Cefaleia: Diagnóstico e Avaliação

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Vitória Campos
Tutoria 1 – MT2 – P7
) (
Cefaléias
)
· O termo cefaléia aplica-se a todo processo doloroso referido no segmento cefálico, o qual pode originar-se em qualquer das estruturas faciais ou cranianas.
· Estima-se que, em qualquer população, 80% dos indivíduos apresentarão, ao menos uma vez ao ano, um episódio de cefaléia, e metade deste número, mais de dois.
· (
São sensíveis à dor: todas as estruturas faciais superficiais ou profundas; o couro cabeludo; o periósteo craniano; os vasos sangüíneos 
extracranianos
; as artérias do círculo de Willis e as porções proximais 
extracerebrais
 de seus ramos; os grandes seios venosos intracranianos e suas veias tributárias; a parte basal da dura-máter; os nervos sensitivos. 
Não são sensíveis à dor: os ossos da calota craniana; as leptomeninges e a maior parte da dura-máter; o parênquima encefálico e todos os vasos no seu interior
.
)Os mecanismos envolvidos na produção das cefaléias são basicamente: 1) deslocamento, tração, distensão, irritação ou inflamação das estruturas sensíveis à dor; 2) vasodilatação.
As cefaleias primárias são as mais comuns, principalmente a cefaleia tensional, responsável pela maioria dos casos, seguida pelas cefaleias tipo migrânea e as causadas por infecções sistêmicas agudas, tais como a gripe. Em menos de 1% dos casos a cefaleia está associada a doenças intracranianas graves como tumores ou infecções cerebrais (BRASIL, 2012).
Avaliação Diagnóstica Geral
Na maioria dos casos de cefaleia, a anamnese é o principal componente para elaboração do diagnóstico. A realização de uma anamnese fundamentada e criteriosa permite uma melhor suposição diagnóstica e auxilia o profissional na solicitação racional de exames complementares. O exame clínico-neurológico complementa a anamnese na busca por um diagnóstico e uma classificação mais precisos da
 cefaleia em questão. Segundo Silva (2002), apesar do extraordinário avanço tecnológico das últimas décadas, com exames complementares que auxiliam na classificação das cefaleias, a anamnese é, ainda hoje, insubstituível para o diagnóstico da cefaleia. Para o diagnóstico das cefaleias ditas primárias, que são as mais frequentes na prática diária, inexistem exames complementares capazes de confirmar ou afastar o diagnóstico clinicamente elaborado. O conjunto de sintomas e sinais possibilita a formulação do diagnóstico correto e é por meio da anamnese que se classifica a modalidade da cefaleia, detecta-se a coexistência de mais de um tipo de dor de cabeça e identifica-se os possíveis fatores desencadeantes. Os exames complementares destinam-se à confirmação do diagnóstico da patologia causal das cefaleias secundárias ou como apoio para o diagnóstico diferencial em certos quadros pouco definidos.
· Anamnese
A multifatorialidade envolvida nos quadros de cefaleias tem validade no diagnóstico e na sua classificação. Segundo a Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCE, 2013a), alguns pontos merecem atenção durante a realização da anamnese e do exame físico.
1. Sexo
2. Idade de início e idade do paciente
3. Distribuição temporal – abrupto ou insidioso
4. Pródomos 
5. Sintomas iniciais
6. Modo de instalação da dor
7. Caráter da dor
8. Localização e irradiação da dor
9. Duração da dor
10. Freqüência das crises
11. Horário das crises
12. Periodicidade
13. Sintomas acompanhantes
14. Fatores de melhora e piora
15. Fatores desencadeantes
16. Influencia hormonal – relação com ciclo menstrual
17. Antecedentes pessoais e hereditários
· Exame físico
O exame físico é parte importante da avaliação das cefaleias, pois permite detectar ou excluir sinais patognomônicos. Os pontos importantes do exame físico são, segundo a SBCE:
• aferição da pressão arterial; • determinação da frequência cardíaca e respiratória; • inspeção da cabeça e do pescoço associada à palpação do couro cabeludo, das artérias carótidas, temporais e seus ramos, dos seios da face, dos nervos occipitais maiores, supra e infraorbitários e das raízes cervicais; • realização de exame das articulações temporomandibulares; • realização de exame neurológico: • solicitar ao paciente que se levante da posição sentada sem apoio, • solicitar ao paciente que ande na ponta dos pés e calcanhares, • examinar pares cranianos, • observar a marcha, • realizar teste de equilíbrio, também chamado teste de Romberg, que avalia o equilíbrio estático com o paciente em pé e de olhos fechados, • observar simetria nos testes de reflexo motor e sensorial, • pesquisar se há rigidez de nuca; • observação das pupilas quanto à simetria e presença de midríase ou miose; • realização de fundoscopia a fim de observar se há papiledema.
· Exames complementares
A maioria dos casos atendidos em Atenção Básica é de cefaleia primária, com destaque para cefaleias tensional e migrânea, nos quais os exames geralmente não contribuirão para elaboração diagnóstica.
O diagnóstico de cefaleia é essencialmente clínico. Exames laboratoriais (destaque para análise do líquor em suspeita de hemorragias e meningites), radiografias da coluna cervical ou dos seios da face somente devem ser solicitados quando o quadro clínico sugerir alguma disfunção dessas estruturas ou doenças sistêmicas que possam causar cefaleia. Não há, inicialmente, indicação de realização de eletroencefalograma na ocorrência de cefaleia, embora o exame possa ser útil na identificação de alguma anormalidade funcional ou estrutural do cérebro. Pacientes com cefaleia e sintomas associados sugestivos de epilepsia, como enxaqueca atípica com aura ou perdas de consciência episódica, podem se beneficiar desse exame (SBMFC; ABMFR; ABN, 2009). Nos casos de cefaleia crônica, os exames de imagem como Ressonância Magnética (RNM) e Tomografia Computadorizada (TC) do crânio devem ser solicitados somente quando surgem alterações no exame neurológico não explicadas pelo quadro clínico (NEFF, 2005). Tais exames podem passar a ter indicação quando identificada a presença de sinais e/ou sintomas de alarme/alerta.
Cefaléias primárias
As cefaléias primárias são doenças cujo sintoma principal, porém não único, são episódios recorrentes de dor de cabeça (ex.: migrânea, cefaléia do tipo tensional e cefaléia em salvas).
As cefaléias primárias, embora muito desagradáveis para o paciente, de modo geral não oferecem riscos.
1. Compreender os tipos de cefaléias primárias, correlacionando com sua epidemiologia, fisiopatologia, fatores de riscos e quadro clínico.
Cefaléia Tensional
· Introdução 
A cefaleia do tipo tensional (CTT) episódica é a mais frequente das cefaleias primárias, com pico de prevalência na quarta década. Sua crise é de fraca ou moderada intensidade, com sensação de aperto ou pressão e, na maioria das vezes, é bilateral. Pode ser frontal, occipital ou holocraniana.
Também denominada “cefaléia de contração muscular”, constitui a cefaléia mais freqüente na prática clínica. Pode aparecer em cerca de 40% da população, em geral com incidência igual em ambos os sexos. Embora possa aparecer em qualquer idade, incide mais a partir da terceira década, quando costumam ser maiores os problemas emocionais, familiares e profissionais.
· Fisiopatologia 
Embora até pela denominação seja relacionada à contração muscular prolongada, o mecanismo produtor da dor ainda não é totalmente conhecido. Alguns autores chegam a afirmar que a contração muscular não é mecanismo primário, e pode mesmo não existir em muitos casos.
· Quadro clínico
· A dor é geralmente descrita como “peso”, “pressão”, “constrição” em aperto etc. não costuma ser latejante. 
· As localizações mais comuns são: frontal, temporal ou frontotemporal, geralmente bilateral, e freqüentemente com um componente occipital. 
· Um dos aspectos mais importantes para distingui-la da enxaqueca é a inexistência de fenômenos associados, como náuseas ou vômitos.
· A SIC admite que o indivíduo possa ter fotofobia ou fonofobia, porém não as duas, acompanhando a dor. Assim, mesmo quando a intensidade da dor é grande, raramente a pessoa necessita afastar-se de seus afazeres.
· De modo geral,a intensidade da dor é fraca ou moderada e não ocorre piora da cefaléia com esforço, atividade física ou movimentos da cabeça.
A SIC distingue a forma “episódica” e a forma “crônica”.
A CTT “episódica” é aquela que as pessoas apresentam quando frente a um agente desencadeante específico que pode ser diverso para cada uma delas. Seguramente os principais desencadeantes são os fatores emocionais, sendo comum o aparecimento da cefaléia no decorrer de um dia de tensão acima do normal. São freqüentes as cefaléias de fim de expediente, seja no trabalho ou na escola. pode ainda ser desencadeada por esforços físicos, ou por situações que exigem contração muscular prolongada, como esforços visuais, dirigir veículos ou enfrentar outras situações de estresse.
A forma crônica é caracterizada por cefaléia diária, ou quase diária, podendo mesmo ser contínua, em que o paciente refere momentos de acalmia, mas sem que a dor desapareça totalmente. Segundo a SIC, a cefaléia deve estar presente por mais de 15 dias por mês por pelo menos seis meses (ou mais de 180 dias por ano) para ser classificada como CTT crônica, e quando a cefaléia ocorre menos de 15 dias por mês deve ser classificada como episódica. A cefaléia tem intensidade fraca a moderada, podendo prejudicar, porém não inibir atividades diárias, tem qualidade em peso, pressão, aperto ou compressão, é bilateral, não é agravada por atos como subir escadas ou outros esforços físicos e pode ser acompanhada por não mais do que um dos seguintes sintomas: fotofobia, fonofobia, náuseas. 
Os vômitos nunca ocorrem neste tipo de cefaléia. A forma crônica é mais comum após os 30 anos, com predominância no sexo feminino e de difícil controle terapêutico. Geralmente a cefaléia, nesses casos, é apenas um dos sintomas de um estado depressivo.
· Diagnóstico
O diagnóstico da CTT também é fundamentalmente clínico, com base numa correta anamnese. Exames complementares serão eventualmente necessários, quando sintomas ou achados do exame sugerirem alguma patologia associada.
História clínica: cefaleia em pressão, holocraniana, de leve a moderada intensidade, podendo beneficiar-se com atividade física, aparece geralmente no fim do dia, durando de 30 minutos a sete dias. Pode haver foto e/ou fonofobia, mas náuseas e vômitos estão ausentes. O exame neurológico é normal, hipertonia e hiperestesia da musculatura pericraniana podem estar presentes.
· Tratamento 
O tratamento da CTT tem aspectos muito diferentes quando se consideram as formas “episódica” e “crônica”. 
As formas episódicas, esporádicas, raramente são o motivo da consulta e geralmente são constatadas durante o interrogatório na anamnese. Muitos pacientes convivem com sua dor, muitas vezes sem necessitar de medicação. Geralmente analgésicos comuns são eficazes como sintomáticos eventuais. A retirada ou redução dos fatores causais, quando possível, é procedimento eficaz.
As formas crônicas são geralmente muito resistentes às medidas terapêuticas. Os analgésicos comuns, além de atuar pouco, são geralmente excessivamente utilizados pelos pacientes, como automedicação compulsiva. A dor é apenas a ponta exposta de um iceberg depressivo. O uso de antidepressivos é a medida terapêutica mais eficaz, e assim mesmo é capaz de beneficiar cerca de metade dos pacientes. A literatura apresenta uma preferência, nem sempre claramente justificada, pelo uso da amitriptilina (50 a 100mg ao dia); todos os outros antidepressivos tricíclicos podem ser também utilizados em doses correspondentes, assim como também os IERS. Muitas vezes, há necessidade de auxílio psicológico ou psiquiátrico. Métodos terapêuticos alternativos como acupuntura ou biofeedback podem auxiliar pequena parcela dos pacientes e, assim mesmo, por tempo limitado, sendo comum o retorno da cefaléia após a interrupção do tratamento.
Manejo clínico
● O médico da unidade de urgência orienta paciente e familiares quanto à baixa gravidade do quadro e de não haver necessidade de encaminhá-lo a um especialista ou realização de exames complementares. 
● Orientação de medidas educativas como: sono regular, evitar bebidas alcoólicas, controle de estresse (técnicas de relaxamento, atividade física leve), lazer. 
● Prescrição de analgésicos (paracetamol 750-1.000 mg até 6/6 h; dipirona 500 1.000 mg até 6/6 h) e/ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) (ibuprofeno 400-800 mg até 6/6 h; diclofenaco 50 mg até 8/8 h; cetoprofeno 50 mg até 6/6 h; naproxeno sódico 500 mg dose inicial e 250 mg até 6/6h). Associações com cafeína aumentam a eficácia analgésica. A maioria das crises é resolvida com uma dose de analgésico comum, sendo a escolha feita de acordo com a experiência anterior do paciente e a tolerância à droga. Se não há resposta em 1 ou 2 horas com uma medicação, pode-se usar outra. 
● Orientar consulta na Unidade Básica de Saúde (UBS) para seguimento ambulatorial do quadro.
Tratamento profilático
Para o tratamento profilático, a amitriptilina ou a imipramina com frequência são eficazes, e o propanolol é útil em alguns casos. Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina não são úteis. Embora muitos pacientes respondam a benzodiazepínicos como diazepam, 5 a 30 mg/dia por via oral, ou clordiazepóxido, 10 a 75 mg/dia por via oral, esses fármacos devem ser usados com parcimônia em decorrência de seu potencial de adicção. Psicoterapia, fisioterapia e técnicas de relaxamento podem fornecer benefício adicional em casos selecionados.
Sugerem-se que, para a forma crônica, podem ser utilizados antidepressivos tricíclicos, com destaque para a Amitriptilina na dosagem de 25 mg a 75 mg/dia, em dose única diária, preferencialmente à noite. Como tratamento profilático da cefaleia tensional frequente, pode-se considerar um curso de 10 sessões de acupuntura por 5 a 8 semanas (SBCE, 2000).
Migrânea/enxaqueca
· Introdução 
A enxaqueca é uma das formas mais comuns da cefaléia. Em inquéritos epidemiológicos populacionais é a segunda em freqüência, só ficando atrás da cefaléia tipo tensão. Quando se considera a freqüência em consultórios, ambulatórios ou clínicas especializadas, é de longe a primeira colocada, o que se justifica pela maior intensidade de sua sintomatologia. Assim, freqüência e intensidade de sintomas são as duas características fundamentais a serem consideradas em relação à enxaqueca.
Uma definição satisfatória, pelo menos por ser oficiosa, é dada pelo Grupo de Pesquisa em Enxaquecas e Cefaléias da Federação Mundial de Neurologia. “A enxaqueca é um distúrbio familiar caracterizado por crises recorrentes de cefaléia muito variáveis em intensidade, freqüência e duração. As crises são comumente unilaterais e geralmente associadas com anorexia, náuseas e vômitos. Em alguns casos são precedidas por, ou associadas com, perturbações neurológicas ou de humor. Todas estas características referidas não estão necessariamente presentes em cada crise ou em cada paciente”.
· Epidemiologia/Fatores de riscos
· Sua freqüência geral na população é estimada em cerca de 15% a 25% nas maiores séries; 
· Prevalência no sexo feminino é de duas a três vezes mais que no masculino. A prevalência no sexo feminino é de cerca de 17%, e nos homens de cerca de 6%. 
· Em cerca de 25% dos casos, a primeira manifestação da enxaqueca ocorre antes dos dez anos e, na sua maioria, antes dos 20 anos; pode, entretanto, aparecer até nas décadas finais da vida. Há evidência de história familiar em cerca de dois terços dos casos.
· No Brasil, a prevalência anual da migrânea é de 15.8%, acometendo cerca de 22% das mulheres e 9% dos homens, com pico de prevalência entre 30 e 50 anos. 
· A migrânea sem aura (75% dos casos) é mais frequente que com aura (25% dos casos). 
· Cerca de 80% dos pacientes têm um familiar direto acometido.
Fatores predisponentes ou desencadeantes
Muitas vezes, a correção de um ou mais desses fatores é suficiente para reduzir a freqüência de crises.
· Podem ser considerados: fumo, bebidas alcóolicas; alguns alimentos como chocolate, queijos curados (com alto teor de tiramina), embutidos de carne (nitritose nitratos) e comidas orientais (glutamato de sódio); drogas vasodilatadoras; fatores ambientais como exposição prolongada ao sol, excesso de luminosidade, aglomerações em recintos fechados (aumento do CO2 ). 
· Algumas situações merecem comentários particulares. Assim, são muito importantes fatores emocionais como estresse, medo, ansiedade, angústia, ou;
· fatores situacionais como fadiga (por exercícios físicos ou esforço mental), privação de sono, hipoglicemia. 
· Anticoncepcionais geralmente representam um importante fator de piora da enxaqueca e provavelmente aumentam o risco de problemas vasculares relacionados ou não à enxaqueca.
· Fisiopatologia
Vasoconstrição intracraniana e vasodilatação extracraniana foram, por muito tempo, consideradas as respectivas causas da aura e das fases de dor da enxaqueca. Essa teoria foi apoiada pela eficácia de alcaloides vasoconstritores do ergot (p. ex., ergotamina) em abortar a crise aguda de enxaqueca e pelos efeitos dos vasodilatadores, como o amil nitrito, na abolição da aura enxaquecosa. Estudos recentes mostraram um quadro mais complicado e sugerem que o distúrbio primário da atividade neuronal central pode ser responsável tanto pela aura como pelas fases de cefaleia.
Foram propostos dois mecanismos principais para explicar a fase de cefaleia. 
· De acordo com uma das teorias, a dor é desencadeada perifericamente nos neurônios trigeminais sensitivos primários que inervam as meninges e os vasos sanguíneos, talvez como um resultado de inflamação estéril. Esses neurônios projetam-se para o núcleo caudal no tronco cerebral e de lá para a substância cinzenta periaquedutal, os núcleos talâmicos sensoriais e o córtex somatossensorial. 
· A outra teoria afirma que existe um distúrbio primário das vias centrais da dor, de modo que uma informação sensorial normalmente inócua é erroneamente interpretada como dor de sinalização, um fenômeno chamado de alodinia.
· Quadro clínico
A intensidade da dor e de seus fenômenos associados torna a enxaqueca uma das causas mais freqüentes, senão a primeira, em perda de dias de trabalho.
Enxaqueca sem Aura
· A cefaléia de enxaqueca é, caracteristicamente, pulsátil (ou latejante) na maioria dos casos. 
· Caracteristicamente, a intensidade da dor da enxaqueca é moderada ou forte, prejudicando ou impedindo as atividades do indivíduo.
· Em cerca de dois terços das vezes é unilateral. A localização e a periodicidade da dor são muito variáveis de um indivíduo para outro e mesmo no próprio indivíduo em ocasiões diversas. 
· A dor pode ser predominantemente temporal, frontal, occipital, uni ou bilateral, sendo possível qualquer localização craniana.
· A periodicidade é variável, podendo ocorrer poucas vezes no ano, ou até ser diária; pode aparecer “em salvas”, muitas vezes num período, com longas acalmias, relacionadas a fenômenos periódicos como os ciclos menstruais, ou não.
· Pode aparecer em qualquer hora do dia, ou em algumas pessoas sempre num mesmo horário. A duração da crise pode ser de poucas horas ou dias, da mesma forma que pode variar muito a intensidade da dor.
· É muito freqüente que a cefaléia piore com o esforço físico e com movimentos da cabeça.
· Quando a dor persiste, a contração associada de músculos cervicais pode compor os sintomas. Uma sensibilidade do couro cabeludo costuma estar presente durante o episódio.
São freqüentes sinais e sintomas associados a dor na crise da enxaqueca.
· A fotofobia ocorre em cerca de 80% dos casos, freqüentemente há intolerância a outros estímulos sensoriais, como sons e odores.
· Os sintomas gastrintestinais são freqüentes: náuseas em dois terços dos casos, vômitos em um terço dos casos e até diarréias. 
· Geralmente, há retenção hídrica e oligúria durante a crise.
· Podem aparecer fenômenos vasomotores, são comuns palidez e sudorese e menos freqüentes congestão nasal e conjuntival.
Enxaqueca com Aura
A aura da enxaqueca é constituída por sinais de disfunção neurológica focal que levam a distúrbios que mais freqüentemente são de tipo sensorial, mas podem ser motores, psíquicos ou de funções simbólicas.
· As auras mais freqüentes são visuais, aparecem subitamente, tendem a aumentar com fenômenos negativos (escotomas) ou positivos (luzes, cores, cintilações etc.), duram poucos minutos e, quando desaparecem, começam a dor e os fenômenos associados; é a chamada “enxaqueca clássica” ou, na classificação da SIC, enxaqueca com aura.
· A aura enxaquecosa pode preceder, suceder ou acompanhar a dor. Raramente as alterações pre-monitórias podem não ceder com a cefaléia, tornando-se déficits neurológicos persistentes; é a “enxaqueca complicada”.
Em resumo:
A migrânea caracteriza-se por crises recorrentes constituídas por até cinco fases (nem sempre estão presentes todas elas). 
· Sintomas premonitórios: precedem a cefaleia por horas ou até dias. Nesta fase o paciente pode apresentar irritabilidade, com raciocínio e memorização mais lentos, desânimo e avidez por alguns tipos de alimentos. 
· Aura: complexo de sintomas neurológicos que se desenvolve gradualmente (ao longo de no mínimo 5 minutos) e dura até 60 minutos. A aura típica é um distúrbio visual constituído por pontos fosfenos, perda ou distorção de um dos hemicampos visuais ou parte deles. Às vezes associam-se parestesia unilateral e/ou disfasia. 
· Cefaleia: é de forte intensidade, latejante/pulsátil, piorando com as atividades do dia a dia. A duração da fase de dor é de 4 a 72 horas. A dor é unilateral em dois terços das crises, geralmente mudando de lado de uma crise para outra. 
· Sintomas associados: náuseas e/ou vômitos, foto e fonofobia . 
· Fase de recuperação: fase de exaustão em que alguns pacientes necessitam de um período de repouso para seu completo restabelecimento.
Complicações da migrânea
● estado migranoso: cefaleia intensa que dura mais que 72 horas, com intervalos livres inferiores a 12 horas, à qual associam-se náuseas e vômitos por horas seguidas, levando a desidratação e as suas consequências, como a necessidade de internação. 
● infarto migranoso: é um ataque idêntico aos outros episódios, mas os sintomas da aura persistem por mais de 60 minutos e são associados a um infarto demonstrado no exame de neuroimagem. 
● migrânea crônica: é o aumento da frequência das crises até tornarem-se diárias ou quase diárias (>15 dias por mês com dor por mais de 3 meses. São fatores de risco para cronificação: fatores emocionais, estresse, doenças psiquiátricas e abuso de analgésicos.
· Diagnóstico
História clínica: cefaleia de forte intensidade, associada a náuseas e/ou vômitos, podendo haver foto e/ou fonofobia, exacerbada por atividades físicas. Caráter latejante/ pulsátil, localização unilateral em dois terços dos casos, mudando de lado de uma crise para outra. Se a duração da crise é maior que 72 horas, estamos diante de: estado migranoso.
A Sociedade Internacional das Cefaléias (International Headache Society - IHS) promoveu uma padronização dos critérios diagnósticos, listados na ICHD II, revista e publicada em 200415; com o objetivo de uniformizar os sintomas e síndromes presentes nas cefaléias primárias.
Critérios para o diagnóstico da enxaqueca (ICHD-II, 2004): 
• enxaqueca ou migrânea sem aura 
A. Pelo menos cinco ataques que preenchem os critérios B a D 
B. Cefaleia durando 4-72 horas (sem tratamento ou com tratamento ineficaz) 
C. Cefaleia preenche ao menos duas das seguintes características: � 
1. localização unilateral; � 
2. caráter pulsátil; � 
3. intensidade moderada ou forte (incapacitante); � 
4. exacerbada por ou levando o indivíduo a evitar atividades físicas rotineiras (por exemplo, caminhar ou subir escada). 
D. Durante cefaleia, pelo menos um dos seguintes sintomas: � 
1. náusea e/ou vômitos; � 
2. fotofobia e fonofobia.
 
E. Não atribuída a outro transtorno
Enxaqueca ou migrânea com aura 
A. Pelo menos duas crises preenchendo os critérios B a D 
B. Aura consistindo em pelo menos um dos seguintes sintomas, mas nenhuma paresia: � 
1. Sintomas visuais completamente reversíveis, incluindo característicaspositivas (luzes tremulantes, manchas ou linhas) e/ou características negativas (perda de visão); � 
2. Sintomas sensitivos completamente reversíveis, incluindo características positivas (formigamento) e/ou características negativas (dormência); � 
3. Disfasia completamente reversível. 
C. Pelo menos dois dos seguintes sintomas: � 
1. Sintomas visuais homônimos e/ou sintomas sensitivos unilaterais; �
2. Pelo menos um sintoma de aura desenvolve-se gradualmente em ≥ 5 minutos e/ou diferentes sintomas de aura ocorrem em sucessão em ≥ 5 minutos; � 
3. Cada sintoma dura ≥ 5 minutos e ≤ 60 minutos. 
D. Cefaleia preenchendo critérios de B a D para 1.1 Migrânea sem aura começa durante a aura ou a sucede com intervalo de até 60 minutos 
E. Não atribuída a outro transtorno
· Um complemento da anamnese, muito enaltecido para caracterizar, diagnosticar e acompanhar melhor os sofredores de dor de cabeça, é a anotação no diário ou calendário da dor. Sugere-se que se devam incluir a frequência, a intensidade, a duração, os sintomas associados, as medicações tomadas e seus efeitos na dor, bem como os possíveis desencadeantes observados.
· Tratamento
Não medicamentoso
Tem-se o tratamento farmacológico agudo da crise e preventivo. Tanto para a crise como para a prevenção são também muito importantes o uso de calendário de dor, aspectos educacionais e orientações não medicamentosas, tais como: 
a) Manter ciclo regular de sono (higiene do sono); 
b) Atividade física regular; 
c) Manter horário constante para as refeições; 
d) Evitar fatores desencadeantes; 
e) Alimentos que seguramente desencadeiam crises; 
f) Limitar ingestão de cafeína (três cafés/dia); 
g) Limitar o uso de analgésicos (máximo dois dias/semana); 
h) Medidas controladoras do estresse; 
i) Técnicas de relaxamento.
Medicamentoso
Pela escala debilitante funcional, a intensidade é medida pela interferência da dor na capacidade funcional do paciente. Assim sendo, nessa escala temos a ausência da dor, a dor leve (não interfere na atividade), a dor moderada (interfere, mas não impede) e a dor forte, ou grave, ou incapacitante (impede as atividades). A maior objetividade está no fato de que o paciente e o investigador podem especificar claramente a intensidade pela competência da dor em interferir na atividade funcional.
Profilático
Quando o indivíduo apresenta duas ou mais crises fortes de enxaqueca por mês, sendo obrigado a usar medicação para crise freqüentemente, considera-se a utilização do tratamento com ação preventiva, buscando espaçar e tornar menos intensas as crises de enxaqueca.
Primeira opção
Drogas razoavelmente eficazes, com efeitos colaterais reduzidos, sem necessidade de controle médico a intervalos curtos. São especialmente úteis em enxaquecas de início recente (e por isso muito utilizadas em crianças e jovens).
Fazem parte deste grupo: drogas com ação anti-histamínica e anti-serotonínica (por alguns denominadas antamínicos), a saber: pizotifeno (Sandomi-gran) e cipro-heptadina (Periatina). 
• Posologia: pizotifeno – 0,5 a 1,5mg; cipro-heptadina – 8 a 16mg. 
• Efeitos colaterais: sedação, secura da boca, aumento do apetite.
Segunda opção
Drogas eficazes, com efeitos colaterais toleráveis mas com necessidade de controle médico a intervalos curtos.
Um tratamento profilático deve ser usado em pacientes com duas ou mais cefaleias por semana, ou naqueles nos quais o tratamento abortivo é inadequado. Depressivos tricíclicos, b-bloqueadores, anticonvulsivantes e bloqueadores dos canais de cálcio devem ser tentados neste sentido, a não ser que doenças ou medicações concorrentes ditem o contrário.
Manejo clínico na crise
● Em todos os casos tentar manter o paciente em repouso sob penumbra em ambiente tranquilo e silencioso (leitos de observação).
 ● Nos casos em que a dor tem duração inferior a 72 horas: 
I. administrar antiemético parenteral se vômitos ou uso prévio de medicações: dimenidrato 30mg por via intravenosa (IV) diluído em 100ml de soro fisiológico a 0,9% ou dimenidrato 50 mg por via intramuscular (IM); 
II. recomenda-se jejum, com reposição de fluidos (soro fisiológico 0,9%) por via intravenosa (IV) se houver indícios de desidratação; 
III. dipirona 1 grama (2 ml) IV diluído em água destilada (8ml); III. Cetoprofeno 100mg IV diluído em soro fisiológico 0,9% (100ml) ou 100mg IM. 
IV. reavaliar paciente em 1 hora; se não houver melhora, prescrever sumatriptano 6mg subcutâneo (1 seringa com 0,5ml), repetindo a dose, se necessário, em 2 horas. 
● Se houver melhora da dor, liberar o paciente e encaminhar para acompanhamento ambulatorial na UBS. 
● Se houver piora ou não melhora da dor após 2 horas de observação, encaminhar paciente para hospital terciário por meio da Central de Regulação para avaliação de neurologista.
● Nos casos em que paciente chega à urgência com dor há mais de 72 horas (estado migranoso): 
I. jejum e acesso venoso para reposição de fluidos se necessário. Infundir soro fisiológico a 0,9% 500ml em pinça aberta; 
II. Tratamento da crise como citado anteriormente associado a dexametasona 10mg (ampola 10mg/2,5ml) IV lento. 
III. Se não melhorar com dexametasona e estiver na urgência da UBS encaminhar o paciente para uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA), onde deverá ser prescrito: clorpromazina 0,1-0,25mg/kg IM (ampola 25 mg/5 ml); manter infusão de soro fisiológico a 0,9%; 
IV. se em 1 hora o paciente mantiver a dor, repetir clorpromazina por até três vezes, no máximo. 
● Atentar para hipotensão arterial e sinais / sintomas extrapiramidais (como rigidez muscular e inquietude) causados pela medicação, orientar o paciente a não levantar-se bruscamente. Não repetir a dose se ocorrer hipotensão ou sinal/sintoma extrapiramidal. 
● Se houver melhora clínica, o paciente recebe alta da UPA com encaminhamento para acompanhamento ambulatorial na UBS para que seja encaminhado a um ambulatório não hospitalar de neurologia. 
● Se não houver melhora da dor após as três doses de clorpromazina, acionar CR e encaminhar paciente para hospital terciário, onde será realizada avaliação por neurologista e tomada conduta específica.
● Após internação em hospital terciário, o paciente deve ser redirecionado à atenção básica (UBS) por meio de contrarreferência descrevendo o tratamento realizado e as orientações a serem seguidas, com data de retorno em hospital terciário, se houver.
 (
Obs.: Não prescrever 
opioide
 para o tratamento da crise de enxaqueca, 
existem
 medicações mais eficazes que não têm o risco de abuso e dependência. Então o uso de 
opioides
 no tratamento da crise de enxaqueca deve ser desencorajado.
)
Cefaléias em Salva
· Introdução 
É a cefaleia trigêmino-autonômica mais frequente, acometendo 1 em cada 1.000 indivíduos (85% das pessoas afetadas são do sexo masculino). Geralmente se inicia após os 20 anos, mas é mais frequente entre as 3ª e 5ª décadas. 
A doença evolui em surtos de um a três meses de duração (salvas), quando o paciente experimenta de uma a oito crises por dia e frequentemente é despertado à noite pela crise. 
Em geral, as crises têm duração limitada, de 15 a 180 minutos, quadro clínico típico com dor excruciante, unilateral e alterações autonômicas (hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento, congestão ocular e nasal, rinorreia, edema palpebral, rubor facial, miose e/ou ptose ipsilaterais) associados a sensação de inquietude e agitação. Após episódio de salvas pode haver período de meses ou anos sem crises.
Além de ser uma condição que provoca grande sofrimento e preocupação, a cefaléia em salvas é muito resistente ao tratamento.
· Epidemiologia
· A cefaléia em salvas é muito mais freqüente no sexo masculino (6:1 na maioria das séries). 
· Na grande maioria dos pacientes, o primeiro surto ocorre entre os 20 e os 30 anos; é muito raro antes disso, mas pode aparecer em idades mais avançadas.
· Os episódios podem ser precipitados pelo uso de álcool ou fármacos vasodilatadores, principalmente se usados durante os períodos suscetíveis.
· Fisiopatologia
· Quadro clínico
· Cefaléias caracteristicamenteintensas, unilaterais, de curta duração e associadas a fenômenos de congestão conjuntival, lacrimejamento e congestão nasal.
· A localização periorbitária da cefaléia é a mais comumente encontrada e mais conhecida, em nosso meio, pelas denominações “cefaléia histamínica” ou “cefaléia de Horton”.
· A dor é unilateral, sempre afetando o mesmo lado em todos os surtos num mesmo paciente. A dor é referida principalmente no fundo do olho e em sua volta. É muito intensa e geralmente descrita como intolerável, nem sempre é referida como latejante, muitas vezes é descrita como lancinante.
· Associadamente existe intensa congestão conjuntival ipsilateral com lacrimejamento intenso, além de obstrução da narina do mesmo lado; em 30% dos casos podem ocorrer miose e semiptose durante a crise (síndrome de Claude Bernard-Horner).
· Nada parece aliviar a dor durante a crise; diferentemente da enxaqueca, o indivíduo não consegue permanecer parado, torna-se inquieto e, muitas vezes, desesperado.
· Os episódios dolorosos começam agudamente e tendem a ceder também abruptamente; duração é variável (de 15 a 180 minutos), mas na grande maioria é de 15 minutos a duas horas.
· Podem ocorrer desde um episódio a cada dois dias até oito episódios por dia, porém em média o indivíduo apresenta um a três episódios de dor por dia, com tendência a aparecer sempre no mesmo horário, inclusive interrompendo o sono durante a madrugada.
 (
A 
cefaleia
 pode começar como uma sensação de queimação sobre a região lateral do nariz ou como uma pressão atrás do olho.
)
A característica fundamental é o aparecimento das crises dolorosas em surtos (ou “salvas”, ou “cachos”), de duração variável, geralmente de três a oito semanas, desaparecendo espontaneamente a dor. Os períodos de acalmia podem ser longos, variam de um indivíduo para outro, e também no mesmo indivíduo, tendendo a ser menores com o passar do tempo. Pode haver intervalos de vários anos entre os surtos, mas mais freqüentemente ocorrem uma a duas vezes ao ano. 
Após algum tempo, embora não seja comum, podem deixar de haver períodos de acalmia, com dores contínuas. Isto configuraria a “forma crônica” da cefaléia em salvas, quando as crises ocorrem por mais de um ano sem remissão ou com períodos de remissão que duram menos de 14 dias, em contraposição à “forma episódica”, habitual, na qual os períodos de salvas duram de sete dias a um ano, separados por intervalos livres de crises que duram 14 dias ou mais.
· Diagnóstico 
História clínica: cefaleia unilateral, referida sempre do mesmo lado, forte intensidade (excruciante), localizando-se em região orbital, supraorbital e/ou temporal. Associação a sinais/sintomas autonômicos ipsilaterais à dor (lacrimejamento e hiperemia conjuntival, congestão nasal e rinorreia, sudorese frontal, miose, rubor facial, ptose e edema palpebral) e duração limitada de 15 a 180 minutos.
· Tratamento 
Medicamentoso
Manejo clínico – crise
● Administrar oxigênio a 100%, em máscara sem recirculação, com fluxo de 10-12 l/min durante 20 minutos, ou sumatriptano 6mg por via subcutânea se disponível. Caso o paciente tenha utilizado algum medicamento vasoconstrictor, o sumatriptano deve ser evitado. 
● Após melhora do quadro álgico, o paciente deve ser orientado a evitar fatores desencadeantes (bebidas alcoólicas e substâncias voláteis), até o final do período de crises. O médico da urgência deve encaminhar o paciente para avaliação pelo neurologista em nível secundário, dentro do sistema de referência e contrarreferência.
Tratamento profilático
Diversos fármacos usados no tratamento da enxaqueca, incluindo antagonistas dos canais de cálcio, triptanos e alcaloides do ergot, também são úteis para a prevenção de sintomas recorrentes durante um período suscetível de cefaleias em salvas. 
· O fármaco mais amplamente usado é o verapamil (360 mg/dia, ou de liberação contínua, 240 a 480 mg/dia). 
· Carbonato de lítio ou xarope de citrato de lítio, 300 mg por via oral 1 a 3 vezes ao dia, também é eficaz em muitos casos. Os níveis séricos de lítio devem ser determinados a intervalos semanais pelas primeiras semanas, devendo ser mantidos abaixo de 1,2 mEq/L para reduzir a possibilidade de efeitos adversos (náusea, diarreia, poliúria, insuficiência renal, hipotireoidismo, tremor, disartria, ataxia, mioclonia e convulsões.
· Anticonvulsivantes e melatonina (10 mg/ dia) também podem ser úteis.
Profilaxia transicional
A administração de prednisona no início de um ciclo de salvas pode ser abortiva, quando em doses de 40 a 80 mg/dia por via oral, durante uma semana, sendo então suspensa por meio de redução da dose durante a semana seguinte. Metilprednisolona ou di-hidroergotamina por via intravenosa também podem ser úteis.
Tratamento invasivo
Os tratamentos invasivos são reservados para pacientes que não respondem a medicamentos e incluem bloqueio ou estimulação do grande nervo occipital ou do gânglio esfenopalatino, estimulação hipotalâmica e ablação do gânglio do nervo trigêmeo por radiofrequência ou rizotomia trigeminal.
Cefaléias Secundárias
As cefaleias classificadas como secundárias são menos frequentes. Apenas 1% das cefaleias atendidas pelos centros de saúde da Atenção Básica são causadas por patologia intracraniana subjacente como tumores, meningite, malformações arteriais, hemorragia subaracnoidea e pós-traumatismo crânio encefálico (BRASIL, 2012). 
Nas cefaleias de origem secundária, é fundamental o conhecimento dos sinais de alerta que podem indicar a gravidade da doença causal implicada na crise álgica. Neste sentido, a história clínica é o principal fator para a elaboração do diagnóstico correto, complementada pelo exame físico e seguida, se for o caso, por exames complementares (BRASIL, 2012).
As cefaleias secundárias são o sintoma de uma doença subjacente, neurológica ou sistêmica (ex.: meningite, dengue, tumor cerebral). O diagnóstico diferencial entre cefaleia primária ou secundária é essencial. A causa da cefaleia secundária habitualmente deve ser investigada por meio de exames subsidiários.
Segundo o Comitê de Classificação das Cefaléias da Sociedade Internacional de Cefaléia (SIC), o fator decisivo para se classificar uma cefaléia como secundária é que a cefaléia ocorra em associação temporal estreita com uma doença orgânica. Se a cefaléia ocorre muito tempo após a doença orgânica, ela não pode ser aceita como cefaléia secundária. Muitas vezes, porém, esta associação temporal é difícil de ser estabelecida, podendo tratar-se apenas simplesmente da coexistência das duas afecções.
Alguns critérios são necessários para que uma cefaleia possa ser considerada secundária : 1) que a condição em questão sabidamente seja capaz de causar cefaleia; 2) que a cefaleia desenvolveu-se em relação temporal com a condição subjacente.
Tumores do SN
Um início recente de cefaleia na meia-idade ou em uma idade mais avançada sempre deve levantar suspeita de uma lesão de massa, como tumor cerebral, hematoma subdural ou abscesso cerebra. Embora essas condições possam ou não produzir cefaleia, dependendo de comprimirem ou distorcerem estruturas intracranianas sensíveis à dor, somente metade dos pacientes com tumor cerebral se queixa de cefaleia, embora os sintomas variem em alguma extensão com o tipo do tumor.
Os pacientes com tumores cerebrais podem apresentar sinais focais ou generalizados:
· Generalizados: cefaléia, crise convulsivas, nauseas, vômitos, rebaixamento do nível de consciência, disfunção neurocognitiva.
· Focais: crises convulsivas, fraqueza, perda sensitiva, afasia, disfunção visual espacial.
Cefaléia é a manifestação clínica mais comum, presente em metade dos pacientes.
Cefaleias associadas com tumores cerebrais com frequência têm caráter inespecífico, sendo de intensidade leve a moderada e de tipo surdo e constante, além de intermitente. A dor é caracteristicamente bifrontal, com dores piores no lado do tumor e é agravada por uma alteração postural ou por manobras que aumentam a pressão intracraniana, como tosse, espirros e defecação. A cefaleia é classicamentemáxima ao despertar pela manhã e está associada com náusea e vômitos.
Um tipo incomum de cefaleia que sugere tumor cerebral se caracteriza por uma dor grave, de início súbito e que alcança uma intensidade máxima em alguns segundos, persiste por minutos ou horas e, então, desaparece rapidamente. Isso pode estar associado com alteração da consciência ou quedas abruptas (drop attacks).
· A literatura demonstra que a cefaléia está presente em 48% a 71% dos pacientes com tumor cerebral tanto primários quanto por lesão metastática, embora ela raramente se apresente de maneira isolada – sem achados neurológicos associados – ou em sua forma clássica.
Gliomas
· Glioma é um tumor de células gliais, células que protegem, nutrem e dão suporte aos neurônios, logo podem ocorrer no encéfalo , na medula espinal ou mesmo junto a nervos periféricos.
· São responsáveis por aproximadamente 30% de todos os tumores do SNC e por 80% dos tumores malignos iniciados no cérebro.
Oligodendrogliomas
· Os oligodendrogliomas são tumores relativamente incomuns, correspondendo a
cerca de 10% das neoplasias cerebrais primárias. Pode se apresentar como lesão de baixo grau (oligodendroglioma II) ou oligodendroglioma anaplásico (grau III). Uma particu-laridade importante desses tumores é sua quimiossensibilidade.
· Em geral, esses tumores acometem pacientes mais jovens, com pico de incidência
entre a 4a e a 6a décadas da vida, e que se apresentam com história de crises convulsivas, embora também possam ter sinais de comprometimento neurológico focal, hipertensão intracraniana ou mudanças de personalidade.
· os oligodendrogliomas II aparecem como lesões com hipersinal em T2, sem realce significativo e podendo apresentar calcificações. A presença de calcificações é sugestiva, mas não específica, de oligodendroglio-mas. Os oligodendrogliomas anaplásicos mostram realce (provavelmente o equivalente macroscópico da proliferação microvascular), mas é importante ressaltar que a ausência de realce não exclui a possibilidade da lesão ser anaplásica.
Astrocitomas
· Os astrocitomas são gliomas que se formam a partir dos astrócitos, células que atuam na sustentação das células nervosas. É o glioma mais comum na infância e representa cerca de 75% dos gliomas, variando de baixo grau (grau I e II) a alto grau (grau III e IV).
· Entre a faixa etária de 0 a 14 anos.
· A distribuição entre os sexos é igual e a localização mais comum é no lobo frontal, seguido por parietal. 
· Os sintomas causados dependem da localização, da agressividade biológica do tumor e da idade do paciente. Esses sintomas inespecíficos são associados à compressão exercida pelo tumor e incluem dores de cabeça, náuseas e vômitos. Algumas das mudanças comportamentais em crianças incluem alterações de personalidade, irritabilidade, alteração da função psicomotora, apatia e declínio do desempenho escolar.
· Nos exames de neuroimagem, a presença de realce é evidente, embora cerca de 30% dos casos não o apresentem.
Glioblastomas
· O glioblastoma é o tipo mais comum de tumor maligno do SNC, com uma média de sobrevivência de 15 meses.
· Os glioblastomas são classificados segundo a OMS como grau IV dos gliomas, sendo considerados malignos, com crescimento rápido e alta capacidade de se alastrar pelo tecido cerebral normal, além de serem geralmente resistentes à quimioterapia.
· os principais sintomas evidenciados em pacientes com glioblastomas multiforme são: cefaleia (30,1%), fraqueza (20,3%), perda de memória (15%), déficit visual (7,5%), déficit de fala (6%) e perda da consciência (3,8%). O tratamento escolhido comumente é a cirurgia de ressecção e quimioterapia adjuvante.
· Caracteristicamente, as lesões têm aspecto heterogêneo, podem ser únicas ou múltiplas, com padrões de realce anelar e/ou nodular e limites imprecisos, além de estarem associadas a áreas de edema perilesional. De modo geral, as lesões apresentam área central hipodensa que pode corresponder à necrose.
Meduloblastomas
· É o tumor mais comum da infância (crianças pequenas), ocorrendo exclusivamente no cerebelo.
· Ao contrário do astrocitoma pilocítico juvenil, é um tumor de alta malignidade, de curso rápido, mas tem a vantagem de ser altamente radiossensível.
· Com a radioterapia e a ressecção cirúrgica, a sobrevida pode chegar a 75% em cinco anos.
Meningiomas
· Meningiomas são tumores originados de células progenitoras não neuroepiteliais localizadas na aracnóide que, em sua maioria, possuem caráter benigno e, entre os tumores primários intracranianos, representam cerca de 30%. 
· Podem ser encontrados por toda a superfície externa do cérebro, bem como no interior do sistema ventricular. Possuem crescimento lento e os sintomas neurológicos, como dores de cabeça e convulsões, são causados devido à compressão de estruturas adjacentes.
· Os meningiomas acomete mais mulheres, entre a 6ª e 7ª década de vida. Cerca de 2/3 dos meningiomas expressam receptores de progesterona nas membrana celulares.