QER10 Emergências urológicas

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Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
QER 10: EMERGÊNCIAS UROLÓGICAS 
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1. Descreva sucintamente a anatomia do sistema urinário, desde o rim até a uretra. 
 O sistema urinário é composto pelos rins, ureteres, bexiga urinária e uretra. Os rins 
produzem a urina e respondem pelas outras funções atribuídas ao sistema urinário. Os 
ureteres conduzem a urina dos rins para a bexiga urinária, que é um reservatório 
temporário para a urina. A uretra é uma estrutura que conduz a urina da bexiga urinária 
para fora do corpo. 
 A função global do sistema urinário consiste em manter o volume e a composição dos 
líquidos corporais dentro dos limites normais. Um aspecto desta função é livrar o corpo de 
produtos residuais que se acumulam como resultado do metabolismo celular e, por causa 
disso, o sistema urinário é também referido como sistema excretor. 
 O sistema urinário também mantém o volume líquido adequado, regulando a quantidade 
de água excretada pela urina. Outros aspectos de suas funções incluem a regulação das 
concentrações de vários eletrólitos nos líquidos corporais e a manutenção do pH normal 
no sangue. O sistema urinário controla ainda a produção de células sanguíneas vermelhas 
pela secreção do hormônio eritropoietina, e também desempenha uma função na 
manutenção normal da pressão sanguínea pela secreção da enzima renina, que ativa a 
angiotensina II para aumentar a pressão sanguínea. 
 O aparelho urinário é formado pelos dois rins, dois ureteres, bexiga e uretra. A urina 
produzida nos rins passa pelos ureteres até a bexiga e é lançada no exterior pela uretra. 
 O sistema urinário tem diversas funções. É responsável pela remoção de produtos tóxicos 
da circulação, provenientes do metabolismo, através da formação da urina e sua 
eliminação; produz hormônios como a renina, que participa da regulação da pressão 
sanguínea, e a eritropoietina, que é essencial para o estímulo a eritropoiese (produção de 
hemácias); e participa da ativação da vitamina D. 
 Além disso, os rins são responsáveis pelo equilíbrio ácido-básico e conservação de sais, 
glicose, proteínas e água, mantendo a homeostase. 
 Os rins têm um formato de grão de feijão, apresentando uma borda convexa e outra 
côncava, na qual se situa o hilo, onde entram e saem os vasos sanguíneos, entram nervos 
e saem os ureteres. Estão situados retroperitonealmente na parede abdominal posterior, 
sendo o rim direito localizado 1 a 2 cm abaixo do esquerdo. O rim é revestido por uma 
delgada cápsula frouxamente aderida, formada principalmente por tecido conjuntivo 
denso e pode ser dividido em zonas cortical e medular. A zona medular é formada por 10 
a 18 pirâmides medulares (de Malpighi), que têm os ápices voltados para o hilo renal e as 
bases voltadas para o córtex. Esses ápices são as papilas renais, sendo cada uma formada 
por diversos orifícios (área crivosa), que são aberturas dos ductos de Bellini. O cálice menor 
envolve a papila renal, com formato semelhante a um copo. Eles se unem (cerca de 2 ou 
3) para formar um cálice maior. Os 3 ou 4 cálices maiores da cada rim desembocam na 
pelve renal, que é uma porção dilatada do ureter. O parênquima renal cortical separa as 
pirâmides vizinhas, formando as colunas renais (de Bertini). A região do córtex renal está 
situada sobre as bases das pirâmides e é conhecida como arco cortical. Cada pirâmide 
renal com o seu arco cortical e colunas renais associadas, representa um lobo do rim. Um 
lóbulo renal é constituído por um raio medular (continuações do parênquima piramidal no 
córtex) e pelo tecido cortical que fica ao ser redor, delimitado pelas artérias interlobulares. 
 Cada túbulo urinífero do rim é composto por duas porções funcionais, o néfron e o túbulo 
coletor. Em cada rim há cerca de 600 a 800 mil néfrons. O néfron é formado por uma parte 
dilatada, o corpúsculo renal ou de Malpighi, pelo túbulo contorcido proximal, pelas partes 
delgada e espessa da alça de Henle e pelo túbulo contorcido distal. Diversos néfrons são 
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drenados por um único túbulo coletor e múltiplos túbulos coletores se unem na porção 
mais profunda da medula até formar os ductos de Bellini, que se abrem na papila renal. 
 O corpúsculo renal é formado por um tufo de capilares, o glomérulo, que é envolvido pela 
cápusla de Bowman. Esta cápsula possui dois folhetos, um interno, ou visceral, formado 
por células epiteliais modificadas, denominadas de podócitos; e outro externo, ou parietal. 
Entre os dois folhetos está o espaço capsular que recebe o líquido filtrado através da 
parede dos capilares e do folheto visceral da cápsula (espaço de Bowman). 
 Anatomia 
 
2. Descreva as características clínicas da obstrução urinária supravesical 
 A cólica renoureteral é uma das urgências urológicas mais frequentes, atingindo na maioria 
indivíduos entre 20 e 50 anos, em uma proporção aproximada de três homens para cada 
mulher. Apresenta-se como uma das dores mais intensas da medicina, exigindo, dessa 
forma, atendimento efetivo em sua suspeita diagnóstica, alívio da dor, confirmação 
diagnóstica e tratamento definitivo. Na grande maioria dos casos, é causada pela migração 
de cálculo pelo ureter. A formação de cálculos urinários é a terceira afecção mais comum 
do trato urinário, sendo excedida somente pelas infecções e pelas doenças prostáticas. 
 O paciente geralmente se apresenta com queixas de dor intensa, eventualmente 
acompanhadas de infecção ou hematúria. A dor é o principal sintoma referido, com 
localização lombar, forte intensidade tipo cólica, com irradiação para o abdome anterior, 
o hipogástrio e a genitália. Depende da localização e/ou da movimentação do fator 
obstrutivo, podendo estar acompanhada de náuseas, vômitos, hematúria e sintomas 
irritativos vesicais, principalmente quando a obstrução se faz em ureter terminal. 
 
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 Na obstrução urinária supravesical, a obstrução situa-se num segmento anterior a bexiga, 
ou seja, nos cálices renais, nos bacinetes ou nos uréteres. Nestes casos, a doença pode ser 
unilateral, caso exista uma obstrução apenas num dos lados das vias urinárias, ou 
bilaterais, caso exista um obstáculo em ambos os lados. 
 Na obstrução urinária supravesical aguda, quase sempre provocada pelo encravamento de 
um cálculo num dos canais das vias urinárias superiores, a manifestação mais frequente 6 
a cólica renal, ou seja, uma dor intensa que surge bruscamente na zona baixa das costas, 
costumando alastrar para um dos lados ou para a área inguinal do mesmo lado. Estes 
episódios não costumam dar origem a complicações; no entanto, nos casos mais graves, 
podem provocar uma insuficiência renal aguda ou infecções nos tecidos vizinhos, tais 
como perinefrites ou abcessos perirrenais. 
 A obstrução urinária supravesicular crónica costuma ser provocada por processos 
infecciosos não tratados ou mal curados, litíase ou tumores. Embora estas doenças 
costumem originar vários sinais e sintomas, nomeadamente cólicas renais repetidas, em 
muitos casos, a obstrução em si evolui de forma assintomática, apesar de a urina continuar 
a acumular-se nos segmentos superiores a obstrução. 
 As complicações das obstruções supravesiculares aguda e crónica são, obviamente, mais 
frequentes e graves quando a obstrução é completa, quando afectam uma pessoa que 
apenas possui um rim em funcionamento e nos casos raros em que compromete, ao 
mesmo tempo, ambos os lados das vias urinárias superiores. 
3. Descreva as características clínicas da obstrução urinária infravesical. 
 Na obstrução urinária infravesical, a obstrução localiza-se na bexiga ou na uretra, 
comprometendo o fluxo da urina nos dois lados das vias urinárias superiores. 
 A obstrução urinária infravesical aguda, normalmente provocada por cálculosque 
obstruem a uretra, como costuma bloquear por completo a eliminação da urina, provoca 
uma retenção urinária. Neste caso, as manifestações mais graves são a necessidade de 
eliminar a urina e a impossibilidade de o fazer, associada a uma dor provocada pela súbita 
e progressiva dilatação da bexiga. 
 Esta situação pode ser corrigida através do tratamento adequado ou até 
espontaneamente, por exemplo, caso o cálculo encravado se desloque ou seja finalmente 
expulso com a urina. De qualquer forma, se a obstrução persistir, a urina vai-se 
acumulando e dilatando as vias superiores de ambos os lados, acabando por se infiltrar no 
tecido renal, o que favorece o desenvolvimento de infecções ou até de uma insuficiência 
renal aguda. 
 A obstrução urinária infravesical crónica é mais frequente nos homens com mais de 50 
anos de idade e costuma ser provocada por doenças da próstata. Durante as primeiras 
fases, como a obstrução não total, os sintomas mais comuns são a perda de força do jacto 
urinário, micções pouco volumosas e muito frequentes e uma sensação quase permanente 
de vontade de urinar. 
 Contudo, nas fases mais avançadas, começa a surgir uma sensação moda ou uma dor 
durante as micções (disúria), sendo frequentes as complicações infecciosas na uretra, que 
se manifestam por ardor e pequenas perdas de sangue com a urina. Por fim, caso a 
obstrução seja total, provoca uma retenção urinária com todas as suas manifestações e 
eventuais complicações. 
 Bexigoma; realizar cateterismo vesical com sonda de Foley 18; cuidado com o falso trajeto 
e lesão de uretra; insucesso chamar o urologista 
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A Retenção Urinária Aguda (RUA) é uma situação dramática que faz o paciente procurar 
atendimento médico imediato e, por isso, raramente provoca danos à função renal. A 
incapacidade de esvaziamento da bexiga provoca distensão vesical progressiva que desencadeia 
dor intensa no hipogástrio. Os sinais e sintomas mais comuns são dor suprapúbica, aumento de 
volume abdominal (bexigoma) e dificuldade miccional (retenção urinária). O diagnóstico é quase 
sempre realizado no exame clínico. A história de parada de eliminação de urina seguida de dor 
progressiva e globo vesical palpável no hipogástrio confirmam a RUA. Nos pacientes obesos, a 
ultrasonografia pode detectar o estado de repleção da bexiga. A etiologia da RUA pode ser 
inferida se forem levados em conta o sexo, a idade e a história pregressa do paciente. Nos 
homens com mais de 50 anos, a causa principal é a hiperplasia prostática. Nos adultos jovens, 
devemos suspeitar de estenose da uretra pós-infecciosa ou prostatite. Nas crianças, as causas 
mais frequentes são as malformações congênitas e a parafimose. A ocorrência de RUA nas 
mulheres é mais rara, podendo ser observada no pós-operatório de cirurgias pélvicas e perineais 
e como complicação de infecção herpética aguda. O tratamento da RUA pode ser dividido em 
duas etapas. No primeiro momento, é preciso aliviar o desconforto do paciente, promovendo o 
esvaziamento da bexiga por meio de cateterismo uretral ou cistostomia suprapúbica. Em 
seguida, deve-se abordar a causa desencadeante da retenção aguda de urina. Não é 
recomendado esvaziar rapidamente a bexiga, o que pode acarretar sangramento da mucosa 
vesical nas horas subsequentes. Quando o volume retirado ultrapassa 1,5 litro de urina, é 
provável que exista processo obstrutivo crônico, com comprometimento estrutural e funcional 
da bexiga, quase sempre irreversível. A seguir, descreve-se a abordagem conforme a causa 
desencadeante. 
4. Cite as causas de obstrução urinária. 
 Mulheres 
❖ Nefrolitíase 
❖ Útero gravídico 
❖ DIP 
❖ Endometriose 
❖ Ligadura do ureter 
❖ Tumor uterino 
❖ Tumor de ovário 
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 Homens 
❖ Nefrolitíase 
❖ Infecção 
❖ Traumatismo 
❖ Coágulos 
❖ HBP 
❖ Câncer de próstata 
❖ Câncer de bexiga 
5. Explique o que é hiperplasia prostática benigna e como ela causa obstrução urinária? 
 A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma das patologias mais comuns nos homens a 
partir da quinta década de vida, podendo associar-se a sintomas do trato urinário inferior 
(STUI ou LUTS). A doença costuma interferir nas atividades diárias e no padrão do sono 
dos pacientes e, quando não tratada, pode levar à retenção urinária, hidronefrose e 
insuficiência renal. 
 O quadro clínico é variável, podendo apresentar sintomas intermitentes ou progressivos. 
Alguns pacientes apresentam STUI mesmo sem crescimento expressivo da próstata, da 
mesma forma que algumas pessoas com aumento prostático significativo podem 
permanecer oligossintomáticas. Os sintomas são divididos em três grupos: 
❖ Sintomas de Armazenamento → Aumento da frequência urinária (polaciúria), noctúria, 
urgência/incontinência urinária e enurese noturna. 
❖ Sintomas de Esvaziamento → Jato fraco, bífido ou intermitente, hesitação, esforço 
miccional e gotejamento terminal. 
❖ Sintomas Pós-miccionais → Tenesmo vesical (sensação de esvaziamento incompleto) e 
gotejamento pós-miccional. 
 A obstrução ocorre de forma mecânica – compressão – por conta do crescimento 
prostático. 
6. Cite em que situação, frente uma obstrução urinária deve-se: 
 Realizar cateterismo de alívio 
❖ Alívio para retenção urinária aguda; 
❖ Determinação do resíduo urinário; 
❖ Obtenção de uma amostra de urina para exame laboratorial; 
❖ Instilação intravesical de medicamentos; 
❖ Exploração da uretra 
 Realizar cateterismo de demora 
❖ Drenagem vesical por obstrução aguda ou crônica; 
❖ Disfunção vesical (bexiga neurogênica); 
❖ Irrigação vesical; 
❖ Drenagem vesical após cirurgias urológicas e pélvicas; 
❖ Monitoramento do volume urinário em pacientes graves; 
❖ Incontinência urinária; 
❖ Assegurar a higiene e a integridade da pele em região perineal. 
 Realizar cistostomia 
❖ Aberta 
➢ Obstrução do colo vesical 
➢ Estenose de uretra 
➢ Trauma vesical 
➢ Trauma uretral 
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➢ Pós uretroplastia 
➢ Pós cistoplastias 
❖ Por punção 
➢ As indicações de cistostomias por punção supra púbica são semelhantes às da 
cistostomia a céu aberto. É de execução mais simples, rápida, podendo ser realizada 
com anestesia local no próprio leito do paciente. 
7. Descreva detalhadamente o procedimento de cateterismo de demora. 
 Trata-se, inegavelmente, de um problema diferente do cateterismo simples, pois 
apresenta complicações sérias e temidas, como a infecção hospitalar, uma significativa 
morbidade, sepses e morte. De todas as infecções hospitalares, 40% estão localizadas no 
trato urinário, sendo que 60% destas infecções estão relacionadas com o cateter de 
demora. 
 Considerando que a prevalência de cateteres de demora, entre pacientes hospitalizados 
pelas mais diversas situações clínicas, varia entre 7 a 16%, pode-se admitir ser muito 
significativa a população susceptível de apresentar bacteriúria associada ao cateter de 
demora. 
 Inegavelmente, o cateter de demora é a principal causa de infecção urinária iatrogênica, e 
o fator predisponente mais frequente de sepses por bactérias Gram negativas, entre os 
pacientes hospitalizados. 
 O cateterismo vesical de demora, praticado com o cateter de Foley, tem como principais 
indicações, as seguintes: 
❖ Drenagem vesical por obstrução crônica. 
❖ Disfunção vesical (bexiga neurogênica). 
❖ Drenagem vesical após cirurgias urológicas e pélvicas. 
❖ Medida de diurese em pacientes graves. 
❖ Assegurar a higiene perineal e o conforto de pacientes incontinentes de urina e 
comatosos. 
 Materiais 
❖ Cateter vesical de Foley estéril, duplo lúmen (12 a 16 Fr para adultos; 6 a 10 Fr para 
crianças) 
❖ Coletor de urina de sistema fechado. 
❖ Duas seringasde 20 mL luer slip. 
❖ 20 mL de água destilada. 
❖ Uma agulha de 30 X 1 O mm. 
❖ Anestésico em gel estéril de uso único. 
❖ Antisséptico degermante (solução de clorexidina degermante 2 %) 
❖ Solução fisiológica 0,9%. 
❖ Antisséptico aquoso (solução de clorexidina aquosa 0,2%). 
❖ Fita adesiva. 
❖ Um par de luvas de procedimento. 
❖ Um par de luvas estéril. 
❖ Um pacote de gaze (10 unidades). 
❖ Máscara cirúrgica, óculos e avental de procedimento. 
❖ Uma comadre não estéril. 
❖ Kit de sondagem vesical: 
➢ Uma cuba-rim; 
➢ Uma cúpula; 
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➢ Uma pinça cheron; 
➢ Um campo estéril (0,75 X 0,75 m) 
 Técnica 
❖ Certificar-se da identificação do paciente por meio de pulseira (conferindo dois itens de 
identificação, p. ex., nome completo e data de nascimento). 
❖ Orientar o paciente/acompanhante sobre o procedimento (benefícios e riscos) 
❖ Promover um ambiente iluminado e privativo (biombo) 
❖ Reunir todo o material. 
❖ Higienizar as mãos. 
❖ Calçar as luvas de procedimento. 
❖ Colocar o paciente sobre a comadre. 
❖ Higienizar a área perineal e genital do paciente com água morna, sabão líquido neutro 
e secar com gazes. 
❖ Retirar as luvas. 
❖ Higienizar as mãos. 
❖ Paramentar-se com os EPI (Ex. máscara cirúrgica, óculos e avental de procedimento) 
❖ Posicionar o paciente 
➢ Masculino em decúbito dorsal horizontal com os membros inferiores afastados 
➢ Feminino em posição litotômica (em decúbito dorsal, com as pernas afastadas, os 
joelhos fletidos e os pés apoiados sobre a cama) e coberta com um lençol. 
❖ Abrir o kit de cateterismo vesical com técnica asséptica, de modo que seu invólucro sirva 
de apoio, entre as pernas do paciente, uma das pontas do kit próxima à genitália. 
❖ Certificar-se de que o lixo esteja ao seu alcance. 
❖ Retirar a seringa e a agulha dos seus invólucros e depositá-las no interior do kit de 
cateterismo, com cuidado para não contaminá-los. 
❖ Colocar a solução antisséptica na cuba redonda. 
❖ Colocar lubrificante/anestésico: 
➢ Para cateterismo feminino na gaze estéril; 
➢ Para cateterismo masculino na seringa luer slip de 20 mL. 
❖ Abrir o invólucro do cateter de Foley e colocá-lo na cuba-rim. 
❖ Realizar a higiene das mãos com solução antisséptica. 
❖ Calçar as luvas estéreis segundo técnica preconizada. 
❖ Conectar a seringa à agulha, solicitando auxílio para aspirar a água destilada contida na 
ampola. 
❖ Testar o balão e a válvula do cateter de Foley, introduzindo a quantidade de água 
destilada estéril recomendada pelo fabricante no lúmen do balão. 
❖ Esvaziar o balão. 
❖ Conectar o cateter de Foley (lúmen de drenagem) ao coletor em sistema fechado. 
❖ Lubrificar a sonda por cerca de 1 O cm. Utilizar lubrificante estéril e de uso único para 
cada paciente. 
❖ Realizar antissepsia do meato uretral. 
❖ Cateterismo vesical feminino 
❖ Utilizar os dedos indicador e polegar da mão não dominante para separar os pequenos 
lábios e visualizar o meato uretra! 
❖ Realizar antissepsia com a pinça e as gazes embebidas em solução antisséptica 
degermante, no sentido púbis-ânus e, na sequência, grandes lábios, pequenos lábios, 
meato uretra! até o períneo. Usar a gaze uma vez e descartá-la. 
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❖ Remover o antisséptico degermante da região com soro fisiológico, obedecendo aos 
mesmos princípios de assepsia descritos. 
❖ Retirar as luvas de procedimento. 
❖ Higienizar as mãos. 
❖ Abrir o campo estéril. 
❖ Calçar as luvas estéreis. 
❖ Realizar antissepsia com as gazes embebidas em solução antisséptica aquosa, no sentido 
púbis-ânus e, na sequência, grandes lábios, pequenos lábios, meato uretral até o 
períneo. Usar a gaze uma vez e descartá-la, mantendo os grandes e pequenos lábios 
afastados. 
❖ Inserir o cateter lubrificado através do orifício uretral. 
❖ Introduzir o cateter mais 3 a 4 cm, após a urina começar a fluir, a fim de assegurar que 
o balão não se encontra na uretra. 
❖ Fixar e deixar a bolsa coletora nível abaixo 
8. Descreva detalhadamente o procedimento de cistostomia. 
 Aberta 
❖ Anestesia → Dependendo das condições clínicas do paciente, o procedimento poderá ser 
realizado com raquia-nestesia, bloqueio peridural, anestesia geral, ou mes-mo com 
anestesia local 
❖ Assepsia e colocação dos campos cirúrgicos feitos de maneira usual. 
❖ Incisão na pele. Pode ser feita incisão mediana vertical supra púbica com 4 cm de 
extensão, ou incisão de Pfannenstiel 
❖ Abertura da aponeurose do músculo reto anterior (linha alba) com afastamento lateral 
dos mesmos. Se necessário pode se deslocar os músculos piramidais 
❖ Abertura da fáscia perivesical → A parede anterior da bexiga é facilmente reconhecida 
pela coloração rósea pálida, e pelos vasos longidutinais de sua parede. Se houver dúvida 
quanto ao reconhecimento do órgão pode-se realizar uma punção com auxílio de seringa 
com agulha fina e aspirar o conteúdo 
❖ Descolamento da gordura perivesical e peritônio (manobra de Guyon) → Com auxílio de 
uma gaze dobrada montada em uma pinça Collin oval (boneca), faz-se o descolamento 
delicado em direção cranial do peritônio e da gordura que recobre a bexiga. Este 
procedimento é facilitado se o globo vesical for mantido repleto, além de se expor maior 
área da parede vesical anterior 
❖ Passagem de dois fios simétricos de categute2.0 cromado à esquerda e à direita da linha 
mediana, em posição alta na parede vesical anterior 
❖ Traciona-se levemente os dois fios de categute e procede-se a abertura da parede vesical 
(incisão de1 cm ou o suficiente para passagem do cateter). 
❖ Coloca-se duas pinças Allis nas bordas da incisão vesical mantendo-se uma leve tração, 
introduzindo-se a seguir o cateter (tipo e calibre desejados) 
❖ Sutura em bolsa → É feita uma sutura em bolsa com categute 2.0 cromados ao redor do 
cateter para evitar extravasamento de urina ao redor do mesmo. 
❖ Fixação da bexiga → Se a cistostomia permanecer por longo tempo, para facilitar as 
trocas do cateter, pode-se fixar a parede anterior da bexiga à parede anterior do 
abdômen, passando-se os fios de tração (2.3.7) através da bainha do músculo reto 
anterior. Estes fios serão amarrados somente após o fechamento desta última estrutura. 
Este passo em muitos casos pode ser omitido 
❖ Revisão da hemostasia 
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❖ Exteriorização do cateter → Isto poderá ser feito através da própria incisão ou por contra 
abertura. É importante que o cateter faça um trajeto mais retilíneo possível, entre a 
bexiga e a pele que facilitará a troca do mesmo. Após a exteriorização o cateter deve ser 
fixado a pele 
❖ O fechamento da aponeurose do músculo retoanterior é feito com pontos separados (fio 
absorvível) 
❖ Fechamento da pele com fio inabsorvível monofilamentar. 
❖ Curativo 
 Por punção 
❖ Assepsia e colocação de campo cirúrgico fenestrado 
❖ Anestesia → Infiltração no local da punção com xilocaína 2%sem vasoconstrictor, plano 
por plano desde a pele até a parede vesical 
❖ Incisão na pele → Com auxílio do bisturi realiza-se uma incisão de 0,5 cm a 1,0 cm, na 
linha mediana, 4 cm acima da sínfise púbica 
❖ Introdução do trocar até atingir o interior da bexiga. Este procedimento é facilitado se o 
globo vesical for mantido repleto 
❖ Retirada da porção central do trocar (ponteira)mantendo-se a bainha do mesmo 
posicionada no interior da bexiga 
❖ Introdução do cateter no interior da bexiga através da bainha do trocar 
❖ Remoção da bainha do trocar mantendo o cateter posicionado 
❖ Fixação do cateter na pele com um ponto de fio monofilamentar 
❖ Curativo 
9. Descreva a anatomia do testículo. 
 Os testículos são parte da genitália masculina, ou do órgão sexual reprodutor. 
 É uma estrutura de forma ovóide, que possuicerca de quatro a seis centímetros de 
comprimento. 
 Os testículos encontram-se suspensos, presos ao cordão/funículo espermático, e são 
cobertos externamente por pele frouxa, enrugada e pigmentada, conhecida como escroto. 
 Logo no interior do escroto existem três camadas mais distintas que protegem o tecido 
testicular. A camada mais interna é conhecida como túnica albugínea, e é uma cápsula 
fibrosa rígida. As camadas média e mais externa são na verdade uma só, conhecida como 
túnica vaginal (túnica vaginalis), que se dividem em uma camada visceral e outra parietal. 
Elas são derivadas da reflexão peritoneal que ocorre durante o desenvolvimento 
embriológico. As camadas são separadas por um fluido seroso que permite que os 
testículos se movam na bolsa escrotal. 
 Um orifício posterior é visível, e serve para a transmissão do epidídimo e dos vasos 
sanguíneos. A camada visceral está no meio, e é uma camada serosa que cobre os 
testículos, epidídimos e a parte distal do cordão/funículo espermático. A camada mais 
interna é a camada parietal da túnica vaginal 
 A artéria testicular é a principal forma com que o sangue flui para a área, da qual é 
drenado pelo plexo pampiniforme. Os vasos linfáticos sobem juntamente com os vasos 
testiculares, e drenam para os linfonodos/gânglios linfáticos lombares. 
 Os testículos são retroperitoneais, ou seja, encontram-se fora da cavidade peritoneal, 
desde o período de seu desenvolvimento embriológico, até que eles descendem para sua 
posição final no escroto, no adulto. 
 O tecido testicular é constituído de duzentos a trezentos lóbulos, que são separados por 
septos de tecido conectivo. 
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 Cada lóbulo contém entre dois e três túbulos seminíferos que são enrolados de forma 
extremamente compacta, possuindo aproximadamente um metro de comprimento 
quando retificados. É ali que os espermatozóides e hormônios sexuais são produzidos. Os 
túbulos convergem na região posterior do testículo e o total produzido pelo conjunto 
destes é liberado para a rede testis (rede testicular). 
10. Defina torção de testículo. 
 Anatomia → Torção do cordão espermático 
 Escroto agudo → Torção do cordão espermático; infecção; traumatismo; tumor testicular 
(tumor de crescimento rápido); epididimite 
 
*O aumento do volume escrotal, endurecimento, edema e dor em criança ou adolescente 
necessitam investigação rápida e precisa. O objetivo é descartar torção do cordão espermático, 
que necessita intervenção urgente, evitando complicações futuras. O retardo no tratamento 
pode levar a perda da função do testículo após algumas horas de torção. 
 Torção intravaginal e extravaginal 
 
11. Descreva o quadro clínico da torção de testículo. 
 Inicialmente hiperemia e edema 
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 Evolução para dor testicular súbita 
 Pode apresentar dor abdominal ou inguinal 
 Ausência de reflexo cremastérico 
 Sinal de Prehn negativo 
 Tempo é fator determinante e de prognóstico 
 
12. Descreva a conduta frente a suspeita de torção de testículo. 
 A avaliação inicial de um paciente com quadro doloroso escrotal de instalação recente, em 
geral acompanhado por aumento unilateral da bolsa testicular, edema, rubor e calor, 
chamado de escroto agudo, deve ser dirigida para uma questão: o testículo corre risco de 
tornar-se inviável e, portanto, há indicação de intervenção cirúrgica de urgência? Tal 
postura visa descaracterizar o frequente diagnóstico de “orquiepididimite”, às vezes feito 
de modo displicente e que acarretará uma conduta inadequada e consequente atrofia 
isquêmica testicular, fonte de problemas médico-legais e da perda funcional do órgão, 
conhecida como “castração por negligência”. O diagnóstico diferencial deve ser 
considerado, principalmente entre torção de cordão espermático, torção de apêndices 
intraescrotais, epididimite aguda e orquite aguda. 
 A investigação começa por uma anamnese detalhada. A duração da dor é variável (de hora 
a dia), isolada ou recidivante, de aparecimento insidioso ou abrupto, com manifestações 
paralelas (como náuseas, vômitos, febre, trauma) ou queixas miccionais irritativas 
associadas. As torções de cordão espermático e de apêndices são as situações mais 
frequentes até a puberdade, e a primeira constitui uma emergência cirúrgica. Acomete 
crianças e adolescentes, mas há casos descritos em idosos. Tem início abrupto, com dor 
intensa, unilateral, no escroto, às vezes irradiada para a região inguinal ou abdominal 
inferior ipsilateral, espontânea ou após esforço ou trauma, associada a náuseas, sem febre, 
que ocasionalmente surge à noite e acorda o paciente. O fator predisponente é a anatomia 
testicular inadequada no escroto, com o completo envolvimento do testículo, do 
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epidídimo e da porção distal do cordão espermático pela túnica vaginal, sem que haja a 
fixação posterior do epidídimo à face interna da mesma. Essa anomalia, acrescida da 
ausência do ligamento testicular, permite que ambos, testículo e epidídimo, flutuem 
livremente dentro da túnica vaginal, tal qual o badalar de um sino. Deve-se salientar que 
tais defeitos anatômicos congênitos são, em geral, bilaterais. Episódios recorrentes de dor 
testicular também podem ser relatados, com torção e distorção espontânea dos 
elementos do cordão. Já a torção extravaginal, mais rara, além de poder acometer também 
testículos não-descidos, ocorre exclusivamente no período intrauterino ou neonatal, 
quando a túnica vaginal se encontra frouxamente aderida ao músculo dartos, permitindo 
a torção do cordão espermático em bloco. A torção dos apêndices intraescrotais também 
é bastante frequente e tem apresentação clínica semelhante. Uma particularidade é que 
o quadro álgico pode, às vezes, se restringir à região superior do testículo comprometido, 
onde se localizam as hidátides de Morgagni, apêndice testicular e epididimário, estruturas 
embriológicas remanescentes dos ductoS de Müller e de Wolff, respectivamente. Ocorre 
geralmente em crianças entre 7 e 12 anos, podendo a dor ser menos intensa e mais 
insidiosa, praticamente sem outros comemorativos sistêmicos. Epididimite aguda, 
bacteriana, constitui a causa mais frequente de escroto agudo no adulto, sendo muito rara 
em meninos pré-púberes. A via de contaminação mais habitual é a canalicular, retrógrada, 
por germes Gram-negativos em idosos ou por agentes sexualmente transmitidos 
(Neisseria, Chlamydia, Ureaplasma) em homens mais jovens. Basicamente, é um quadro 
escrotal doloroso de início insidioso, progressivo, frequentemente unilateral, com sinais 
flogísticos, que se localiza inicialmente no epidídimo e, em seguida, pode acometer 
também o testículo. Associa-se a manifestações sistêmicas (como febre e astenia), queixas 
miccionais (como disúria e polaciúria), secreção uretral, e antecedentes de manipulação 
uretral (como sondagem ou cirurgia). Orquite aguda, doença rara no jovem pré-puberal, 
manifesta-se com desconforto sistêmico e dor intensa local. Deve sempre ser diferenciada 
da torção de cordão espermático ou de um tumor de testículo. Sua etiologia mais 
frequente é a viral, secundária à caxumba. É, em geral, unilateral, evoluindo com grau 
variável de atrofia testicular e comprometimento da fertilidade, com febre alta, 
prostração, dor e aumento de volume local. O exame físico de um paciente com escroto 
agudo é bastante útil na definição diagnóstica. Na torção de cordão espermático, pode-se 
identificar o testículo afetado alto na bolsa (redux testis), com o epidídimo eventualmente 
anteriorizado, além de edema e eritema locais. O testículo contralateral, ao examinar-se o 
paciente em pé, pode encontrar-se horizontalizado devido à anomalia de sua fixação (Sinalde Angel). Outras vezes, a palpação do conteúdo escrotal está impossibilitada devido à 
dor, sendo que um testículo endurecido, de consistência lenhosa, significa infarto do 
mesmo e pior prognóstico. Ao contrário da orquite ou da epididimite, em que a elevação 
manual do escroto provoca alívio da dor (Sinal de Prehn), na torção de cordão esse alívio 
geralmente não ocorre. Na torção dos apêndices intraescrotais, pode-se ocasionalmente 
identificar um nódulo escuro no polo superior do testículo. Na epididimite aguda, o 
epidídimo encontra-se endurecido, em parte (cauda) ou no todo. O envolvimento 
testicular é muito frequente. O toque retal pode sugerir uma prostatite adjacente. 
Antecedentes de parotidite recente ajudam no diagnóstico de orquite aguda. Quanto aos 
exames complementares, o sedimento urinário alterado e a presença de bactérias na 
urocultura reforçam o diagnóstico de epididimite aguda. 
 Torção intermitente do cordão espermático → Em adolescentes com episódios de dor 
testicular aguda de forte intensidade com melhora espontânea, deve ser considerada a 
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possibilidade de torção intermitente do cordão espermático, devido à má fixação do 
testículo e estruturas adjacentes. Com esta suspeita clínica, indica-se a fixação de forma 
eletiva, com objetivo de prevenir a torção testicular. 
 Torção de apêndice testicular e epididimário → Apêndices testiculares e epididimários, 
que são remanescentes embriológicos, são sensíveis à torção em adolescentes em função 
do aumento de massa por estímulo hormonal, girando sobre seu pedículo e levando a dor 
variável, de leve até similar a torção testicular. O reflexo cremastérico está presente, e o 
testículo é móvel. Quando diagnosticada, pode ser conduzida de forma clínica, por meio 
do uso de analgésicos e anti-inflamatórios. Se na exploração cirúrgica devido a suspeita de 
torção de testículo for identificada torção do apêndice, sua extração é suficiente para 
tratamento. 
 Epididimite → Apesar da inflamação ou infecção do epidídimo ser um importante 
diagnóstico diferencial do escroto agudo, ela é pouco frequente na prática clínica em 
crianças e adolescentes. Geralmente se instala de modo mais lento em relação à torção de 
funículo, e se apresenta com disúria, piúria, febre, antecedente de atividade sexual, 
instrumentação uretral, cirurgia, disfunção miccional ou secreção uretral. A bacteriúria é 
importante evidência de epididimite, porém pode não estar presente em 40 a 90% dos 
pacientes. Exames de imagem, como ultrassom com doppler e radioisótopos, demonstram 
aumento da atividade inflamatória com aumento do fluxo de sangue, diferenciando da 
torção. Quando há quadro bacteriano, com culturas positivas, em crianças menores é 
recomendável estudo do trato urinário superior e, eventualmente, uretrocistografia para 
descartar anormalidades. O tratamento é baseado na tríade repouso, uso de suspensório 
escrotal e anti-inflamatórios, além de antibióticos quando infecção urinária presente. 
 Outros → Edema escrotal agudo de origem idiopática é processo que pode estar associado 
a prurido, sem febre e endurecimento escrotal. Reações alérgicas a produtos químicos ou 
picadas de insetos, e trauma, podem ser a origem do edema. O exame deve avaliar toda a 
região perineal, com objetivo de descartar acometimento de órgãos contíguos (p. ex.: 
abscesso perirretal). Púrpura de Henoch-Schönlein é uma vasculite sistêmica que pode 
levar a edema escrotal e epididimário. Responde bem ao uso de corticosteroides. 
 Torção de cordão espermático perinatal → Nesta situação, temos que diferenciar duas 
patologias distintas: a torção pré-natal, em que o neonato nasce com o testículo fixo ao 
escroto e com pouco prognóstico de viabilidade, não sendo necessária fixação 
contralateral; e a torção testicular pós-natal, que se observa edema e endurecimento 
escrotal imediatamente após o trabalho de parto. Neste caso, está indicada a exploração 
cirúrgica (se houver condições anestésicas) 
 No diagnóstico diferencial das diferentes doenças que se apresentam sob a Síndrome do 
Escroto Agudo, pode-se lançar mão da cintilografia radioisotópica e do ultrassom Doppler, 
que mostrarão fluxo sanguíneo testicular normal ou aumentado nos casos de epididimite/ 
orquite, contra ausência de perfusão na torção de cordão. Entretanto, se tais testes não 
estiverem acessíveis de imediato, ou se houver dúvidas na sua interpretação, a conduta 
cirúrgica não deve jamais ser postergada. Isso decorre do fato de o testículo tolerar mal a 
isquemia, com taxas de preservação próximas a 80% quando a intervenção se impõe com 
menos de seis horas, caindo para menos de 20% com período de isquemia superior a 12 
horas. A tentativa de distorção manual, se possível, é sempre útil, pois, se bem sucedida, 
abreviará o tempo de sofrimento testicular e poderá transformar a cirurgia em 
procedimento eletivo. O diagnóstico preciso das doenças que constituem a Síndrome do 
Escroto Agudo nem sempre é possível. Quando não se puder excluir a possibilidade de 
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torção de cordão, a conduta será a exploração cirúrgica emergencial. Podemos afirmar 
que, sem dúvida, é melhor operar um caso de epididimite aguda do que tratar 
inadvertidamente, de modo conservador, a necrose isquêmica testicular secundária à 
torção do cordão espermático. 
 Diagnóstico diferencial 
 
 A abordagem cirúrgica, via inguinal em lactentes ou escrotal, mediana, em crianças 
maiores ou adultos, visa à distorção do cordão e à avaliação da viabilidade do testículo, se 
necessário for, inclusive com biopsia de congelação. Evidenciando-se necrose isquêmica 
testicular, faz-se a orquiectomia. Na dúvida, preserva-se o órgão. É imperioso que se faça 
a fixação do testículo acometido, assim como do contralateral. Quando se encontra, na 
cirurgia, torção de apêndice intraescrotal, o tratamento consiste na simples excisão da 
hidátide isquêmica, sem necessidade de exploração contralateral ou fixação testicular. As 
demais doenças agudas escrotais (epididimite, orquite ou torção de apêndice), 
confirmadas clínica ou ultrassonograficamente, têm tratamento clínico, conservador, com 
repouso domiciliar, suspensão escrotal, analgésicos e anti-inflamatórios não-hormonais, 
sendo que, na primeira delas, o uso de antibióticos adequados ao agente etiológico faz-se 
necessário. 
 Manejo 
 
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