Resumo Anestesia Geral 3

Prévia do material em texto

1 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Anestesiologia 
ANESTESIA GERAL III 
Introdução: 
Farmacocinética: 
- Descreve a relação entre a dose da droga 
e a sua concentração no plasma sanguíneo 
e/ou no sítio de ação ao longo do tempo. 
- Simplificadamente, a farmacocinética 
descreve o que o corpo faz com a droga. 
- Compreende a absorção, a distribuição, o 
metabolismo e a excreção do fármaco. 
- Na anestesia, não há absorção da droga, 
uma vez que ela é administrada diretamente 
na circulação sanguínea (infusão 
endovenosa). 
- Modelo tricompartimental de infusão 
endovenosa: explica que a droga, ao ser 
administrada, é distribuída para 3 
compartimentos (V1, V2 e V3). 
 
→ V1: representa os tecidos ricamente 
vascularizados. 
→ V2: representa o tecido muscular. 
→ V3: representa o tecido 
adiposo/gorduroso. 
- O Ke0 é definido como a velocidade com 
que a droga se distribui do compartimento 
central (plasma sanguíneo) para o seu sítio 
de ação, representado pelos tecidos V1, V2 
e V3. O Ke0 varia dependendo da droga. 
Quanto maior é o Ke0 da droga, maior é a 
velocidade de início de ação da droga. 
- O compartimento central representa o local 
onde o fármaco é inicialmente depositado. 
No caso dos anestésicos de infusão 
endovenosa, o compartimento central é 
representado pelo plasma sanguíneo. 
- O compartimento central, portanto, 
determina a concentração plasmática da 
droga. Quanto maior o compartimento 
central (maior o volume de plasma 
sanguíneo), menor a concentração final da 
droga (maior a diluição no plasma 
sanguíneo). 
- O segundo compartimento é aquele que se 
equilibra mais rapidamente com o plasma 
sanguíneo. O segundo compartimento é 
representado pelo músculo. 
- O terceiro compartimento é aquele 
responsável pela captação e impregnação 
do anestésico no organismo. O terceiro 
compartimento é representado pela gordura. 
Ela é responsável por acumular o fármaco no 
organismo após a sua infusão. 
- Assim, quanto maior é a lipossolubilidade 
de uma droga anestésica, maior é a sua 
capacidade de se difundir para o cérebro e 
maior é a sua capacidade de se acumular no 
organismo por meio do tecido adiposo. 
Portanto, a lipossolubilidade de um 
anestésico está diretamente relacionada à 
sua potência. 
- Biofase: representa o sítio de ação da 
droga, local onde estão localizados os 
receptores aos quais a droga se liga; na 
anestesia geral, o sítio de ação da droga 
geralmente é o cérebro. 
- Ke0: velocidade com a qual um fármaco 
deixa o compartimento central e entra no 
compartimento de ação (sítio de ação). 
- T1/2Ke0: tempo para que a droga atinja 
metade de sua concentração de equilíbrio 
com o compartimento de ação (sítio de 
ação). 
- Histerese: tempo para que a droga atinja o 
equilíbrio entre a sua concentração 
plasmática e a sua concentração no sítio de 
ação (biofase); corresponde a 4,32 x T1/2Ke0. 
- Distribuição: capacidade de um fármaco de 
alcançar os capilares sanguíneos teciduais 
por meio do fluxo sanguíneo; refere-se à 
passagem da droga do compartimento 
central (plasma sanguíneo) para o tecido. 
- Volume de distribuição: avalia o quanto o 
fármaco acumula-se nos tecidos; calculado 
pela relação dose do fármaco / concentração 
plasmática do fármaco. 
 
2 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Redistribuição: refere-se à passagem da 
droga do tecido de volta ao compartimento 
central (plasma sanguíneo). 
- Janela terapêutica: concentração 
plasmática na qual o fármaco encontra-se 
entre 50 e 95%. 
- Meia vida contexto sensitiva: tempo para 
que a concentração da droga no plasma 
sanguíneo seja reduzida à metade após o 
término de sua infusão; quanto menor a meia 
vida contexto sensitiva da droga, mais rápido 
o tempo para o término do seu efeito, ou seja, 
no caso de drogas anestésicas, mais rápido 
o tempo para o paciente acordar após a 
anestesia, visto que sua concentração no 
plasma sanguíneo diminui rapidamente. 
- As drogas que apresentam menor meia 
vida contexto sensitiva são remifentanil e 
propofol. A droga que apresenta maior meia 
vida contexto sensitiva é o diazepam. 
- As drogas com meia vida contexto sensitiva 
favorável são as mais utilizadas para a 
indução e/ou a manutenção da anestesia 
geral, visto que, uma vez interrompida a sua 
infusão, o seu efeito desaparece 
rapidamente e o paciente acorda mais 
rapidamente da anestesia geral. Assim, as 
drogas mais utilizadas na anestesia geral 
são remifentanil e propofol. 
- O diazepam é uma droga muito pouco 
utilizada na anestesia geral, uma vez que a 
sua meia vida contexto sensitiva é alta e, 
portanto, o seu efeito anestésico permanece 
ativo por um longo tempo mesmo após o 
término da infusão da droga, demorando 
para o paciente acordar da anestesia geral. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Farmacodinâmica: 
- Descreve o que a droga faz no corpo, ou 
seja, os efeitos do fármaco no organismo. 
Anestésicos Venosos: 
Opioides: 
- Ligação a receptores acoplados à proteína 
G presentes na superfície celular. 
- Mecanismo de Ação: 
→ Diminuição da formação de AMPc. 
→ Alteração na permeabilidade dos canais 
de membrana. 
→ Hiperpolarização celular, principalmente 
de células do corno dorsal da medula 
espinhal, que são ricas em receptores de 
opioides. 
→ Bloqueio da liberação de glutamato 
(neurotransmissor excitatório). 
→ Desinibição dos interneurônios das vias 
inibitórias do encéfalo. 
- Os principais efeitos dos opioides na prática 
clínica são: 
→ Alterações psicomotoras, principalmente 
sedação. 
→ Miose, devido à ação direta sobre o núcleo 
do nervo oculomotor. 
→ Depressão ventilatória, redução da 
resposta à hipoxemia e à hipercapnia nos 
centros respiratórios do bulbo e da ponte. 
→ Inibição dos reflexos de via aérea, 
principalmente da tosse. 
→ Broncoconstrição, devido à liberação de 
histamina por mastócitos. 
 
3 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
→ Prurido, devido à ação direta sobre 
receptores M nos neurônios da medula 
espinhal. O prurido, principalmente na face, 
é comum em pacientes gestantes 
submetidas à anestesia raquimedular na 
qual há uso de opioides. 
→ Hipotensão arterial, devido ao efeito 
simpaticolítico e à vasodilatação histamínica, 
e bradicardia, devido à ação direta sobre o 
nervo vago. 
→ Trato gastrointestinal: náuseas, vômitos, 
aumento do tônus do piloro, retardo do 
esvaziamento gástrico, diminuição da 
peristalse (podendo causar constipação), 
aumento do tônus do esfíncter de Oddi. 
→ Trato urinário: retenção urinária. 
- A morfina é o principal opioide utilizado para 
analgesia. A dose indicada é de até 0,1 
mg/kg. A morfina utilizada em doses usuais 
para analgesia tem baixo risco de causar 
intoxicação. 
Não Opioides: 
- Barbitúricos, benzodiazepínicos, etomidato 
e propofol: 
→ Ligação aos receptores do 
neurotransmissor GABA. 
→ Aumento da permeabilidade dos íons Cl-, 
resultando em hiperpolarização celular. 
→ Causam mais alterações hemodinâmicas, 
como hipotensão arterial e bradicardia. 
- Cetamina: 
→ Ligação aos receptores de glutamato 
(receptores NMDA). 
→ Produção de anestesia dissociativa por 
desorganização funcional do tálamo e do 
mesencéfalo. 
→ Pode causar alucinações e medo, efeitos 
que são atenuados com a associação de 
outros hipnóticos, como benzodiazepínicos e 
propofol. 
→ Causa menos alterações hemodinâmicas. 
→ Pode ser utilizada em pacientes chocados 
e politraumatizados pois causa hipertensão 
arterial e taquicardia. 
→ Pode ser utilizada em subdoses para 
analgesia. 
- Para alcançarem o SNC, dependem 
principalmente da lipossolubilidade e da 
ligação proteica. 
→ Quanto maior a lipossolubilidade, maior a 
facilidade de entrada no SNC. 
→ Quanto maior a ligação proteica, menor a 
facilidade de entrada no SNC. 
Morfina: 
- Opioide natural, agonista puro, de potência 
forte. 
- Base fraca, apresenta-se 79% sob forma 
ionizada em pH fisiológico. 
- Ligação proteica de 35%. 
- Volume de distribuição de 224 L. 
- Meia vida deeliminação de 1,7 a 3,3 horas. 
- O tempo para atingir a concentração 
plasmática máxima depende da via de 
administração: 
→ Via oral: 60 minutos. 
→ Via subcutânea: 30 minutos. 
→ Via endovenosa: 6 minutos. 
- Metabolização hepática. 
- Excreção urinária. 
- Produz depressão respiratória dose-
dependente, por redução da resposta do 
centro respiratório ao aumento da PaCO2 
(hipercapnia). 
- Em doses analgésicas, não apresenta 
repercussão hemodinâmica. 
Fentanil: 
- Opioide sintético, agonista puro, de 
potência forte (50 a 100 vezes mais forte que 
a morfina). 
- Base fraca, apresenta-se 93,5% sob forma 
ionizada em pH fisiológico. 
- Pico de ação de 3 a 5 minutos após a 
administração. 
- Volume de distribuição de 335 L. 
- Meia vida de redistribuição rápida de 1,2 a 
1,9 minutos. 
- Meia vida de redistribuição lenta de 9,2 a 19 
minutos. 
- Meia vida de eliminação de 3,1 a 6,6 horas. 
 
4 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
- Produz analgesia profunda dose-
dependente. 
- Produz perda de consciência (hipnose) e 
sedação. 
- Produz depressão respiratória. 
- Redução da CAM dose-dependente: 
quanto maior a dose de fentanil utilizada, 
menor a concentração de anestésico 
inalatório necessária para a anestesia geral. 
- Inibição dos reflexos de via aérea durante a 
IOT, principalmente da tosse. 
- Utilizado como adjuvante na indução da 
anestesia geral para diminuir as respostas 
hemodinâmicas da laringoscopia e da IOT. 
Remifentanil: 
- Características peculiares que o diferencia 
dos demais opioides. 
- Presença de ligação éster em sua 
molécula, tornando-a suscetível à 
degradação por enzimas plasmáticas. 
- Metabolização plasmática. 
- Grande lipossolubilidade, pequena ligação 
proteica, alta afinidade pelo receptor, volume 
de distribuição muito pequeno (restrito ao 
compartimento central/plasma sanguíneo). 
- O tempo para atingir a concentração 
plasmática máxima é de aproximadamente 
1,5 minutos após sua administração. 
- Deve ser sempre administrado em infusão 
contínua, devido à sua rápida metabolização 
ainda no plasma sanguíneo. 
- Apresenta meia vida contexto sensitiva 
independente, ou seja, a concentração 
plasmática da droga diminui rapidamente, 
não dependendo do tempo de infusão. 
- Droga de curta latência, fácil titulação e 
grande previsibilidade, sendo muito utilizada 
na anestesia geral. 
- Não produz analgesia pós-operatória. Por 
isso, geralmente associa-se o remifentanil 
com o fentanil de forma a promover 
analgesia pós-operatória. 
- Devido ao fato de induzir alterações nos 
receptores, com risco de hiperalgesia, não se 
recomenda doses de manutenção maiores 
que 0,5 mcg/kg/min por períodos de tempo 
prolongados. 
- Causa hipotensão arterial e bradicardia 
importantes. 
- Podem causar rigidez torácica. 
Alfentanil: 
- Droga pouco lipossolúvel, com baixo 
volume de distribuição, permanecendo mais 
restrita ao compartimento central (plasma 
sanguíneo) e sendo metabolizada 
rapidamente. 
- Metabolização hepática. 
- Apresenta-se 90% sob forma não ionizada 
em pH fisiológico. 
- Droga de curta latência. 
- Pico de ação em aproximadamente 2 
minutos. 
- Pode ser utilizada em infusão contínua, 
devido à sua rápida metabolização e à sua 
baixa meia vida contexto sensitiva. 
- Meia vida contexto sensitiva maior que a do 
remifentanil. 
Sulfentanil: 
- Droga 2 vezes mais lipossolúvel que o 
fentanil. 
- Apresenta-se 20% sob forma não ionizada 
em pH fisiológico. 
- Maior taxa de ligação proteica entre todos 
os opioides, apresentando volume de 
distribuição reduzido. 
- Metabolização hepática. 
- Devido ao menor volume de distribuição e 
à maior taxa de metabolização, pode ser 
administrado em infusão contínua ou em 
bolus repetidamente. 
- Meia vida contexto sensitiva favorável. 
- A dose de indução é de 0,5 a 1,0 mcg/kg. 
Doses adicionais podem ser associadas ao 
longo da cirurgia, sem comprometimento da 
recuperação do paciente. 
Antagonista dos opioides: 
- Naloxona. 
- Utilizada em casos de intoxicação por 
opioides. 
Em resumo, os opioides são utilizados 
principalmente para analgesia e para inibição 
 
5 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
dos reflexos de via aérea de forma a 
possibilitar a IOT. 
Em pacientes com cirrose ou insuficiência 
hepática, devemos evitar administrar 
anestésicos venosos que apresentam 
metabolização hepática. Assim, devemos 
preferir a utilização de anestésicos com 
metabolização extra-hepática, como 
remifentanil, que é metabolizado no plasma 
sanguíneo. 
Propofol: 
- Droga de alta lipossolubilidade, curta 
latência e grande volume de distribuição, 
resultando em término de ação rápido. 
- O equilíbrio da droga entre o compartimento 
central (plasma sanguíneo) e a biofase é 
atingido em 8 a 10 minutos após o início da 
infusão. 
- Metabolização hepática e extra-hepática 
(principalmente pulmonar). 
- Devido à sua importante metabolização 
extra-hepática, o propofol não apresenta 
grandes riscos de ser administrado em 
pacientes com cirrose hepática. 
- Apresenta meia vida contexto sensitiva 
favorável à infusão contínua. 
- Produz rápido despertar, ausência de 
confusão mental, sensação de bem estar e 
de sono fisiológico e reparador, ausência de 
náuseas e vômitos (apresenta efeito 
antiemético). 
- Induz hipnose (perda de consciência e 
amnésia) sem analgesia. 
- Reduz o fluxo sanguíneo e o metabolismo 
cerebral. 
- Promoção de vasodilatação arterial e 
venosa e diminuição da PAM, da pré-carga e 
da pós-carga, causando hipotensão arterial e 
bradicardia. 
- Causa depressão respiratória. 
- Apresenta efeito antiemético e 
antipruriginoso. 
- A dose de indução em adultos é de 2 a 3 
mg/kg, em idosos é de 1 a 2 mg/kg e em 
crianças é de 4 mg/kg, devido ao maior 
volume do compartimento central, à maior 
metabolização plasmática e hepática e à 
maior ligação proteica em crianças. 
Benzodiazepínicos: 
- Utilizado como ansiolítico em baixas doses, 
para promover amnésia em doses 
intermediárias e para promover hipnose em 
altas doses (necessárias para a ocupação de 
todos os receptores do neurotransmissor 
GABA). 
- Ligam-se ao receptor do GABA, resultando 
em hiperpolarização dos neurônios. 
- Rápido início de ação devido à sua alta 
lipossolubilidade. 
- A redistribuição da droga é responsável 
pelo término de sua atividade. 
- Metabolização hepática. 
- Promovem redução do fluxo sanguíneo e 
do metabolismo cerebral. 
- Apresentam efeito anticonvulsivante e de 
relaxamento muscular. 
- Promovem depressão respiratória dose-
dependente e relaxamento muscular das 
vias aéreas superiores, facilitando a IOT. 
- Causam alterações hemodinâmicas devido 
ao seu efeito central, mas não periférico. 
- Apresentam grande sinergismo se 
administrados em associação com opioides 
e propofol. 
- São classificados em fármacos de ação 
curta, como midazolam, de ação 
intermediária, como lorazepam, ou de ação 
longa, como diazepam. 
- O benzodiazepínico mais utilizado na 
anestesiologia é o midazolam. 
→ Induz amnésia e hipnose. 
→ Apresenta meia vida contexto sensitiva 
favorável para ser utilizado na anestesia 
geral. 
→ Utilizado principalmente na anestesia 
geral de cirurgias cardíacas em substituição 
ao propofol, pois causa menos repercussões 
hemodinâmicas. 
→ Fármaco rapidamente distribuído, com 
meia vida de distribuição de 6 a 15 minutos. 
→ Apresenta alta ligação proteica (95%). 
→ Droga com menor meia vida contexto 
sensitiva entre todos os benzodiazepínicos. 
 
6 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
→ Meia vida de eliminação de 1,7 a 2,6 
horas. 
- O flumazenil é o antagonista dos 
benzodiazepínicos. Ele remove os 
benzodiazepínicos do receptor do GABA por 
competição e não produz efeitos clínicos 
quando utilizado em doses habituais. 
Apresenta meia vida de eliminação 
aproximadamente 1 hora. 
Barbitúricos: 
- Pouco utilizados atualmente. 
- Apresentam alta lipossolubilidade e grande 
acumulação no tecido adiposo. 
- Promovem diminuição acentuadado fluxo 
sanguíneo e do metabolismo cerebral. 
- Promovem diminuição do retorno venoso 
por vasodilatação. 
- Promovem redução da PAM, do débito 
cardíaco e da resistência vascular periférica, 
resultando em hipotensão arterial e 
bradicardia. 
- Causam depressão respiratória dose-
dependente. 
Etomidato: 
- Hipnótico com melhor estabilidade 
hemodinâmica. 
- Apresenta rápido início e término de ação. 
- É o fármaco de escolha para pacientes com 
menor reserva cardiovascular, sendo 
vantajoso para uso em pacientes cardiopatas 
devido à menor probabilidade de causar 
instabilidade hemodinâmica. 
- Apresenta alta metabolização plasmática. 
- Volume de distribuição baixo. 
- Promove redução do fluxo sanguíneo e do 
metabolismo cerebral. 
- A dose de indução é de 0,2 a 0,3 mg/kg. 
- Os principais efeitos adversos são: 
→ Náuseas e vômitos. 
→ Supressão da atividade da glândula 
suprarrenal. 
→ Dor à punção e tromboflebite. 
→ Movimentos tônico-clônicos após 
administração de bolus de indução. 
 
Cetamina: 
- Único hipnótico que não atua em receptores 
do aminoácido GABA. 
- Liga-se aos receptores do glutamato 
(NMDA), inibindo a transmissão neuronal 
excitatória. 
- Meia vida de redistribuição de 9 minutos. 
- Meia vida de eliminação de 158 minutos. 
- Ligação proteica de 27 a 47%. 
- Na dose de 0,5 a 2 mg/kg, apresenta pico 
de concentração plasmática de 1 minuto. 
- Apresenta alta lipossolubilidade e grande 
volume de distribuição. 
- O desaparecimento de seus efeitos é de 
aproximadamente 15 minutos. Entretanto, a 
recuperação completa da anestesia com 
cetamina pode chegar a 90 minutos. 
- A diminuição da concentração plasmática 
da droga apresenta característica bifásica, 
uma vez que a sua distribuição é rápida, mas 
a sua eliminação é lenta. 
- Único anestésico venoso que estimula o 
sistema cardiovascular, por meio de ativação 
simpática, resultando em aumento da FC, da 
PAM e da resistência vascular periférica, 
podendo causar hipertensão arterial e 
taquicardia. 
- Causa mínima depressão respiratória. 
- Promove broncodilatação. 
- Aumenta o fluxo sanguíneo e o 
metabolismo cerebral, além da pressão 
intracraniana. 
- Promove amnésia intensa, potencializa a 
analgesia causada pelos opioides e diminui 
a hiperalgesia. 
- Inibe os reflexos de via aérea. 
- Utilizada quase que exclusivamente para 
analgesia. 
- Contraindicações: 
→ Hipertensão intracraniana. 
→ Coronariopatias. 
→ Doenças psiquiátricas (pode causar 
agitação e confusão mental). 
Em resumo, os anestésicos hipnóticos são 
utilizados principalmente para induzir 
 
7 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
amnésia e hipnose. A grande maioria liga-se 
aos receptores do neurotransmissor GABA, 
causando hipotensão arterial e bradicardia, 
exceto a cetamina, que se liga aos 
receptores NMDA e causa hipertensão 
arterial e taquicardia.