Sangramento da segunda metade da gravidez

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Sangramento da segunda metade da
gravidez
 Robson Segundo
DPP (Descolamento Prematuro de Placenta):
Após a 20ª semana (se for com menos, será abortamento).
Fatores de risco (cai muito em PROVA):
Trauma;
Anos >35;
Corioamnionite;
Drogas (cocaína e tabaco);
Polidramnia (e gemelar);
Por isso não perde muito tempo em gemelar (pois o segundo corre 
risco de descolamento de placenta).
Pressão alta (HAS).
Principal fator de risco.
Quadro clínico:
Sangue irrita o útero.
Dor abdominal;
A contração, quando é intensa, provoca dor.
Taquissistolia;
06 ou mais contrações em 10 minutos;
Dificulta mais ainda a perfusão placentária.
Hipertonia (palavra mágica das questões de PROVA de DPP);
O útero não para de contrair.
Sofrimento fetal agudo (pensa-se em todo DPP).
O hematoma ficando maior, perde mais superfície de troca gasosa;
Se é DPP, tem que tirar rápido.
Não sai sangue pela vagina.
Forma um hematoma retroplacentário em direção ao colo do 
útero;
Quando exterioriza, é sangue escuro (mas pode ter caso de 
sangue vermelho vivo);
20% é oculto (vai em direção ao fundo do útero).
Tem que lembrar de DPP, mesmo sem sair sangue pela vagina 
(por conta das outras queixas).
Diagnóstico:
Clínico.
USG não irá visualizar o hematoma.
É mais para diagnóstico diferencial com placenta prévia.
Conduta:
É para resolver logo, mas nem sempre é cesárea.
Depende do feto:
Não interessa a frequência do batimento.
Vivo:
Via mais rápida (a maioria é cesárea, mas não é sempre).
Se for dilatação total (parto iminente), passa um fórceps (se 
indicar que tem condições) e tira logo.
Morto:
É DPP grave;
Se o feto morreu, é porque o descolamento foi muito 
importante e já consumiu muito fator de coagulação (ruim 
para realizar cesárea).
Maioria via vaginal.
Se ainda for demorar (ex.: colo fechado), realiza cesariana 
(pois, se esperar, é mais risco de coagulopatia).
Realizar antes amniotomia (romper a bolsa) - sempre será benéfica:
Identificou DPP, já realiza amniotomia (antes de ir para o 
centro cirúrgico - para o parto normal ou cesárea).
A amniotomia imediata diminui a velocidade do deslocamento;
Diminui a pressão no hematoma (ajuda a drená-lo, descomprime);
Diminui a infiltração miometrial;
O sangue, quando infiltra, tende a provocar hipotonia uterina 
(aí não terá o útero contraindo para expulsar).
Diminui tromboplastina para a mãe.
Diminui a troca de vasos para a circulação materna.
Complicações:
Útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária):
Sangue que infiltrou a parede uterina;
O útero que precisava contrair, no pós-parto, não contrai;
Histerectomia é o último recurso.
Massagem uterotônica + ocitócito (venoso);
Placenta prévia:
Sutura B-Lynch;
Precisa abrir a barriga, sutura de um lado a outro, para diminuir a 
vascularização.
Ligadura hipogástrica / uterina;
Histerectomia.
É o último recurso;
É bem rápida;
É subtotal (deixa o colo do útero - tira só o corpo do útero).
Síndrome de Sheehan (cai muito em PROVA):
Necrose hipofisária com amenorreia.
Entra como complicação de DPP;
Qualquer hemorragia puerperal pode isquemiar a hipófise da 
mulher.
Não terá prolactina para a produção de leite (agalactia) - não 
consegue amamentar.
CIVD:
Tromboplastina para a circulação materna.
Teste de Weiner (teste do coágulo) - Já caiu em PROVA:
Se formar coágulo em até 10 minutos, é bom;
Se permanecer firme por mais 15 minutos, afasta 
hipofibrinogenemia.
É algo que está entre a apresentação fetal e o colo.
Vasa prévia é um vaso desprotegido que passa nessa região;
A placenta prévia é o pedaço de placenta que aparece nessa região (é 
comum no 01º trimestre e mesmo no 02º trimestre).
90% das vezes do 02º trimestre, quando fizer a USG no 03º 
trimestre, ela não estará lá.
Placenta próxima ou sobre orifício interno do colo confirmada após 28 
semanas (sempre confirma diagnóstico depois dessas semanas - pois a 
placenta pode subir e sair dessa região, antes dessas 28 semanas).
Classificação:
Marginal:
A placenta está na margem (mas não cobre o colo).
Parcial:
Já tem pedaço de placenta cobrindo parcialmente o colo (tende a 
sangrar mais, pois o feto estará empurrando).
Total:
A placenta cobre totalmente o colo.
Sempre cesárea.
Placenta de inserção baixa:
Não atinge o orifício interno do colo, mas está a 02 cm dele (está 
perto, inserida embaixo).
Quadro clínico:
Progressivo;
Cada vez tende a sangrar mais (se liberou a paciente uma vez, em 
uma próxima, possa ser que seja pior).
Repetição;
Espontâneo;
Não precisa de fator desencadeante.
Vermelho vivo;
Indolor;
Ausência de hipertonia e sofrimento fetal agudo.
Fatores de risco:
Cesárea / Cureta;
Cicatriz uterina prévia (a placenta fica grudada na parede uterina e 
não sobe).
Idade >35 anos (serve para DPP e placenta prévia);
Multiparidade - gestação múltipla (serve para DPP e placenta prévia);
Útero é maior que uma nulípara (alteração a perfusão uterina);
O volume final de placenta é maior (aumenta a chance de algum 
pedaço ficar no colo).
Endometrite;
Infecção endometrial.
Tabagismo (serve para DPP e placenta prévia).
Diagnóstico:
Clínica:
"PREVIA".
Não realiza toque.
Exame especular;
USG.
Não se deve fazer USG no DPP (se na PROVA, mostrou, indica ser 
Placenta Prévia).
É quem vai confirmar que a placenta está embaixo e vai classificar 
também (depende de estar sangrando e idade gestacional).
Conduta:
A termo:
Sangrando:
Interrupção.
Prematuro:
Depende do sangramento:
Intenso:
Interrupção (sempre).
Pois não tem como para o sangramento de placenta 
prévia.
Escasso:
Expectante.
Interna, faz corticoide (Betametasona; Dexametasona).
Via de parto:
Total:
Cesariana (sempre).
Mesmo em feto morto.
Parcial:
Maioria cesariana.
Pois tende a sangrar muito se fizer parto normal.
Marginal:
Avaliar parto vaginal.
Se estiver estável.
Inserção baixa:
Avaliar parto vaginal.
Se for um sangramento discreto.
Avaliar parto cesáreo:
Se o sangramento for intenso.
Complicações:
Se a placenta tem inserção anormal:
Apresentação anormal (não-cefálica):
Apresentação transversa;
Apresentação córmica.
Penetração útero anormal;
Gruda no miométrio ou endométrio;
Gruda tanto na parede e não sai (tendo que tirar o útero junto);
Acretismo placentário:
Desconfiar dele sempre quer visualizar Placenta Prévia na 
PROVA (pois possa ser que só visualize na hora do parto).
Acretismo placentário:
O seguimento do útero é muito fino (a termo) e a placenta 
perfurando ali, chega a perfurar até a bexiga (dificultando 
para sair).
Puerpério anormal (porque a placenta inseriu demais, podendo não 
sair ou ficar resto):
Hemorragia puerperal;
Ficou resto, fica sangrando mais;
Causada também por atonia uterina (mesmo a placenta 
saindo toda).
Infecção;
Já que ficou resto.
Diagnóstico:
Suspeita:
Placenta prévia + cesárea anterior (especialmente 02 ou 03 cesarianas).
Pré-natal:
É importante diagnosticar no pré-natal, para se programar a 
retirada do útero na hora do parto.
USG ou RM.
Pede a RM se não visualizar na USG.
Classificação e conduta:
Acreta (perfura o endométrio):
Pode tentar conservador, mas padrão histerectomia (principalmente se 
a mulher tiver prole definida).
Increta (invade o miométrio):
Histerectomia.
Cesariana com histerectomia (nem tenta retirar a placenta).
Percreta (>= serosa):
Pode chegar na bexiga, intestino.
Histerectomia.
Pois não tem como retirar na mão.
DPP Placenta Prévia
Início Súbito Insidioso
Hemorragia
Única;
Com dor oculta em 
20%.
Repetição;
Indolor e visível.
Roturas:
Rotura de seio marginal:
Seio marginal é a borda da placenta, próxima às vilosidades;
Diagnóstico diferencial, depois de excluído DPP e Placenta Prévia.
Quadro clínico:
Sangramento indolor;
Discreto;
Sangue
Escuro (sangue velho 
do coágulo).
Vermelho vivo 
(rutilante)
Sofrimento Fetal Agudo
Precoce (por isso tira o 
mais rápido possível)
Ausente
Hipertonia
Típica (principalmente 
>20 semanas).
Ausente
Hipertensão Típica Rara
Estado materno
Anemia 
desproporcional (pois 
sabeque já sangrou 
mais do que está à 
mostra)
Anemia proporcional 
(pois a placenta está na 
boca do colo e o que 
sangra já sai).
Amniotomia
Diminui CIVD (por isso 
tem que romper logo);
Diminui atonia.
Diminui hemorragia - 
se for a marginal (a 
criança desce e 
comprime a área 
sangrante).
Metrossístole
Diminui sangramento 
(a criança desce e 
acomoda) - diminui 
perfusão uterina.
Aumenta sangramento 
(o útero espreme a 
placenta e depois 
relaxa).
USG
Dispensável (só faz 
quando não há 
elemento clássico para 
fazer diagnóstico).
Diagnóstico
Autolimitado.
Vermelho vivo;
Espontâneo;
Periparto;
Ocorre próximo ao trabalho de parto.
Tônus uterino normal;
Sem sofrimento fetal.
Diagnóstico:
USG normal.
Quando o quadro clínico sugere placenta prévia, mas a USG é 
normal, o diagnóstico é rotura de seio marginal.
Definitivo após o parto.
Histopatológico.
Conduta:
Sangramento geralmente discreto, autolimitado.
Bom prognóstico para parto vaginal.
Por isso, na prática, não se faz o diagnóstico definitivo (fica só 
com a suspeita).
Rotura vasa prévia:
PROVA (Principalmente Santa Casa de Misericórdia):
Hemorragia da segunda metade da gravidez que é de origem 
fetal.
Ruptura de vasos umbilicais desprotegidos entre a apresentação e o colo.
Se romperem, há hemorragia súbita e o feto morre (pois o sangue é 
de origem fetal).
Fatores de risco:
Placenta bilobada:
Parece um coração.
Placenta Sudcenturiada:
Tem uma placenta acessória.
Ligada a uma massa placentária grande.
Inserção velamentosa (principal fator de risco):
Na hora que rompe a bolsa, há grande risco de romper os vasos 
do cordão umbilical.
Quadro clínico:
Sangramento vaginal após amniorrexe + Sofrimento fetal agudo (ex.: 
bradicardia).
Conduta:
Retirar o mais rápido possível.
Cesariana de urgência.
Muitas vezes, o fórceps não resolve.
Rotura uterina:
Um ponto de fragilidade do útero e ele rompe.
Fatores de risco:
Multiparidade;
Mesmo que não tenha cicatriz (todos os partos tenham sido via 
baixo, o útero vai ficando fino).
Kristeller;
Não se faz em hipótese alguma.
Cicatriz uterina;
Ponto de fragilidade;
Muita retirada de mioma, por exemplo;
Cesariana de repetição, por exemplo.
A partir da segunda, vai aumentando exponencialmente o 
risco.
Parto obstríudo;
Bebês muito grandes;
Pode ser desproporção céfalo-pélvica.
Malformação;
Útero com duas cavidades.
Quadro clínico:
Iminência de rotura:
Síndrome de Bandl-Frommel:
Anel separa corpo do segmento - Bandl;
Junto do anel são os ligamentos redondos que vêm para 
frente (passam a ser palpáveis - normalmente não são).
Ligamento redondos distendidos - Frommel;
A dor é lancinante.
Rotura consumada:
Na hora que rompe, a dor é forte, mas o útero rompe e para 
as contrações.
Apesar de não está sentindo dor, a mulher está com alto 
risco de morrer.
Fácil percepção das partes fetais;
Ou é rotura uterina consumada ou é gravidez ectópica 
abdominal.
Sinal de Reasens (subida da apresentação fetal ao toque - 
normalmente empurra para baixo - às vezes sobe para o abdome 
e nem sente mais a criança) e Sinal de Clark (creptação: quando 
rompe o útero, entra ar do canal vaginal para a parede 
abdominal, formando enfisema subcutâneo).
Conduta:
Iminência:
Cesariana.
Pois a ruptura é ruim para a mãe e para o feto.
Consumada:
Prognóstico muito pior.
Histerorrafia (preferível na PROVA);
A laceração é pequena e permite preservar o útero.
Histerectomia.
A laceração é tão grande, que não há como preservar o útero, 
tendo que tirá-lo.