Resumo Completo Avaliação Pré-Operatória

Prévia do material em texto

1 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Cirurgia Geral 
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA 
Introdução: 
Todos os atos cirúrgicos apresentam riscos 
de complicações. Os riscos iniciam-se na 
indução anestésica, permanecem durante a 
cirurgia e prolongam-se no pós-operatório. 
Além disso, há também os riscos de 
infecção, que dependem do tipo de cirurgia a 
ser realizada (limpa, potencialmente 
contaminada, contaminada ou infectada), da 
imunidade do paciente e da microbiologia 
presente no hospital. Assim, todos os 
cuidados no pré-operatório devem ser 
empregados de forma a evitar o 
desenvolvimento de condições clínicas 
inesperadas, aumentando o risco 
intraoperatórios e pós-operatórios. 
A avaliação pré-operatória objetiva otimizar a 
condição clínica e funcional do paciente 
candidato à cirurgia, de forma a reduzir sua 
morbimortalidade intraoperatória e pós-
operatória. 
Tipos de Cirurgia: 
Quanto ao tempo necessário para a 
realização da intervenção cirúrgica, as 
cirurgias podem ser classificadas em: 
- Cirurgia Eletiva: cirurgia programada, que 
apresenta tempo adequado para a 
realização de todos os cuidados pré-
operatórios; os principais exemplos são as 
hérnias abdominais e as cirurgias estéticas. 
- Cirurgia de Urgência: quando há tempo de 
até 24 horas para a intervenção cirúrgica; os 
principais exemplos são apendicite aguda e 
colecistite aguda. 
- Cirurgia de Emergência: quando a 
condição clínica do paciente envolve risco 
iminente de morte, havendo necessidade de 
intervenção cirúrgica imediata; os principais 
exemplos são trauma, choque hemorrágico e 
sepse abdominal. 
Quanto ao porte cirúrgico, as cirurgias 
podem ser classificadas em: 
- Pequeno porte. 
- Médio porte. 
- Grande porte (necessidade de realização 
de todos os exames complementares). 
Quanto ao risco de infecção intraoperatória, 
as cirurgias podem ser classificadas em: 
- Cirurgia limpa: quando não há contato 
com trato gastrointestinal, trato respiratório 
ou trato genitourinário; os principais 
exemplos são as cirurgias de hérnias 
inguinais e as cirurgias estéticas; a 
antibioticoprofilaxia é indicada em casos de 
uso de próteses (prótese de mama em 
mamoplastia de aumento). 
- Cirurgia potencialmente contaminada: 
quando há exposição de trato 
gastrointestinal, trato respiratório ou trato 
genitourinário, mas sem contaminação; os 
principais exemplos são colecistectomia, 
gastrectomia, cistectomia e histerectomia; a 
antibioticoprofilaxia é sempre indicada. 
- Cirurgia contaminada: quando há 
contaminação de trato gastrointestinal, trato 
respiratório ou trato genitourinário por 
bactérias em período < 6 horas; por exemplo, 
ferimento por arma branca com perfuração 
intestinal e vazamento de fezes por período 
de 4 horas; a antibioticoprofilaxia é sempre 
indicada e, às vezes, indica-se também 
antibioticoterapia. 
- Cirurgia infectada: quando há 
contaminação de trato gastrointestinal, trato 
respiratório ou trato genitourinário por 
bactérias em período > 6 horas, com a 
presença de abcesso, necrose ou tecidos 
desvitalizados no interior da cavidade 
torácica, abdominal, pélvica, etc; por 
exemplo, apendicite aguda com peritonite 
generalizada; indica-se antibioticoterapia e 
não antibioticoprofilaxia. 
Quando utilizar antibioticoprofilaxia? 
- Cirurgias limpas com prótese. 
- Cirurgias potencialmente contaminadas. 
- Cirurgias contaminadas. 
 
Avaliação Anestésica Pré-Operatória: 
Avalia-se as comorbidades do paciente e 
como elas podem influenciar o resultado do 
processo de anestesia e/ou cirurgia. As 
doenças descompensadas clinicamente 
devem ser corrigidas antes de qualquer 
procedimento cirúrgico eletivo. A Sociedade 
 
2 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Americana de Anestesiologia criou o escore 
ASA para a classificação dos pacientes 
quanto a seu status clínico pré-operatório e 
seu risco anestésico. 
ASA Definição Mortalidade 
I Paciente com saúde normal 0,08% 
II 
Paciente com doença 
sistêmica leve (ex. HAS 
controlada) 
0,27% 
III 
Paciente com doença 
sistêmica limitante, mas não 
incapacitante (ex. DM 
descompensado) 
1,8% 
IV 
Paciente com doença 
sistêmica incapacitante que 
lhe representa ameaça à vida 
(ex. DPOC em uso de O2) 
7,8% 
V 
Paciente moribundo, com 
sobrevida < 24 horas com ou 
sem cirurgia 
9,4% 
VI 
Paciente doador de órgãos 
(morte cerebral) 
100% 
E Cirurgia de Emergência 
Considera-se o 
dobro do risco 
cirúrgico 
 
Avaliação Pré-Operatória: 
- Anamnese (história clínica) detalhada. 
- Exame físico completo. 
- Exames complementares, se necessário, 
dependendo da avaliação clínica (anamnese 
+ exame físico). 
Anamnese: 
- História da doença atual e de seu 
tratamento. 
- Avaliação da tolerância ao exercício. 
- Última consulta com médico clínico. 
- Medicações em uso e história de alergias. 
- Uso de álcool, tabaco e/ou drogas ilícitas. 
- Comorbidades e história médica pregressa: 
doenças cardiovasculares, pulmonares, 
endócrinas, hepáticas, renais e 
neurológicas. 
- Antecedentes anestésicos e cirúrgicos: 
complicações anestésicas e/ou cirúrgicas, 
dor, náuseas, vômitos, sangramentos, 
necessidade de transfusão sanguínea, febre, 
reações adversas, tempo de internação 
hospitalar, necessidade de internação em 
UTI, etc. 
- Cicatrização e sangramentos. 
- Avaliação da via aérea e das condições de 
intubação orotraqueal. 
- História anestésica familiar (investigar 
complicações anestésicas). 
- Avaliação de pulsos, locais de punção para 
acessos arteriais e/ou venosos. 
- Avaliação de exames complementares 
prévios. 
Exames Pré-Operatórios: 
Os exames complementares pré-operatórios 
são realizados com o objetivo de identificar 
doença não detectada pelo exame clínico 
(anamnese + exame físico) em pacientes 
assintomáticos e aparentemente saudáveis, 
de forma a avaliar comorbidades que 
possam afetar o desfecho cirúrgico do 
paciente. 
Os exames complementares pré-operatórios 
que devem ser solicitados dependem da 
idade, do sexo, das comorbidades e das 
alterações identificadas na anamnese e/ou 
exame físico do paciente. Além disso, nas 
cirurgias de grande porte, deve-se sempre 
solicitar exames complementares pré-
operatórios. 
Pacientes saudáveis com idade < 45 anos 
não necessitam de nenhum exame 
complementar pré-operatório, sendo 
suficientes apenas anamnese e exame 
físico. 
Os principais exames complementares pré-
operatórios e suas principais indicações são: 
- Eletrocardiograma (ECG): 
→ Homens ≥ 45 anos. 
→ Mulheres ≥ 55 anos. 
→ Obesidade. 
→ Tabagismo. 
→ HAS. 
→ Alteração no exame clínico (anamnese + 
exame físico), como queixa de dor torácica 
e/ou alteração na ausculta cardíaca. 
- Radiografia de Tórax: 
→ Tabagismo. 
 
3 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
 
→ Asma. 
→ DPOC. 
→ Infecção por HIV. 
→ Cirurgia de tórax ou de abdômen superior. 
- Hemograma + Plaquetas: 
→ Homens ≥ 45 anos. 
→ Mulheres ≥ 55 anos. 
→ Suspeita clínica de anemia. 
→ Cirurgia de grande porte. 
→ Cirurgia vascular. 
→ Cirurgia neurológica. 
- Coagulograma (TP e TTPA): 
→ Cirurgia de grande porte. 
→ Cirurgia vascular. 
→ Cirurgia neurológica. 
→ Cirurgia oftalmológica. 
→ Perda de sangue estimada ≥ 800 mL. 
→ História de sangramentos. 
→ Doença hepática, doença renal, doença 
autoimune, abuso de álcool ou uso de 
drogas. 
- Creatinina e Glicemia: 
→ Idade ≥ 70 anos. 
 
→ HAS. 
→ DRC. 
→ DM (solicitar também HbA1c). 
→ Cirurgia de médio ou grande porte. 
→ Presença de comorbidades. 
- Exames complementares dependendo 
da doença de base: 
→ Ecocardiograma. 
→ Espirometria. 
→ Cintilografia. 
- Exames complementares dependendo 
da cirurgia a ser realizada: 
→ Provas hepáticas: colecistectomia. 
→ Manometria esofágica e pH-metria: 
fundoplicatura. 
→ Estadiamento TNM: cirurgia oncológica. 
Quanto à validade dos exames 
complementares, pacientes que apresentam 
exames laboratoriais e ECG dos últimos 3 
meses e exames de imagem dos últimos 6 
meses não precisam repeti-los novamente.Medicamentos: 
Os medicamentos que devem ser mantidos 
até o dia do procedimento cirúrgico são: 
- Anti-hipertensivos e β-bloqueadores. 
 
4 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
- Insulina. 
- Anticonvulsivantes. 
- Broncodilatadores. 
Os medicamentos que devem ser suspensos 
antes do dia do procedimento cirúrgico são: 
- AAS: 7-10 dias antes. 
- Anticoagulantes orais: 5 dias antes. 
- Heparina: 6 horas antes. 
- Antidiabéticos orais (recomenda-se a 
substituição por insulina NPH ou regular): 
→ Metformina: 24 horas antes. 
→ Pioglitazona: não suspender. 
→ Acarbose: suspender no dia do 
procedimento cirúrgico. 
→ Sulfonilureias: 48-72 horas antes. 
→ Glinidas: suspender no dia do 
procedimento cirúrgico. 
Benefícios da Avaliação Pré-Operatória: 
- Redução do tempo de internação hospitalar 
pré-operatória e pós-operatória. 
- Aumento do número de procedimentos 
cirúrgicos ambulatoriais. 
- Redução em 30% das suspensões de 
procedimentos cirúrgicos. 
- Aumento do número de internações no 
mesmo dia do procedimento cirúrgico. 
Complicações Pós-Operatórias: 
Os principais fatores de risco para 
complicações pulmonares pós-operatórias 
associados ao paciente são: 
- Idade avançada (> 60 anos). 
- DPOC. 
- Estado clínico (classificação ASA). 
Escore ASA 
Risco de 
Complicações 
I 1,2% 
II 5,4% 
III 11,4% 
IV 10,9% 
V - 
 
- Tabagismo. 
- Doenças cardiovasculares, principalmente 
insuficiência cardíaca. 
- Hipoalbuminemia. 
- Hipercapnia (pCO2 > 45 mmHg). 
Os principais fatores de risco para 
complicações pulmonares pós-operatórias 
associados ao procedimento cirúrgico são: 
- Local da cirurgia: torácica, abdominal 
superior, cabeça e pescoço, neurocirurgia, 
cirurgia vascular e cirurgia de emergência. 
- Técnica anestésica: anestesia geral, uso de 
bloqueadores neuromusculares de longa 
duração. 
- Duração da cirurgia: > 3-4 horas. 
Conclusões: 
- A execução de procedimentos cirúrgicos 
associa-se a riscos relativamente altos de 
complicações. 
- A avaliação pré-operatória, considerando 
principalmente dados clínicos (anamnese + 
exame físico), pode minimizar esses riscos. 
- O anestesiologista deve fazer parte da 
equipe de avaliação pré-operatória. 
- A avaliação pré-operatória adequada 
diminui os custos do tratamento, a taxa de 
internação hospitalar e o número de 
procedimentos cirúrgicos suspensos. 
- A avaliação pré-operatória aumenta a 
opção por execução ambulatorial de muitos 
procedimentos cirúrgicos.