Endometriose e Infertilidade

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ENDOMETRIOSE E 
INFERTILIDADE 
 
ENTENDER A ENDOMETRIOSE (FATORES DE RISCO, 
FISIOPATOLOGIA QUADRO CLÍNICO TIPO E TRATAMENTO) 
 
o A endometriose é um distúrbio ginecológico benigno comum definido 
pela presença de glândulas e estroma endometriais fora do sítio normal. 
Com frequência é encontrada no peritônio pélvico, mas também pode 
ser vista em ovários, septo retovaginal e ureter, sendo rara na bexiga, no 
pericárdio e na pleura. 
o A endometriose é uma doença hormônio-dependente, sendo por isso 
encontrada sobretudo nas mulheres em idade reprodutiva. As pacientes 
com endometriose podem ser assintomáticas, subférteis ou apresentar 
graus variáveis de dor pélvica. O quadro de tecido endometrial 
localizado dentro do miométrio é denominado adenomiose, ou, 
algumas vezes, endometriose in situ. 
o A incidência de endometriose é difícil de quantificar, uma vez que as 
portadoras da doença quase sempre são assintomáticas e os exames 
de imagem apresentam sensibilidade baixa para o diagnóstico. O 
principal método de diagnóstico é a laparoscopia, com ou sem biópsia 
para diagnóstico histológico. 
FISIOPATOLOGIA 
ETIOLOGIA 
o Embora a causa definitiva de endometriose ainda seja desconhecida, 
várias teorias têm sido propostas. 
TEORIA DA MENSTRUAÇÃO RETRÓGRADA: 
o A teoria mais antiga e aceita propõe a ocorrência de menstruação 
retrógrada por meio das trompas de Falópio com subsequente 
disseminação do tecido endometrial no interior da cavidade peritoneal. 
o Os fragmentos endometriais do movimento de refluxo adeririam e 
invadiriam o mesotélio peritoneal com desenvolvimento de suprimento 
sanguíneo, levando à sobrevivência e ao crescimento do implante. Essa 
teoria ganhou sustentação com os achados de maior volume de 
sangue de refluxo e tecido endometrial na pelve de mulheres com 
endometriose. 
o Observaram-se hiperperistalse e disperistalse em mulheres com 
endometriose, que resultaram em aumento subsequente do refluxo 
endometrial. 
TEORIA METAPLASIA CELÔMICA: 
o A teoria da metaplasia celômica sugere que o peritônio parietal seja um 
tecido pluripotencial que possa sofrer transformação metaplásica para 
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tecido histologicamente indistinguível do endométrio normal. Como 
ovários e ductos müllerianos são derivados do epitélio celômico, a 
metaplasia poderia explicar o desenvolvimento de endometriose 
ovariana. 
o Essa teoria é considerada especialmente nos casos de endometriose 
sem que haja menstruação, como na pré-menarca e na pós-
menopausa, e nos homens tratados com estrogênio e orquiectomia 
para carcinoma de próstata. 
o No entanto, a ausência de endometriose em outros tecidos derivados 
do epitélio celômico é um argumento contrário a essa teoria. 
TEORIA DA INDUÇÃO: 
o A teoria da indução propõe que algum(ns) fator(es) hormonal(is) ou 
biológico(s) possa(m) induzir a diferenciação de células indiferenciadas 
em tecido endometrial. Essas substâncias poderiam ser exógenas ou 
liberadas diretamente do endométrio. 
o Estudos in vitro demonstraram o potencial do epitélio superficial 
ovariano de, em resposta aos estrogênios, sofrerem transformação para 
formar lesões endometrióticas. 
DEPENDÊNCIA HORMONAL 
o O estrogênio tem papel importante como causador de endometriose. 
o Embora quase todo o estrogênio nas mulheres seja produzido 
diretamente pelos ovários, sabe-se que diversos tecidos periféricos 
produzem estrogênio por meio de aromatização de androgênios 
ovarianos e suprarrenais. 
o Demonstrou-se que os implantes endometrióticos expressam aromatase 
e 17b-hidroxiesteroide-desidrogenase tipo 1, enzimas responsáveis, 
respectivamente, pela conversão de androstenediona em estrona e de 
estrona em estradiol. 
o Os implantes, entretanto, são deficientes em 17b-hidroxiesteroide-
desidrogenase tipo 2, que inativa o estrogênio. Essa combinação 
enzimática propicia que os implantes sejam expostos a um ambiente 
estrogênico. 
o Além disso, os estrogênios localmente produzidos no interior das lesões 
endometrióticas podem produzir efeitos biológicos no mesmo tecido ou 
célula em que são produzidos, um processo chamado de 
intracrinologia. 
o Por outro lado, o endométrio normal não expressa aromatase e 
apresenta níveis elevados de 17b-hidroxiesteroide-desidrogenase tipo 2 
em resposta à progesterona. Como consequência, a progesterona 
antagoniza os efeitos do estrogênio no endométrio normal durante a 
fase lútea do ciclo menstrual. 
o Entretanto, a endometriose apresenta um estado de resistência relativa 
à progesterona, que impede a atenuação da estimulação do 
estrogênio nesse tecido. 
o A prostaglandina E2 (PGE2) é o mais potente indutor da atividade 
aromatase nas células estromais endometriais, agindo por meio do 
subtipo EP2 do receptor da prostaglandina. O estradiol produzido em 
resposta ao aumento da atividade aromatase, subsequentemente, 
aumenta a produção de PGE2 estimulando a enzima cicloxigenase tipo 
2 (COX-2) nas células endoteliais uterinas. 
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o Com isso, cria-se um ciclo de retroalimentação positiva com 
potencialização dos efeitos estrogênicos na proliferação da 
endometriose. 
o Esse conceito de produção local de estrogênio com ação intrácrina na 
endometriose é a base para o uso de inibidores da aromatase em casos 
de endometriose refratários à terapia-padrão. 
TEORIA IMUNOLÓGICA 
o Em pacientes com endometriose, as células endometriais/fragmentos 
escapariam de ser eliminados pela resposta imune/inflamatória, devido 
a uma alteração da imunidade humoral e da imunidade celular. 
o Uma grande variedade de anormalidades imunológicas foi descrita em 
mulheres com endometriose. O fluido peritoneal das pacientes 
acometidas contém um grande número de células imunes (macrófagos 
e leucócitos). 
o No entanto, ao invés de agirem eficientemente na remoção das células 
endometriais da cavidade peritoneal, essas células de defesa parecem 
estimular a doença pela secreção de uma grande variedade de 
citocinas e de fatores de crescimento que estimulam a adesão e 
proliferação do endométrio ectópico e a angiogênese local. 
FATORES DE RISCO 
o Existem uma série de fatores que podem ser relacionados ao 
surgimento da endometriose. Aparentemente, a endometriose é uma 
doença poligênica e multifatorial, resultante da interação genética 
com fatores ambientais envolvidos. 
o Os principais fatores de risco são: história familiar materna; 
malformações uterinas; menarca precoce; ciclos menstruais curtos; 
duração do fluxo menstrual aumentada; fluxo menstrual aumentado; 
estenoses cervicais; baixos índices de massa corporal; gestação 
tardia; nuliparidade; raça branca e asiática; e consumo exagerado de 
café e álcool. 
GRUPOS FAMILIARES 
o Há evidências de um padrão hereditário familiar para a endometriose. 
Embora não se tenha identificado um padrão mendeliano evidente de 
transmissão genética, o aumento da incidência em familiares de 
primeiro grau sugere padrão hereditário poligênico/multifatorial. 
DEFEITOS ANATÔMICOS 
o A obstrução do trato de saída do sistema reprodutivo pode predispor ao 
desenvolvimento da endometriose, provavelmente em função do 
aumento da menstruação retrógrada. 
o Como consequência, a endometriose tem sido identificada em 
mulheres com corno uterino não comunicante, hímen imperfurado e 
septo vaginal transverso. 
o Em razão dessa associação, sugere-se laparoscopia diagnóstica para 
identificar e tratar endometriose no momento da cirurgia corretiva para 
muitas dessas anormalidades. 
o Acredita-se que o reparo desses defeitos reduza o risco de 
desenvolvimento da endometriose. 
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TOXINAS AMBIENTAIS 
o A exposição a toxinas ambientais pode desempenhar um papel 
relevante no desenvolvimento da endometriose. As toxinas mais 
comumente envolvidas são 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina (TCDD) 
e outros compostosdo tipo dioxina. Ao se ligar, a TCDD ativa o receptor 
aril-hidrocarboneto. Esse receptor funciona como fator de transcrição 
básico, e da mesma forma que a família do receptor hormonal esteroide 
de proteínas, leva à transcrição de vários genes. Como resultado, a 
TCDD e outros compostos do tipo dioxina podem estimular a 
endometriose aumentando os níveis de interleucina, ativando enzimas 
do citocromo P450, como a aromatase e alterando a remodelação 
tecidual. Além disso, a TCDD, em conjunto com o estrogênio, parece 
estimular a formação de endometriose, sendo que a TCDD parece 
bloquear a regressão da endometriose induzida por progesterona. 
o No ambiente, a TCDD e os compostos do tipo dioxina são subprodutos 
do processamento industrial. 
o A ingestão ou o contato acidental com alimentos contaminados é o 
método mais comum de exposição. Apesar de, inicialmente, 
endometriose e TCDD terem sido relacionadas em primatas, estudos 
realizados em humanos também observaram prevalência mais alta de 
endometriose nas mulheres com concentrações mais elevadas de 
dioxina no leite materno. Além disso, estudos subsequentes 
demonstraram níveis mais altos de dioxina sérica em mulheres inférteis 
com endometriose, em comparação com aquelas nos grupos-controle 
de inférteis. 
 
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CLASSIFICAÇÃO E LOCALIZAÇÃO DA ENDOMETRIOSE 
SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO 
o O principal método de diagnóstico da endometriose é a visualização 
das lesões endometrióticas por laparoscopia, com ou sem biópsia para 
confirmação histológica. 
o Uma vez que a extensão da doença pode variar muito entre as 
pacientes. 
o O sistema atual de classificação permite descrever a extensão da 
doença, diferenciar entre doença superficial e invasiva, correlacionar 
melhor os achados 
cirúrgicos e os 
resultados clínicos e 
descrever a morfologia 
da lesão 
endometriótica como 
branca, vermelha ou 
preta. 
o Algumas atividades bioquímicas dentro dos implantes e, possivelmente, 
o prognóstico da doença, podem ser preditos a partir da morfologia dos 
implantes. Contudo, esse sistema tem limitações e não é um preditor 
efetivo para gravidez após o tratamento além de não manter boa 
correlação com os sintomas de dor. 
o Nesse sistema, a endometriose é classificada como estágio I (mínima), 
estágio II (leve), estágio III (moderada) e estágio IV (grave). Nessa 
classificação mais recente não estão incluídas algumas localizações de 
endometriose, como o intestino, no estadiamento da doença. 
SÍTIOS ANATÔMICOS 
o A endometriose pode se desenvolver em qualquer sítio dentro da pelve 
e em outras superfícies peritoneais extrapélvicas. 
o O mais comum é encontrar a endometriose nas áreas dependentes da 
pelve. Ovário, peritônio pélvico, fundo de saco anterior e posterior e 
ligamentos uterossacrais costumam estar comprometidos. Além disso, 
septo retovaginal, ureter e, raramente, bexiga, pericárdio, cicatrizes 
cirúrgicas e pleura podem ser afetados. Em uma revisão patológica 
revelou-se que a endometriose foi identificada em todos os órgãos, 
exceto o baço. 
o Os sítios raros de endometriose podem apresentar sintomas cíclicos 
atípicos. Por exemplo, mulheres com endometriose no trato urinário 
podem descrever sintomas cíclicos de irritação ao urinar e hematúria; 
aquelas com envolvimento retossigmoide podem relatar sangramento 
retal cíclico, e lesões pleurais foram associadas a pneumotórax 
menstrual e hemoptise. 
o Os endometriomas ovarianos são uma manifestação comum da 
endometriose. Esses cistos ovarianos apresentam paredes lisas, têm cor 
marrom-escura e são repletos de líquido com aspecto de chocolate, 
podendo ser uniloculares ou, quando muito grandes, multiloculares. 
Supõe-se que os endometriomas ovarianos sejam formados por 
invaginação do córtex ovariano e posterior incorporação de resíduos 
menstruais que se tenham aderido à superfície ovariana. Outra teoria 
sugeriu que a endometriose ocorreria como resultado de metaplasia 
celômica de inclusões epiteliais invaginadas. 
 
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SINTOMAS DA PACIENTE 
o Embora as mulheres com endometriose possam ser assintomáticas, os 
sintomas são comuns e costumam incluir dor pélvica crônica (DPC) e 
infertilidade. Determinadas alterações menstruais precoces podem 
estar associadas à endometriose. 
o A classificação atual da ASRM para endometriose, que define a 
extensão da doença, avalia de forma insatisfatória os sintomas. Por isso, 
clinicamente, as mulheres com doença extensa (estágio IV) podem 
apresentar poucas queixas, e aquelas com doença mínima (estágio I) 
podem se queixar de dor significativa, subfertilidade ou ambas. 
DOR: 
o A endometriose é uma causa comum de dor pélvica, que, nas mulheres 
afetadas, pode variar bastante, podendo ser cíclica ou crônica. 
o A causa subjacente dessa dor ainda não foi esclarecida, mas citocinas 
pró-inflamatórias e prostaglandinas, liberadas pelos implantes 
endometrióticos dentro do líquido peritoneal, podem ser uma fonte. 
Além disso, há evidências a sugerir que a dor da endometriose 
correlaciona-se com a profundidade da invasão e que o sítio da dor 
pode indicar a localização da lesão. 
o A dor da endometriose pode resultar de invasão neuronal nos implantes 
endometrióticos que posteriormente passam a ter suprimento nervoso 
sensorial e simpático, suscetível à sensibilização central. Isso leva à 
hiperexcitabilidade persistente dos neurônios e subsequente dor que se 
mantém apesar da excisão cirúrgica. A hiperinervação de 
endometriose profundamente infiltrada no intestino talvez explique por 
que esta lesão causa dor intensa. 
o Qualquer que seja a causa, as mulheres com endometriose 
clinicamente experimentam manifestações diferentes de dor. 
DISMENORREIA: 
o Dor cíclica com a menstruação é observada com frequência nas 
mulheres portadoras de endometriose. 
o Normalmente, a dismenorreia associada à endometriose precede as 
menstruações em 24 a 48 horas e é menos responsiva aos 
medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e aos 
contraceptivos orais combinados (COCs). 
o Essa dor é considerada mais intensa em comparação com a 
dismenorreia primária. 
o Foi demonstrado haver correlação positiva entre intensidade da 
dismenorreia e risco de endometriose. 
o Além disso, a endometriose de infiltração profunda, isto é, a doença que 
se estende por > 5 mm sob a superfície peritoneal, também parece 
correlacionar-se positivamente com a intensidade da dismenorreia. 
DISPAREUNIA: 
o A dispareunia associada à endometriose na maioria das vezes está 
relacionada com doença localizada no septo retovaginal ou no 
ligamento uterossacral e menos associada a envolvimento ovariano. 
o Durante a relação sexual, a tensão sobre os ligamentos uterossacrais 
comprometidos pode precipitar a dor. 
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o Embora algumas mulheres com endometriose possam relatar história de 
dispareunia desde a perda da virgindade, suspeita-se de dispareunia 
associada à endometriose quando a dor passa a ocorrer depois de anos 
de relação sexual indolor. Entretanto, parece que o grau de desconforto 
não depende da gravidade da doença 
 DISÚRIA. 
o Embora sejam sintomas menos comuns em casos de endometriose, 
queixas como disúria e frequência e urgência urinárias cíclicas podem 
ser observadas nas mulheres afetadas. 
o A endometriose deve ser suspeitada se tais sintomas forem 
acompanhados de culturas negativas de urina. Se forem observados 
hematúria ou sintomas vesicais significativos, a cistoscopia pode ser 
realizada para investigação complementar e confirmação diagnóstica. 
DOR DEFECATÓRIA: 
o A defecação dolorosa é mais rara do que os outros tipos de dor pélvica 
e normalmente refletem a presença de implantes de endometriose no 
retossigmoide. 
o Os sintomas podem ser crônicos ou cíclicos e estar associados à 
constipação, diarreia ou hematoquezia cíclica. 
DOR PÉLVICANÃO CÍCLICA: 
o A dor pélvica crônica (DPC) é o sintoma mais comumente associado à 
endometriose. 
o O foco da dor crônica pode variar de uma mulher para a outra. Se o 
septo retovaginal ou os ligamentos uterossacrais estiverem 
comprometidos pela doença, a dor talvez irradie para o reto ou para a 
região lombar. Por outro lado, a irradiação da dor para as pernas, 
causando dor ciática cíclica, pode refletir endometriose peritoneal 
posterior ou envolvimento direto do nervo isquiático. 
o Algumas pacientes com queixa de dor abdominal apresentarão 
endometriose de parede abdominal. 
o Em alguns casos, ocorrem endometriomas em cicatriz abdominal após 
procedimentos como cirurgia uterina ou cesariana, enquanto outros 
casos não se relacionam com cirurgia prévia surgindo 
espontaneamente. 
INFERTILIDADE 
o Será visto mais a frente. 
 
OBSTRUÇÃO INTESTINAL E URETERAL 
o A endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apêndice ou 
colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos. 
o A endometriose do trato gastrintestinal em geral está restrita à subserosa 
e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a 
parede intestinal no aspecto transmural e levar a um quadro clínico e 
radiográfico consistente com malignidade. 
o O diagnóstico e o tratamento préoperatórios precisos são difíceis em 
razão da apresentação atípica. Normalmente, a laparoscopia leva ao 
diagnóstico definitivo. 
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o Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose 
primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mulheres sem 
sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia 
hormonal pode ser considerado. 
o A endometriose do trato urinário tem apresentação variável, que inclui 
frequência, urgência e obstrução ureteral eventualmente evoluindo 
progressivamente para perda da função renal. O tratamento pode ser 
clínico ou cirúrgico. O cirúrgico geralmente é feito com técnicas de 
ressecção específicas para aliviar a obstrução ureteral. 
DIAGNÓSTICO 
EXAME FÍSICO 
INSPEÇÃO: 
o Em grande parte, a endometriose é uma doença restrita à pelve. 
o Portanto, com frequência não são observadas anormalidades durante 
a inspeção. 
o Algumas exceções incluem a endometriose em uma cicatriz de 
episiotomia ou em uma cicatriz cirúrgica, com frequência na incisão de 
Pfannenstiel. É raro, mas a endometriose também pode se desenvolver 
espontaneamente no períneo ou na região perianal. 
EXAME COM ESPÉCULO: 
o Em geral, o exame da vagina e do colo uterino não revela sinais de 
endometriose. 
o Ocasionalmente, lesões azuladas ou parecidas com queimadura por 
pólvora podem ser observadas no colo uterino ou no fórnice posterior 
da vagina. Essas lesões podem ser sensíveis ou sangrar ao contato. 
EXAME BIMANUAL: 
o A palpação de órgão pélvico pode revelar anormalidades anatômicas 
sugestivas de endometriose. 
o A presença de nódulos e de sensibilidade ao toque no ligamento 
uterossacral podem refletir doença ativa ou fibrose ao longo do 
ligamento. Além disso, uma massa anexial cística extensa pode 
representar um endometrioma ovariano, que pode ser móvel ou 
aderente a outras estruturas pélvicas. 
o O exame bimanual talvez revele útero retrovertido, fixo, sensível ao 
toque, ou um fundo de saco posterior firme e fixo. Contudo, o exame 
físico geralmente é impreciso na avaliação da extensão da 
endometriose, especialmente se as lesões forem extragenitais. 
o Embora a palpação de órgão pélvico possa auxiliar no diagnóstico, a 
sensibilidade e a especificidade dolorosa focal pélvica para detecção 
da endometriose são altamente variáveis. 
o As nodularidades pélvicas secundárias à endometriose podem ser mais 
facilmente detectadas pelo exame bimanual durante as menstruações. 
EXAMES LABORATORIAIS 
o Os exames laboratoriais são solicitados para excluir outras causas de dor 
pélvica. Inicialmente, hemograma completo, dosagem sérica ou 
urinária de gonadotrofina coriônica humana, exame e culturas de urina, 
culturas vaginais e esfregaços do colo uterino podem ser realizados para 
excluir infecções ou complicações da gestação. 
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CA-125 SÉRICO: 
o Numerosos marcadores séricos foram pesquisados como possíveis 
auxiliares no diagnóstico de endometriose. Nenhum marcador sérico foi 
mais estudado do que o antígeno de câncer 125 (CA125). Estabelecido 
como determinante antigênico de uma glicoproteína, o CA-125 foi 
identificado em vários tecidos de adultos, como epitélio das tubas 
uterinas, endométrio, endocérvice, pleura e peritônio. Esse marcador é 
usado na investigação e acompanhamento de casos de câncer 
ovariano. 
o Identificados por meio de ensaios com anticorpo monoclonal, níveis 
elevados de CA-125 apresentaram correlação positiva com a 
gravidade da endometriose. Infelizmente, apesar de demonstrar 
especificidade adequada, o exame tem sensibilidade insuficiente para 
detecção de endometriose leve. Em uma metanálise de artigos para 
avaliação do CA-125 no diagnóstico de endometriose revelou-se 
sensibilidade de apenas 28% e especificidade de 90%. 
o Esse marcador parece ser melhor como teste diagnóstico para a 
endometriose nos estágios III e IV. 
o Embora o papel desse teste na prática clínica não tenha sido 
estabelecido, ele talvez possa ser útil nos casos de cisto ovariano 
detectado por ultrassonografia e imagem sugestiva de endometrioma. 
OUTROS MARCADORES SÉRICOS 
o O antígeno de câncer 19-9 (CA-19-9), outra glicoproteína antigênica, é 
um marcador sérico que também demonstrou ter correlação positiva 
com a gravidade da endometriose. Inicialmente, demonstrou-se que a 
proteína placentária sérica 14 (PP-14; glicoproteína A) teria sensibilidade 
adequada (59%), mas isso não foi confirmado por outros estudos. Níveis 
séricos da IL-6 acima de 2 pg/mL (90% de sensibilidade e 67% de 
especificidade) e de fator de necrose tumoral alfa (TNF-a) no líquido 
peritoneal acima de 15 pg/ mL (100% de sensibilidade e 89% de 
especificidade) podem ser usados para diferenciar entre pacientes com 
e sem endometriose. Vários outros marcadores séricos foram estudados, 
com acurácia diagnóstica limitada. Como mencionado anteriormente, 
a maioria desses testes raramente é usada fora do ambiente de 
pesquisa. 
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL (USG TV): 
o É um exame simples, barato e amplamente difundido. Contudo, 
dificilmente encontra pequenos focos de endometriose e focos com 
pouca atividade. 
o Porém, na presença de um grande endometrioma fica fácil fechar o 
diagnóstico, pois eles se apresentam como massas bem delimitadas. 
o Além disso, a USG TV consegue identificar aderências pélvicas e 
acometimento por endometriose profunda. 
o A ultrassonografia retal, ecoendoscopia e técnicas como 
sonovaginografia, que envolve instilação de solução salina na vagina 
para maior precisão na localização de endometriose retovaginal, têm 
sido recomendadas para o diagnóstico de endometriose do septo 
retovaginal e dos ligamentos uterossacrais. 
 
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM): 
o A RM possui ressonância magnética alto custo, é pouco disponível em 
nosso meio e não deve ser solicitada de rotina em qualquer suspeita de 
endometriose. 
o Entretanto, é o exame que apresenta melhores taxas de sensibilidade e 
especificidade na avaliação da paciente com endometrioma e 
endometriose profunda. 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC): 
o Esse exame é mais utilizado para diagnosticar e avaliar a extensão da 
endometriose intestinal, determinando a presença e a profundidade de 
lesões endometrióticas intestinais. 
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA 
o Essa ferramenta é o principal método usado para o diagnóstico de 
endometriose. 
o Os achados laparoscópicos podem variar e incluem lesões 
endometrióticas discretas, endometrioma e aderências. 
o Os órgãos pélvicos e o peritônio pélvicosão localizações típicas de 
endometriose. 
o As lesões têm coloração variável incluindo vermelha (vermelha, 
vermelho-rosada e vermelho-clara), branca (branca ou marrom-
amarelada) e preta (preto ou preto-azulada). 
o As lesões escuras são pigmentadas por depósito de hemossiderina 
oriundo de resíduos menstruais não expelidos. As lesões brancas e 
vermelhas costumam estar correlacionadas aos achados histológicos 
de endometriose. 
o Além das diferenças nas cores, as lesões endometrióticas podem diferir 
em sua morfologia. Podem aparecer como bolhas lisas nas superfícies 
peritoneais, como buracos ou falhas no peritônio ou como lesões 
estreladas planas, cujos pontos são formados pelo tecido de cicatriz ao 
redor. 
o As lesões endometrióticas podem ser superficiais ou profundas, 
invadindo o peritônio ou os órgãos pélvicos. Embora essas 
características possibilitem que a doença seja diagnosticada com 
precisão, os sintomas dolorosos correlacionam-se de forma insatisfatória 
aos achados na laparoscopia. 
o A visualização laparoscópica dos endometriomas ovarianos tem 
sensibilidade e especificidade de 97 e 95%, respectivamente. 
o Consequentemente, é rara a necessidade de biópsia ovariana para o 
diagnóstico. 
TRATAMENTO 
o O diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas 
específicos relatados pela paciente, sua gravidade, localização das 
lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar 
a fertilidade. 
o É essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de 
infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo 
é diferente. 
o Se a infertilidade for a queixa principal, a opção deverá ser por um 
tratamento que preserve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por 
outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e 
constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. 
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TRATAMENTO CLÍNICO: 
o Em relação ao tratamento clínico, nas pacientes assintomáticas, 
com diagnóstico acidental de endometriose, pode-se adotar uma 
conduta expectante. 
o Nas pacientes sintomáticas, como o tecido endometriótico tem 
resposta hormonal, pode-se utilizar medicações que levam a um 
período com ausência de menstruação ou amenorreia. Dentre os 
medicamentos estão os análogos do GnRH, que simulam a menopausa; 
o gestrinona ou danazol, que levam a amenorreia; ou 
os anticoncepcionais orais e progestágenos. Todos esses 
tratamentos são não invasivos, todavia, têm a desvantagem para a 
mulher que quer engravidar. 
o Além disso, para melhor a dor, comum na endometriose, estão 
indicados medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios não 
esteroides (AINEs), como ibuprofeno, o naproxeno e o ácido 
mefenâmico. Esses agentes inibem de forma não seletiva as isoenzimas 
COX-1 e/ou COX-2. Ambas as enzimas são responsáveis pela síntese das 
prostaglandinas envolvidas na dor e na inflamação associada 
à endometriose. 
o Outras medidas, como acupuntura e atividade física, podem ser 
efetivas no manejo da dor pélvica. 
ANÁLOGOS DO GNRH: 
o Em relação aos análogos do GnRH, eles levam a diminuição de 
gonadotrofinas e hipoestrogenismo. Dessa forma, ocorre amenorreia e 
redução da atividade dos focos de endometriose. 
o Os efeitos adversos são decorrentes da diminuição dos níveis de 
estrogênio (fogachos, ressecamento vaginal, diminuição da libido, 
alteração de humor, cefaleia e depleção óssea). 
o O tratamento por mais de seis meses deve ser associado à reposição 
hormonal para diminuir os efeitos do hipoestrogenismo. 
ANTICONCEPCIONAL ORAL (ACO): 
o O ACO alivia a dismenorreia e pode ser utilizado de forma cíclica ou 
contínua. 
o Ele causa inibição da ovulação com diminuição dos níveis de 
gonadotrofinas, diminuição do fluxo menstrual e decidualização dos 
focos de endometriose. 
PROGESTÁGENOS: 
o Esses medicamentos provocam decidualização e atrofia dos focos 
de endometriose. Apresentam como efeitos adversos mais frequentes 
sangramento irregular, ganho de peso, acne e edema. Pode ser 
utilizado em comprimidos, formas injetáveis, implantes e dispositivos 
intrauterinos (DIU). 
DANAZOL E GESTRINIONA: 
o O danazol é um androgênio oral que inibe o LH e a esteroidogênese, e 
eleva os níveis de testosterona livre. Os efeitos adversos mais comuns 
incluem hirsutismo, acne e alteração de voz. A gestrinona é um 
antiprogestágeno e produz inibição da esteroidogênese ovariana. Os 
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efeitos adversos são decorrentes dos efeitos androgênicos e 
antiestrogênicos. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO: 
o O tratamento cirúrgico pode ser realizado por meio de laparoscopia ou 
laparotomia. Tendo como objetivo a retirada do tecido endometriótico. 
o O tratamento cirúrgico consiste na cauterização dos focos de 
endometriose associada à lise de aderências, procurando 
restabelecer a anatomia normal da pelve. Além disso, pode-se retirar 
áreas de fibrose via laparoscopia, desfazer endometrioma, e 
reposicionar as trompas, para facilitar uma possível gestação. 
Endometriomas devem ser manejadas cirurgicamente. 
o O tratamento medicamentoso pode levar à redução temporária do 
tamanho do cisto, mas não consegue eliminá-lo. Eles podem 
ser somente drenados ou ter sua cápsula cauterizada. Além disso, pode-
se fazer a cistectomia, com retirada completa da lesão. Sendo que 
essa última opção possui melhores taxas de redução dos sintomas. 
Porém, nesses casos também há maior dano ao parênquima ovariano, 
podendo alterar a reserva ovariana. 
o A histerectomia total associada à anexectomia bilateral é reservada a 
pacientes com doença extensa e que não desejam ter filhos. 
 
@resumosdamed_ 
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o Outra abordagem inclui a neurectomia pré-sacral, que tem 
demonstrado diminuir dispareunia e dismenorreia. Em alguns casos de 
endometriose, pode ser necessário a ressecção vesical 
parcial, reimplante ureteral, ressecção digestiva, colostomia, a 
depender da extensão da doença. 
o Vale lembrar que mesmo com intervenção cirúrgica, a paciente precisa 
ser trata da clinicamente. Não adianta fazer cirurgias sem tratar 
clinicamente, pois pouco tempo depois, as alterações, como 
endometriomas e aderências, podem retornar. Por isso, toda paciente 
que é tratada cirurgicamente, obrigatoriamente, tem que fazer o 
tratamento combinado para evitar que a doença volte. 
RELACIONAR ENDOMETRIOSE COM INFERTILIDADE 
 
o A incidência da endometriose nas mulheres subférteis é de 20 a 30%. 
Além disso, embora haja relatos de grande variabilidade, as pacientes 
inférteis parecem ter maior incidência de endometriose do que as 
mulheres férteis do grupo-controle. 
o Foi observado maior prevalência de estágios mais graves de 
endometriose nas mulheres inférteis. 
o As aderências causadas pela endometriose talvez impeçam a captura 
e o transporte do oócito pela tuba uterina. Além do impedimento 
mecânico da ovulação e da fertilização, outras falhas sutis também 
parecem estar envolvidas na patogênese da infertilidade nas mulheres 
com endometriose. Essas falhas incluem alterações nas funções 
ovariana e imune, bem como na implantação. 
DOENÇA MÍNIMA OU LEVE 
o Existem evidências sugerindo que formas graves de endometriose 
estejam associadas à infertilidade; no entanto, os dados de suporte à 
possibilidade de que formas mais leves sejam causadoras de 
infertilidade são menos abundantes. Não há estudos em humanos 
demonstrando a endometriose mínima ou leve como causa de 
subfertilidade, mas essa associação é sugerida pelas diferentes 
prevalências da doença entre pacientes inférteis e férteis. 
o Mulheres com endometriose mínima apresentaram taxa de 
fecundidade mensal de 6% e taxa cumulativa de gravidez em 12 meses 
de 47%. Embora esses percentuais estejam muito abaixo dos observados 
nas mulheres normais férteis, é provável que haja viés de participação 
nesses estudos 
DOENÇAMODERADA OU GRAVE 
o Na endometriose moderada a grave (estágio III a IV), a anatomia 
tubária e ovariana, em geral, encontra-se distorcida. Como resultado, 
pode-se esperar deficiência na fertilidade. Infelizmente, poucos estudos 
relataram as taxas de fecundidade em mulheres com endometriose 
grave. Uma pesquisa comparando endometriose branda, moderada e 
grave revelou taxa de fecundidade mensal de 8,7% para as pacientes 
com doença branda, 3,2% para aquelas com doença moderada e 
nenhuma gravidez para as pacientes com doença grave. 
 
EFEITOS NA FOLICULOGÊNESE E NA EMBRIOGÊNESE 
@resumosdamed_ 
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o Alguns pesquisadores sugeriram que a foliculogênese seria deficiente 
nas mulheres com endometriose. O desenvolvimento e a qualidade dos 
embriões em mulheres com endometriose submetidas à FIV foram 
comparados com os dos embriões de mulheres com infertilidade por 
fator tubário. O número de blastômeros por embrião foi 
significativamente menor e observou-se taxa maior de interrupções no 
desenvolvimento embrionário no grupo com endometriose. Este dado 
sugere possível redução da competência de desenvolvimento dos 
oócitos originários dos ovários de mulheres com endometriose. 
o Em outra pesquisa verificou-se que o número de oócitos pode estar 
reduzido nas mulheres com a doença. 
ALTERAÇÕES ENDOMETRIAIS 
o As anormalidades no desenvolvimento endometrial de mulheres com 
endometriose corroboram a possibilidade de que defeitos de 
implantação possam ser responsáveis pela subfertilidade associada à 
doença. Por exemplo, foram encontradas anormalidades nos perfis de 
expressão de genes no endométrio eutópico de mulheres com 
endometriose, em comparação com mulheres sem a doença. 
OUTROS FATORES: 
o As anormalidades na atividade inflamatória e das citocinas em mulheres 
com endometriose podem desempenhar um papel na infertilidade 
associada à doença. A função dos espermatozoides pode estar 
alterada nas mulheres com endometriose, e os espermatozoides podem 
ser mais fagocitados por macrófagos nas mulheres afetadas. Além disso, 
a ligação do espermatozoide à zona pelúcida parece ser 
negativamente alterada. 
ENTENDER O CONCEITO DE INFERTILIDADE, SEU FLUXOGRAMA 
DE INVESTIGAC ̧ÃO E SUAS MODALIDADES DE TRATAMENTO. 
o Para iniciar esse tópico, cabe definir a fertilidade como a aptidão para 
a reprodução, conceito que só existe quando aplicado para um casal. 
A infertilidade, por sua vez, é considerada um problema de saúde pela 
OMS, e pode ser definida como ausência de gestação após 12 meses 
de tentativas, sendo tentativa caracterizada por uma vida sexual ativa 
(relações de 2 a 4 vezes por semana) sem a utilização de quaisquer 
métodos contraceptivos. 
o A infertilidade pode ser definida como primária, quando não há 
gravidez anterior, ou secundária, aquela na qual ocorreu pelo menos 
uma concepção anterior. 
INVESTIGAÇÃO 
o A investigação deve ser iniciada após 12 meses de tentativa sem 
sucesso. No entanto, a avaliação pode ser iniciada mais cedo, em 
mulheres com 35 anos ou mais, mulheres com ciclos menstruais 
irregulares ou fatores de risco conhecidos para infertilidade, como 
histórico de DIP ou mal-formações do trato reprodutivo. 
o A investigação pode ser iniciada precocemente em mulheres com 35 
anos ou mais, após 6 meses de tentativas sem sucesso. Essa investigação 
precoce se justifica pela perda de quantidade e qualidade dos óvulos. 
@resumosdamed_ 
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o Em se tratando de infertilidade, a investigação é sempre conjugal! 
Mesmo que o homem já tenha filhos de outras relações, tanto ele como 
a mulher devem sempre ser investigados. 
 
 PROPEDÊUTICA BÁSICA DO CASAL 
o A propedêutica básica do casal envolve a anamnese, o exame físico e 
alguns exames complementares específicos. 
o Com relação à anamnese voltada para a mulher, os pontos mais 
importantes são a duração da infertilidade, tratamentos anteriores e 
seus resultados, se realizados; história menstrual, envolvendo a duração 
e características do ciclo, de forma a avaliar o status ovulatório; 
patologias prévias; história cirúrgica e ginecológica, buscando 
condições, procedimentos ou uso de medicamentos associados à 
infertilidade (cabe aqui um interrogatório de sintomas que possam 
direcionar a investigação para alguma causa, como dor pélvica, entre 
outros); história obstétrica; história sexual, inclusive disfunções sexuais e a 
frequência de coito; história familiar para infertilidade, defeitos 
congênitos e mutações genéticas; hábitos de vida e história social, 
incluindo ocupação, nível de estresse, dieta, atividade física, abuso de 
substâncias ou qualquer outro fator que possa alterar a fertilidade. 
o Já para o homem, a anamnese deve ser direcionada para o 
desenvolvimento sexual e puberal, incluindo a presença de pelos no 
corpo e a descida testicular; histórico médico, avaliando a ocorrência 
de doença sistêmica grave crônica, história de traumatismo pélvico, 
infecções do trato gênito-urinário e IST’s, varicocele, entre outras 
patologias; história cirúrgica, principalmente de cirurgias envolvendo as 
áreas inguinal e escrotal, como a vasectomia ou orquiectomia; história 
de vida e social, abordando o abuso de substâncias, exposições 
ocupacionais ou mesmo radioterapia ou quimioterapia prévia; história 
sexual, questionando sobre libido, frequência de relações, além do 
histórico de fertilidade anterior. 
o O principal exame complementar utilizado na propedêutica para o 
homem é o espermograma, além dos exames pré-concepcionais 
quando pertinentes, como por exemplo sorologias para hepatites. 
o Já os exames complementares para as mulheres são mais vastos, 
utilizados na dependência da causa subjacente à infertilidade. 
Podemos citar a Ultrassonografia Transvaginal (USGTV - para avaliação 
anatômica uterina), Histerossalpingografia (para avaliação da 
permeabilidade tubária), avaliação da presença de ciclos ovulatórios 
ou exames mais específicos para verificá-los, caso não seja possível 
inferir pela história. Além disso, deve-se solicitar os exames básicos pré-
concepcionais (tipagem sanguínea, sorologias – HBV, HCV, HIV, Sífilis, 
Toxoplasmose e Rubéola – e TSH). 
@resumosdamed_ 
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FATOR OVARIANO 
o Dentre os fatores ovarianos, podemos citar como causas de infertilidade 
a Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP), tireoidopatias (principalmente 
o hipotireoidismo), hiperprolactinemia e baixa reserva funcional 
ovariana. 
o A SOP é a principal causa de anovulação crônica, sendo essa a 
endocrinopatia mais comum das mulheres no menacme, 
correspondendo a cerca de 80% dos casos de infertilidade por fator 
ovariano. 
• Trata-se de uma síndrome caracterizada por ciclos anovulatórios ou 
oligo-ovulação, hiperandrogenismo e múltiplos pequenos cistos 
ovarianos. 
• Usualmente, a paciente busca atendimento médico por 3 quadros, 
sendo eles: ciclos anovulatórios (sangramento uterino irregular, 
oligomenorreia e até amenorreia), hiperandrogenismo (hirsutismo e 
acne, não sendo comum a virilização) e infertilidade. Além disso, a 
SOP pode se manifestar com quadros metabólicos como 
obesidade, resistência periférica à insulina, DM tipo II e dislipidemia, 
além de cursar com um risco independente aumentado para 
doenças cardiovasculares, devido ao estado inflamatório 
característico da doença. 
• A SOP é um diagnóstico de exclusão, sendo realizado através dos 
Critérios de Rotterdam. 
• O tratamento dessa síndrome envolve modificações do estilo de 
vida – que individualmente já aumentam o nível de ovulação -, 
indução de ciclos menstruais regulares e melhora do hirsutismo 
(através de anticoncepcionais orais, finasterida, espironolactona e 
tratamentos cosméticos). 
o As patologias da tireoide, principalmente o hipotireoidismo, estão 
associadas a alterações no ciclo menstrual, em sua duração e no 
volume de fluxo. Oligomenorreia e amenorreia são achados frequentes. 
Ainda quemulheres com hipotireoidismo leve possam ovular e 
engravidar, o tratamento com tiroxina é importante, auxiliando no 
retorno para o padrão menstrual normal, bem como aumentando a 
fertilidade. 
o Com relação ao achado de hiperprolactinemia, devem ser pesquisadas 
causas fisiológicas, farmacológicas ou secundárias ao aumento 
patológico de secreção hormonal. Na ausência de hipotireoidismo ou 
de causas farmacológicas, os estudos de imagem auxiliam no 
diagnóstico de tumores hiper produtores de prolactina, como os 
adenomas hipofisários. O seu tratamento primário será realizado através 
da administração de agonistas da dopamina. 
o Dentre os fatores ovarianos supracitados, os principais agentes 
envolvidos na infertilidade são os fatores ovulatórios. 
COMO PODEMOS INVESTIGAR E CONFIRMAR A OCORRÊNCIA DE 
OVULAÇÃO? 
o Dosagem do pico de LH no meio do ciclo, o qual culmina em ovulação. 
o Dosagem de progesterona na 2ª fase do ciclo menstrual. Após a 
ovulação, a presença do corpo lúteo vai gerar a produção de 
progesterona na 2ª fase do ciclo. 
o USG seriado durante o ciclo menstrual, podendo observar o 
desenvolvimento de folículos antrais e produção da dominância 
@resumosdamed_ 
 17 
folicular pré-ovulatória. Durante o ciclo menstrual diversos folículos são 
maturados, porém usualmente apenas um desenvolve a dominância, 
tornando-se o responsável pela ovulação. Esse processo pode ser 
observado ao USG pélvico seriado, o que demonstra a ocorrência ou 
não de ovulação. 
o Biópsia de endométrio na 2a fase do ciclo menstrual, observando um 
endométrio de padrão secretor após a ovulação, com o estímulo da 
progesterona presente. Pouco realizado na prática, por ser invasivo e 
dispendioso. 
 
o OBS. A reserva ovariana é nada mais que a quantidade de folículos que 
existem no ovário, ainda a serem ovulados, em uma certa idade. A 
avaliação da reserva ovariana é quantitativa e não qualitativa. 
Podemos utilizar como arsenal diagnóstico o Hormônio Anti-Mulleriano 
(AMH), que é um hormônio produzido pelas células da granulosa dos 
folículos ovarianos, estimando a quantidade de folículos primordiais; a 
contagem de folículos antrais através do USGTV, no início do ciclo 
menstrual, por volta do 3º-5º dia do ciclo; a dosagem de FSH no 3º dia 
do ciclo. Altos níveis de estradiol podem inibir a produção de FSH, 
gerando um resultado falso negativo. Caso o AMH esteja elevado (> 
1ng/mL), a contagem de folículos antrais seja alta (≥10 folículos), e o 
valor do FSH esteja baixo (< 10mUI/mL), pode-se considerar a reserva 
folicular como adequada. 
FATOR TUBO PERITONEAL 
o São fatores que envolvem patologias modificadoras da tuba uterina, 
podendo cursar com alterações anatômicas e aderências peritoneais, 
impedindo o movimento normal da tuba, a captura dos óvulos e o 
transporte desses para o útero, culminando na infertilidade. Pode-se 
citar como causas mais comuns: Doença Inflamatória Pélvica (DIP), 
endometriose, cirurgias prévias e tuberculose prévia, sendo as duas 
primeiras causas muito mais prevalentes que as demais. 
o A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma infecção do trato genital 
feminino superior (acima do orifício interno do colo do útero), 
envolvendo útero, tubas e ovário. Pode afetar também peritônio e 
órgãos abdominais adjacentes. Cerca de 85% dos casos são 
considerados IST’s. É uma infecção polimicrobiana causada por germes 
que ascendem do colo uterino, sendo os principais a Neisseria 
gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis. O quadro clínico mais comum 
envolve dor pélvica, podendo estar associado a corrimento vaginal 
purulento. 
• O diagnóstico é elaborado a partir de critérios maiores, menores e 
elaborados. 
• O tratamento com antibioticoterapia deve ser iniciado 
precocemente, para realizar a prevenção de sequelas, como a 
infertilidade. 
• A síndrome de Fitz-Hugh-Curtis corresponde, no período agudo, a 
formas mais graves da DIP, que podem evoluir com peri-hepatite, 
formando pequenos abscessos na superfície hepática. Em sua fase 
crônica, essa síndrome cursa com “aderências em corda de violino” 
entre o fígado e a parede abdominal anterior. 
o A endometriose, por sua vez, é caracterizada pela presença de tecido 
endometrial ectópico, usualmente na pelve (principalmente no ovário), 
mas também pode estar presente no intestino, diafragma e até na 
@resumosdamed_ 
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cavidade pleural. É encontrado em mulheres na menacme, já que é 
uma doença estrogênio-dependente. O quadro clínico se apresenta, 
normalmente, de três formas: de forma assintomática, um quadro de dor 
(dismenorreia, dor pélvica crônica e/ou dispareunia) ou através da 
infertilidade. Até metade das mulheres com infertilidade podem ter 
endometriose. 
o Algumas cirurgias, principalmente cirurgias abdominopélvicas, como a 
apendicectomia, possuem como possível complicação a manipulação 
inadequada de estruturas reprodutivas femininas, podendo vir a gerar a 
infertilidade. A tuberculose genital é uma forma rara de tuberculose, 
afetando principalmente as tubas uterinas e em seguida o endométrio. 
Usualmente o seu quadro clínico já se apresenta através da infertilidade, 
devendo elevar o grau de suspeição para essa patologia diante de um 
quadro de infertilidade. Porém, essas duas entidades como causa de 
infertilidade tuboperitoneais são muito raras. 
COMO REALIZAR A AVALIAÇÃO DA PERMEABILIDADE TUBÁRIA? 
o A Histerossalpingografia é o exame mais comumente utilizado. Através 
da injeção intrauterina de corante iodado, o qual é captado através de 
imagens radiográficas sucessivas, observa-se se há dissipação desse 
corante na cavidade. 
o A Laparoscopia com cromotubagem é outra opção para avaliação da 
permeabilidade tubária. A cromotubagem é a injeção de corante com 
azul de metileno por via uterina, observando a saída do mesmo pela 
tuba uterina para a cavidade pélvica através da videolaparoscopia, 
denotando a permeabilidade das tubas uterinas. É um exame menos 
utilizado, normalmente realizado quando a laparoscopia é indicada por 
outro motivo. 
o É importante salientar que a videolaparoscopia NÃO faz parte da 
avaliação inicial de infertilidade! 
FATOR UTERINO 
Apesar de não ser uma das causas mais comuns de infertilidade, também 
podem estar associadas a ela. Dentre as causas que geram distorção da 
cavidade uterina e consequente menor fertilidade, podemos citar: 
o A Síndrome de Asherman, na qual ocorrem sinéquias intrauterinas, ou 
seja, aderências ou cicatrizes usualmente resultantes de manipulação 
intrauterina, principalmente na curetagem. Esse quadro gera 
amenorreia secundária e infertilidade. 
o Outra causa uterina são os Leiomiomas uterinos, tumores de músculo liso 
benignos, que podem impedir a implantação do zigoto a depender da 
sua localização e tamanho, principalmente o mioma submucoso, que 
gera distorção da cavidade uterina. 
o Além disso existem os pólipos endometriais e lesões polipoides, tumores 
presentes na cavidade intrauterina e as anomalias congênitas, 
principalmente as alterações mullerianas, como útero septado, útero 
bicorno, útero unicorno, útero didelfo e agenesia uterina. Nesse caso, 
deve-se avaliar a cavidade uterina em si. Existem alguns exames que 
podem fazer essa avaliação, dentre eles: 
o A Histeroscopia se caracteriza pela avaliação endoscópica da 
cavidade intrauterina, sendo o principal método para definir 
anormalidades no interior do útero. É o exame padrão ouro para tal 
avaliação e além de diagnóstico pode ser terapêutico, através da 
@resumosdamed_ 
 19 
excisão de lesões. É um exame simples, apesar de minimamente 
invasivo, que pode ser realizado até em regime ambulatorial. Utiliza-se 
algum meio para distensão do orifício interno do colo uterino, permitindo 
a passagem de uma fibra ótica por ele, possibilitando a visualização da 
cavidade uterina. A Histerossalpingografia é menos utilizada, nesse 
caso. Por fim, existe a Histerossonografia,um USG com o auxílio da 
injeção de soro fisiológico na cavidade uterina, permitindo delinear 
melhor lesões na cavidade uterina, caso existam. Em alguns poucos 
casos podem-se utilizar também a ressonância magnética. 
 
FATOR MASCULINO 
o As causas da infertilidade masculina podem ser divididas em 4 grupos 
principais, sendo eles os distúrbios endócrinos e sistêmicos (relacionados 
ao hipogonadismo secundário – hipogonadotrófico), defeitos 
testiculares na espermatogênese (corresponde de 65 a 80% dos casos 
de infertilidade masculina, sendo a maioria relacionados à 
dispermatogênese idiopática), distúrbios no transporte do 
espermatozoide e a infertilidade masculina idiopática (corresponde a 
um homem infértil com análise normal do esperma e sem causa 
aparente de infertilidade). 
o O hipogonadismo se manifesta através de alterações da função 
testicular, envolvendo alterações hormonais ou alterações na produção 
espermática. O hipogonadismo pode ocorrer por alterações no próprio 
testículo ou por doenças hipofisárias e/ou hipotalâmicas, o que 
caracteriza o hipogonadismo secundário ou hipogonadotrófico. 
o É importante lembrar que fertilidade prévia não exclui a necessidade de 
investigação do fator masculino. 
o Além da anamnese e exame físico, o exame complementar inicial 
utilizado na investigação masculina é o espermograma. Nesse exame, 
devem ser avaliados 5 itens, sendo eles: volume de ejaculação (2-5mL), 
concentração de espermatozoides (≥15 milhões/mL), motilidade – 
espermatozoides móveis e progressivos (≥32%), morfologia normal dos 
espermatozoides (≥4% – Critérios de Kruger e ≥30% - Critérios da OMS) e 
concentração de leucócitos (<1 milhão/mL). 
 
@resumosdamed_ 
 20 
o 
A coleta do esperma deve ser realizada em ambiente laboratorial, pois 
o estudo da amostra deve ser realizado, no máximo, após uma hora de 
coletada. Cabe ressaltar, ainda que o homem deve respeitar um 
período de abstinência sexual de 2 a 3 dias antes da análise, visto que 
períodos menores podem prejudicar a contagem de espermatozoides 
e maiores podem prejudicar à qualidade (motilidade e morfologia dos 
espermatozoides). 
o É importante saber a terminologia relacionada às alterações do 
espermograma para poder avaliar o seu resultado, lembrando que 
podem existir combinações desses fatores em um mesmo exame: 
• Baixa motilidade = Astenozoospermia 
• Ausência de espermatozoide = Azoospermia 
• Diminuição da concentração de espermatozoides = 
Oligozoospermia 
• Morfologia alterada = Teratozoospermia 
TRATAMENTO DA INFERTILIDADE 
o Para o tratamento da infertilidade conjugal podem ser empregadas 
técnicas de baixa complexidade ou técnicas de alta complexidade, 
que diferem com relação ao nível de tecnologia utilizado. 
TÉCNICAS DE BAIXA COMPLEXIDADE: 
o Existem basicamente duas técnicas de baixa complexidade. 
o O coito programado nada mais é que a programação de quando o 
coito deve ser realizado pelo casal, durante a janela fértil da paciente. 
Para utilizar essa técnica, a paciente deve ter tubas normais e seu 
parceiro deve possuir um espermograma normal. 
o A Inseminação intrauterina corresponde, por sua vez, a injeção do 
sêmen na cavidade uterina, após a seleção dos espermatozoides 
móveis e morfologicamente normais, ocorrendo a fertilização no próprio 
organismo da mulher. Deve-se utilizar esse método quando as tubas 
uterinas forem normais, podendo haver fator masculino e/ou ovulatório 
leve. Aqui cabe uma distinção para com a Fertilização In-Vitro (FIV), o 
qual é um método de alta complexidade em que o processo de 
fertilização do óvulo pelo espermatozoide ocorre in-vitro, não no 
organismo feminino. 
o Nos métodos de baixa complexidade, administra-se o HCG 34-36 horas 
antes do método, fármaco que mimetiza o pico de LH, gerando a 
ovulação e possibilitando a fertilização. 
TÉCNICAS DE ALTA COMPLEXIDADE 
o A principal técnica de alta complexidade é a Fertilização In-Vitro (FIV). 
Nesse caso, o embrião é formado fora do organismo da paciente e 
implantado na cavidade uterina. Tem como principais indicações 
doenças tubárias graves, espermograma ruim, doenças genéticas (pois 
é uma técnica que possibilita a seleção genética embrionária) e falhas 
com técnicas de baixa complexidade. A paciente submetida à FIV 
utiliza alguns medicamentos para o procedimento, como o FSH (para 
@resumosdamed_ 
 21 
estimular os folículos ovarianos), análogo ou antagonista de GnRH 
(evitando o pico endógeno de LH precocemente) e HCG, gerando a 
ovulação. Esse procedimento segue alguns passos: 
• Estímulo para a formação de mais folículos que o comum. 
• Realiza-se a captação dos óvulos antes do rompimento desses. 
• Fertilização ou Injeção intra-citoplasmática: junção do óvulo com 
o espermatozoide. A segunda técnica é utilizada quando há 
fatores masculinos proeminentes. 
• Transferência do embrião: implante do embrião na cavidade 
uterina. Pode ser realizado no mesmo ciclo ou em outro, quando 
se usa o método de congelamento. 
 
o Além do tratamento geral da infertilidade, algumas patologias 
específicas podem demandar tratamentos específicos. Tanto os pólipos 
endometriais, bem como o mioma submucoso e a síndrome de 
Asherman podem ser tratados através da histeroscopia cirúrgica, que 
como dito anteriormente, além de ser um procedimento diagnóstico 
pode ser também um procedimento terapêutico. 
o Com relação à Endometriose, como abordado anteriormente, não 
existe um consenso em literatura, porém admite-se que a FIV poderia ser 
realizada antes do procedimento cirúrgico, em alguns casos. Deve-se 
analisar caso a caso, incluindo a sintomatologia da paciente. Devemos 
lembrar que a cirurgia pode tanto melhorar a fertilidade como piorar, 
caso sejam necessárias abordagens ovarianas durante o procedimento. 
FLUXOGRAMA: ORDEM DE TRATAMENTO NA INFERTILIDADE 
CONJUGAL 
 
@resumosdamed_ 
 22 
 
 
 
EXTRA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
@resumosdamed_ 
 23 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
https://aluno.sanarflix.com.br/#/portal/sala-
aula/5daaddb3132ed4001119ef3a/5daadc2d132ed4001119ef37/documen
to/5eb095b7d6f329001c6dec9c 
Joseph I. Schaffer, Barbara L. Hoffman, John O. Schorge. Ginecologia de 
Williams.