3 Caso Disparador - ANATO III - Nervos Cranianos, Cerebelo e Plexo Lombo-Sacral,

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ANATOMIA III
IMAGEM OBJETIVO:
1) Localizar o cerebelo, compreender sua divisão anatômica e funcional. 
2) Descrever o trajeto das principais vias aferentes e eferentes e relacionar alterações sensitivas e motoras com lesões nos tratos aferentes e eferentes 
3) Reconhecer os pares de nervos cranianos, bem como sua integração com o SNC.
4) Entender a formação e topografia do plexo lombossacral, os principais nervos que inervam o membro inferior, áreas de inervação e ação muscular.
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM ORIENTADORES DE ESTUDO:
1) Identificar origem aparente craniana e encefálica dos nervos oculomotor (III), troclear (IV), trigêmeo (V), abducente (VI), facial (VII), vestibulococlear (VIII), vago (X), compreender o trajeto, identificar seus núcleos, estruturas centrais relacionadas, área de inervação e principais ações. 
2) Diferenciar a paralisia facial central e periférica e justificar os comprometimentos.
3) Descrever a sintopia do cerebelo, explicar sua divisão anatômica e funcional, com base nas suas conexões aferentes e eferentes 
4) Descrever o trajeto dos tratos espinotalâmico anterior, espinocerebelares e do fascículo grácil e cuneiforme. 
5) Compreender a divisão dos tratos eferentes em tratos descendentes mediais e laterais, piramidais e extrapiramidais, compreender suas funções e estruturas anatômicas relacionadas 
6) Identificar os sinais e sintomas de uma lesão do plexo lombossacral, comprometendo a sensibilidade e motricidade, dos membros inferiores.
Nervos Cranianos, Cerebelo e Plexo Lombo-Sacral:
Nervos Cranianos:
- Os 12 pares de nervos cranianos são denominados de acordo com a ordem de anterior para posterior
- Origem Real: local onde estão localizados os corpos de neurônios formando núcleos – parte pensante 10 dos 12 núcleos estão localizados no tronco encefálico (MPB)
- Origem Aparente Encefálica: local do encéfalo que o nervo perfura – ex: VI par emerge do sulco bulbopontino
- Origem Aparente Craniana: acidente anatômico referência para a entrada/saída dos nervos na caixa craniana
- Nervos Cranianos são Mistos – levam informações motoras e trazem informações sensitivas
- Pares:
· I – N. Olfatório – localizado no teto da cavidade nasal (mucosa nasal) – atravessas a lâmina crivosa do osso etmoide – atinge área primária da olfação alteração: anosmia (ausência de olfação) estritamente sensitivo – fibras aferentes
· II – N. Óptico – localizado na retina – origem aparente: canal óptico – atinge área primária da visão estritamente sensitivo – fibras aferentes
· III – N. Oculomotor – localizado nos mm. extrínsecos que movimentam os globos oculares (6 mm. – reto superior, inferior, lateral, medial, oblíquo superior e inferior oculomotor é responsável por 4 das 6 fibras + m. levantador da pálpebra) – origem aparente: anterior ao pedúnculo cerebral (encefálica) // fissura orbital superior (craniana) – núcleos localizado no mesencéfalo alteração: (lesão) ptose palpebral, midríase e globo ocular posicionado para baixo e para fora estritamente motor – fibras eferentes
· IV – N. Troclear – localizado no m. oblíquo superior do olho – origem aparente: região posterior (se dirige a anterior) – inferiormente aos colículos // fissura orbital superior (craniana) estritamente motor – fibras eferentes
· V – N. Trigêmeo – forma o nervo oftálmico (V1), maxilar (V2) e mandibular (V3) (inervam a região da face) – origem aparente: ponte (entre ponte e pedúnculo cerebelar médio) (encefálica) // fissura orbital superior (V1), forame redondo (V2) e forame oval (V3) (craniana) – origem real: nervo misto com ênfase sensitiva – fibras aferentes e eferentes sensitiva: maior parte da dura-máter craniana; pele da fronte e face; parte ectodérmica da mucosa da cavidade oral, nasal e seios paranasais; dentes; 2/3 anteriores da língua; ATM e mm. mastigação (propriocepção) – motora (acompanha V3): mm. mastigação; m. milo-hióideo; m. digástrico (ventre anterior)
· VI – N. Abducente – localizado nos mm. reto laterais (responsável pela abdução do olho) – origem aparente: mais medial no sulcobulbopontino (encéfalo) // fissura orbital superior (craniana) alteração: posicionamento em direção medial do globo ocular (vesgo) estritamente motor – fibras eferentes
· VII – N. Facial – expressão facial – relações: intrapetroso c/ VIII par, ouvido médio e interno X extrapetroso c/ glândula parótida (se ramifica a partir da passagem por ela – 5 ramos: temporais, zigomáticos, bucais, marginal da mandíbula e cervical) – origem aparente: intermediária no sulco bulbopontino (encefálica) // forame estilomastóideo (craniana) – penetra o crânio pelo meato acústico interno nervo misto com ênfase motora – fibras aferentes e eferentes motora: mm. expressão facial, digástrico (ventre posterior) e m. estilo-hióideo, glândulas maiores (exceto parótida) – sensitiva: gustação Paralisia de Bell: paralisia facial periférica – lesão no nervo facial – perda de movimentação hemifacial completa (na paralisia central a testa do lado paralisado se mantém movimentando, pois a face é inervada por 3 tipos de neurônios motores superiores, 1 contralateral e 2 ipsilateral, por isso, quando lesado de forma periférica paralisa toda a hemiface e na central o quadrante inferior da hemiface no lado oposto da lesão – como há 2 neurônios motores superiores fazendo sinapse com o inferior há o suprimento do estímulo lesado por esse outro)
· VIII – N. Vestíbulococlear – localizado na cóclea e aparelho vestibular (porção petrosa do o. temporal), ou seja, relacionado à audição e ao equilíbrio – origem aparente: mais lateral no sulco bulbopontino (encefálica) // meato acústico interno (craniana) estritamente sensitivo – fibras aferentes
· IX – N. Glossofaríngeo – localizado na língua e faringe – origem aparente: mais superior no sulco lateral posterior do bulbo (encefálica) // forame jugular (craniana)
· X – N. Vago – localizado em vísceras (esôfago, intestino, estômago...), portanto, mais extenso – origem aparente: intermediário no sulco lateral posterior do bulbo (encefálica) // forame jugular (craniana) nervo misto com ênfase visceral – fibras aferentes e eferentes sensitiva: mucosas da faringe, laringe, traqueia, esôfago; pulmões, coração e grande parte das vísceras abd; informações sobre alterações na PA (PO2); pavilhão auditivo, meato acústico interno – motora: mm. faringe e laringe; inervação parassimpáticas (vísceras torácicas e abd)
· XI – N. Acessório – possui fibras de n. craniano e de nn. espinhais – possui função de assessoramento do n. vago – origem aparente: mais inferior no sulco lateral posterior do bulbo // forame jugular (craniana)
· XII – N. Hipoglosso – localizado na língua – origem aparente: sulco lateral anterior do bulbo (encefálica) // canal para o nervo hipoglosso (craniana) estritamente motor – fibras eferentes
Cerebelo:
- Antes conhecido como a árvore da vida, pois quando há lesão de base de crânio a pessoa pode vir a óbito antigamente acreditava-se que por lesão no cerebelo, hoje sabe-se que por lesão no tronco encefálico
- Relacionado a motricidade – harmonia dos movimentos + tônus 
- Localização: posterior ao tronco encefálico, inferior ao lobo occipital – separados pela prega de dura máter denominada tenda do cerebelo (ou seja, localizado na região infra-tenda), alojado na fossa craniana posterior (fossa cerebelar)
- Córtex cerebelar se assemelha com o telencefálico – susbt. Cinzenta, centro medular do cerebelo ao centro branco medular telencefálico – dentritos e axônios e núcleos do corpo cerebelar aos núcleos da base
- No cerebelo, ao invés da denominação de giros, as projeções são denominadas de folhas cerebelares, enquanto as depressões também são sulcos
- Regiões funcionais:
· Vérmis – entre os hemisférios cerebelares, na região de plano sagital mediano 
· Lobo flóculonodular – parte no verme e outras duas em cada hemisfério – 
· Tonsila – lóbulo próximo do vérmis – relacionada ao bulbo e a medula espinhal
· Pedúnculo cerebelar médio – conjunto de fibras trazendo/levando informações
- Conexões:
· Pedúnculocerebelar superior – conecta cerebelo ao telencéfalo – recebe aferências do telencéfalo, processa informações e reenvia 
· Pedúnculo cerebelar médio – conecta cerebelo ao bulbo e ponte 
· Pedúnculo cerebelar inferior – conecta cerebelo à medula espinhal
- Tractos originados:
· Vestibulocerebelar – aparelho vestibular – tronco permite a existência dessa via – garante a manutenção do equilíbrio – relacionado ao lobo flóculonodular
· Cerebrocerebelar – garante a organização dos movimentos – relacionado as partes laterais (hemisférios) 
· Espinocerebelar – tônus em todas as posições e garante movimentos organizados – relacionado ao vermis
*Álcool altera o funcionamento do cerebelo
Plexo lombo sacral:
- Medula Espinhal: início em altura de forame magno e término ao nível e L2 – Cone Medular – Filamento Terminal (filamento de pia-mater que se continua em meio à cauda equina que se fixa no cóccix chamando-se de l. coccígeo) – Intumescências:
· Cervical
· Lombossacral
*Local de punção para coleta de líquor: L3-L5
- Plexo Lombar: raízes anteriores de L1-L4 – m. de referência = psoas maior – nervos: (6)
· N. Ílio-hipográstrico: (L1) – margem lateral do m. psoas maior – motora: mm. parede abd anterolateral (m. transverso do abd + m. oblíquo interno e externo) – sensitiva: região lateral da nádega 
· N. Ílioinguinal: (L1) – margem lateral de m. psoas maior – motora: mm. parede abd anterior – sensitiva: pele da face medial da coxa 
· N Cutâneo Femoral Lateral: (L2-L3) – margem lateral do m. psoas maior – puramente sensitivo – medial – sensitiva: pele da face anterolateral da coxa - *inferior ao ílio-hipogástrico
· N. Genitofemoral: (L1-L2) – perfura m. psoas maior – motora: m. cremaster – sensitiva: pele do trígono femoral + escroto/lábios menores
· N. Femoral: (L2-L4) – margem lateral do m. psoas maior – profundo ao l. inguinal – motora: mm. flexores de quadril e extensores de joelho – sensitiva: pele da face anteromedial da coxa + face medial da perna e pé (n. safeno – acompanha a v. safena magna)
· N. Obturatório: (L2-L4) – margem medial do m. psoas maior – passa pelo forame obturado – motora: mm. adutores de quadril (mediais da coxa) – sensitiva: pele da face medial da coxa
- Plexo Sacral: ramos anteriores de L4-S4 (tronco lombossacral – anterior da articulação sacroilíaca) – m. de referência = m. piriforme – nervos: (7)
· N. Isquiático/Ciático: (L4-S3) – inferior ao m. piriforme – maior nervo do corpo – passa pelo forame isquiático maior – origina nn. tibial – profundo ao m. gastrocnêmio e sóleo – e fibular comum (fibular profundo e superficial)
· N. Tibial: fossa poplítea – motora: mm. flexores de joelho (posteriores da coxa – isquiotibiais, exceto cabeça curta m. bíceps femoral) – sensitiva: pele da face lateral da perna e pé (n. sural + fibular comum)
· N. Fibular Comum: (L4-S2) – margem medial do bíceps femoral – motora: mm. anteriores da perna (movimento de dorsiflexão – n. fibular profundo) + mm. fibulares longo e curto (movimento de eversão – n. fibular superficial) – sensitiva: pele do terço anterior da perna e dorso do pé
· N. Glúteo Superior: (L4-S1) – superior m. piriforme – motora: mm. glúteos médio e mínimo (movimento de abdução e estabilização de quadril) + m. tensor da fáscia lata Sinal de Telemberg: quando sustentado por 1 apoio só o pcte não consegue se manter (quadril do lado da lesão fica deslocado para baixo)
· N. Glúteo Inferior: (L5-S2) – inferior ao m. piriforme – motora: m. glúteo máximo 
· N. Cutâneo Femoral Posterior: (S1-S3) – inferior ao m. piriforme – sensitiva: pele da nádega e região posterior da coxa
· N. Pudendo: (S2-S4) – inferior ao m. piriforme e ligamento sacrotuberal como referência (passa pelos forames isquiáticos maior e menor) – motora: mm. períneo (m. esfíncter externo do ânus, m. levantador do ânus...) – sensitiva: órgãos genitais externos