Assistência pré-natal

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ARTHUR BITTENCOURT 
 
ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL 
• Consultas mínimas: 6 consultas, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre 
e três no terceiro trimestre. 
• Sempre que possível fazer as consultas: mensalmente até 28 semanas, 
quinzenalmente de 28 a 36 semanas e semanalmente de 36 a 41 semanas. 
• Exames de rotina: hemograma (primeira consulta e terceiro trimestre), TP, coombs 
indireto quando Rh negativo e repetido com 28, 32, 36 e 40 semanas, GJ (primeira 
consulta e terceiro trimestre), EQU + urinocultura (primeira consulta e terceiro 
trimestre), TR para sífilis ou VDRL (primeira consulta), VDRL (terceiro trimestre), TR 
para HIV (primeira consulta), anti-HIV (primeira consulta e terceiro trimestre), 
sorologias toxoplasmose e repetido a cada 2-3 semanas caso paciente suscetível, 
HbsAg (primeira consulta e terceiro trimestre), TTGO 75 entre 24 e 28 semanas se 
glicemia < 92 antes de 20 semanas e se pré natal começar após 20 semanas ir direto 
para TTGO (SBD, OPAS, MS). Se HAS ou suspeita pedir também Cr. Eletroforese de Hb 
se negra com antecedente familiar de anemia falciforme ou história de anemia 
crônica. 
• Palpação abd recomendada a partir do segundo trimestre, pelos quatro tempos da 
manobra de Leopold-Zweifel 
o 1) lado D da pcte e com as duas mãos encurvadas delimita o fundo do útero; 
o 2) visa determinar a posição do feto e desliza a mão do fundo em direção ao 
polo inferior para identificar dorso e membros; 
o 3) visa explorar mobilidade da apresentação com o estreito superior da pelve e 
verifica o grau de penetração da apresentação na bacia, quando apresentação 
alta e móvel o polo balança com movimento de lateralidade; 
o 4) examinar do de costas coloca mão sobre fossas ilíacas e vai em direção ao 
hipogastro e com as pontas dos dedos procura-se penetrar na pelve abarcando 
o polo que ali se encontra para averiguar grau de penetração. 
• Tamanho do útero 
o 10-12 semanas acima da sínfise púbica; 
o 16 semanas no meio do caminho da sínfise púbica e CU; 
o 20 semanas a nível de CU; 
o 20-32 medida da AU se correlaciona com IG 
o Técnica deve ser aplicada com a bexiga vazia (diferença de até 3 cm). 
• BCF: 10-12 semanas com sonardoppler e 20 semanas com esteto de Pinard. 
• TV e EE seguido de coleta de material vaginal e cervical e enviado para colpocitologia 
oncológica de Papanicolau (sem coleta de endocérvice) para identificar afecções por 
clamídia ou gonocócicas quando gestante de risco 
• TV repetido pre termo para avaliar bacia, insinuação e características do colo. 
• Toxoplasmose 
o Toxoplasma gondii é um parasita intracelular obrigatório e existe na forma de 
oocisto (liberado nas fezes do gato), taquizoíto (forma infectante presente na 
infecção aguda) e bradizoíto (forma de crescimento lento em cistos teciduais). 
o Infecção pela ingesta de oocistos do meio ambiente ou bradizoitos e 
taquizoitos em carnes ou derivados 
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o Infecção fetal resulta da passagem transplacentária e transmissão do parasita 
após infecção primária materna. Mulheres infectadas antes da concepção não 
transmitem, exceto imunodeprimidas. 
o Incidência na gestação de 0,2-1%. Taxa de 40% de infecção fetal. A 
transmissão fetal se relaciona com a IG que ocorreu a infecção, sendo maior 
risco no terceiro trimestre chegando a 90% quando ocorre nas últimas duas 
semanas, porém o risco de acometimento é mais grave em menores IG, 
podendo levar a abortamento, natimorto e sequelas graves. 
o Somente 10-20% apresentam sintomas, sendo rash cutâneo, febre, mialgia e 
adenomegalia. Sempre considerar em gestante com febre + adenomegalia. 
o IgG surge duas semanas após a infecção e tem pico máximo entre 6 e 8 
semanas e declinam em 2 anos e permanecem detectáveis por toda vida. IgM 
podem surgir na primeira semana e declinam em alguns meses, mas podem 
permanecer anos, assim, IgM não confirma dx. IgA aparece cerca de 7 dias e 
ficam por 4 meses. 
§ IgM - e IgG -: sorologia a cada 2-3 meses e no parto e orientações 
§ IgM - e IgG +: infecção passada sem risco de reativação, exceto em 
imunodeprimidas e pode requerer PCR de LA visto que pode não 
aumentar as Ig. 
§ IgM + e IgG -: infecção recente ou falso positivo. Solicitar IgA, que se 
positivo sugere infecção aguda e se negativo sugere falso positivo. Ou 
iniciar tto (espiramicina 1g 8/8h vo por 3 semanas e então repete 
sorologia, se IgG positivo confirma infecção aguda, mas se IgG 
negativo suspende medicação devido falso-positivo e repete sorologia 
a cada 3 meses) 
§ IgM + e IgG +: infecção recente ou crônica. Realizar teste de avidez de 
IgG e deve ser na mesma amostra do soro. Baixa avidez = <30% e alta 
avidez = >60%. Pcte com mais de 16 semanas com as sorologias 
positivas não tem como saber se a infecção ocorreu antes ou depois 
da gravidez e por isso faz tto. Se resultado da avidez entre 30 e 60 
admite recente e faz tto 
§ IgM + e IgG + em pctes antes negativas: iniciar tto e encaminhar para 
investigação fetal (com PCR de LA a partir de 16 semanas) 
§ Realizar USG mensal em pctes com infecção aguda em busca de 
complicações fetias (hidrocefalia, calcificações cerebrais, ascite fetal, 
alterações de ecotextura hepática e esplênica. 
o TTO: espiramicina 1g vo 8/8h prontamente iniciada antes da confirmação de 
infecção fetal. Se confirmar comprometimento fetal realizar terapia tríplice 
com sulfadiazina 1500mg vo 12/12h, pirimetamina 25mg vo 12/12h e ácido 
folínico 10mg/dia. Este tto tríplice deve ser alternado com a espiramicina a 
cada 3 semanas até o termo. Segundo MS, fazer tbm esquema tríplice caso 
infecção após 30 semanas. Antes de 20 semanas e após 37 semanas somente 
espiramicina. 
• ITU: Tto: nitrofurantoína 500mg (6/6h por 10 dias), ampicilina 500mg (6/6h por 7-10 
dias), cefalexina 500mg (6/6h por 7-10 dias), amoxacilina 500mg (8/8h por 7-10 dias), 
sulfametoxazol-trimetoprim 500mg (6/6h por 7 dias – evitado no 3º trimestre). Repetir 
urinocultura. Na presença de 2 ITU realizar profilaxia atb até o final da gestação com 
50-100mg/d de nitrofurantoína ou 250-500mg/dia de amoxacilina ou 500mg/dia de 
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ácido nalidíxico + urinocultura mensal. Se pielonefrite faz profilaxia com 
nitrofurantoína. 
• USG 
o USGTV no momento da descoberta da gravidez para determinar IG e definição 
do local de implantação ovular (saco gestacional visto com 4-5 semanas e eco 
embrionário com 6 semanas). 
o USG no 1º trimestre: entre 11-14 semanas: calcular IG pelo CCN e diâmetro do 
saco gestacional, translucencia nucal para determinar alterações 
cromossomiais e ver BCF. 
o USG no 2º trimestre: entre 18-20 semanas. Entre 18 e 24 semanas é chamado 
de morfológico e identifica mal formações. IG pelo CF e DBP. 
o Se não tiver recurso para um por trimestre realizar pelo menos um entre 18-22 
semanas. 
• GBS: gestantes com 35-37 semanas devem ser rastreadas para colonização pelo GBS, 
pois 10-30% são colonizadas. As pctes colonizadas devem receber atb durante o TP ou 
na amniorrexe. 
o Se indisponível cultura realizar avaliação de risco (TP < 37 semanas, 
Temperatura intraparto >= 38, amniorrexe >18h. Tbm devem receber a 
medicação gestante com bacteriúria por GBS em qualquer fase d agestação 
mesmo com tto e gestantes com filhos acometidos por GBS em gestação 
prévia (estas duas últimas estão dispensadas da coleta, pois devem receber 
independente do resultado). 
o Não receber: cesárea eletiva, mesmo com cultura positiva, na ausência de TP 
ou RPMO, gestante com cultura negativa em intervalo menor que 5 semanas, 
mesmo se amniorrexe prolongada, febre ou prematuridade e gestação 
anterior com urinocultura positiva (exceto se positiva na gestação atual). 
o Tto: Penicilina G cristalina 5.000.000 U IV de dose de ataque + 2.500.000 de 
4/4h até parto ou ampicilina 2g iv de dose de ataque seguida de 1g de 4/4h 
até parto (alternativa). 
• Nutrição: desnutrição materna não tem relação com risco de morte fetal perinatal 
nem de déficit intelectual, mas pode gerar RN de baixo pesoe TPP. Já obesas pode 
gerar fetos macrossômicos e aumento da taxa de cesáreas. A dieta durante a gestação 
deve ser hiperproteica, hipoglicídica e hipolipídica. 
o Ganho de peso no primeiro trimestre entre 0,5 e 2kg, no segundo e terceiro 
recomendado ganho semanal de 0,5kg para gestantes de baixo peso, 0,4kg 
para peso adequado, 0,3kg para sobrepeso e 0,2kg para obesas. Necessidades 
calóricas aumentadas durante gravidez e lactação (2500-2600kcal) 
o Ferro: ferro deve ser prescrito e mantido durante amamentação. 
Recomendado reposição de 30-60mg de ferro elementar/dia, de 20 semanas 
de gestação até fim da lactação ou até 2-3º mês por parto para não lactantes. 
Cada 30mg de ferro elementar equivale a 150mg de sulfato ferroso. 
§ Hb 11: 1cp de 200mg de sulfato ferroso/dia (40mg de ferro elementar) 
a partir da 20ª semana 
§ Hb <11 e > 8: solicitar EPF. 5cp de sulfato ferroso de 200mg/dia, dois 
de manhã, dois a tarde e dois a noite e repetir hemograma entre 30-
60 dias, se níveis subindo manter tto até Hb de 11 e repetir exame no 
terceiro trimestre e se queda encaminhar para alto risco 
§ Hb < 8: encaminhar ao alto risco 
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o Ácido fólico: queda normal durante a gravidez, mas raramente se instala 
anemia megaloblástica, mas mesmo assim faz-se reposição devido associação 
com defeitos do tubo neural (espinha bífica, encefalocele, anencefalia). Repor 
0,4mg/dia 3 meses antes da concepção. Em grupos de alto risco (uso de 
anticonvulsivantes dose de 4mg/dia. Doses dificulmente encontrada, por isso 
dar 5mg/dia. 
o Vitamina A: em altas doses é teratogênica e a suplementação não deve ser 
rotineira 
o Cálcio: aumenta demanda devido mineralização do esqueleto fetal. Ingerir 
alimentos ricos de cálcio. Pode ser reposto para corrigir distúrbios 
hipertensivos da gravidez em pacientes com baixa ingesta 
o Proteínas: necessário aumentar ingesta. 
• Queixas comuns 
o Náuseas e vômito: mais no primeiro trimestre e inicio da manha e após jejum 
prolongado. Pioram com estímulo olfatório ou do paladar. 5% evolui para 
hiperêmese gravídica 
o Pirose: muito comum e na maioria leve. Uso de antiácidos, refeições pouco 
volumosas e com maior frequência. Nas crises liquido gelado pode ajudar. 
o Constipação: decorre da atonia intestinal devido progesterona sobre 
contratilidade da fibra muscular lisa e na gestação avançada pela compressão 
das vísceras abdominais pelo útero gravídico. Aumentar ingesta de fibra e 
água. Pode-se usar dimeticona ou supositório de glicerina. 
o Hemorroidas: devido aumento da pressão venosa por compressão da veia 
cava. Escleroterapia contraindicado. Mtas vezes regride com melhora da 
higiene local, prevenção de esforços excessivos e alimentação adequada rica 
em fibra. Pode usar pomada a base de anestésico e corticoide e banhos de 
vapor. 
o Edema gravídico: devido aumento da pressão hidrostática no leito venoso por 
compressão da veia cava inferior. Cede a noite com DL. Não indicado tto. 
o Edema generalizado: 25-30% das gestantes, e em geral devido exacerbação da 
retenção hídrica normal observada na gestação. Em 8% pode estar relacionado 
com toxemia gravídica por isso requer procura de proteinúria e hipertensão. 
o Varicosidades: devido aumento da pressão venosa, inatividade, diminuição do 
tônus vasculare fraqueza congênita das paredes das veias. Mais comum em 
multíparas e pode ocorrer em MMII, vulva e vagina (estas podem se romper 
no TP). Esclerotomia e outros procedimentos cirúrgicos não indicados. Tto com 
meias elásticas, evitar posição ortostática por muito tempo e elevação dos pés 
ao deitar. 
o Cãibras: comum nos últimos meses devido estiramento súbito da musculatura 
das pernas por baixo cálcio e aumento de fósforo. AlOH pode diminuir abs de 
fósforo e ingesta de sais de cálcio são medidas úteis. Diminuir a qntd de leite e 
derivados (fosfato de cálcio) e aumentar de carbonato de cálcio. Evitar 
alongamentos excessivos ao acordar, posição sentada e ortostatismo por 
longos períodos. Nas crises fazer calor local, massagem e movimentos de 
flexão e extensão do pé. 
o Sintomas urinários: frequência e urgência comuns no início devido compressão 
vesical e no fim devido insinuação que comprime a bexiga 
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o Tonteiras e vertigens: por instabilidade vasomotora, hipoglicemia ou 
hipotensão supina. Medidas profiláticas são suficientes. Fracionar refeições, 
diminuir período de jejum, evitar ambientes quentes e pouco arejados, 
ortostatismo prolongado e decúbito dorsal. Para melhorar a sensação sentar 
com cabeça abaixada ou deitar em DL, respirando profundamente e 
calmamente. 
o Fadiga: comum no final devido alterações de postura e aumento de peso. 
Verificar anemia. 
o Dor lombar: comum no último trimestre. Maioria devido alterações posturais. 
Se dor intensa, principalmente em quadril, suspeitar de OP. Orientações sobre 
postura adequada, relaxamento muscular como hidroginástica e ioga, 
acupuntura, uso de sapatos de salto baixo. 
o Mucorreia e leucorreia: avaliar se candidíase (acomete 25% das grávidas e tto 
tópico), vaginose (gardnerella vaginais, acomete 10-40% e associada com TPP 
e amniorrexe prematura. Tto em sintomáticas com metronidazol), 
tricomoníase (20%. Sintomas menos comuns -corrimento fétido e bolhoso- tto 
com metronidazol) 
o Cefaleia: vasodilatação e edema cerebral devido progesterona, diminuindo 
tônus da parede vascular e aumentando sua permeabilidade. Uso de 
paracetamol. 
• Medicamentos: 
o Vacinas: não utilizar as de vírus vivo atenuado. 
§ dT: 2 doses a partir da 20ª semana com intervalo de doses de 60 dias e 
a última deve ser até 20 dias antes da DPP 
• Esquema incompleto: completar 
• Esquema completo há menos de 5 anos: ok 
• Esquema completo há mais de 5 anos: uma de reforço 
§ Influenza: em qualquer IG 
§ HBV: toda gestante em qualquer IG ou após primeiro trimestre. 
Intervalo de 30 dias entre primeira e segunda dose e 180 entre 
primeira e terceira. 
§ Raiva: se exposição. 
§ Rubéola: recomendada um mês antes de engravidar 
§ Febre amarela: contraindicada ao menos que resida em área 
endêmica ou vá viajar para região endêmica. 
§ dTpa: todas gestantes a partir de 27 a 36 semanas e 20 dias antes da 
DPP. Sempre duas doses de dT e mais uma de dTpa 
§ gestante suscetível exposta a varicela: VZIG até 96h após contato. Se 
ocorre 5 dias antes ou 2 dias após parto fazer Ig ao RN 
o Antimicrobianos, antifúngicos, anti-helminticos, antirretrovirais e agentes 
ceratolíticos 
§ Sulfas: evitar. D 
§ Vancomicina: C 
§ Quinolona: C 
§ Estreptomicina: D 
§ Azólicos: após 2º trimestre. Triazólicos: C 
§ Anti-helmínticos: após 2º trimestre. Praziquantel B 
o Cardiovasculares, anticoagulantes e antiagregantes plaquetários 
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§ IECA: D a partir do 2º trimestre 
§ Pindolol: B 
§ BCC: maioria C 
§ Anticoagulação: com HNF ou HBPM 
o Para tto da asma 
§ Maioria pode ser prescrito, incluindo adrenalina e corticoide 
o Anticonvulsivantes 
§ Sempre utilizar o menor número de drogas e possíveis aumentando a 
dose da droga até a dose máxima. Receber suplementação de acido 
fólico. 
§ Hidantoína: D 
§ Carbamazepina: C 
§ Acido valproico: D 
§ Fenobarbital: D 
§ Topiramato: C 
§ Lamotrigina: C 
o BDZ, antidepressivos e antipsicóticos 
§ ISRS são mais seguros e indicados: C 
§ Haloperidol: C 
§ Clorpromazina: C 
o Drogas antineoplásicas e imunossupressoras 
§ Ciclofosfamida: D 
§ MTX: X 
§ Azatioprina: D 
o Vitaminas e hormônios 
§ Testosterona: X 
§ Danazol: X 
§ Espironolactona: D