Atendimento ao Politraumatizado

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Atendimento ao Politraumatizado
Emergência Cirúrgica – 8º semestre – Alanna Amorim
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epidemiologia
“O traumatismo (do grego trauma: "ferida") é uma lesão produzida por ação violenta, de natureza física (arma de fogo) ou química (queimadura), externa ao organismo, sendo o Politraumatizado o paciente que tem múltiplos traumatismos (exemplo: em um acidente de carro, pode ter acometimento do sistema respiratório, circulatório e nervoso).”
· EUA:
· 60 milhões por ano; 
· 145.000 mortes; 
· 3,6 milhões de internações; 
· 100 bilhões de dólares/ano → 40% do orçamento.
· BRASIL
· 130.000 mortes; 
· 360.000 sequelados.
O trauma onera o sistema, tanto porque precisa de uma assistência à saúde quanto pelas sequelas, ou seja, o trauma incapacita um paciente que era capacitado para o trabalho e, a partir de então, vai depender do Estado.
· TRAUMAS FECHADOS
· 75%; quando não há uma lesão de continuidade cutânea.
· Eventos de trânsito → 70%; 
· Quedas → 20%.
· TRAUMAS PENETRANTES
· 15%; quando há lesão de continuidade. 
· FPAF (ferimentos por armas de fogo) → 60%; 
· FAB (ferimento por arma branca) → 35%.
DISTRIBUIÇÃO TRIMODAL
Em relação as causas de mortes no trauma, foi estipulado que existe uma distribuição trimodal (3 picos de morte).
· 1º pico: mortes que ocorrem imediatamente após o trauma.
· 2º pico: São aquelas patologias que acontecem após o trauma.
· 3º pico: acontece em dias, e está relacionado a assistência que o indivíduo recebe no internamento/tratamento da patologia de base e definitivo.
Com essa distribuição é possível ter uma noção de como o trauma mata e como exige uma preparação. É necessário prevenir, ter uma qualidade de assistência inicial ao trauma e uma qualidade final, tanto para o ambiente hospitalar de insumos quanto de recursos humanos.
MODELO ATLS
Preparação, triagem, avaliação primária (ABCDE), avaliação secundária e tratamento definitivo.
· Abordagem inovadora ao trauma:
· Tratar primeiro a maior ameaça a vida; 
· A falta de um diagnóstico definitivo não deve impedir a aplicação do tratamento indicado; 
· A história detalhada não é essencial para avaliação do politraumatizado. 
· Trabalho em equipe → ABCDE (avaliação e tratamento).
O ATLS preconiza o atendimento sequencial onde o objetivo maior é manter o indivíduo vivo para que no ambiente hospitalar ele tenha um tratamento definitivo. O modelo é estruturado para o atendimento em fases:
preparação
· Estabelecer comunicação com unidade.
· Onde a equipe é informada do incidente para que ela se prepare em relação aos recursos humanos e insumos para prestar o atendimento.
TRIAGEM
· Definição das prioridades de atendimento e escolha da unidade hospitalar para remoção.
· A triagem determina a prioridade nos atendimentos. Sempre deve priorizar o paciente menos grave. Por exemplo, se tiver dois pacientes (um grave e outro menos grave) e prestar o atendimento ao mais grave, o que era menos grave pode se agravar e se tornar mais grave quanto o outro.
· O atendido deve ser SEMPRE o menos grave! Se após a avaliação, o paciente for classificado como menos grave, ele deve ser priorizado independentemente da idade.
2 vítimas + 1 equipe → prioriza quem tem mais chance de sobrevida. 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA (ABCDE)
· Medidas auxiliares a avaliação primária e reanimação.
· A avaliação primária vai avaliar o paciente, mas também contempla medidas auxiliares, como passagem de sondas e drenos e monitorização, pois ao mesmo tempo que está avaliando o paciente, a enfermeira está vendo o monitor, oximetria de pulso, pressão, etc.
· E também tem as medidas de reanimação, que são terapias que se não fizer naquele momento o indivíduo vai morrer. Exemplo: pneumotórax hipertensivo que é preciso agir rápido.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA – ABCDE
A sistematização do ABCDE é um fluxograma que tentou no profissional deixar um pouco automático a adoção de medidas, que são avaliação da perviedade da via aérea, a avaliação do aparelho respiratório, o combate ao choque e tratamento da hemorragia, a avaliação neurológica e a exposição completa. Devem ser feitas nessa ordem, mas concomitantemente.
A primeira coisa a ser feita na avaliação primária é perguntar o nome do paciente. Quando chega na cena é instantâneo. Não é o momento de perguntar o que aconteceu, mas sim o nome do paciente, pois na hora que o paciente responde o nome dele, isso traduz que a via aérea dele está pérvia, que o padrão ventilatório está normal, que a oxigenação está boa, status neurológico. Então, não há sinais ou sintomas de choque. Choque não significa perda de volume, e sim o estigma da hipoxemia tecidual. 
XABCDE
Atualmente, na abordagem do PHTLS, que é o atendimento pré-hospitalar adicionou-se a letra X, que significa exsanguíneo. 
É a adoção de medidas que combatem a hemorragia. No PHTLS, o combate a hemorragia precisa ser adotado antes do fluxograma normal do ABCDE.
· A → Abertura de vias aéreas: avaliar se a via aérea está pérvia. Significa tudo que faz com que a via aérea seja obstruída. A via aérea é formada pelas fossas nasais, faringe (músculo estriado), laringe, traqueia, brônquios e bronquíolos e alvéolos.
· B → Ventilação e respiração: é o exame físico do aparelho respiratório. Inspeção, palpação, percussão e ausculta, pois, vai diagnosticar as patologias torácicas que são agregadoras de morte no trauma, como um pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço, pneumotórax aberto e tórax instável.
· C → Circulação com controle de hemorragia: combater hemorragia, procurando o local e identificar o choque. O choque mais prevalente no trauma é o hipovolêmico do tipo hemorrágico (necessita de volume e combate a hemorragia). Os outros tipos de choques, como o neurogênico, não agregam morte no momento inicial.
· D → Exames neurológicos (disfunção): Status neurológico. Vamos definir medidas como a proteção da via aérea, uma vez que a letra D traduzir que o comprometimento neurológico está elevado. Se o córtex estiver muito comprometido, essa mensagem não chega aos músculos e há a probabilidade de não ventilar (a respiração é a nível celular; a ventilação é o procedimento de inspiração e expiração), pois isso depende dos músculos intercostais, diafragma (músculos estriados). Se não tiver resposta cortical eles não vão funcionar.
· E → Exposição e controle de hipotermia: identificar outros agravos
OBS: Essa é a ordem de priorização, mas tudo isso é feito ao mesmo tempo. Não pode priorizar a letra E antes de tratar a D e por aí em diante.
A – VIA AÉREA E COLUNA CERVICAL
· Manter perviedade; 
· Aspirar via aérea com aspirador rígido. 
· Fornecer oxigênio com máscara não reinalante: mesmo que o indivíduo esteja respirando bem, pois isso garante a ventilação máxima possível;
Na letra A, pode também realizar manobras que vão garantir a prevenção da queda da língua. Se houver uma flacidez de base de língua, a rinofaringe (área que se comunica com a nasofaringe) vai ser obstruída, o ar não vai passar, e o indivíduo não vai conseguir ventilar. Por isso que faz manobras que elevam a região cervical, como Jaw-Thrust (elevação através do ângulo mandibular) e Chin-Lift (elevação através do mento). Isso garante o posicionamento da base da língua no local correto e impede o comprometimento ventilatório.
Associado a isso também tem a cânula de guedel que mantem a língua na posição anatômica. Elas são numeradas (1-7) e essa numeração tem uma cor diferente. Para saber qual tamanho deve ser usado, é preciso fazer uma medida entre a narina e o ângulo da mandíbula. 
A forma de colocar a cânula de guedel é com a sua extremidade apontando para o nariz e dentro da boca é que gira, pois se imediatamente colocar a cânula na posição final que ela deve ficar, acontece que ao introduzir ela acaba empurrando ainda mais a língua para trás, e em vez de ajudar, piora a situação. Então, adentra com a cânula totalmente e só lá dentro que gira 180º graus, garantindo que a língua fique na posição certa e o ar passe entre as paredes da cânula. Além de poder ofertar oxigênio pelo conduto, serve também para evitar as mordidas e até o rompimentode um tubo.
Nesse momento, no final da letra A, em que já fez medidas de elevação, forneceu obrigatoriamente O2, aspirou, já vai conseguir ter uma noção de como o paciente está respondendo, pois o paciente estará monitorizado (visualização da FR, FC, saturação). Se o paciente tiver com a saturação baixa, com nível de consciência comprometido, então, nesse momento tem que definir se vai deixar o paciente só com suporte de oxigênio ou se vai garantir a via área.
Garantir a via aérea é passar um tubo e depois insuflar o cuff. A passagem do tubo pode ser feita através de IOT, cricotireoidostomia e traqueostomia. Nesse momento, se o paciente precisar de uma via área definitiva e você não fizer, é uma falha no atendimento inicial, colocando o paciente em risco eminente de vida. 
· Nível de consciência alterado; 
· Dor e/ou sensibilidade na linha média cervical ou dorso; 
· Sinais neurológicos focais; 
· Deformidade anatômica da coluna.
Todo paciente politraumatizado tem um risco eminente de trauma raquimedular e como o principal sitio de TRM é a coluna cervical, preconiza a utilização de um colar cervical para imobilizar/estabilizar a coluna cervical do paciente!
Além disso, é ponto de conflito no ATLS, sobre a estabilização do resto do neuroeixo, que são a coluna toracolombar e o finalzinho da coluna sacral, e essa estabilização se daria pelo pranchamento do paciente. Esse pranchamento tem que ser com uma prancha rígida, seja ela a tradicional de madeira ou as alternativas (em colher ou insuflável), que são formas de garantir o transporte.
Algumas escolas advogam que o paciente deve ser mantido na prancha só para transporte (prática), e caso não tenha nenhum sinal neurológico focal, deformidade ou alteração sensitiva, pode ser tirado da prancha. Isso porque a manutenção do paciente na prancha aumenta a REMIT (resposta endócrina, metabólica e imunológica do trauma), pois o paciente fica submetido a uma situação de estresse muito maior. Outras escolas dizem que o paciente só pode ser tirado da prancha quando for excluída qualquer lesão após a rotina radiológoca do trauma.
A imagem acima ilustra as formas de pranchamento. Tem o pranchamento com o paciente em decúbito dorsal, lateral e ventral. É importante saber que o pranchamento é sempre monobloco, prioritariamente com 3 profissionais, um na cabeça e dois no corpo, e esse monobloco garante que o paciente seja movido lateralmente e posicionado na prancha de uma vez só. Quando o paciente está deitado em decúbito ventral a prancha é posicionada na parte posterior e o paciente em monobloco também é virado.
B – VENTILAÇÃO – EXAME FÍSICO DO TÓRAX
É o exame físico do aparelho respiratório. Inspeção, palpação, percussão e ausculta.
· Diagnosticar:
· Pneumotórax; 
· Hemotórax; 
· Tamponamento cardíaco; 
· Contusão pulmonar; 
· Contusão cardíaca; 
· Ruptura de vasos; 
· Lesão de diafragma; 
· Lesão de esôfago.
O objetivo é diagnosticar as principais patologias torácicas que podem levar o paciente a morte. Se você não identifica tais patologias, é uma falha no atendimento inicial e pode haver comprometimento do paciente. Tem que DRENAR O TORÁX NESSE MOMENTO e não esperar chegar no hospital.
· 4 condições que não podem sair da sala de emergência sem diagnóstico e conduta:
· Pneumotórax hipertensivo; 
· Hemotórax maciço; 
· Pneumotórax aberto; 
· Tórax instável/contusão pulmonar.
C – CIRCULAÇÃO/CONTROLE DE HEMORRAGIAS
· Identificação precoce do choque:
· Expressão clínica da falência circulatória aguda que resulta na oferta insuficiente de oxigênio para os tecidos.
OBS: Choque não significa perda de sangue! Choque é uma síndrome, ou seja, um conjunto de sinais e sintomas que refletem a hipoxemia tecidual.
No sangue, a hemoglobina que está no interior das hemácias (1 anel de protoporfirina 4 com 1 anel ferroso), se liga covalentemente a molécula de O2 e conduz o oxigênio até os tecidos. Quando há um comprometimento dessa oxigenação tissular, os tecidos de uma forma geral, exceto o nervoso, vão conseguir fazer respiração anaeróbia através da produção do lactato e consegue sobreviver por um tempo limitado. Então, a falta de oxigênio vai levar a um comprometimento da funcionalidade dos órgãos e esse conjunto de sinais e sintomas se expressa na forma de choque.
Existem 4 tipos de choques: o hipovolêmico, o cardiogênico, o distributivo (choque medular) e o obstrutivo. O mais frequente no trauma é o hipovolêmico do tipo hemorrágico, por isso que a letra C é sobre o controle do choque e da hemorragia. Pode existir também o hipovolêmico por desidratação que é o caso do paciente queimado.
Recapitulando a diferença da hemorragia da letra X para a hemorragia da letra C do ABCDE: o significado da letra X (feito no atendimento préhospitalar) é unicamente para o controle da hemorragia externa (contenção do sangramento visível), enquanto que na letra C trata-se do controle da sequela do sangramento (se manifesta na forma de choque hipovolêmico). Atualmente, se preconiza que faça o controle do sangramento com uso de torniquetes ou outros métodos.
PASSO A PASSO
Continuando a respeito do tratamento do choque e partindo do princípio que a principal causa é um choque hipovolêmico do tipo hemorrágico, é importante identificar o local do sangramento. Para isso, devemos identificar os sinais precoces de choque, como a taquicardia.
Lembrar que a hipotensão é um sinal tardio! O corpo vai responder aumentando o débito cardíaco pelo aumento da frequência cardíaca, portanto, hipotensão demonstra que existe uma falha dos mecanismos compensatórios e não um estigma de choque.
Onde sangra? Mnemônico do sangue no chão (teoricamente já combatido na letra X, com torniquete e imobilização na fratura exposta) e nos 4 locais (locais mais comuns do trauma: tórax, abdome, retroperitônio e pelve).
OBS: A pelve óssea também é incluída, pois a medula óssea dos ossos plano-chato laminares (calota craniana, costelas, crista ilíaca) são a principal fonte de hematopoiese do adulto. Na criança são os ossos longos (tíbia, úmero e fêmur).
A classificação do choque hemorrágico de 1 a 4 e cada um dos níveis de choque, demandam um tratamento específico.
Resumindo o passo a passo para o manejo do choque, temos a seguir:
CHOQUE HEMORRÁGICO
1. Fazer o diagnóstico. 
2. Classificar o choque. 
3. Repor volemia. 
4. Avaliar a resposta a reposição inicial.
Mediante um paciente em choque que está sendo abordado na letra C, o manejo é feito com 2 acessos calibrosos, com jelco de tamanho 14 ou 16 e priorizando o acesso periférico, tendo como segunda opção o acesso intraósseo e na terceira opção o acesso venoso central. Além disso, faz o uso de 1 litro de infusão rápida soro ringer lactato, cuja osmolaridade é mais semelhante a osmolaridade plasmática ou soro fisiológico aquecido. 
Após 1 litro de infusão de soro rápido o paciente pode responder bem e ter um controle dos sinais de choque. Se necessário, faz mais 1L. Não é o ideal fazer 2L de soro imediatamente, pelo fato de o choque ser um déficit de oxigenação, e devido ao fato de a hemoglobina conduzir oxigênio, ao fazermos a reposição com mais 2L de soro, a hemoglobina se torna diluída e dificulta a perfusão do paciente. Se o paciente não responder com 2L, não precisa colocar mais porque o que ele precisa é de hemoglobina. Neste caso, entram os hemoderivados.
D - AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
· Avaliação pupilar:
É um indicativo bom para avaliação de topografia da lesão, ou seja, o local em que ela se encontra.
Resumindo: tem a pupila, que é a abertura que comunica o espaço anterior do globo ocular com a câmara posterior onde se localiza a retina. Na retina, a luz que passa pela pupila se concentra nos cones e forma um estímulo nervoso que será conduzido pelo segundo par craniano, o nervo óptico. Esse nervo, partindo de ambos os globos oculares, vão se cruzar no quiasma óptico e lá no quiasma, ao nível do tronco encefálico, eles estimulam o terceiro par craniano, nervo oculomotor, promovendo a contração do músculo esfincteriano pupilar.
O nervo oculomotor é totalmente motore faz parte do sistema nervoso parassimpático, juntamente com o 7º, 9º e 10º pares cranianos. O sistema nervoso simpático está ao nível a coluna toracolombar, T1a L1, e a pupila recebe 5% de inervação do SNS. Portanto, quando se coloca um foco de luz na pupila e a mesma contrai, traduz um estímulo ao nervo óptico, chegou o estímulo ao oculomotor e este contraiu a pupila (miose). Ambas as pupilas se contraem, pois no quiasma óptico, as fibras se entrelaçam e estimulam os dois nervos. Além disso, dizemos que a pupila é não fotorreagente quando ela não responde ao estímulo fotomotor e é denominada de anisocórica quando uma das pupilas está tendo uma resposta diferente da outra. 
Em uma analogia, quando temos um paciente com sangramento dentro do crânio, aquele processo expansivo faz a compressão do nervo oculomotor provocando inicialmente uma hiperreação e levando a uma pupila miótica. Por conta disso, a pupila midriática traduz trauma/lesão intracraniana. Do lado acometido.
Se o processo expansivo se mantém, ocorrerá hipoxemia, as células neuronais vão morrer e o nervo oculomotor deixa de funcionar, para tanto, só restará os 5% do sistema nervoso simpático, passando lateralmente ao mesencéfalo e chegando na região lateral do músculo esfíncter pupilar. Dessa forma, a pupila fica midriática e evolui para morte encefálica, se tornando uma pupila com midríase fixa bilateral.
· Escala de coma de Glasgow;
A escala de coma de Glasgow avalia o status neurológico, ou seja, ela avalia a cognição (capacidade do indivíduo de se manter no estado de vigília).
Vale lembrar que o SNC é dividido em periférico e central, sendo este último formado pelo encéfalo e medula. No encéfalo, tem o telencéfalo, que é a parte cortical contendo corpos celulares dos neurônios que enviam informações neurais para contração da musculatura e também é de onde saem fibras nervosas para o sistema nervoso autônomo.
Então, quando o córtex está comprometido, várias funções estarão comprometidas, como a resposta verbal, resposta motora e a abertura ocular.
Sendo assim, definiu-se o número 8 da escala de Glasgow como o ponto de corte para introdução de uma via aérea definitiva, pois foi visto que quanto menor o número/classificação na escala de Glasgow, maior o comprometimento do córtex. Então aquela musculatura que está no espaço intercostal, como o diafragma, estará com sua inervação comprometida, consequentemente, seu funcionamento não será adequado, ou seja, não haverá uma ventilação eficaz, e, portanto, o paciente precisará ser intubado.
Na escala de Glasgow, o paciente perde ponto quando tem ausência de reflexo pupilar.
· Lateralidade 
E – EXPOSIÇÃO E CONTROLE AMBIENTAL
· Expor todo doente → buscar outras lesões. 
· Prevenir hipotermia.
Na letra E, realiza-se o máximo de exposição possível do doente para melhor inspeção visual e exame físico e para facilitar a busca por lesões. Segundo o ATLS, indica-se a realização do toque retal e vaginal que é bastante questionado nas literaturas.
Lembrando de durante a exposição, não se esquecer de utilizar o isolante térmico (papel laminado com a parte refletora voltada para o paciente) para prevenção de hipotermia. Além disso, durante o manuseio de um paciente com suspeita de trauma com lesão de coluna, indica-se que ele seja girado em monobloco.
MEDIDAS AUXILIARES
· Sondas; 
· Monitorização multimétrica: pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação periférica de O2. 
· Reavaliação contínua.
MECANISMO MISTA
· Mecanismo: o que aconteceu? O que o paciente teve? Como estão as pupilas?
· Injúrias encontradas e suspeitas → Considerar a transferência. Na hora que a estabilidade do paciente for garantida, ele vai ser transferido. Atendimento pré-hospitalar, UPA → hospital de maior porte (exemplo. HGE). 
· Sinais e sintomas: o que foi visto? 
· Tratamentos: o que foi feito? 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Após a estabilização do quadro e o paciente já estar fora de risco iminente, realiza-se a avaliação secundária, que compreende:
· História clinica
· A → Alergias; 
· M → Medicamentos: uso habitual. 
· P → Passado médico: 
· L → Líquidos e alimentos: noção em relação ao jejum em casos de necessidade de cirurgia. 
· A → Ambiente e eventos: mecânica do trauma, magnitude e lesão esperada de acordo com o tipo de trauma ocorrido
· Exame físico: dos pés à cabeça.
· Cabeça e pescoço; 
· Maxilofacial; 
· Coluna vertebral; 
· Tórax; 
· Abdômen; 
· Períneo.
· A meta da avaliação secundária é chegar ao diagnóstico, e para isso, será utilizado medidas auxiliares, como:
· TC; 
· RM; 
· EDA; 
· Broncoscopia; 
· USG FAST.
TRATAMENTO FINAL
A sistematização para o tratamento final perpassa as seguintes etapas: Ocorreu o trauma e a equipe se prepara para o atendimento, simultaneamente está sendo feito a triagem das vítimas e então, durante a avaliação inicial, de acordo com o ABCDE, são feitas as medidas de reanimação e as medidas auxiliares, intubação, drenagem torácica, monitorização multimétrica.
Quando o paciente está estável e considera-se a transferência, ao chegar no hospital, é feito avaliação secundária com coleta de história clínica ampla e exame físico completo, associado a medidas auxiliares, como TC, RNM, EDA e USG fast com o objetivo final de chegar ao diagnóstico e realiza-se o tratamento definitivo.