Aterosclerose e Dislipidemias na Cardiologia

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CARDIOLOGIA
ATEROSCLEROSE-DISLIPIDEMIAS
Julya Pavão
ATEROSCLEROSE-DISLIPIDEMIAS
· Não tem como separar dislipidemia de aterosclerose. 
· As principais causas de morte no mundo ocorrem por complicações de aterosclerose. São elas: o infarto, as síndromes coronarianas agudas e o AVE.
· Uma dieta saudável, atividade física regular e exposição a níveis baixos de LDL podem atenuar esses efeitos.
· Logo após o nascimento a gente começa a formação de placas de ateroma nas coronárias. Até o final da primeira década de vida, a maioria das pessoas já vai ter sua estria gordurosa, que é o primeiro processo da aterosclerose.
· Na maioria dos casos, é uma doença silenciosa.
· Na metade dos pacientes um evento coronariano agudo é a primeira manifestação (infarto, parada cardíaca, morte súbita).
· Até em termos de tratamento, a dislipidemia é uma das piores coisas para tratar na cardiologia. Quando o colesterol ou o triglicerídeo está aumentado, o paciente não tem alguma doença clínica correspondente a isso. Ele geralmente chega sem sintomas, começa a tomar o remédio e não sente diferença alguma, se ele parar de tomar também não sente nada. Por isso as taxas de descontinuação do tratamento de dislipidemia são tão altas. Mas é por dentro que vemos a diferença.
· Os parâmetros que avaliam a saúde cardiovascular são: pressão arterial, glicemia, colesterol, IMC, atividade física, não fumar e dieta saudável.
· O processo da aterosclerose tem início com a proliferação e inflamação dos vasos, gerando reações tardias degenerativas dos vasos. Todo esse processo de retenção de lipoproteínas, recrutamento de células inflamatórias, formação de células espumosas, apoptose, necrose, proliferação de células musculares lisas, síntese de matriz de colágeno, por fim calcificação e remodelamento vascular, que são as lesões propriamente ditas.
· Quando a placa fica com uma camada fibrosa fina, fica susceptível a rupturas e, se houver ruptura, é um gatilho para o desencadeamento da cascata de coagulação, com deposição do coágulo ocluindo de forma total o vaso, aí a gente tem as síndromes coronarianas agudas.
· Como definir se uma placa é estável?
· Placa estável é aquela com predomínio de colágeno, capa fibrosa espessa, poucas células inflamatórias e núcleo lipídico e necrótico pequeno.
· As placas instáveis são as mais susceptíveis à ruptura e a gerarem as síndromes coronarianas agudas. Elas têm grande atividade inflamatória, forte atividade proteolítica, capa fibrosa fina (mais fácil de romper) e núcleo lipídico, necrótico e grande.
· Nem sempre o grau de oclusão ou a sua porcentagem quer dizer que aquela lesão é mais susceptível à instabilidade e com isso deverá gerar um SCA, comparando-se com uma que oclui menos. O mais instável ou mais estável vai ser determinado por características da placa, que não é possível ser analisadas em um cateterismo, apenas em um exame chamado ultrassom intracoronariano.
· Continuum cardiovascular:
· Temos os fatores de risco: tabagismo, resistência à insulina, DM, dislipidemia, HAS. Esses fatores vão gerar uma disfunção endotelial, o que vai gerar o processo de aterosclerose, que gera a DAC. Teremos então a isquemia miocárdica e eventualmente, trombose coronariana, com a ocorrência de infarto. 
· Isso também pode ser relacionado ao AVE, o processo é semelhante.
· Qual a função das lipoproteínas:
· A principal função é o transporte dos lipídeos aos tecidos para a produção de energia. Também podem servir no auxílio ao depósito lipídico ou então auxiliando na produção hormonal. O colesterol e as lipoproteínas têm relação com a produção hormonal, pois os hormônios sexuais são derivados do colesterol.
· No metabolismo das vitaminas também estão relacionados o colesterol e as lipoproteínas, assim como na formação dos sais biliares.
· Quais são as lipoproteínas?
· Quilomícron: partícula maior que é absorvida;
· VLDL: lipoproteína de muito baixa densidade;
· IDL: lipoproteína de densidade intermediária (não tem muito valor, nem é dosada);
· LDL: lipoproteína de baixa densidade;
· HDL: lipoproteína de alta densidade.
· O HDL seria o “colesterol bom”, LDL, VLDL e IDL seriam os “colesteróis ruins”.
· Dislipidemia secundária:
· Para a dislipidemia secundária temos os “4 D”: dieta (gordura saturada, trans, álcool, excesso calórico, ganho de peso); drogas (corticóides, hormônios, anabolizantes, inibidores da protease, ácido retinoico, tamoxifeno, ciclosporina, sirolimus, antipsicóticos, medicamentos para tratamento lipídicos); doenças (doença hepática obstrutiva, nefrose, doença renal crônica, HIV, lúpus); e distúrbios metabólicos (hipotireoidismo, síndrome metabólica, DM, gravidez e menopausa).
· Deve-se pensar em casos de dislipidemia secundária em casos de alteração lipídica nova ou progressiva sem história familiar, piora do perfil lipídico até então controlado, distúrbio lipídico refratário ao tratamento convencional, além de exacerbação aguda e importante em um distúrbio previamente leve.
· Os exames realizados para se buscar essas causas são: TSH, glicemia de jejum e glicada, exame de urina e função hepática.
· A dislipidemia secundária com aumento de triglicerídeos e colesterol total tem etiologias importantes e diversas como a Síndrome de Cushing, o uso de anticoncepcionais e isotretinoína, hipotireoidismo, doença renal crônica e síndrome nefrótica, obesidade, dieta rica em gordura trans e o sedentarismo (sendo os três últimos bastante associados).
· A dislipidemia secundária com somente o aumento dos triglicerídeos possui como principais causas os diuréticos tiazídicos, os betabloqueadores, a terapia de reposição hormonal, inibidores de protease, o diabetes e o abuso de álcool.
· A dislipidemia secundária com somente o aumento do colesterol total possui como principais causas a anorexia, a hepatopatia e o uso de anabolizantes.
· Dislipidemia no paciente diabético e renal: basicamente teremos um colesterol total normal, triglicerídeos alto, HDL baixo e LDL quantitativamente normal (porém rico em partículas pequenas e densas, bastante aterogênicas).
· Classificação laboratorial:
· Hipercolesterolemia isolada: LDL>160;
· Hipertrigliceridemia isolada: TG>150 em jejum e >175 sem jejum;
· Hiperlipidemia mista: LDL>160 e TG>150;
· HDL baixo: <40 para homens e <50 para mulheres.
· Existem remédios para diminuir o LDL e o TG, mas não para aumentar o HDL, para isso é basicamente dieta e atividade física.
· Diagnóstico:
· Faz-se a dosagem de CT, HDL e TG (variação intraindividual) e o LDL, que na maioria das vezes é estimado através da fórmula: CT=LDL+HDL=TG/5.
· Limitações da fórmula: TG muito elevados (>400 é preferível não utilizar a fórmula). É comum em pacientes com DM, obesidade e níveis baixos de LDL.
· Lipoproteína A: usado mais em pesquisas de tratamento, pois é uma dosagem de alto custo.
· PCR US (ultrassensível): é um marcador de doença inflamatória. É preciso excluir outras causas inflamatórias para chegar até a aterosclerose. Não se utiliza muito na prática.
· Tabela de individualização do nível de TG pelo nível de colesterol não HDL: quando se tem o nível de colesterol muito elevado, é preferível utilizar o colesterol não HDL que seria o CT – HDL.
· Valores de referência: CT<190, HDL>40, TG<150.
· O LDL depende de quem é o paciente, pois cada paciente vai ter sua meta de acordo com seus fatores de risco. Risco CV baixo <130, risco intermediário <100, risco alto <70, risco muito alto <50.
· Valores de referência não HDL: risco baixo<160, risco intermediário <130, risco alto<70, risco muito alto <50. Obs.: se i TG tiver muito alto, utilizando o não HDL, é só somar 30 dos valores de LDL.
· No ambulatório utiliza-se a calculadora de estratificação de risco cardiovascular.
· O paciente tem doença aterosclerótica significativa (coronária, cerebrovascular, vascular periférica), com ou sem eventos clínicos ou obstrução >50% em qualquer território arterial? Se a resposta for sim para alguns desses, já é classificado como alto risco. Se não, passa para frente.
· Portador de Diabetes Mellitus tipo 1 ou 2? Sesim: os estratificadores de risco são: homem >49 anos de idade, mulher >56 anos, ter diabetes há mais de 10 anos, história familiar de DAC prematura (homem 55 anos e mulher 65 anos), tabagismo, HAS, síndrome metabólica, TFG <60, albuminúria >30, LDL>190 ou Doença aterosclerótica subclínica (escore de cálcio >10, placa na carótida, angiotomo com placa e ITB<0,9). Se algum desses pontos for sim, o paciente é classificado com alto risco.
· Em portadores de aterosclerose na forma subclínica, se possui: USG de carótidas com presença de placa; ITB<0,9, escore de cálcio coronário >100 ou presença de placas ateroscleróticas na angiotomografia de coronárias, aneurisma de aorta abdominal, doença renal com taca de filtração <60 ou em fase não dialítica e LDL >190. Se a resposta for sim para qualquer um desses pontos, o paciente é classificado com alto risco.
· Se a resposta for não para tudo, vão ser colocados os dados do paciente. Após inseridas as informações, é calculado o nível de risco desse paciente e as metas de redução, assim como o tratamento recomendado.
· Paciente de muito alto risco: doença aterosclerótica significativa; obstrução >50% em qualquer território arterial.
· Pacientes de alto risco: aterosclerose subclínica; aneurisma de aorta abdominal; doença renal crônica não dialítica; LDL >190; diabetes mellitus 1 e 2; LDL entre 70 e 189 do sexo masculino com risco > 20% e nas mulheres > 10%.
· Paciente de moderado risco: risco entre 5 e 20% no sexo masculino e entre 5 e 10% no feminino; diabéticos sem os critérios de risco.
· Pacientes de baixo risco: sexo masculino e feminino com risco em 10 anos <5%.
· Metas:
· Pra pacientes de baixo risco: LDL<130, NÃO HDL<160 (COM ESTATINA), REDUÇÃO 30% (SEM ESTATINA).
· Pra pacientes de risco intermediário: LDL<100, NÃO HDL<130 (COM ESTATINA), REDUÇÃO 30 - 50% (SEM ESTATINA).
· Pra pacientes com alto risco: LDL<70, NÃO HDL<100 (COM ESTATINA), REDUÇÃO >50% (SEM ESTATINA).
· Pra os pacientes de risco muito alto: LDL<50, NÃO HDL<80 (COM ESTATINA), REDUÇÃO >50% (SEM ESTATINA).
· Pacientes que não estão em uso de estatina têm metas de redução percentual
· Para pacientes de baixo risco sem uso de estatina, a meta é até 30% e não >30%.
· Para pacientes já em uso de estatina, multiplica-se o colesterol total por 1,43 para saber quanto é o CT real.
· Tratamento:
· Meta primária: atingir os níveis de LDL.
· Meta secundária: atingir os níveis de não HDL.
· Tratamento não medicamentoso: dieta com baixo teor de colesterol; substituir gordura saturada pela insaturada; aumentar o consumo de ácidos graxos ômega 6; consumir fibras, fitoesterois e proteínas de soja; antioxidantes.
· Tratamento farmacológico:
· Em pacientes com risco cardiovascular:
· Muito alto ou de alto risco: deve ocorrer a mudança do estilo de vida e já iniciar o tratamento farmacológico.
· Intermediário e baixo risco: mudança do estilo de vida e reavaliação em 3-6 meses.
· Quando TG>500 a prioridade é reduzi-lo. Inicia-se fibrato.
· Quando TG<500 a meta é reduzir o LDL. Inicia-se estatina.
· Fármacos:
· Estatinas: principais medicações. São os inibidores da HMG-CoA redutase e atuam diminuindo o LDL. Seu principal efeito colateral é a miopatia.
- As vias de metabolização das estatinas são:
1) CP3A4: Sinvastatina e atorvastatina;
2) CYP2A9: Rosuvastatina e Pitavastatina;
3) Pravastatina: não depende do CYP.
Obs.: para os pacientes portadores de AIDS, a pravastatina é a medicação de escolha, pois tem menos efeitos adversos nesses pacientes.
- Para cada redução de 40 mg/dl de LDL com estatinas temos a redução da mortalidade por todas as causas em 20%, redução de 20% de DAC, redução das indicações de cirurgia de revascularização miocárdica e redução da incidência de AVE.
- Apesar de termos a dose máxima comercial de Sinvastatina de 40 mg, o FDA aprovou a dose de 80 mg/dia.
- A Sinvastatina não é uma estatina de alta potência.
- Interações comuns: Sinvastatina + anlodipina.
- Estudo Júpiter: quem faz uso de Sinvastatina tem um risco discretamente elevado de desenvolver DM2 ( a estatina antecipa o surgimento da doença em pacientes já predispostos).
- Classificação das estatinas:
1) Baix risco: Sinvastatina 10 mg, Pravastatina 10-20 mg, Lovastatina 20 mg, Fluvastatina 20-40 mg.
2) Risco moderado: Sivastatina 20-40 mg, atorvastatina 10-20 mg, Rosuvastatina 5-10 mg, Pravastatina 40-80 mg, Lovastatina 40 mg, Fluvastatina XL 80 mg, Fluvastatina 40 mg, Pitavastatina 2-4 mg.
3) Alto risco: Atorvastatina 40-80 mg, Rosuvastatina 20-40 mg.
· Ezetimibe: reduz a absorção de colesterol; reduz LDL em até 25%; são indicados quando não se atingem as metas com estatinas ou o paciente é intolerante.
· Resinas: reduzem a absorção de sais biliares; reduz LDL em até 30%, crianças, mulheres em idade fértil e lactantes podem usar, podem reduzir a absorção de vitaminas lipossolúveis.
· Inibidor da PCSK9: usado só em casos mais graves, que não são resolvidos com medicações via oral. São injetáveis e caros. Reduz LDL em até 60%. Tem como efeito colateral comum a hiperemia local.
- Obs.: se o paciente está com estatina de alta potência e não atingiu as metas e houver uma necessidade de redução >25% de LDL, deve-se usar um inibidor de PCSK9 (os demais fármacos não conseguem atingir essa meta); se a necessidade de redução for <25% de LDL, deve-se usar ezetimiba.
· Fibratos: estimulam os receptores PPAR-alfa; reduzem 30-60% os triglicerídeos; podem ser associados com estatina (ciprofibrato, fenofibrato e bezafibrato); indicados se TG>500 ou TG>204 d HDL<34.
· Ácidos graxos ômega 3: 22-4g/dia reduzem TG em até 30%.
· Ácido nicotínico: reduz a ação da lípase tecidual dos adipócitos; diminui TG em 20-50%; cefaléia e flush facial são limitações.
· Dislipidemia primária:
· Suspeitar quando o paciente tem alguma doença genética autossômica dominante, um LDL muito alto (ex >250) e doença aterosclerótica precoce.
· A forma clássica corresponde a mutações no gene do LDL.
· Muitas vezes esse paciente é assintomático. É possível observar sinais indicativos no exame físico, como xantomas e xantelasmas, que são depósitos de gordura que se formam na pele.
· Para o rastreamento deve-se sempre fazer a dosagem de rotina de colesterol e triglicerídeos a partir dos 10 anos de idade. Se o paciente tem história familiar de dislipidemia ou DAC precoce, esse rastreio deve ser feito a partir dos dois anos de idade.
· O tratamento é feito a partir de MEV e uso de estatina potente. Em pacientes que não atingem as metas, partir para o uso da PCSK9.
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-
DISLIPIDEMIAS
 
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Não tem como separar dislipidemia de 
aterosclerose. 
 
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As principais causas de morte no mundo 
ocorrem por complicações de 
aterosclerose. São elas: o infarto, as 
síndromes coronarianas agudas e o AVE.
 
·
 
Uma dieta saudável, 
atividade física 
regular e exposição a níveis baixos de 
LDL podem atenuar esses efeitos.
 
·
 
Logo após o nascimento a gente começa a 
formação de placas de ateroma nas 
coronárias. Até o final da primeira década 
de vida, a maioria das pessoas já vai ter 
sua estr
ia gordurosa, que é o primeiro 
processo da aterosclerose.
 
·
 
Na maioria dos casos, é uma doença 
silenciosa.
 
·
 
Na metade dos pacientes um evento 
coronariano 
agudo é a primeira 
manifestação (infarto, parada cardíaca, 
morte súbita).
 
·
 
Até em termos de tratamento, a 
dislipidemia é uma das piores coisas para 
tratar na cardiologia. Quando o colesterol 
ou o triglicerídeo está aumentado, o 
paciente não tem alguma doença clínica 
correspondente a isso. Ele geralmente 
chega sem sintomas, começa a tomar o 
remédio e não sente 
diferença alguma, se 
ele parar de tomar também não sente nada. 
Por isso as taxas de descontinuação do 
tratamento de dislipidemia são tão altas. 
Mas é por dentro que vemos a diferença.
 
·
 
Os parâmetros que avaliam a saúde 
cardiovascular são: pressão arterial, 
glicemia, colesterol, IMC, atividade física, 
não fumar e dieta saudável.
 
·
 
O processo da aterosclerose tem início 
com a proliferaçãoe inflamação dos vasos, 
gerando reações tardias degenerativas dos 
vasos. Todo esse processo de retenção de 
lipoproteínas, rec
rutamento de células 
inflamatórias, formação de células 
espumosas, apoptose, necrose, proliferação 
de células musculares lisas, síntese de 
matriz de colágeno, por fim calcificação e 
remodelamento vascular, que são as lesões 
propriamente ditas.
 
·
 
Quando a pla
ca fica com uma camada 
fibrosa fina, fica susceptível a rupturas e, 
se houver ruptura, é um gatilho para o 
desencadeamento da cascata de 
coagulação, com deposição do coágulo 
ocluindo de forma total o vaso, aí a gente 
tem as síndromes coronarianas agudas.
 
·
 
C
omo definir se uma placa é estável?
 
o
 
Placa estável é aquela com predomínio 
de colágeno, capa fibrosa espessa, 
poucas células inflamatórias e núcleo 
lipídico e necrótico pequeno.
 
o
 
As placas instáveis são as mais 
susceptíveis à ruptura e a gerarem as 
síndromes
 
coronarianas agudas. Elas 
têm grande atividade inflamatória, 
forte atividade proteolítica, capa 
fibrosa fina (mais fácil de romper) e 
núcleo lipídico, necrótico e grande.
 
o
 
Nem sempre o grau de oclusão ou a 
sua porcentagem quer dizer que aquela 
lesão é mais
 
susceptível à instabilidade 
e com isso deverá gerar um SCA, 
comparando
-
se com uma que oclui 
menos. O mais instável ou mais estável 
vai ser determinado por características 
da placa, que não é possível 
ser
 
analisadas em um cateterismo, apenas 
em um exame 
chamado ultrassom 
intracoronariano.
 
·
 
Continuum cardiovascular:
 
o
 
Temos os fatores de risco: tabagismo, 
resistência à insulina, DM, 
dislipidemia, HAS. Esses fatores vão