Endometriose e Infertilidade

Prévia do material em texto

Endometriose e Infertilidade 
A endometriose é um distúrbio ginecológico benigno definido pela 
presença de glândulas e estroma endometriais fora do sítio normal, ou 
seja, a cavidade uterina. Esse tecido endometrial é histologicamente 
igual ao do endométrio e responde assim como ele a ação hormonal. 
Pode ocorrer em qualquer parte do corpo, sendo os principais sítios de 
implantação o peritônio pélvico, ovários, septo retovaginal e ureter. 
A endometriose é uma doença estrógeno-dependente, ou seja, o 
crescimento das lesões se altera dependendo do grau de atividade 
estrogênica da paciente. Por isso é encontrada sobretudo nas mulheres 
em idade reprodutiva. 
A clínica dessa doença é variada, entretanto, quando a paciente 
apresenta sintomas, a maioria se queixa de dor pélvica e infertilidade. 
Vale lembrar que a endometriose tem prevalência em torno de 20 a 
50% em mulheres inférteis, e 40 a 50% em mulheres com dor pélvica. 
Além disso, tem mais diagnóstico em mulheres brancas e nulíparas. 
Muitas vezes os sintomas se relacionam a proliferação, sangramento 
e reação inflamatória local do tecido endometrial nos diferentes sítios, 
estimulado pelos esteroides ovarianos. 
O principal método de diagnóstico é a laparoscopia, com ou sem 
biópsia para diagnóstico histológico, sendo a maioria dos exames de 
imagem pouco sensíveis para essa doença. 
Embora as mulheres com endometriose possam ser assintomáticas, os 
sintomas são comuns e costumam incluir dor pélvica crônica (DPC) e 
infertilidade. 
A dor pélvica nas mulheres afetadas pode variar bastante, podendo ser 
cíclica ou crônica. Normalmente, a dismenorreia associada à 
endometriose precede as menstruações em 24 a 48 horas e é menos 
responsiva aos medicamentos anti-inflamatórios e ac orais 
combinados (COCs). 
A dispareunia associada à endometriose na maioria das vezes está 
relacionada com doença localizada no septo retovaginal ou no 
ligamento uterossacral e menos associada a envolvimento ovariano. 
Durante a relação sexual, a tensão sobre os ligamentos uterossacrais 
comprometidos pode precipitar a dor. 
Existem uma série de fatores que podem ser relacionados ao 
surgimento da endometriose. Aparentemente, a endometriose é uma 
doença poligênica e multifatorial, resultante da interação genética 
com fatores ambientais envolvidos. Os principais fatores de risco são: 
história familiar materna; malformações uterinas; menarca precoce; 
ciclos menstruais curtos; duração do fluxo menstrual aumentada; 
fluxo menstrual aumentado; estenoses cervicais; baixos índices de 
massa corporal; gestação tardia; nuliparidade; raça branca e asiática; 
e consumo exagerado de café e álcool. 
A causa da endometriose ainda não é totalmente esclarecida. No 
entanto, existem várias teorias que tentam explicar os mecanismos 
dessa doença. Contudo, nenhuma dessas teorias isoladamente 
conseguem explicar adequadamente a presença de endometriose em 
todos os locais já descritos. Por isso, é possível que as diferentes 
formas de endometriose tenham origens distintas. 
✓ Teoria da Menstruação Retrógrada: esta teoria propõe que o efluente 
menstrual contém células endometriais viáveis que podem ser 
transplantadas e aderir em sítios ectópicos. Assim, a regurgitação 
transtubária durante a menstruação promove a disseminação de 
células endometriais viáveis na cavidade peritoneal. É admissível 
concluir que alterações anatômicas da pelve, que aumentam o refluxo 
menstrual transtubário, devem aumentar a chance de uma mulher 
desenvolver endometriose. Evidências que suportam este raciocínio 
derivam da observação de uma maior incidência de endometriose em 
meninas com obstrução do trato genital. Esta obstrução impossibilita 
o total escoamento do efluente menstrual pela vagina e, 
consequentemente, aumenta a probabilidade de refluxo tubário. No 
entanto, como a menstruação retrógrada é um evento fisiológico, 
comum em mais de 90% das mulheres, e sua incidência é similar em 
mulheres com endometriose e em mulheres sem a doença, o 
desenvolvimento da doença deve estar relacionado a fatores 
adicionais. A quantidade de tecido endometrial que atinge a cavidade 
peritoneal e/ou a capacidade do sistema imune de eliminar o tecido 
menstrual ectópico devem contribuir no processamento da doença. 
Assim, esta teoria não esclarece por que apenas parte das mulheres 
com refluxo menstrual desenvolve endometriose e falha em explicar 
os implantes endometriais extrapélvicos (1 a 2% dos casos). 
✓ Propagação Linfática ou Vascular: a disseminação de células 
endometriais, por meio de linfáticos, pode explicar a rara presença de 
endometriose em sítios distantes da pelve. Essa teoria explica a 
presença de endometriose umbilical em pacientes sem laparotomia 
(cesariana) prévia. A região retroperitoneal tem circulação linfática 
abundante. Por isso, os casos em que não se encontram implantes 
peritoneais, mas apenas lesões retroperitoneais isoladas, sugerem 
propagação linfática. Além disso, a tendência do adenocarcinoma 
endometrial de propagar-se por via linfática indica a facilidade com 
que o endométrio pode ser transportado por esse método. 
✓ Metaplasia Celômica: o mesotélio celômico é totipotencial, enquanto 
o peritônio deriva do epitélio celômico. Assim, em um contexto mais 
amplo, foi sugerida a ocorrência de uma metaplasia in situ do 
mesotélio seroso, capaz de originar a endometriose na pelve e no 
peritônio. Em outras palavras, esta teoria baseia-se na capacidade de 
o epitélio peritoneal originar outros tipos de tecido, tais como: 
endométrio, miométrio, tuba uterina e endocérvice. No caso da 
endometriose, corresponderia à transformação das células celômicas 
totipotenciais em endométrio. Entretanto, esta teoria não foi 
sustentada por dados experimentais ou clínicos. Em contrapartida, ela 
poderia explicar a presença raríssima de endometriose em mulheres 
que nunca menstruaram, em meninas pré-púberes ou mesmo em 
homens que ingeriram altas doses de estrogênio (tratamento de câncer 
de próstata). 
✓ Teoria da Indução: a princípio, corresponde a uma extensão da 
metaplasia celômica. Propõe que um fator bioquímico endógeno pode 
induzir o desenvolvimento das células indiferenciadas em tecido 
endometrial. Dessa forma, esta teoria suscita a necessidade da 
existência de um fator indutor que, em contato com o epitélio 
celômico, daria início à metaplasia. Portanto, essa teoria propõe que 
algum(ns) fator(es) hormonal(is) ou biológico(s) possa(m) induzir a 
diferenciação de células indiferenciadas em tecido endometrial. 
Sendo que essas substâncias poderiam ser exógenas ou liberadas 
diretamente do endométrio. 
✓ Teoria Imunológica: em pacientes com endometriose, as células 
endometriais/fragmentos escapariam de ser eliminados pela resposta 
imune/inflamatória, devido a uma alteração da imunidade humoral e 
da imunidade celular. Uma grande variedade de anormalidades 
imunológicas foi descrita em mulheres com endometriose. O fluido 
peritoneal das pacientes acometidas contém um grande número de 
células imunes (macrófagos e leucócitos). No entanto, ao invés de 
agirem eficientemente na remoção das células endometriais da 
cavidade peritoneal, essas células de defesa parecem estimular a 
doença pela secreção de uma grande variedade de citocinas e de 
fatores de crescimento que estimulam a adesão e proliferação do 
endométrio ectópico e a angiogênese local. É provável que esta teoria 
funcione de forma complementar à teoria da implantação. 
 Em conjunto com as teorias de surgimento da endometriose, existem 
alterações nos sistemas hormonais e imunes que atuam no 
favorecimento dessa doença. 
✓ Fatores Hormonais: o desenvolvimento e o crescimento da 
endometriose são estrogênio-dependentes. Atualmente, existe 
evidência substancial que tanto a produção quanto o metabolismo de 
estrogênio estão alterados na endometriose, atuando na promoção dadoença. A aromatase, enzima que converte androgênios em 
estrogênios, é expressa de forma anormal no endométrio de mulheres 
com endometriose moderada e severa. Normalmente, não há atividade 
detectável da aromatase endometrial. Por conseguinte, mulheres com 
endometriose podem apresentar uma anormalidade genética que 
promove uma produção de estrogênio endometrial. Além disso, 
endometriomas e implantes peritoneais exibem níveis extremamente 
altos de atividade da aromatase. Por outro lado, o estrogênio 
endometrial pode estimular a atividade local da ciclo-oxigenase tipo 
2 (COX-2) que produz a prostaglandina E2 (PG E2). A PG E2 é um 
potente estimulador da aromatase e, consequentemente, desencadeia 
um feedback positivo para a produção contínua de estrogênio pelo 
endométrio. A estrona e o estradiol são convertidos pela ação da 
enzima 17-beta-hidroxiesteroide desidrogenase (17βHSD), que existe 
em duas formas: tipo 1 (converte estrona em estradiol) e tipo 2 
(converte estradiol em estrona). No tecido endometrial a 17βHSD tipo 
1 é expressa normalmente, mas a 17βHSD tipo 2 é totalmente ausente. 
Em resumo, os focos de endometriose exibem alterações moleculares 
relacionadas à produção e ao metabolismo estrogênico. A atividade 
da aromatase anormal é potencializada pela PG E2, que estimula a 
produção contínua de estrogênio no endométrio. A ausência da 
enzima 17βHSD tipo 2 endometrial, combinada com altas 
concentrações de estrogênio, pode ajudar a estabelecer e a estimular a 
doença. 
✓ Fatores Imunológicos: Existem evidências de que alterações na 
imunidade humoral e da imunidade celular estão implicadas na 
patogênese da endometriose. As prováveis modificações 
imunológicas envolvidas na patogênese da doença, tanto localmente 
na cavidade peritoneal quanto sistematicamente na circulação, são: 
o Uma deficiência na imunidade celular que resultaria em uma 
inabilidade de reconhecer a presença de tecido endometrial em 
localizações atípicas. 
o A atividade das células natural killer pode estar reduzida, o que 
acarreta uma diminuição da citotoxicidade ao endométrio autólogo. 
Assim, não ocorre destruição do tecido endometrial ectópico antes de 
sua implantação. 
o Um aumento na concentração de leucócitos e macrófagos na 
cavidade peritoneal e no endométrio ectópico. Estas células secretam 
citocinas (interleucina 1, 6 e 8; fator de necrose tumoral e RANTES = 
Regulated on Activation, Normal T-Expressed and Secreted) e fatores 
de crescimento no fluido peritoneal de mulheres com endometriose. 
 o Na patogenia da endometriose, uma das hipóteses plausíveis 
corresponde à secreção de várias citocinas pelos implantes 
endometrióticos. Por outro lado, células inflamatórias na cavidade 
peritoneal levariam à proliferação de implantes, à angiogênese (pelo 
fator de crescimento vascular endotelial) e à quimioatração de 
leucócitos neste foco de inflamação peritoneal. O estresse oxidativo 
também poderia ser um outro componente da reação inflamatória. 
Em resumo, uma grande variedade de anormalidades imunológicas foi 
descrita em mulheres com endometriose. O fluido peritoneal das 
pacientes acometidas contém um grande número de células imunes 
(macrófagos e leucócitos). Contudo, ao invés de agirem 
eficientemente na remoção das células endometriais da cavidade 
peritoneal, essas células de defesa parecem estimular a doença pela 
secreção de uma grande variedade de citocinas e de fatores de 
crescimento que estimulam a adesão e proliferação do endométrio 
ectópico e a angiogênese local. Assim, as citocinas e os fatores de 
crescimento modulam o aumento e comportamento inflamatório dos 
implantes endometriais. Acarretam a proliferação endometrial, 
invasão e recrutamento de capilares e posterior quimioatração de 
leucócitos para o local da reação inflamatória. No entanto, vale 
ressaltar que ainda não está definido se estas anormalidades 
imunológicas representam a causa ou a consequência da doença. 
Todavia, elas certamente desempenham um importante papel na 
patogênese da endometriose. 
O diagnóstico de endometriose suspeitado com base na história, sinais 
e sintomas. Em seguida, esse diagnóstico é corroborado pelo exame 
físico e técnicas de imagem. Isto torna o diagnóstico difícil, pois o 
exame físico geralmente tem limitada capacidade diagnóstica na 
endometriose, mesmo na presença de endometrioma. 
Dentre os exames de imagem destacam-se: 
✓ Ultrassonografia Transvaginal (USG TV): é um exame simples, 
barato e amplamente difundido. Contudo, dificilmente encontra 
pequenos focos de endometriose e focos com pouca atividade. Porém, 
na presença de um grande endometrioma fica fácil fechar o 
diagnóstico, pois eles se apresentam como massas bem delimitadas. 
Além disso, a USG TV consegue identificar aderências pélvicas e 
acometimento por endometriose profunda. 
Ressonância Magnética (RM): é pouco disponível em nosso meio e não 
deve ser solicitada de rotina em qualquer suspeita de endometriose. 
Entretanto, é o exame que apresenta melhores taxas de sensibilidade e 
especificidade na avaliação da paciente com endometrioma e 
endometriose profunda. 
✓ Tomografia Computadorizada (TC): essa exame é mais utilizado 
para diagnosticar e avaliar a extensão da endometriose intestinal, 
determinando a presença e a profundidade de lesões endometrióticas 
intestinais. 
✓ Histeroscopia: na presença de infertilidade, sangramento e 
dismenorreia pode-se realizar a histeroscopia, para afastar outras 
doenças que cursem com os mesmos sintomas. 
✓ Colonoscopia: pode ser indicada nas lesões múltiplas que acometem 
a mucosa intestinal e para afastar outras doenças que causem 
sangramento e dor. 
✓ Cistoscopia: tem indicação na suspeita de endometriose vesical 
próxima aos óstios ureterais. 
✓ Laparoscopia: o diagnóstico final da endometriose é realizado por 
laparoscopia. A laparoscopia com biópsia do tecido é o exame padrão-
ouro no diagnóstico da endometriose. A laparoscopia permite tanto o 
diagnóstico como o tratamento da paciente, pois permite a 
visualização e a descrição das lesões. Vale lembrar que a laparoscopia 
só deve ser realizada se não for possível obter o diagnóstico e 
tratamento de maneiras menos invasivas e após ter sido feita toda a 
avaliação por meio dos métodos de imagem. 
O tratamento da endometriose pode ser dividido em clínico, 
expectante ou farmacológico, cirúrgico ou a combinação de ambos. A 
escolha vai depender dos sintomas específicos, sua gravidade, 
localização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e 
desejo de conservar a fertilidade da paciente. 
✓ Tratamento Clínico: em relação ao tratamento clínico, nas pacientes 
assintomáticas, com diagnóstico acidental de endometriose, pode-se 
adotar uma conduta expectante. Nas pacientes sintomáticas, como o 
tecido endometriótico tem resposta hormonal, pode-se utilizar 
medicações que levam a um período com ausência de menstruação ou 
amenorreia. Dentre os medicamentos estão os análogos do GnRH que 
simulam a menopausa, o gestrinona ou danazol que levam a 
amenorreia ou os anticoncepcionais orais e progestágenos. Todos 
esses tratamentos são não invasivos, todavia, têm a desvantagem para 
a mulher que quer engravidar. 
1. Análogos do GnRH: levam a diminuição de gonadotrofinas e 
hipoestrogenismo. Dessa forma, ocorre amenorreia e redução da 
atividade dos focos de endometriose. Os efeitos adversos são 
decorrentes da diminuição dos níveis de estrogênio (fogachos, 
ressecamento vaginal, diminuição da libido, alteração de humor, 
cefaleia e depleção óssea). O tratamento por mais de seis meses deve 
ser associado à reposição hormonal para diminuir os efeitos do 
hipoestrogenismo. 
2. Anticoncepcional Oral (ACO): alivia a dismenorreia e pode ser 
utilizados de forma cíclica ou contínua. Eles causam inibição da 
ovulação com diminuição dos níveis de gonadotrofinas, diminuição 
do fluxo menstruale decidualização dos focos de endometriose. 
3. Progestágenos: esses medicamentos provocam decidualização e 
atrofia dos focos de endometriose. Apresentam como efeitos adversos 
mais frequentes sangramento irregular, ganho de peso, acne e edema. 
Pode ser utilizados em comprimidos, formas injetáveis, implantes e 
dispositivos intrauterinos (DIU). 
4. Danazol e Gestrinona: o danazol é um androgênio oral que inibe o 
LH e a esteroidogênese, e eleva os níveis de testosterona livre. Os 
efeitos adversos mais comuns incluem hirsutismo, acne e alteração de 
voz. A gestrinona é um antiprogestágeno e produz inibição da 
esteroidogênese ovariana. Os efeitos adversos são decorrentes dos 
efeitos androgênicos e antiestrogênicos. 
✓ Tratamento Cirúrgico: o tratamento cirúrgico pode ser realizado por 
meio de laparoscopia ou laparotomia. Tendo como objetivo a retirada 
do tecido endometriótico. O tratamento cirúrgico consiste na 
cauterização dos focos de endometriose associada à lise de aderências, 
procurando restabelecer a anatomia normal da pelve. Além disso, 
pode-se retirar áreas de fibrose via laparoscopia, desfazer 
endometrioma, e reposicionar as trompas, para facilitar uma possível 
gestação. Endometriomas devem ser manejadas cirurgicamente. O 
tratamento medicamentoso pode levar à redução temporária do 
tamanho do cisto, mas não consegue eliminá-lo. Eles podem ser 
somente drenados ou ter sua cápsula cauterizada. Além disso, pode-
se fazer a cistectomia, com retirada completa da lesão. Sendo que essa 
última opção possui melhores taxas de redução dos sintomas. Porém, 
nesses casos também há maior dano ao parênquima ovariano, 
podendo alterar a reserva ovariana. A histerectomia total associada à 
anexectomia bilateral é reservada a pacientes com doença extensa e 
que não desejam ter filhos. Outra abordagem inclui a neurectomia pré-
sacral, que tem demonstrado diminuir dispareunia e dismenorreia. Em 
alguns casos de endometriose, pode ser necessário a ressecção vesical 
parcial, reimplante ureteral, ressecção digestiva, colostomia, a 
depender da extensão da doença. Vale lembrar que mesmo com 
intervenção cirúrgica, a paciente precisa ser trata da clinicamente. Não 
adianta fazer cirurgias sem tratar clinicamente, pois pouco tempo 
depois, as alterações, como endometriomas e aderências, podem 
retornar. Por isso, toda paciente que é tratada cirurgicamente, 
obrigatoriamente, tem que fazer o tratamento combinado para evitar 
que a doença volte. 
As pacientes inférteis parecem ter maior incidência de endometriose 
do que as mulheres férteis do grupo-controle. Além da prevalencia de 
estágios mais graves de endometriose nessas mulheres. 
As aderências causadas pela endometriose talvez impeçam a captura 
e o transporte do oócito pela tuba uterina. Além do impedimento 
mecânico da ovulação e da fertilização, outras falhas sutis também 
parecem estar envolvidas na patogênese da infertilidade nas mulheres 
com endometriose. Essas falhas incluem alterações nas funções 
ovariana e imune, bem como na implantação. 
Na endometriose moderada a grave (estágio III a IV), a anatomia 
tubária e ovariana, em geral, encontra-se distorcida. Como resultado, 
pode-se esperar deficiência na fertilidade. 
Alguns pesquisadores sugeriram que a foliculogênese seria deficiente 
nas mulheres com endometriose. Observou-se taxa maior de 
interrupções no desenvolvimento embrionário no grupo com 
endometriose, sugerindo possível redução da competência de 
desenvolvimento dos oócitos de mulheres com endometriose. 
Definida como a dificuldade de um casal obter gravidez no período 
de 12 meses tendo relações sexuais sem uso de qualquer forma de 
anticoncepção. Na prática: 
✓ 1 ano (mulheres < 35 anos) 
✓ 6 meses (mulheres > 35 anos) 
A infertilidade pode advir de causas femininas, masculinas, uma 
junção de ambas as causas ou ser uma ISCA (infertilidade sem causa 
aparente). Dentre todas as causas, as de maior prevalência são: fatores 
ovarianos. 
✓ Fatores ovarianos: síndrome dos Ovários Policísticos (SOP), 
tireoidopatias (principalmente o hipotireoidismo), hiperprolactinemia 
e baixa reserva funcional ovariana. A SOP é a principal causa de 
anovulação crônica, sendo responsável por 80% dos casos de 
infertilidade. 
Como podemos investigar a ocorrência de ovulação? 
• Dosagem de FSH/LH no terceiro dia do ciclo. 
• Dosagem de progesterona na 2ª fase do ciclo menstrual. Após a 
ovulação, a presença do corpo lúteo vai gerar a produção de 
progesterona. 
• TSH/TL4 
• Dosagem de HAM - reserva ovariana. 
• USG para contagem de folículos antrais. 
✓ Fatores tubo peritoneais: envolvem patologias modificadoras da tuba 
uterina, impedindo o encontro entre óvulo e espermatozóide. Das 
causas mais comuns pode-se citar a DIP - infecção do trato genital 
feminino superior (acima do orifício interno do colo do útero). 
✓ Fatores uterinos: a síndrome de Asherman, mioma submucoso, 
pólipos endometriais e anomalias congênitas como alterações 
mullerianas, como útero septado, útero bicorno, útero unicorno, útero 
didelfo e agenesia uterina. 
✓ Fator masculino: distúrbios endócrinos e sistêmicos (relacionados ao 
hipogonadismo secundário – hipogonadotrófico), defeitos testiculares 
na espermatogênese, distúrbios no transporte do espermatozoide, 
infertilidade masculina idiopática. Além da anamnese e exame físico, 
o exame complementar inicial utilizado é o espermograma. 
✓ Diagnóstico: identificação de comorbidades e/ou hábitos de vida que 
interferem na fertilidade do casal. 
1. Fatores de risco controláveis: HAS, DM2, epilepsias etc 
2. Fatores de risco modificáveis: obesidade, sedentarismo, 
tabagismo, alcoolismo. 
Anamnese completa, exame físico (geral e genital), exames 
complementares (sorologias, hemograma, glicemia de jejum, função 
tireoideana, citologia oncótica, espermograma). Troca de medicações 
de uso contínuo + suplementação de ácido fólico. 
✓ Tratamento: 
1. Histerossalpingografia 
2. Laboratoriais: FSH, LH, prolactina, TSH 
3. USTV 
4. Espermograma 
5. Tratamento de baixa complexidade: 
- coito programado: controle da ovulação por USTV → definir 
melhor dia para ter relação sexual 
- inseminação intrauterina (IIU): seleção dos melhores 
espermatozóides que serão injetados dentro do útero. 
6. Tratamento de alta complexidade: 
- fertilização in vitro (FIV): embrião já formado Indicações: doenças 
tubárias graves, espermograma ruim, doenças genéticas e falhas com 
outras técnicas. 
- injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI) 
• Hoffman, Barbara L. et al. Ginecologia de WILLIAMS. 2 ed. Porto 
Alegre. Artmed. 2014. 
• SOUZA, Carlos Augusto Bastos de et al. Endometriose. In: 
FREITAS, Fernando et al. Rotinas em Ginecologia. 7. ed. Porto 
Alegre: Artmed, 2011. Cap. 10. p. 144-157. 
• FIGUEIREDO, Francisco de Assis. Portaria Nº 879: Protocolo 
Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Endometriose. Ministério da 
Saúde. Brasília, p. 1-16. 12 jul. 2016. 
• KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C. Robbins 
patologia básica. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013. 
• Ginecologia ambulatorial: baseada em evidências cientificas/ Aroldo 
Fernando Camargo et. al. - 2° ed- Belo horizonte: Coopemed, 2008. 
• Supermaterial Endometriose – SanarFlix – Ginecologia. 
• Resumos da Med: 
https://www.passeidireto.com/arquivo/96313466/endometriose-e-
infertilidade 
 
https://www.passeidireto.com/arquivo/96313466/endometriose-e-infertilidade
https://www.passeidireto.com/arquivo/96313466/endometriose-e-infertilidade