Aula 3 - Dislipidemia e mecanismo de ação das estatinas

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Risco cardiovascular 
Vamos agora falar sobre o impacto do metabolismo lipídico 
exagerado na vida do paciente. 
O principal problema da dislipidemia é a obstrução da artéria 
coronária pelo ateroma, pelo acumulo de lipídeo na parede 
de artérias ao longo de anos (delta T grande). 
 
Figura 1: O esquema apresenta a evolução da doença 
aterosclerótica e suas fases progressivas, além das manifestações 
clínicas e perspectivas de evolução da doença. 
Progressão da aterosclerose (acompanhe observando a Figura 1) 
Lesão inicial: corresponde à um pequeno acúmulo 
de gordura nos macrófagos (formando as células 
espumosas) que pode se iniciar a partir da primeira 
década de vida. 
Estria adiposa: corresponde ao momento em que o 
acúmulo de lipídeo se estende ao meio intracelular 
de outras células, além do macrófago. 
Lesão intermediária: é uma etapa em que se inicia a 
partir da terceira década de vida com acúmulo 
intracelular de lipídeos e depósito extracelular 
destes. 
Ateroma: a partir desta etapa a doença pode deixar 
de ser silenciosa, a placa se instala e há maior 
deposição de lipídeos tanto no meio intracelular 
quando no meio extracelular. 
Fibroateroma: se instala, normalmente, a partir da 
quarta década de vida, e além da presença de 
lipídeo unicelular e multicelular haverá a deposição 
de camadas fibróticas (aumento das camadas de 
músculo liso e colágeno). 
Lesão complicada: corresponde ao momento em 
que o fibroateroma tem sua integridade fragilizada, 
a superfície está defeituosa, e pode haver a 
ocorrência de trombose e/ou hematomas. 
 
Manifestações clínicas: doença silenciosa. 
O HDL pode ser um fator ajudante para a prevenção da 
formação do ateroma, uma vez que antes que haja o 
processo fibrótico ele consegue capturar o lipídeo, ou seja, 
ele consegue agir até a fase de lesão intermediária. 
Sempre quando falamos de doença metabólica temos que 
trabalhar com metas terapêuticas, isto é, como o paciente 
está e onde ele precisa chegar para reduzir o risco 
cardiovascular. 
Como avaliar o risco do paciente com relação a doença para 
poder definir a escolha terapêutica? 
 
Figura 2: Essa tabela diferencia valor de referência e alvo 
terapêutico. A categoria de risco corresponde à meta terapêutica, 
por exemplo, paciente de baixo risco para doença cardiovascular 
precisa manter o LDL-c < 130 mg/dL. + 1 exemplo, paciente com 
risco muito alto para doença cardiovascular precisa manter o LDL-c 
< 50 mg/dL, este é o alvo terapêutico. 
O impacto da ingesta calórica ocorre principalmente no 
triglicerídeo, por isso há alteração do valor de referencia de 
triglicerídeo para o estado com jejum e sem jejum. 
Quanto maior o risco, menor a faixa que se deve manter o 
LDL. 
Taxa de não HDL é tudo que não é HDL, ou seja, é a soma dos 
níveis de VLDL, IDL e LDL. 
Dislipidemia primária 
Corresponde a dislipidemias provocadas por causas 
genéticas. Essa é classificada de acordo com o exame 
laboratorial. 
Dislipidemia 
 
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A hiperquilomicronemia familiar é diagnosticada quando o 
paciente tem muito quilomícron, exatamente porque ele 
tem a deficiência na lipase lipoproteíca (LPL), fundamental 
para a promover a hidrólise do TG. E, além disso, tem-se 
também a deficiência da ApoC2, lipoproteína que ajuda na 
ativação da lipase lipoproteíca. Assim, observa-se na 
hipercolesterolemia família a elevação do valor de 
quilomícron no exame laboratorial. 
A hipercolesterolemia familiar é causada pelo déficit no 
número ou função dos receptores de LDL. Assim, há 
aumento de LDL, porque não tem número de receptores 
suficientes para absorver o colesterol. 
A hiperdislipidemia mista familiar é uma doença poligênica, 
e corrobora no aumento do VLDL e do LDL. Paciente tem 
controle de dieta e mesmo assim tem desequilíbrio no 
metabolismo? Pensar em hiperdislipidemia mista família 
(origem genética). 
As vezes não vale a pena investigar se a causa é 
genética ou não (dislipidemia primária ou 
secundária), porque o tratamento vai ser o mesmo: 
mudança do estilo de vida + tratamento 
farmacológico. 
 
Dislipidemias associadas à baixa de HDL. 
Pré B1 é uma molécula precursora de ApoA-I. 
O que precisamos saber dessa tabela de dislipidemias 
associadas à baixa de HDL??? Precisamos saber diferenciar 
as doenças observando as alterações dos níveis de lipídeos e 
a evolução clínica. 
Hipoalfalipoproteinemia: paciente apresenta baixo 
HDL, TG e LDL normais, ApoA-I indetectável. 
Evolução do quadro clínico com xantomas + DAC 
prematuros. 
Doença de Tangier: paciente apresenta níveis de 
HDL-c < 5 mg/dL. Evolução do quadro clínico com 
hepatoesplenomegalia, aumento das amigdalas e 
DAC prematura. 
Deficiência de LCAT: paciente apresenta HDL-c < 10 
mg/dL, LDL-c baixo, ApoA-I entre 20 e 30 mg/dL. 
Evolução do quadro clínico com opacidade da 
córnea/ anemia normocrômica/ doença renal 
crônico terminal. 
No caso das doenças que levam à baixos níveis de HDL 
também não é primordial a identificação do gene afetado, 
porque o objetivo do tratamento será o mesmo: aumentar 
HDL e diminuir bastante o LDL. 
O tratamento mais eficaz é aquele em que o 
paciente é o próprio protagonista do objetivo, em 
que é necessária a realização de atividades físicas. 
Tanto as estatinas quanto os fibratos conseguem 
levar a algum aumento dos níveis de HDL (15 a 
20%). Apenas as resinas, colestiramina, não 
consegue provocar esse aumento. 
Quando entrar com fibrato??? Só faz fibrato quando o 
paciente tem triglicerídeo acima de 500 mg/dL. Quando o 
nível de triglicerídeos é abaixo de 500 mg/dL a estatina dá 
conta de controlar a dislipidemia. 
Dislipidemia secundária 
 
Nas dislipidemias secundárias, o paciente apresenta outras 
doenças de base que podem potencializar o quadro de 
doença aterosclerótica e dislipidemia secundária. 
No hipotireoidismo, por exemplo, há aumento do colesterol 
total, às vezes dos TG, e diminuição do HDL-c, porque há 
diminuição do metabolismo, uma vez que o hormônio 
tireoidiano está em nível reduzido. 
Outra coisa que também pode afetar o metabolismo são os 
medicamentos. Paciente que iniciou o tratamento com 
determinado medicamento e começou a apresentar 
alterações no dislipidograma, também caracteriza 
dislipidemia secundária. 
Paciente que faz uso de diurético pode levar ao aumento dos 
TG e diminuição do HDL-c. As dislipidemias secundária ao 
uso de medicamentos, normalmente, são reversíveis. 
 
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Resumo... 
 
O triglicerídeo dá origem ao VLDL, que dá origem ao ILDL e 
que dá origem ao LDL. Caso ocorra um pequeno aumento do 
triglicerídeo não haverá impacto substancial nos valores dos 
não HDL. Mas, caso esse aumento seja substancial, isto é, 
maior que 400mg/dL de triglicerídeos deve-se considerar 
todas as formas não HDL, hiperlipidemia mista. 
A professora ressaltou várias vezes que o tratamento não 
muda muito conforme a etiologia, mas sim está relacionado 
às consequências, o que se pode fazer para diminuir o 
colesterol, diminuir os TG e aumentar o HDL. 
Manifestações clínicas 
 
 
Mais um pouco de fisiopatologia 
 
A oxidação do LDL é um processo prejudicial. Através desse 
processo que ocorre a liberação de radicais livres, que 
trazem a inflamação ao tecido de instalação da placa. 
 
Quanto maior os valores de HDL, menor risco de doença 
cardiovascular, exatamente porque o HDL tem uma 
capacidade antioxidativa. A atividade antioxidativa do HDL 
ocorre porque o HDL consegue recrutar o LDL que vai ser 
oxidado, assim o HDL tem uma capacidade anti aterogênica. 
Já se tem a informação que a presença de 1 mg/dL de HDL 
reduz em até 2% o risco de doença cardiovascular em 
homens e 3%desse risco em mulheres. 
Aterosclerose e suas complicações 
 
Fatores de risco da aterosclerose e doenças secundárias: 
hipertensão, hipercolesterolemia, diabetes melito e 
tabagismo. 
Hipercolesterolemia 
O consumo de ácidos graxos saturados e ácidos graxos trans 
reduzem a expressão do receptor de LDL (aumentando a 
circulação dessa apoproteína) e facilita a entrada de 
colesterol nas partículas de LDL. 
Atenção aos amantes de café → a ingestão de café em 
excesso trás consigo o risco de desenvolvimento de 
hipercolesterolemia, uma vez que o café contém substâncias 
gordurosas, cafestol e o kahweol. 
O consumo de álcool aumenta a VLDL pela síntese de ácidos 
graxos. 
O consumo elevado de açúcar leva ao aumento de VLDL pela 
síntese de AG também. 
 
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O sedentarismo, fumo, estresse emocional, pressão alta, 
diabetes mellitus, obesidade, hipotireoidismo são alguns 
fatores de risco. 
Além disso, pessoas do sexo masculino tem maiores chances 
de desenvolverem o quadro de hipercolesterolemia. 
Os fatores genéticos (dislipidemias) também têm papel 
fundamental na determinação do colesterol sanguíneo. 
 
Para avaliação do risco cardiovascular podemos usar várias 
calculadoras online, por exemplo. 
 
Calculadora online para avaliação do risco cardiovascular. 
O escore de Framingham (Framingham Risk Score ATP-III) é 
o escore para a avaliação do risco cardiovascular. 
Dependendo do risco encontrado na avaliação diagnóstica 
que se define o tratamento, mas para traçar o tratamento 
deve-se considerar o perfil do paciente e o 
comprometimento dele com o tratamento. 
Avaliação de risco 
 
 
Figura 3: Disposição mais antiga de meta terapêutica de LDL-c. 
Atualmente a meta terapêutica para pacientes de baixo risco é de 
130 mg/dL e a partir daí todos as outras metas sofreram reajustes. 
As medidas terapêuticas preconizadas são mudança do 
estilo de vida (MEV) e a terapia medicamentosa. 
Existem dois momentos: 
(1) Avaliação do risco (estratificação) 
(2) Avalia separadamente os níveis de LDL-c. 
Exemplo de caso clínico e medida terapêutica 
- Paciente de baixo risco cardiovascular em 10 anos e que 
precisa manter o LDL-c < 130 mg/dL. Mas, o paciente não 
consegue mudar o estilo de vida. Qual vai ser sua conduta? 
Prescrever uma terapia medicamentosa e continuar 
tentando convencê-lo a mudar o estilo de vida. 
Medicamentos por mecanismo de ação 
As estatinas são a primeira droga de escolha para o 
tratamento da dislipidemia. 
1. Inibidores da HMG-CoA redutase (estatinas) 
2. Ativadores da lipoproteína lipase (fibratos) 
3. Permutadores de ácidos biliares (resinas) 
4. Ácido nicotínico 
5. Inibidores de PCSK9 (mais novo tratamento para 
dislipidemias) 
Estatinas 
Cargo chefe para o tratamento da dislipidemia. 
Cronologia... 
 
Estatinas que precisam estar na nossa cabeça: sinvastatina, 
atorvastatina e rosuvastatina (mais nova no mercado). 
Essa evolução permitiu uma maior potência nos 
medicamentos mais novos, ou seja, menor dose para o 
mesmo efeito, o que diminui os efeitos adversos. 
O maior tempo de meia vida está na atorvastatina e na 
rosuvastatina. 
 
Questão levantada em aula... se o paciente faz uso de 
antirretrovirais ele precisaria fazer reajuste de uma estatina. 
Qual a lógica? Os antirretrovirais são hepatotóxicas, se há 
lesão hepática, também ocorre diminuição da função 
hepática, há diminuição da produção de colesterol pelo 
 
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fígado, por isso não preciso da dose convencional de estatina 
no paciente que tem lesão hepática. 
Na etapa em que a estatina impede a síntese hepática de 
colesterol não há acúmulo de substâncias tóxicas. 
 
As estatinas inibem a HGM CoA redutase levando a 
diminuição da concentração de colesterol no interior da 
célula. Mas, a gente sabe que as células precisam de 
colesterol para manter suas funções, então a célula 
”percebe” que não está havendo a síntese de colesterol 
endógeno (produção hepática) e começa a capturar o 
colesterol presente na circulação sanguínea através da 
estimulação de receptores de LDL na membrana celular. 
Assim, o mecanismo primário do uso de estatinas também 
promove o recrutamento do LDL-c para o interior das 
células, ao diminuir o colesterol endógeno ocorre o estímulo 
para as células que precisam desse colesterol expressarem 
receptores LDL para capturar o LDL-c (proveniente da dieta), 
em excesso. 
Com a diminuição da produção de LDL hepático ocorre o 
aumento dos níveis de HDL, o que aumenta as propriedades 
antioxidativa e anti aterogênicas.