Exame clínico em periodontia

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EXAME CLÍNICO EM PERIODONTIA
DOENÇA PERIODONTAL
Primeiramente devemos saber que a doença periodontal é multifatorial. Ela engloba fatores sistêmicos, fatores comportamentais, fatores genéticos, então é uma doença que ela está associada ao biofilme (que é o principal fator etiológico), mas também tem a relação com o hospedeiros, como fatores genéticos e fatores comportamentais
- Fatores retentivos de biofilme: cárie, restaurações mal adaptadas, apinhamento dental
- Fatores sistêmicos: diabetes, osteoporose, imunossuprimidos, gravidez (as alterações hormonais).
- Fatores comportamentais: Tabagismo, cuidados com a saúde (higienização), estresse.
- Fatores genéticos
Então no exame Clínico nós investigamos tudo isso, por ser fatores que também favoreçam o acúmulo de biofilme e consequentemente na doença periodontal.
Anamnese + exame clínico + radiografias --> diagnóstico --> plano de tratamento
PRIMEIRA CONSULTA
Para definir o tratamento de um paciente nós precisamos passar por várias fases, e hoje iremos falar do exame clínico, mas antes é importante que a gente faça uma anamnese bem detalhada, para saber a história do paciente, sobre a queixa principal dele, e depois disso faremos o exame Clínico, onde a gente vai avaliar a cavidade bucal pelos exames extra e intraoral, dentre eles o periograma e as radiografias que são meios auxiliares no diagnóstico e tratamento. Somente após diagnóstico é feito plano de tratamento do paciente.
ANAMNESE
- História médica - o que o paciente toma de medicação, por exemplo,que pode estar interferindo na condição periodontal (como anticonvulsivantes, que possuem bloqueadores do canal de cálcio)
- História familiar - Por ter influência de fatores genéticos, também é importante investigar se algum familiar tem alguma doença gengival, se o pai ou a mãe desse paciente perderam os dentes porque ficaram moles.
- História dentária - como sensibilidade, dor, etc.
- Hábitos de higiene oral e comportamentais - frequência que esse paciente escova os dentes, se ele utiliza o fio dental, como que ele utiliza, se utiliza outras substâncias na cavidade oral também podem interferir na gengiva
Queixa principal?
- Deve-se escrever com as palavras do paciente o porquê que ele procurou um dentista
EXAME CLÍNICO
- Exame extrabucal: cabeça e pescoço (linfonodos) – se tiver linfonodos aumentados, eles podem representar alguma situação patológica na cavidade oral, como um processo inflamatório ou infeccioso
- Exame intrabucal: tecidos moles, língua, bochechas, tecidos periodontais e dentes
EXAME DENTAL
- Dor – é uma condição que geralmente na doença periodontal o paciente não sente, mesmo quando chegam na clínica com perdas ósseas, retrações e mobilidade dentária, a dor é rara
- Desgastes dentários - lesões cervicais não cariosas, hábitos parafuncionais (como bruxismo, apertamento e má oclusão) também contribuem para desgastes
- Hipersensibilidade - em casos de retração, pode-se ter um quadro de hipersensibilidade dentinária devido exposição da raiz no meio bucal
- Manchas nos dentes
- Mobilidade - daqui a pouco revisaremos como avaliar e se a mobilidade está relacionada a um trauma de oclusão ou a uma doença periodontal
- Relação dos contatos proximais - checar o oclusão porque ela pode interferir no periodonto
EXAME CLÍNICO PERIODONTAL
É nesse exame onde a gente vai começar a avaliar os tecidos periodontais
SINAIS CLÍNICOS
- Alteração na cor, textura e volume - gengiva mais avermelhada, aspecto casca de laranja desaparecendo devido ao volume aumentado provocado pelo processo inflamatório
- Sangramento – sendo um das principais referências de gengivite e pode indicar periodontite também
- Profundidade de sondagem aumentada – presença de bolsa periodontal, com profundidade maior de 3mm
- Recessão gengival – conseqüência do processo inflamatório
- Mobilidade – quando o tecido periodontal já perdeu tanta sustentação, como o ligamento periodontal, que o dente vai perdendo suporte e clinicamente o dente se apresenta amolecidos
SINAIS RADIOGRÁFICOS
Também é necessário analisar porque geralmente as características estão associadas, e torna o diagnóstico mais confiável
- Perda óssea (horizontal/angular)
PADRÃO DE NORMALIDADE X GENGIVITE
GENGIVITE
- Alteração de cor e textura
- Contorno gengival alterado – pode ter hiperplasia gengival ou pseudobolsa
- Sangramento à sondagem na base do sulco ou bolsa – sendo classificada pelo porcentagem de sangramento (entre 10% a 30% gengivite localizada e acima de 30% é gengivite generalizada) 
- Ausência de perda óssea
- Reversível – pode reverter o processo de inflamação sem comprometer o periodonto de inserção
O paciente chega com quadros como esse que é nítido ver alterações gengivais, como: hiperplasia gengival; edema; alteração de cor; às vezes estão associadas as restaurações mal adaptadas, como restaurações sem ponto de contato ou com ponto de contato em excesso, formando um degrau que acumula biofilme; o acúmulo de cálculo dentário; eritema na gengiva. Esse quadro é reversível, porque uma vez que eu tiro o fator causador da doença (restauração mal adaptada e cálculos), este voltará à normalidade.
SINAIS CLÍNICOS DA PERIODONTITE
- Profundidade de sondagem – é necessário ter bolsas periodontais
- Perda do nível clínico de inserção
- Sangramento à sondagem
- Supuração – não é tão comum, mas pode acontecer, principalmente das bolsas periodontais
- Mobilidade
- Nível do osso alveolar – é possível ver na radiografia
AVALIAÇÃO DOS PARÂMETROS CLÍNICOS
São informações que devemos preencher no periograma. O periograma é um mapeamento da boca do paciente em que possui as seguintes informações:
- Profundidade de sondagem
- Nível clínicos de inserção
- Sangramento à sondagem/supuração
- Envolvimento de bifurcação – em dentes multirradiculares
- Mobilidade
É necessário obter esses dados para identificar, diagnosticar e realizar o melhor tipo de tratamento para o paciente. Além disso, ele vai servir como parâmetro de comparação durante a reavaliação do paciente.
EXAME CLÍNICO
Mesa clínica
Espelho, explorador n5, a pinça, a sonda periodontal e a sonda Nabers. Com isso é possível fazer o exame clínico para realizar o diagnóstico
SONDA PERIODONTAIS – 1ª GERAÇÃO
- Williams: 10mm, sem a marcação do 4 e do 6 para facilitar a visualização de alteração patológica pelo dentista
- Maceió: Williams modificada, com uma bolinha na ponta
- OMS: usado para fazer o exame periodontal simplificado, com maior rapidez
- UNC: 15mm, com marcações maiores entre 4-5, 9-10 e 14-15
- Nabers: sondagem de furca, para definir se é classe 1, 2 ou 3
PROFUNDIDADE DE SONDAGEM (PS)
- Avaliar bolsa periodontal - distância da margem gengival ao fundo da bolsa/sulco
- Num paciente com saúde gengival a PS é e até 3mm nas áreas interproximais e 2mm nas faces livres
- A margem da gengiva pode estar hiperplasiada, crescendo coronalmente ou pode estar retraída, tendo as retrações gengivais. Logo, a margem gengival não é um ponto fixo no dente.
- A sondagem é feita em 6 pontos em cada dente. 
- Bolsa está maior que 3mm e sulco está até 3mm. 
- Deve ser medido inserido a sonda paralelo ao eixo do dente, entrando até sentir uma resistência
- Não há a necessidade de anestesiar, apesar de ser um pouco incomodo para alguns pacientes
PSEUDOBOLSA
Quando a margem gengival cresce coronalmente por hiperplasia. No caso abaixo é possível ver que o dente 32 está com a margem gengival no meio da coroa. Isso ocorre pelo processo inflamatório. Se for colocada uma sonda nesse dente vai dar um PS maior que 3mm, mas é uma falsa bolsa, porque o ligamento periodontal pode não ter sido rompido pela destruição da doença, então não houve perda de inserção verdadeira ou um bolsa verdadeira.
Na primeira imagem há um dente de perfil, onde na vestibular está a margem gengival no pontilhado preto e a ponta da sonda no fundo da bolsa/sulco. Nesse caso é uma bolsa pq a distância da margem da gengiva ao fundo da bolsa dá 5mm, logo minha PS é de 5mm. Porém, essa face não teve destruição de periodonto de inserção, jáque o fundo está no limite amelo-cementário, então é um caso de pseudobolsa e ainda é gengivite. O PS = - 5mm (negativo em caso de hiperplasia)
Para ter uma periodontite, deve-se levar em conta não a profundidade de sondagem, e sim, o nível clínico de inserção, que ocorre na junção amelo-cementária até o ápice do dente, perdendo tecido de suporte (lig. periodontal, cemento e osso alveolar. Lembrando que essas diferenças podem sim acontecer na mesma boca e num mesmo dente, podendo apresentar, por exemplo, NIC=10mm na mesial e NIC=3mm na distal. 
Na primeira figura o NIC é 0mm, mas na segunda o NIC é 4mm na vestibular e 7mm na lingual – sendo um caso de bolsa verdadeira. Na segunda figura também é possível observar que não há hiperplasia e a margem gengival está na altura da junção cemento-esmalte, então se a sondagem dela der mais que 3mm, significa que há perda de inserção.
*O Nível Clínico de Inserção é a distancia da junção cemento-esmalte até o fundo da bolsa
	*Geralmente com a raspagem a pseudobolsa diminui, mas quando ela está muito grande ou associada a fibrose e não voltar com a raspagem, é feito gengivectomia para retirar a hiperplasia.
	* A detecção de JCE é tátil, inclusive a sonda Maceió é mais fácil de detectar, mas as vezes aquela área tem calculo ou está rugosa. Caso tenha dúvida, uma forma importante de saber é medindo o tamanho da coroa do dente contralateral e usar como parâmetro
AVALIAÇÃO DOS PARÂMETROS CLÍNICOS
TÉCNICA DE SONDAGEM
Deve ser feita no inicio e final pelo mesmo operador porque a pressão da mão pode ser diferente, e dar valores distintos. Além, disso a forma da sonda também pode causar alterações
- Sonda paralela ao longo eixo do dente 
- Sondar vários pontos em torno do dente (de forma sitioespecífica) – tirando e colocando nos 6 pontos de cada dente. Não deve ser feito de forma contínua para não machucar o paciente caso uma face tenha bolsa e a seguinte seja saudável. O ideal é que seja feito com um auxiliar, porque um vai fazendo e outro vai anotando
- Detectar crateras (bolsa associada a um defeito ósseo) e áreas de bifurcação (com a sonda Nabers) 
 
ERROS DE SONDAGEM
- Mal posicionamento da sonda – não está paralelo ao Longo eixo do dente
- Espessura da sonda – quando são diferentes em forma, ou marca diferente
- Escala de graduação da sonda – na confecção da sonda pode ter alterações na medida
- Pressão durante a sondagem – a força pode ser maior ou menor
- Grau de inflamação – comprocesso inflamatório muito destruído pó de entrar mais
- Em áreas de ponto de contato nem sempre conseguimos sondar exatmente no ponto de contato, então devemos inclinar um pouco a sonda, nessas áreas para tentar encontrar alguma bolsa. Deve ser feito assim:
Quando o tecido está inflamado ele vai até inserção conjuntiva, mas quando não está inflamado fica ainda no início do epitélio juncional.
O cálculo também pode interferir na sondagem. Quando a sonda é colocada no sulco/bolsa, ela pode topar no cálculo e é difícil desviar até o fundo da bolsa, como na imagem.
NIVEL CLÍNICO DE INSERÇÃO (NCI)
- Distância da junção cemento-esmalte (JCE) ao fundo da bolsa/sulco gengival
Nessa imagem a JCE está no tracejado azul. A profundidade de sondagem é 0mm, mas devido a retração o NIC é 3mm, então o NIC é 3mm. Nesse caso o fundo da bolsa coincidiu com o 
NCI = PS + JCE - MG --> NCI=9+3=12mm
*Se a margem da gengiva coincidir com a junção cemento esmalte o NCI é igual a OS, mas se houver hiperplasia entre MG e JCE, esse segundo valor vai ser negativo. Se fosse uma hiperplasia de 3mm seria NIC= 9 + (-3) = 6mm
* Se isso acontece em 2 ou mais dentes não adjacentes, nas interproximais, já é considerado uma periodontite
SANGRAMENTO À SONDAGEM
- Método mais comum para avaliação da inflamação gengival, quando está presente em acima de 10%
- Ausência de sangramento é um indicador de saúde
SUPURAÇÃO
- Abundante número de neutrófilos no fluido gengival
- Isolada não é um bom indicador da atividade da DP – não é porque tem supuração que o quadro está pior
- É uma característica isolada pelo processo inflamatório, em que tem muito neutrófilos e a saída de puz pode se dar pela bolsa periodontal
ENVOLVIMENTO DE BIFURCAÇÃO
Além dos 6 pontos, é importante identificar se há perda inserção horizontal, que ocorre entre as raízes de dentes multirradiculares. Para isso deve ser usada a sonda Nabers, inserindo a curvatura nas faces vestibular, mesial e distal quando é molar superior e nas faces vestibular e lingual em molares posteriores. 
CLASSIFICAÇÃO
- Classe I - até 1/3 da área interradicular
- Classe II - ultrapassa 1/3 da área interradicular – na faixa preta da sonda Nabers
- Classe III - toda a área de bifurcação - passou de um lado para o outro
SUBCLASSES
- A: perda óssea vertical menor que 3mm
- B: perda óssea vertical de 4 a 6mm
- C: perda óssea vertical maior que 7mm
MOBILIDADE DENTAL
Deve-se pegar 2 instrumentos de ponta rígida (pinça e espelho, por exemplo) e movimenta o dente. O dedo é muito resiliente e pode dar falsos positivos
- Grau 1: sentido horizontal até 1mm
- Grau 2: sentido horizontal maior que 1mm
- Grau 3: horizontal e vertical – perda de suporte bem avançada, em que os dentes muitas vezes já perdeu a função e não tem o bom prognóstico
Atenção: contato prematuro – nem sempre a mobilidade é relacionada a periodontite, também pode ser preciso fazer ajuste oclusal devido a trauma oclusal, causando um espaçamento periodontal e a mobilidade
QUANDO REALIZAR A AVALIAÇÃO DE PARÂMETROS CLÍNICOS?
Todos esses dados devem ser anotados no periograma, pois o tratamento é baseado no periograma. 
- Consulta inicial
- Após o tratamento básico de raspagem– após 45 dias, que é o tempo de a bolsa cicatrizar
- Após tratamento cirúrgico - caso seja necessário
- Terapia de manutenção – retornos periódicos para acompanhar o caso do paciente
Se o paciente ainda não tiver reduzido a bolsa, deve-se levar em consideração se você raspou bem, mas se não, pode-se refazer a raspagem o a feita a cirurgia em campo aberto, para uma melhor visualização de onde está a falha na raspagem e da lesão de furca presente no dente
INDICE DE BIOFILME
- Quantitativo (%)
- Substâncias reveladoras
FAIXA DE GENGIVA QUERATINIZADA
- Pressão com sonda
- Iodo
EXAME DO COMPLEXO MUCOGENGIVAL
FENÓTIPO GENGIVAL
RETRAÇÃO GENGIVAL
FREIOS E BRIDAS
EXAME RADIOGRÁFICO
- Método auxiliar de diagnóstico
- Avaliação do resultado de tratamento
- Dificuldade de detectar alguns defeitos ósseos
- Subestima a severidade da perda óssea
DOENÇA PERIODONTAL - PERDA ÓSSEA
- Lâmina dura com perda de continuidade
- Perda óssea contínua e aumento do espaço do LP
- Redução na altura do septo interdental (defeito vertical/horizontal)
DEFEITOS ÓSSEOS
RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL
- Altura do osso alveolar com relação à JCE
- Restaurações mal adaptadas
- Aumento da coroa protética
RADIOGRAFIA PERIAPICAL
- Avaliar proporção coroa raiz
- Moroflogia radicular
- Ligamento periodontal
- Estado periapical
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
- Secções milimétricas
- Relação com estruturas anatômica
- Avaliação da espessura óssea
- Complementar ao exame convencional
RADIOGRAFIAS DIGITAIS
- Velocidade na captura e exibição da imagem
- Baixa exposição do RX
- Manipulação das imagens
- Ferramentas de medição
- Facilidade de armazenamento
- Transferência e cópia
SEQUÊNCIA CLÍNICA
1. Anamnese
2. Exame clínico
3. Indice de Placa e Indice de Sangramento Gengival
4. Periograma
5. Radiografias
6. Eliminar dor e e focos de infecção
7. IHO
8. Raspagem (arcada/sextante/boca toda)
REAVALIAÇÃO PERIODONTAL
- Base para a necessidade ou não de uma terapia adicional
- Aproximadamente 45 dias após tratamento básico
- Novo exame periodontal
- Indice de Placa e Indice de Sangramento Gengival
- Necessidade de outras intervenções? Cirurgia periodontal