principios da semiologia neurológica

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Princípios da Semiologia Neurológica
Karenn Cruz | Habilidades Clínicas V - Neurologia (P5)
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Princípios da Semiologia Neurológica
O exame neurológico exige habilidade, inteligência e paciência. Requer observação exata e capacitada, realizada – na maioria dos casos – com a ajuda e a cooperação do paciente. O exame deve ser feito de maneira ordenada e são necessários tempo e atenção satisfatórios para se observarem os detalhes.
Às vezes pode ser necessário variar a rotina ou modificar o exame de acordo com o estado do paciente e a natureza de sua doença. 
Às vezes é possível obter indícios pela simples observação do paciente durante atividades normais, de rotina ou “casuais” – como se vestir ou despir, amarrar o cadarço dos sapatos, observar o ambiente ou adentrar a sala de exame. Anormalidades durante essas atividades podem indicar distúrbios que poderiam não ser detectados durante exame mais formal. Há que observar a atitude do indivíduo, sua expressão facial, o modo de reagir às perguntas, a atividade motora e a fala.
Anamnese
HDA
Data do início da doença. O objetivo é estabelecer a duração da doença, se muito recente, aguda (horas ou dias); recente, subaguda (semanas ou poucos meses); ou de longa duração, crônica (muitos meses ou anos).
Em pacientes neurológicos, deve-se dar atenção especial à verificação do tempo de evolução da doença, pois isso, frequentemente, ajuda a identificar a etiologia. Uma doença pode ser estável, remitente, intermitente, progressiva ou estar em fase de melhora.
■ Tumor cerebral: os sintomas surgem gradativamente, de modo rápido ou não, dependendo do local e da natureza do tumor
■ Doença degenerativa do sistema nervoso: início gradual dos sintomas, a evolução é progressiva, mas se processa muito lentamente
■ Acidentes vasculares cerebrais, traumatismo e poliomielite: as manifestações são súbitas e, após um período de tempo variável, desde que não haja piora gradativa do quadro clínico, ocorre recuperação completa ou incompleta
■ Esclerose múltipla (doença desmielinizante): nesse caso, a evolução é muito sugestiva do diagnóstico. Ou seja, após um surto agudo, verifica-se regressão parcial (ou total) dos sintomas; depois de um período variável, eclode novo surto com piora do quadro clínico e recuperação menos completa, e, assim, sucessivamente
■ Epilepsia e enxaqueca: as manifestações aparecem de modo paroxístico e, entre as crises, o paciente nada apresenta de anormal.
 ■ Neoplasias, hemorragia ou necrose espontânea: podem ter início ou agravamento súbito. 
Também existem os tipos estacionário, intermitente e progressivo crônico. Em geral, as infecções têm início relativamente súbito, mas não drástico. Costumam ser seguidas por melhora gradual e por recuperação completa ou incompleta. Em muitos distúrbios, os sintomas surgem algum tempo antes que os sinais físicos pronunciados da doença estejam evidentes – e antes que o exame de neurodiagnóstico detecte anormalidades importantes. 
É necessário conhecer os marcos principais da doença: quando o paciente considerou que estava bem pela última vez, quando precisou parar de trabalhar, quando começou a usar um dispositivo auxiliar, quando foi forçado a ficar acamado. Convém verificar com exatidão a avaliação que se faz da situação e da intensidade da própria incapacidade, bem como o que o fez tomar a decisão de procurar o médico.
Exames e tratamentos realizados com os resultados. Sempre é útil saber acerca disso, sobretudo quando se trata de epilepsia, cefaleia e acidentes vasculares cerebrais.
Estado atual do paciente. Apura-se a situação em que se encontra o paciente no momento do exame, a fim de conhecer o ciclo evolutivo que a enfermidade vem apresentando até aquele momento.
ANTECEDENTES PESSOAIS
A história pregressa é importante porque os sintomas neurológicos podem estar relacionados com doenças sistêmicas. As informações pertinentes incluem relato sobre a saúde geral; história das doenças atuais, crônicas e passadas; hospitalizações; operações; acidentes ou lesões, sobretudo traumatismo cranioencefálico; doenças infecciosas; doenças venéreas; anomalias congênitas; alimentação e padrões de sono. Perguntas sobre alergias e outras reações medicamentosas devem ser feitas. 
Algumas situações e comorbidades são particularmente importantes em indivíduos com sintomas neurológicos. Pessoas vegetarianas ou com história de cirurgia gástrica ou doença intestinal inflamatória podem ter deficiência de vitamina B12, e as complicações neurológicas de distúrbios do tecido conjuntivo, diabetes, doença da tireoide e sarcoidose assumem diferentes formas. Uma história de câncer suscita preocupação com doença metastática e síndromes paraneoplásicas. Uma história de cardiopatia valvular ou infarto do miocárdio recente pode ser de interesse no paciente com doença cerebrovascular. 
Em alguns casos, mesmo em adultos, a história do nascimento e do desenvolvimento inicial é pertinente, inclusive eventuais complicações da gravidez, do trabalho de parto e do parto, traumatismo de parto, peso ao nascimento, doenças pós-natais, saúde e desenvolvimento na infância, convulsões com febre, capacidade de aprendizado e desempenho escolar.
O levantamento dos medicamentos em uso, prescritos e de venda livre, é sempre importante. Muitos fármacos têm efeitos colaterais neurológicos consideráveis. Por exemplo, um paciente idoso pode apresentar confusão decorrente do uso de uma solução oftálmica com betabloqueador; anti-inflamatórios não esteroides podem causar meningite asséptica; o uso de muitos fármacos pode ocasionar tontura, cãibra, parestesia, fraqueza e cefaleia (esta também é o efeito colateral mais comum dos inibidores da bomba de prótons). 
A análise dos detalhes do esquema medicamentoso pode demonstrar que o paciente não está administrando determinado medicamento do modo planejado. Em geral, é preciso fazer perguntas específicas para levantar a questão dos fármacos de venda livre, já que muitas pessoas não os consideram medicamentos. Alguns pacientes apresentam efeitos colaterais neurológicos consideráveis provocados por vitaminas bem intencionadas. 
ANTECEDENTE FAMILIAR
A história familiar (HF) é basicamente um questionamento sobre a possibilidade de distúrbios heredofamiliares e concentra-se na linhagem do indivíduo. Às vezes, esta é muito importante em pacientes neurológicos. Informações sobre a famíla nuclear também costumam ser importantes para a história social (como se observa nesta seção). Além das questões habituais sobre câncer, diabetes, hipertensão e doença cardiovascular, a HF é importante principalmente em pacientes com enxaqueca, epilepsia, doença cerebrovascular, distúrbios do movimento, miopatia e doença cerebelar, para citar alguns. Em alguns casos, convém questionar sobre HF de alcoolismo ou outros tipos de abuso de substâncias. O tamanho da família é importante. 
Existem armadilhas e uma HF negativa nem sempre é realmente negativa. Algumas doenças podem ser generalizadas em uma família sem que os indivíduos afetados tenham conhecimento disso. Os distúrbios neurológicos incapacitantes crônicos em um parente podem ser atribuídos a outra causa, como “artrite”. Às vezes, os parentes ocultam deliberadamente as informações sobre um distúrbio familiar conhecido.
HÁBITOS DE VIDA
Registram-se dados sobre a alimentação, moradia, uso de bebidas alcoólicas e drogas ilícitas e hábitos sexuais.
SINAIS E SINTOMAS
Exame psíquico
FUNÇÃO CORTICAL SUPERIOR
Distúrbios da consciência. 
Estado de vigília: A percepção consciente do mundo exterior de si mesmo caracteriza, que é resultante da atividade de diversas áreas cerebrais coordenadas pelo sistema reticular ativador ascendente.
Sonolência: o paciente é facilmente despertado, responde mais ou menos apropriadamente e volta logo a dormir.
Confusão mental: perda da atenção, o pensamento não é claro, as respostas são lentas.
Obnubilação: Quando a consciência é comprometida de modo pouco intenso, mas seu estado de alerta é discreto a moderadamentecomprometido.
Estupor ou torpor: a alteração de consciência é mais pronunciada, mas o paciente ainda é despertado por estímulos mais fortes, tem movimentos espontâneos e abre os olhos.
Coma: não há despertar com a estimulação forte, e o paciente está sem movimentos espontâneos, perde completamente a capacidade de identificar seu mundo interior e os acontecimentos do meio que o circunda.
Desse modo, tem sido utilizada a escala de coma de Glasgow (EG), que é usada em outras situações que se acompanham de alterações de nível de consciência.
Cefaléia
Significa dor de cabeça e é uma das queixas mais frequentes na prática médica. Pode ser motivada por causas diversas e apresentar-se sob diferentes tipos, de intensidade variável, definidos a seguir.
■ Cefaleia vascular. Caráter pulsátil, latejante, acompanhando os batimentos cardíacos. Ex enxaqueca
■ Cefaleia da hipertensão intracraniana. Quando aumenta a pressão no interior da caixa craniana, o sintoma principal é uma cefaléia pulsátil, que toma a cabeça toda. Geralmente, perdura dias ou meses, tornando-se cada vez mais intensa e, com o passar do tempo, resistente aos analgésicos. Quase sempre se exacerba pela manhã, quando passa a ser acompanhada de vômitos.
Os sintomas associados mais comuns são náuseas e vômitos (estes podem ser abruptos, sem náuseas, projetados a distância e chamados de vômito em jato ou vômito cerebral), diplopia, diminuição da acuidade visual, convulsões, alterações psíquicas que variam desde apatia e indiferença até excitação e agressividade. Podem ocorrer diversos tipos de dor facial, com variações de intensidade, caráter, irradiação e localização, conforme a etiologia.
Cefaleia tensional. Dor constritiva, em aperto, às vezes como um peso na cabeça
Tontura e vertigem
Tontura com nítida sensação de rotação:
■ VERTIGEM (alterações vestibulares)
■ Sensação de girar em torno do ambiente, ou vice-versa
Tontura com sensação iminente de desmaio
■ Palidez, escurecimento visual, transpiração
■ Diminuição do fluxo sanguíneo cerebral por vasodilatação periférica (vasovagal)
Tontura com “sensação desagradável na cabeça”
■ Depressão, ansiedade
Movimentos involuntários ou Hipercinesias
Convulsões
■ Movimentos musculares súbitos e incoordenados, involuntários e paroxísticos, que
ocorrem de maneira generalizada ou apenas em segmentos do corpo
■ Convulsões tônicas: Sustentadas e imobilizam as articulações
■ Convulsões clônicas: Rítmicas, alternando-se contrações e relaxamentos
musculares
Tetania
■ Crises exclusivamente tônicas, quase sempre localizadas nas mãos e nos pés
■ Manobras desencadeantes
■ Fasciculações
■ Contrações breves, arrítmicas e limitadas a um feixe muscular
■ Perda da inervação muscular
Distúrbios visuais
■ Amaurose: Perda total da visão
■ Ambliopia: Redução da acuidade visual
■ Hemianopsia: Defeito campimétrico – Perda da visão de metade do campo visual
■ Diplopia: Visão dupla
Distúrbios auditivos
■ Hipoacusia: Perturbação auditivo-deficitária parcial
■ Acusia: Perturbação auditivo-deficitária total
■ Zumbidos: Processo de estimulação anormal do ramo coclear do VIII nervo craniano
Distúrbios das funções corticais superiores: Comunicação
■ Disfonia: Alteração no timbre de voz – disfunção das cordas vocais (nervo acessório)
■ Disartria: Alteração da articulação da palavras falada ou fala, decorrente de algumas neuropatias centrais e/ou periféricas
■ Dislalia: Perturbação da articulação da palavra falada, sem que as causas estejam localizadas no SN (troca de sílabas ou letras)
■ Disritmolalia: Perturbação do ritmo da fala
■ Dislexia: Dificuldade de capacitar-se para a leitura convencionalmente ensinada. Há desorganização e dificuldade na composição das palavras
■ Disgrafia: Grafia irregular, fragmentada, muitas vezes ilegível
■ Afasia: Perda total da linguagem
Distúrbios das funções corticais superiores: Gnosias
Gnosia = reconhecimento
Agnosia
■ Perda da capacidade de reconhecer objetos e pessoas
■ Agnosia auditiva (sons)
■ Estereognosia (objetos colocados em sua mão, suprimida a visão)
■ Somatoagnosia (do próprio corpo em relação ao espaço)
Distúrbios das funções corticais superiores: Praxias
Praxia = Atividade gestual consciente e intencional
Apraxia
■ Dificuldade ou incapacidade para a atividade gestual consciente e intencional
■ Apraxia construtiva (perda dos gestos organizados – desenhar etc.)
■ Apraxia ideomotora (dificuldade execução de gestos simples – ex. pegar na orelha)
■ Apraxia do vestir (dificuldade para vestir-se)
■ Apraxia da marcha (dificuldade para marcha)
Distúrbios musculares
■ Tônus muscular: Estado de tensão constante a que estão submetidos os músculos. Pode estar em Hipo ou hipertonia
■ Ataxia: Perda da coordenação motora
■ Paresia: Diminuição dos movimentos em determinado segmento
■ Plegia: Ausência dos movimentos em determinado segmento
■ Monoparesia / plegia = Um membro
■ Paraparesia / plegia = Nos membros inferiores
■ Diparesia / plegia = Nos membros superiores ou face
■ Hemiparesia / plegia = Um hemicorpo
■ Ausência: Breves períodos de perda de consciência (5 a 30s)
■ Amnésia: Perda de memória