Problema 6 - Endocardite Infecciosa

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Carla Bertelli – 3° Período 
Endocardite Infecciosa 
Problema 7
 
1 – Compreender a fisiopatologia, agentes 
etiológicos e complicações da Endocardite 
 
2 – Entender como ocorre o acesso a saúde 
na comunidade rural 
 
Definição 
 
É uma infecção microbiana das valvas 
cardíacas e do endocárdio mural, que leva a 
formação de vegetações composta de 
fragmentos trombóticos e organismos, 
frequentemente associados à destruição dos 
tecidos cardíacos subjacentes. 
Se caracteriza por colonização ou invasão de 
um agente microbiano nas valvas cardíacas e 
no endocárdio mural resultando na formação 
de vegetações volumosas e friáveis, assim 
como na destruição dos tecidos cardíacos 
subjacentes. 
Causas comuns – prolapso da valva mitral, 
cardiopatias congênitas, valvas cardíacas 
artificias e dispositivos implantáveis. 
Fatores Predisponentes – neutropenia, 
imunodeficiência, neoplasia maligna, 
imunopressão terapêutica, diabetes e uso de 
álcool ou fármacos intravenosos. 
 
Endocardite Aguda 
Infecção destrutiva e turbulenta causada com 
frequência por um microrganismo altamente 
virulento que ataca uma valva previamente 
normal. Essa infecção é capaz de causar 
morbidade e mortalidade substanciais mesmo 
com antibioticoterapia e/ou cirurgia 
apropriadas. 
 
Endocardite Subaguda 
: infecção causada por microrganismos de 
baixa virulência que atacam um coração 
previamente doente, principalmente as valvas 
cicatrizadas e deformadas. A doença 
normalmente aparece de modo insidioso e — 
mesmo sem tratamento — segue um curso 
demorado de semanas a meses; a maioria 
dos pacientes recupera-se após receber 
antibioticoterapia adequada. 
 
Endocardite Bacteriana 
Valva mitral apresenta vegetações destrutivas 
que erodiram as margens livres da cúspide 
valvar. 
O desenvolvimento de cepas de 
microrganismos resistentes em razão do uso 
indiscriminado de antibióticos e o aumento da 
população de pacientes imunossuprimidos 
tem dificultado a classificação da EI em casos 
agudos e subagudos. 
 
 
 
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Fatores de Risco 
 
 
 
Etiologia 
A Faixa Etária acometida pela endocardite 
infecciosa tem se elevado, acometendo mais 
pacientes atualmente. 
Maior expectativa de vida -> Doenças 
valvares degenerativas 
Menor Incidência de doença reumática em 
indivíduos mais jovens. 
O Uso de Drogas Injetáveis corresponde a um 
dos principais fatores de risco para a 
endocardite infecciosa em adultos e jovens. 
A população pediátrica acometida se deve a 
cardiopatias congênitas 
A endocardite nosocomial ocorre em 
pacientes que apresentam cateteres venoso 
profundo e marca-passos transvenosos. Essa 
endocardite é causada principalmente em 
ambiente hospitalar. 
As infecções estafilocócicas tornaram-se a 
causa mais comum de EI, seguidas de 
estreptococos e enterococos. Os 
microrganismos causadores diferem de 
acordo com os fatores de risco subjacentes. 
Cerca de 50-60% dos casos de endocardite 
que afeta valvas lesadas ou deformadas são 
causados pelo Streptococcus viridans, um 
grupo relativamente comum da flora oral 
normal. 
O S. aureus, mais virulento (e comum na 
pele), pode atacar valvas deformadas e 
também valvas saudáveis e é responsável por 
10-20% de todos os casos; ele também é o 
principal vilão das infecções que acometem os 
indivíduos que abusam de drogas 
intravenosas. 
Em cerca de 10% de todos os casos de 
endocardite, nenhum microrganismo é isolado 
do sangue (endocardite com cultura negativa) 
como consequência de antibioticoterapia 
prévia, dificuldades no isolamento do agente 
infeccioso ou porque os microrganismos 
rofundamente entranhados nas vegetações 
em crescimento não são liberados para a 
corrente sanguínea. 
Os outros agentes bacterianos envolvidos são 
os enterococos e os microrganismos do grupo 
denominado HACEK (Haemophilus, 
Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella e 
Kingella), todos comensais da cavidade oral. 
Em casos raros, bacilos Gram – negativos 
e fungos estão envolvidos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Patologia 
A porta de acesso à corrente sanguínea pode 
ser uma infecção evidente, um procedimento 
dentário ou cirúrgico que cause uma 
bacteremia transitória, injeção de substância 
contaminada diretamente no sangue, ou fonte 
oculta na cavidade oral do intestino. 
As valas mitral e aórtica são afetadas mais 
comumente pela infecção, embora o coração 
direito também possa ser envolvido, 
especialmente nos usuários de substâncias 
intravenosos. 
A disseminação dos microrganismos na 
corrente sanguínea é o fator principal que 
resulta no desenvolvimento da EI. 
 
O reconhecimento dos substratos anatômicos 
predisponentes e das condições clínicas que 
causam bacteremia permite que se faça a 
profilaxia antibiótica apropriada. Os agentes 
etiológicos diferem até certo ponto nos 
principais grupos de risco elevado. 
Staphylococcus aureus é o agente 
patogênico principal entre os usuários de 
substâncias intravenosas. 
Lesão endotelial, bacteriemia e disfunção 
hemodinâmica podem promover a formação 
de um trombo de fibrina-plaquetas sobre o 
revestimento endotelial. 
O trombo está sujeito à implantação de 
bactérias durante a bacteriemia transitória, 
causando ativação dos monócitos, bem como 
formação de citocinas e fatores tissulares, 
resultando na proliferação progressiva das 
vegetações valvares infectadas. 
A organização frouxa dessas lesões torna 
possível que microrganismos e fragmentos 
das lesões formem êmbolos, que são levados 
na corrente sanguínea e causam embolia 
cerebral, pulmonar ou sistêmica. 
 
 
Lesões Vegetativas 
Consistem em uma coleção de 
microrganismos e restos celulares 
entremeados em faixas de fibrina do sangue 
coagulado. 
Podem ser únicas ou múltiplas 
Podem crescer até alcançar vários 
centímetros e geralmente estão frouxamente 
aderidos às bordas libres da superfície valvar; 
Os focos infecciosos liberam continuamente 
bactérias na corrente sanguínea e são uma 
fonte de bacteremia persistente. 
 
Manifestações Clínicas 
Em mais de 80% dos casos, o período de 
incubação até o início dos sintomas é de cerca 
2 semanas mais ou menos. 
Entretanto, quando a infecção é causada por 
cândida, o período de incubação chega até 5 
meses. 
Os sintomas iniciais de EL podem ser: febre, 
sinais de infecção sistêmica, alterações das 
características de um sopro cardíaco 
preexistente, indícios de disseminação 
embólica das lesões vegetativas. 
 
Forma Aguda 
A febre geralmente ocorre em picos e causa 
calafrios. 
 
Forma Subaguda 
A Febre comumente é baixa, tem inicio 
gradativo e frequentemente está 
acompanhada de outros sinais sistêmicos de 
infecção, inclusive crescimento do baço, 
anorexia, mal estar e latergia. 
 
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Diagnóstico 
Não pode ser estabelecido por nenhum teste 
isolado. 
Se baseia no exame clínico, nos resultados 
dos exames laboratoriais e do 
ecocardiograma. 
Critérios de DUKE – padronizam a avaliação 
dos pacientes com quadro suspeito de EL, 
que incorpora os resultados da hemocultura e 
do exame cardiográfico, as manifestações 
clínicas e os dados laboratoriais. 
 
Diagnóstico 
A EI é de difícil diagnóstico. O diagnóstico da 
doença não pode ser estabelecido por 
nenhum teste isolado, mas se baseia no 
exame clínico e nos resultados dos exames 
laboratoriais e do ecocardiograma. 
 
Critérios de Duke Modificados 
Critérios maiores: hemocultura positiva para 
EI, indícios de acometimento do endocárdio. 
Critérios menores: predisposição à EI, 
doença cardíaca predisponente, ou uso de 
substâncias psicoativas intravenosas; febre 
com temperatura > 38°C; fenômenos 
vasculares, inclusive indícios de embolia 
arterial; fenômenos imunes como 
glomerulonefrite; indícios microbiológicos, 
inclusive hemocultura que não atende aos 
critériosmaiores 
Os casos são classificados como “definitivos” 
quando preenchem dois critérios maiores, um 
critério maior mais dois critérios menores, ou 
cinco critérios menores. 
Os casos são definidos como “possíveis” 
quando atendem a um critério maior e um 
critério menor, ou três critérios menores. 
O diagnóstico de EI é descartado quando se 
estabelece um diagnóstico alternativo, a 
infecção regride com tratamento antibiótico 
em 4 dias ou menos, ou não há evidência 
histológica de infecção. 
 
Exames 
Hemocultura: é o exame complementar mais 
conclusivo e é essencial à escolha do 
tratamento. Três amostras de sangue 
retiradas de três locais diferentes de punção 
venosa devem ser obtidas no intervalo de 24 
h. Entretanto, o uso indiscriminado de 
antibióticos tem dificultado a identificação do 
agente etiológico. 
O ecocardiograma: é a principal técnica 
usada para detectar vegetações e 
complicações cardíacas causadas pela EI e é 
um recurso importante ao diagnóstico e 
tratamento da doença. A ACC/AHA 
recomenda ecocardiograma para todos os 
pacientes sob suspeita de EI. 
Ecocardiograma transtorácico: é 
recomendado que seja realizado nos casos de 
risco inicialmente baixo ou suspeita clínica 
fraca. 
Ecocardiograma transesofágico: seja 
reservado para os casos em que a suspeita é 
de moderada a alta. Os indivíduos altamente 
suspeitos de ter EI são portadores de valvas 
artificiais, tiveram EI no passado, têm 
cardiopatia congênita complexa ou 
insuficiência cardíaca ou um sopro cardíaco 
de início recente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Carla Bertelli – 3° Período 
Manifestações Clínicas 
Os sinais e sintomas iniciais da EI podem 
ser: febre e sinais de infecção sistêmica, 
alterações das características de um sopro 
cardíaco preexistente e indícios de 
disseminação embólica das lesões 
vegetativas. 
Endocardite subaguda (sobretudo nos 
idosos): a febre pode estar ausente, e as 
únicas manifestações podem ser fadiga 
inespecífica, perda de peso e uma síndrome 
semelhante à gripe; a esplenomegalia 
também é comum nos casos subagudos. 
Endocardite aguda: com frequência tem 
início violento que inclui febre de 
desenvolvimento rápido, calafrios, fraqueza e 
cansaço. 
Em mais de 80% dos casos, o período de 
incubação até o início dos sintomas é de cerca 
de 2 semanas ou menos. Quando a infecção 
é causada por Candida, o período de 
incubação pode chegar até 5 meses. 
Os sopros estão presentes em 90% dos 
pacientes com lesões no lado esquerdo do 
coração; os microêmbolos podem dar origem 
a petéquias, hemorragias no leito ungueal, 
hemorragias retinianas (manchas de Roth), 
lesões eritematosas indolores na palma das 
mãos ou na sola dos pés (lesões de Janeway) 
ou nódulos doloridos nas pontas dos dedos 
(nódulos de Osler) 
As complicações geralmente surgem nas 
primeiras semanas após o início do processo 
infeccioso e podem incluir a glomerulonefrite 
causada pelo aprisionamento glomerular de 
complexos antígeno-anticorpo que pode 
provocar hematúria, albuminúria ou 
insuficiência renal. 
A presença de quadro séptico, arritmias 
(que sugerem a invasão do miocárdio 
subjacente) e êmbolos sistêmicos indica 
mau prognóstico 
. 
A taxa de cura das infecções por 
microrganismos de baixa virulência (p. ex., 
Streptococcus viridans ou Streptococcus 
bovis) é de 98%, e as taxas de cura das 
infecções por enterococos e Staphylococcus 
aureus variam de 60-90%. 
A taxa de cura da endocardite que afeta as 
próteses valvares é 10-15% inferior em todos 
os casos. 
 
Tratamento 
O tratamento da EI enfatiza a identificação e a 
erradicação do agente microbiano causador, a 
atenuação dos efeitos cardíacos residuais e o 
tratamento das consequências patológicas 
dos êmbolos. 
O desenvolvimento generalizado de 
microrganismos resistentes a vários 
antibióticos, inclusive S. aureus, impõe grande 
desafio ao tratamento da EI. 
 
Antibioticoterapia 
Após resultado do antibiograma do germe 
isolado em cultura, a antibioticoterapia deve 
ser ajustada para a sensibilidade do patógeno. 
Os antibióticos devem ser administrados via 
intravenosa, com agentes bactericidas e 
utilizando combinações sinérgicas. 
Aguda: Oxacilina + ampicilina ou Penicilina 
G cristalina/Ceftriaxone + Gentamicina 
Subaguda: Penicilina G 
cristalina/Ceftriaxone/ampicilina + 
Gentamicina. 
 
Valva Protética: Oxacilina + Gentamicina, 
Rifampicina. 
A duração do tratamento vai variar de acordo 
com o tipo de valva, com duração de 4 
semanas se valva nativa e de 6 a 8 semanas 
se prótese valvar 
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Procedimento Cirúrgico 
O tratamento cirúrgico é indicado em diversas 
condições e é cogitado em EI graves, 
prolongas ou com lesões irreversíveis 
impactantes. 
Bacteremia persistente: hemoculturas 
positivas após sete dias de antibioticoterapia. 
Insuficiência cardíaca por regurgitação valvar 
aguda grave. 
Infecção não controlada localmente, presença 
de complicações. 
Vegetações > 20 mm em valva tricúspide 
Agentes muito destrutivos ou pouco 
responsivos ao tratamento (como fungos, S. 
aureus). 
 
Profilaxia 
A profilaxia para EI por meio do uso de 
antibióticos profiláticos é controvertida. 
As recomendações atuais concluem que 
apenas uma porcentagem muito pequena dos 
casos de EI poderia ser evitada por profilaxia 
antibiótica antes de procedimentos dentários. 
A profilaxia é recomendável apenas para 
pacientes que já tiveram EI ou têm cardiopatia 
congênita (p. ex., cardiopatia congênita 
cianótica não reparada, ou cardiopatia 
reparada por material artificial ou com falhas 
residuais), valva cardíaca artificial e 
transplante cardíaco com cardiopatia valvar 
secundária. 
A profilaxia não é recomendada com base 
unicamente no aumento do risco de adquirir EI 
ao longo da vida. 
Não alérgicos à penicilina: Amoxicilina ou 
Ampicilina 2 g via oral ou IV. 
Alérgicos à penicilina: Clindamicina 600 mg 
via oral ou IV. 
Alternativas: Cefalexina 2 g via oral, 
Cefazolina ou Ceftriaxona 1 g EV. 
 
Principais Doenças associadas às lesões 
das valvas cardíacas 
Doença Reumática Valvar – se manifesta na 
forma de estenose fibrótica deformante da 
valva atrioventricular esquerda (mitral) -> 
basicamente a única cauda da estenose 
adquirida da valva atrioventricular esquerda. 
Doença Valvar Degenerativa – afetam a 
integridade da matriz extracelular das valvas. 
Regurgitação aórtica – insuficiência da valva 
aórtica que causa fluxo reverso do sangue da 
aorta para ventrículo esquerdo durante a 
diástole. 
Estenose Aórtica – estreitamento da valva 
aórtica, obstruindo o fluxo sanguíneo do 
ventrículo esquerdo para a aorta ascendente 
durante a sístole. 
Regurgitação Mitral – insuficiência da valva 
aórtica, obstruindo o fluxo sanguíneo do 
ventrículo esquerdo para a aorta ascendente 
durante a sístole. 
Prolapso da Valva Mitral – abaulamento das 
cúspides da valva mitral para o AE durante a 
sístole. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Carla Bertelli – 3° Período 
Saúde da População Rural 
As populações rurais vivenciam, 
cotidianamente, desafios e obstáculos para 
acessarem os serviços de saúde, 
proporcionalmente mais complexos, se 
comparadas às urbanas. 
Contemporaneamente, as necessidades de 
saúde dessas populações seguem para uma 
proposição de cuidados já dispensados às 
demais. Ressalta-se a imprescindibilidade de 
direcionar ações e iniciativas que reconheçam 
as especificidades desses territórios; 
objetivando o acesso aos serviços de saúde; 
a redução de riscos decorrentes dos 
processos de trabalho e das inovações 
tecnológicas agrícolas; a melhoria dos 
indicadores e da qualidade de vida, 
aproximando essas populações da 
integralidade do cuidado. 
As diferentes experiências de vida, de 
trabalho e do processo saúde doença, no 
contexto rural, corroboram para uma visão 
ampliada de saúde, não limitada à ausência 
de doenças.Há uma compreensão crítica do 
contexto, que permite reconhecer as 
desigualdades sociais e mobilizar as lutas por 
seus ideais e necessidades 
Nessa perspectiva, a luta dos movimentos 
sociais do campo têm dado maior visibilidade 
a esse tema, aprovando, em 2011, a Política 
Nacional de Saúde Integral das Populações 
do Campo, da Floresta e das Águas 
(PNSIPCFA), que visa atender às 
necessidades de saúde, melhorar os 
indicadores e a qualidade de vida da 
população rural2. No entanto, destaca-se o 
fato de não se ter um conceito consistente 
para definir o rural, que usualmente é 
delineado pela localização e densidade 
populacional, tendo como principal parâmetro 
não ser urbano ou metropolitano, o que torna 
imprescindível reconceituá-lo, objetivando 
melhor representar esses territórios, 
ampliando a confiabilidade de censos e 
políticas públicas. 
Entende-se que valorizar a integralidade do 
cuidado, olhando para o território, ouvindo as 
expressões populares, compreendendo os 
valores das pessoas e de suas necessidades 
de saúde, torna-se relevante nas ações dos 
profissionais de saúde que atuam nesse 
contexto. Essa construção contribui para 
alargar espaços dialógicos com as 
comunidades, inserindo e fortalecendo as 
ações de saúde, de promoção e prevenção. 
Percebe-se a urgência de ampliar o saber no 
que tange às condições de saúde das famílias 
rurais, seus anseios, condições de vida e as 
ações que os profissionais de saúde estão 
realizando para contemplar a prevenção de 
doença e a promoção da saúde. Emergem, 
assim, gradativas denúncias de 
vulnerabilidade e exposição dessa população 
aos agrotóxicos e à migração. Temas que 
expõem contradições em relação ao modo de 
produção, despertando para a temática de 
investigar o que a população rural considera 
importante para ter saúde nesse território. 
Diante disso, este estudo busca compreender 
o que é necessário para ter saúde na 
perspetiva da população rural, e como os 
profissionais podem contribuir para esse 
processo. 
• Dificuldade de Locomoção 
• Difícil acesso, não dão a mesma 
Importância