Hemorragias da segunda metade da gestação

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1 Lara Maia – Obstetrícia – 2021.1 
Hemorragias da segunda metade da gestação 
 
Causas de sangramento na 2ª metade da gestação 
- Sangramentos que acontecem da 2ª semana em diante. 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Placenta prévia: localizada na frente da apresentação; 
- Descolamento prematuro de placenta: ela descola no útero antes do tempo; 
- Sangramento fisiológico do colo: pode ocorrer sangramento durante a dilatação; 
- Vaginose: o processo de inflamação aumenta a chance de sangramento durante o toque vaginal; 
 
OBS: Não pode ser abortamento, pois é uma causa de sangramento na 1ª metade da gestação (até 20 semanas) → 
Não confundir. 
 
Manejo inicial 
- Gestante sangrando → A primeira coisa a fazer é saber qual a idade gestacional, pois ajuda a determinar quais 
são os diagnósticos mais prováveis (existem causas para sangramento antes de 20 semanas e outras causas para 
sangramento depois de 20 semanas). 
- Diagnóstico preciso 
- Estabilização hemodinâmica → acesso, colher Ht e Hb. Tem como objetivo vigiar esse sangramento e evitar uma 
instabilidade hemodinâmica e hipotensão materna, que gera baixo fluxo para mãe e para o bebê. 
- Minucioso exame vaginal (EE + inspeção): pode realizar o exame ginecológico com o espéculo para analisar o 
local/origem do sangramento (vaginal, interior do colo uterino), tentar dar o diagnóstico (ex: visualizar um tumor) 
e determinar o volume. 
- Evitar toque vaginal → Em caso de dúvida, quando ainda não fechou o diagnóstico, pois, se a causa for uma 
placenta prévia, por exemplo, o toque pode “espremer” a placenta e piorar o sangramento. 
*Se a paciente tem uma USG indicando que não possui uma placenta prévia, o toque pode ser realizado. 
 
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OBS: Faça o especular, mas não faça o toque se houver dúvida. 
 
 
Descolamento Prematuro da Placenta Normalmente Inserida (DDPNI) 
- O termo prematuro do descolamento prematuro da placenta não é porque o bebê é prematuro, mas sim porque o 
descolamento da placenta ocorre antes do tempo correto. 
OBS: Qualquer placenta, a partir de 20 semanas, que descola antes do bebê nascer → DDPNI. 
- Separação intempestiva da placenta normalmente implantada no corpo do útero em gestação de 20 semanas ou 
mais. 
Incidência: 1-2:100 nascimentos 
• Mortalidade materna: 1-2 % 
• Mortalidade perinatal: 40-80% → pois é a placenta que leva sangue para o bebê. Se perde área de contato, 
perde a área de troca. Deixa de receber fluxo sanguíneo e levar para o bebê. 
• Prematuridade: 5,1% 
USG: DPP assintomático e sem repercussão clínica → O diagnóstico é clínico e não ultrassonográfico. Pode ser que 
no USG seja visualizado um discreto hematoma, que provavelmente foi um descolamento sem repercussão, a ponto 
da paciente não sentir nada e não ter nenhum repercussão para o bebê, ou seja, foi apenas um achado do USG. 
- Quando é um descolamento em progressão → Não precisa de USG para dar o diagnóstico. 
Como ocorre: quando a placenta descola prematuramente, ocorre um sangramento. Esse sangue aumenta a pressão, 
que favorece o descolamento da placenta, que aumenta ainda mais a área de sangue. O problema é que até 20% 
das pacientes com DPP pode ter um sangramento oculto, ou seja, ele não é visível pois está escondido no hematoma 
retroplacentário. 
 
 
 
 
 
 
 
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1ª imagem: placenta que está mais lateralizada, descolou e começa a acumular sangue (que pode começar a sair). 
2ª imagem: Se for uma placenta mais em região fúndica do útero, ela está quase totalmente descolada e o 
hematoma está atrás da placenta (não ocorre saída desse sangue, pois o bebê está vedando essa saída). 
ENTÃO: eu posso ter um DPP em uma paciente que não está sangrando nada. 
 
- O que vai determinar se é um DPP: 
• Sangramento (ajuda) 
• Característica da dor da paciente → dor abdominal e hipertonia uterina (o sangue irrita o útero e ele 
contrai de uma forma que ele não relaxa em nenhum momento, barriga dura → a paciente está sempre com 
dor, pois é uma contração que não para. 
 
Etiologia 
Principais fatores de risco para um DPP: 
1) Hipertensão arterial sistêmica → Síndromes hipertensivas em geral. Por isso que quando sulfata uma 
paciente diminui o risco de ter pré-eclâmpsia, pico hipertensivos. Dessa forma, faz parte do bom 
atendimento de uma gestante com síndrome hipertensiva sulfatar, para reduzir o risco dessas 
complicações. 
2) Pré-eclâmpsia/eclampsia 
3) Multiparidade 
4) DPP anterior 
5) Tabagismo 
6) Uso de cocaína e crack 
7) Desnutrição materna/deficiência de ácido fólico 
8) Trombofilias 
9) Brevidade do cordão absoluta ou relativa (por circulares) → quando o bebê entra em trabalho de parto, 
ele puxa o cordão por estar sendo empurrado para baixo. Quando ocorre um puxão, a placenta vem junto. 
10) Trauma materno (automobilístico, agressão física) 
11) Descompressão uterina rápida → trabalho de parto de uma mulher com um polidrâmnio que rompe a bolsa 
muito rápido, a pressão da descida do líquido pode puxar a placenta para baixo. 
12) Implantação placentária anomalia uterina/mioma → ex: placenta prévia. 
13) Rupreme pré-termo → a bolsa rompeu antes de entrar em trabalho de parto. 
 
Diagnóstico 
Sintomatologia e exame físico → diagnóstico clínico. 
• Sangramento vaginal na 2ª metade da gravidez. → pensar nas causas mais frequentes nesse período. 
• Dor abdominal de intensidade variável (+ frequente) 
• Contrações e hipertonia uterina (tônus aumentado, a barriga da paciente não relaxa, a contração não passa 
→ importante) 
• Padrão cardíaco fetal não reativo → comprometimento do padrão de BCF. Pode evoluir com quadro de 
bradicardia. 
OBS: O sangramento de DPP pode ser um volume grande ou pequeno (a maior parte do sangue está na forma de 
hematoma retroplacentário). O que é muito evidente é a hipertonia uterina. 
 
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Gestante hipertensa ou fumante no 3º trimestre (paciente com fator de risco) e está em trabalho de parto → 
qualquer grau de dor abdominal, sangramento genital ou hipertonia → Presumir DPP 
 
Classificação: 
Inicialmente o hematoma é pequeno e mãe e bebê sem sintomas. Mas a tendência é que o sangramento aumente, 
pois o próprio acúmulo de sangue retroplacentário vai forçando a placenta a se afastar mais, aumentando a área 
de descolamento e agravando o DPP. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS: Quando tiver a dúvida se é um DPP, reavaliar até fechar o diagnóstico, pois pode evoluir/piorar muito rápido. 
- Se for um DPP de um bebê de 9 meses → realiza a cesária. 
- Se for um bebê de 7 meses e não tiver certeza que é uma DPP, vai acabar tirando o bebê de forma prematura 
→ Por isso é preciso reavaliar a paciente (5/10min depois). 
*Sempre encaminhar para o hospital mais próximo para fazer o parto e o bebê nascer vivo. 
 
Diagnóstico 
- Hemorragia externa 80%; interna 20% (sem exteriorização/sem nenhum sangramento); 
- Irritabilidade e sensibilidade uterinas → Tônus aumentado; 
- Início de trabalho de parto e parto em avalanche; 
*Em partos muito rápidos (pouco tempo entre a fase de dilatação e o período expulsivo), a hipertonia pode ter 
sido causada por um DPP. 
- Contrações uterinas intensas → hipertonia franca; 
- Sofrimento fetal agudo; 
- Anemia aguda → Hipotensão → Choque; 
 
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- Coagulopatia de consumo (CIVD) → Todas as plaquetas são consumidas para formar o hematoma retroplacentário. 
Então, quando o bebê nasce, além da hipotonia uterina, todas as plaquetas e fatores de coagulação estão 
consumidos, não sendo possível conter o sangramento. 
- Hemorragia invade cavidade amniótica: hemoâmnio → visualiza líquido sanguinolento ao romper a bolsa. 
- Invasão do miométrio: útero de Couvelaire; 
USG: Baixa sensibilidade. O hematoma retroplacentário tem alto valor preditivo positivo (confirma diagnóstico) 
→ Não é diagnósticopara DPP. O diagnóstico é CLÍNICO, não precisa da USG. 
 
 
- Hematoma retroplacentário → o sangramento vaginal é bem discreto, mas a paciente já sangrou muito. Devido a 
isso, tem um maior risco de hipotensão materna, pois a paciente está em choque hipovolêmico. 
- Esse hematoma começa a invadir/infiltra o miométrio, gerando o útero de Couvelaire → útero roxo, encharcado 
de sangue. Devido a isso, o útero não contrai de forma adequada (hipotonia) - complicação de DPP. 
- Além disso, durante a DPP o músculo uterino está em hipertonia, gerando fadiga muscular. Dessa forma, quando 
o útero deveria contrair para gerar a miotamponagem, ele está fadigado e não contrai. 
- Essas duas causas de hipotonia uterina fazem com que o sangramento persista por via vaginal e a paciente precise 
de uma histerectomia. 
- O bebê pode ir a óbito e a mãe perder o útero → por isso é tão importante o diagnóstico precoce. 
 
Complicações: 
- Consequências do choque 
• Insuficiência hepática; 
• Necrose cortical bilateral e necrose tubular: IRA; 
• Síndrome do pulmão de choque; 
• Hemorragia intracraniana por hipóxia; 
• Hemorragia puerperal devido à hipotonia; 
• Hipotonia resistente a ocitocina por fibrinólise grave: o músculo uterino e os fatores de coagulação estão 
comprometidos → a paciente sangra por 2 motivos. 
 
 
 
 
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Conduta – Medidas Gerais: 
- Acesso venoso para reposição volêmica (evitar instabilidade hemodinâmica) → deve ser feito em todas as 
pacientes com sangramento na 2ª metade da gravidez. 
- Controlar fluxo urinário (30-60 ml/h) 
- Vigiar congestão pulmonar: ↓ PO2 com↑ PCO2 e edema pulmonar sugere pulmão de choque 
- Hemograma, gasometria, função renal, coagulograma, classificação sanguínea 
- TTPa e TP prolongados, fribrinogênio < 150 mg/dl, plaquetas < 100.000: CIVD 
*Fazer o acompanhamento do choque hipovolêmico. 
 
Conduta – Parto: 
O tratamento do DPP e suas complicações dependem do esvaziamento do útero gravídico → precisa tirar o bebê 
o mais rápido possível, pois não está mais chegando sangue para o bebê. 
OBS: Grau 0 (achado USG); Grau 1 em feto prematuro (maturação pulmonar) 
 
Feto vivo: 
• Se TP adiantado, realizar amniotomia e vigiar FCF 
• Abrevia TP e ↓ risco de passagem de tromboplastina tecidual para a circulação materna 
• Demais casos: parto cesariano 
- Paciente em trabalho de parto ativo (dilatação completa, plano +3, occiptopubico) → é mais rápido aplicar o 
fórceps e tirar o bebê. 
- Paciente que não está em trabalho de parto ou está apenas com 5cm → cesária. 
 
Feto morto: 
- Não precisa mais tirar o bebê rapidamente, mas sim vigiar a estabilidade hemodinâmica da paciente; 
- Se a paciente estiver estável → placenta descolou, mas o sangramento já parou. Pode induzir o parto normal para 
a paciente parir o feto morto (o risco de sangramento em uma cesária é maior do que em um parto normal, que 
tem menor risco). Precisa pensar na mãe! 
- Se a paciente estiver instável (sangrando, chocada, consumo dos fatores de coagulação) → faz a cesária porque 
é melhor para a mãe. 
• Repor volemia, fatores de coagulação, restaurar equilíbrio metabólico 
• Amniotomia, aguardar parto vaginal em 4 a 6 horas 
• Óbito fetal= grande área de descolamento → maior risco de complicações. 
 
 
 
 
 
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Placenta prévia (PP) 
- Implantação e desenvolvimento da placenta no segmento inferior do útero, previamente ao feto (antes da 
apresentação fetal); 
- O normal é a placenta estar na região fúndica ou na região lateral superior do útero; 
- 4:1000 partos; 
- 1 a 6% da USG entre 10 e 20 semanas; 
- 90% destas se resolvem por migração placentária até o 3º trimestre, persistindo 0,1 a 0,4% → a medida que o 
útero vai crescendo, a placenta vai subindo; 
- O diagnóstico de placenta prévia só é possível a partir do 3° trimestre (28ª semana) → pois antes disso a placenta 
pode subir com o crescimento do útero e não ser mais prévia. 
 
 
 
 
 
 
Etiologia 
Fatores de risco para placenta pélvica: 
- Ter tido placenta prévia na gestação anterior. 
- Dano endometrial → a placenta vai para o seguimento inferior em busca de fluxo 
sanguíneo adequado. Tudo que compromete o endométrio e o fluxo sanguíneo é 
fator de risco. 
• Cesáreas prévias (10% após 4 ou mais) → principalmente placenta prévia 
na área de cicatriz da cesária. 
• Multiparidade 
• Idade > 40 anos 
• Após abortos, curetagens, biópsias 
• Endometrites anteriores 
 
- Baixa nutrição/oxigenação da placenta (necessidade de ampliar superfície) 
• Fumantes 
• Residentes em altas altitudes → baixa oxigenação. 
• Gestação múltipla 
 
- Outras associações 
• Feto masculino 
• Raça asiática 
 
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Classificação: 
1) Completa (oclusiva total ou centro-total): placenta cobre totalmente o orifício cervical interno (OCI) 
2) Parcial (centro-parcial): placenta cobre parcialmente o OCI 
3) Marginal: a borda da placenta alcança a borda do OCI, mas não está na frente da saída da apresentação. 
4) Lateral ou baixa: implantação no segmento inferior, não toca na borda do OCI. 
 
 
 
 
 
 
 
OBS: Placenta prévia completa ou parcial são indicações absolutas de cesária. 
Nas placentas prévias marginal e lateral, quando bebê começar a descer pelo canal, ele irá “espremer a placenta” 
→ pode ser normal, mas tem maior risco de sangramento aumentado durante o trabalho de parto, que pode gerar 
hipotensão materna, bradicardia fetal. Esse parto deve ser bem vigiado devido ao risco de evoluir para uma cesária. 
*Essas duas formas de placenta prévia NÃO são indicações absolutas de cesária. 
 
Diagnóstico 
QUADRO CLÍNICO TÍPICO: 
- Hemorragia (principal sintoma): 3º trimestre, sem causa aparente, indolor (não tem tônus uterino aumentado), 
reincidente (pode ter vários episódios de sangramento), progressiva, com início e cessar súbitos. 
- Geralmente perda sanguínea não é intensa (pode não ter repercussão fetal). Sangue vivo rutilante e coagulado 
→ diferença do DPP, que é um sangue escuro, pois o sangue que sai já estava acumulado há mais tempo no hematoma 
retroplacentário. Na placenta prévia o sangramento ocorre devido ao beber pressionar a placenta, que é uma 
“esponja de sangue”. 
1º episódio normalmente na 28ª semana 
Em 10% há DPP concomitante 
Pode ocorrer TP espontâneo 
Útero não está contraído, elástico 
Sem sofrimento fetal, exceto complicações: DPP, choque hipovolêmico, acidente com o cordão umbilical 
Apresentação fetal → a placenta prévia aumenta o risco de apresentações anômalas, devido a posição da placenta 
e do cordão, o bebê teria dificuldade de girar. 
• Transversa: 25 a 35 vezes mais frequente 
• Pélvica: incidência 2 a 3 vezes maior 
• Cefálica: alta e móvel 
 
 
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OBS: Uma paciente que tem placenta prévia e entra em trabalho de parto → vai ter dor e sangramento (o bebê 
espreme a placenta). Como diferenciar de um DPP → avaliar o tônus. No trabalho de parto normal existe o aumento 
do tônus durante a contração, mas depois relaxa. Isso acontece várias vezes durante o trabalho de parto. No caso 
do DPP, que possui hipertonia, o útero não relaxa, está sempre contraído. 
*Até 10% das placentas prévias podem ter DPP. Sempre avaliar se não tem hipertonia. 
 
Exame especular: colo congesto e entreaberto, com sangue vermelho vivo no canal → Forma de dar o diagnostico 
de placenta prévia. 
- Paciente sem hipertonia 
 
Toque vaginal: evitado por risco de sangramento → Se não tiver como afastar o diagnóstico de placenta prévia, 
não deve ser realizado o toque, pois pode perfurar a placenta e gerar o DPP → paciente começa a sangrar. 
- Sinal clássico de sensação de massa esponjosa no segmento inferior 
- Realizado em local preparado para cesariana imediata → realizar de forma muito delicada. 
 
Diagnóstico confirmado por USG transvaginal → oideal é que seja diagnosticado durante o pré-natal. 
- Não piora sangramento 
- Mais acurada que transabdominal → a transabdominal visualiza a placenta do lado da cabeça do bebê, mas quem 
dará a certeza se tem parte da placenta na frente ou não é o USG endovaginal → se colocou o transdutor e viu 
material placentário primeiro, é uma placenta prévia completa ou parcial, pois tem tecido obstruindo o canal 
cervical. 
 
OBS: Se confirmar o diagnóstico e for uma placenta prévia total ou parcial → ir direto para a cesária 
 
Complicações: 
• Hemorragia grave, choque, morte materna → hipotensão materna, sofrimento fetal agudo. 
• Aumento de morbidade materna 
• Hemorragia maciça 
• Placenta acreta: principal complicação da placenta prévia → essa necessidade da placenta de aumentar o 
fluxo sanguíneo faz com que o tecido placentário penetre mais profundamente no endométrio. Dessa 
forma, a placenta não solta do endométrio= acretismo placentário. 
- O normal é a placenta sair facilmente após o nascimento do bebê 
- Indicação absoluta de cesária → a placenta não solta do útero e ele não contrai para realizar a miotamponagem, 
causando hipotonia e sangramento. 
- Quando a paciente é diagnosticada com acretismo placentário, ela precisa realizar cesária e histerectomia. O 
ideal é que o diagnostico seja ainda durante o trabalho de parto para programar uma cesária eletiva em um lugar 
que dê suporte. 
• Histerectomia 
• Associado com cesariana anterior 
 
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Outras complicações: DPP, CIUR (crescimento fetal restrito por fluxo sanguíneo diminuído oferecido ao bebê). 
 
Complicações Fetais: 
• Aumento da prematuridade 
 
 
Conduta: 
A conduta depende do volume de sangramento, da IG, tipo de placentação, apresentação fetal e presença ou não 
de trabalho de parto. 
Depende da idade gestacional: 
Bebe termo → interromper a gravidez para evitar ter sangramentos de repetição, que traz prejuízo para a mãe e 
para o bebê. 
Bebê prematuro → segura a gravidez para tentar chegar até idade gestacional termo, pois melhora o prognóstico. 
Tenta sempre estabilizar a mãe. 
 
➔ Conduta expectante: prematuros 
- Hospitalização; 
- Reposição volêmica/hidratação; 
- Repouso no leito → retira o peso do bebê de cima da placenta, diminuindo o risco de sangramento; 
- Avaliação de bem-estar fetal (risco de hipóxia); 
- Laboratório: Hb/Ht, plaquetas, coagulograma, CS; 
- Avaliar necessidade de hemotransfusão; 
- USG: confirma diagnóstico, IG, apresetação, PBF; 
- Corticoterapia para maturação pulmonar se IG < 34 semanas. 
*Se a gestante estiver com contração, avaliar a inibição de TP, que pode ter sido o gatilho para ela sangrar. 
Controverso por vasodilatação periférica “síndrome do roubo” e contraindicado sangramento profuso. 
 
OBS: Realiza conduta expectante se estiver bebê bem e mãe bem. Se a gestante, mesmo com todas essas condutas, 
continua apresentando sinais de choque (o sangramento não está sendo contornado) → precisa realizar cesária. 
 
➔ Conduta ativa: gestação a termo 
- Sangramento intenso: interrupção é mandatória; 
- Cesariana é a via de escolha na placenta previa total e parcial; 
- Parto transpelviano: placentações laterais e marginais; 
 
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- Amniotomia precoce (método de Puzos): tamponamento do bordo placentar pela apresentação → para tentar 
diminuir o sangramento, pois o bebê “veda” a saída desse sangue; 
- Ocitocina pode ser usada; 
- Não utilizar misoprostol → pis pode causar hipertonia e essa paciente já tem um maior risco de DPP, de sangrar 
→ não induzir o parto de uma placenta prévia marginal com misoprostol, pode usar ocitocina. 
- Prognóstico materno favorável (assistência adequada e hemotransfusões disponíveis); 
- Mortalidade perinatal 15 a 20%, dependendo muito da prematuridade. 
 
 
Acretismo placentário: 
- Adesão patologicamente firme da placenta em relação à parede uterina → invasão da parede do útero pelo tecido 
placentário. Em alguns casos pode até invadir o miométrio ou até mesmo a serosa. 
- Incidência: 1:2500 partos 
 
Fatores de risco: 
• Tabagismo 
• Placenta prévia 
*Mesmos fatores de risco da placenta prévia. 
 
Manifestações clínicas: 
- Hemorragia profusa no momento da tentativa de descolamento placentário 
 
Diagnóstico: 
• USG 
• Dopplerfluxometria → fluxo sanguíneo da placenta penetra na parede do útero. 
• RNM → quando são vistos sinais de acretismo na USG com doppler → a RNM vai demonstrar até onde é a 
invasão da placenta. É importante para fazer programação da cirurgia 
• Em geral é feito no momento da extração placentária → o ideal é que seja descoberto durante o pré-natal 
para realizar toda a programação. 
 
Classificação: 
• Acreta (80%): aderência patológica → gruda no endométrio de uma forma mais exagerada. 
• Increta (17%): Invasão do miométrio 
• Percreta (3%): atinge a serosa, chegando a perfurá-la, atingindo órgãos vizinhos 
 
 
 
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Complicações: 
• Hemorragia maciça → como a placenta não solta, o útero não contrai (hipotonia uterina). Precisa fazer 
histerectomia para a paciente parar de sangrar. 
• CIVD → consumo dos fatores de coagulação. 
• SARA 
• Falência Renal → devido ao choque hipovolêmico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2ª imagem: placenta infiltrada no útero 
 
 
Ruptura uterina 
- Separação completa de todas as camadas uterinas com saída de parte ou de todo o feto da cavidade uterina. 
- Antes ou durante o trabalho de parto (mais comum durante); 
- Frequência estimada de 0,5%; 
- Maior parte ocorre em cicatrizes uterinas prévias (cesária, miomectomia; 
- Pode ocorrer ruptura espontânea durante o TP, independente da presença de cicatrizes; 
OBS: Ruptura uterina é falha na assistência ao parto. Não identificou que havia desproporção cefálo-pélvica → 
não tinha passagem, o útero ficou contraindo tentando empurrar o bebê até chegar o momento que ele rompe. 
 
Fatores de risco: 
- Tudo que possa causar hipertonia 
• Uso de misoprostol e ocitocina em pacientes com cirurgias uterinas prévias ou úteros superdistendidos → 
precisa acompanhar a paciente pelo menos de 1 em 1 hora, pois é uma medicação que pode gerar ruptura 
uterina, DPP. 
• Multiparidade 
• Idade materna avançada (>35 anos) 
• Insistência de parto por via baixa em casos de desproporção feto-pélvica não diagnosticada → para 
diagnosticar a desproporção deve realizar um bom acompanhamento do trabalho de parto, preencher 
partograma (contração e a dilatação não aumenta). 
 
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• Manobras intrauterinas intraparto → em partos distócicos – manobras para retirar ombro posterior, 
extração de cabeça derradeira → aumenta distensão do útero e risco de romper. 
• Uso inadequado de fórceps 
• Trabalho de parto após cesariana (múltiplas cesárias, pois a parede uterina fica mais fina) → Não existe 
um tempo determinado, mas qualquer trabalho de parto precisa ser vigiado, principalmente em pacientes 
com cicatriz uterina anterior → precisa avaliar se não há hipertonia, se o parto está evoluindo, se não há 
desproporção céfalo-pélvica. 
• Intervalo pequeno entre gestações 
• Placentação anormal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sinais de iminência de rotura uterina: 
- Sinais que o útero vai romper 
-Contrações excessivamente dolorosas, taqui e 
hiperssistolia; 
-Palidez, sudorese, agitação; 
-Distensão segmentar 
• Sinal de Bandl (útero em ampulheta): anel 
fibromuscular transversal no segmento inferior 
• Sinal de Frommel: ligamentos redondos retensados e 
hipercontraídos 
 
OBS: Quando a paciente está com contração, a barriga fica dura como uma pedra e sobe uma “bolinha bem bonita”. 
Quando passa a contração, ela relaxa. 
Quanto tem sinal de eminencia de rotura, a barriga fica parecendo um 8 → Barriga contrai e forma duas bolinhas, 
uma em cima e a outra embaixo. 
 
14Lara Maia – Obstetrícia – 2021.1 
As vezes gera confusão, pois pode ser a presença de bexigoma → então, quando a barriga tiver com esse formato 
de 8, passa uma sonda de alívio. Se for um bexigoma, a barriga volta a ficar redondinha (formato normal). Se não 
for um bexigoma, a barriga continua em formato de 8 → pensa em eminência de rotura. 
Se estiver fazendo ocitocina, para e indica cesária. 
 
Diagnóstico de rotura uterina: 
- Quando o útero já rompeu → a paciente para de ter contração, o útero rompeu e não contrai mais para empurrar 
o bebê. 
- Vai sair parte do bebê para a cavidade abdominal → pode perceber partes fetais de uma forma mais fácil. 
- Paciente refere diminuição da dor. 
• Taquicardia reflexa ao sangramento + hipotensão → sinais de choque, pois ocorre sangramento para dentro 
da cavidade abdominal. 
• Sofrimento fetal → suspeita 
• Parada de TP e fácil palpação de partes fetais 
• Sangramento: de quase inexistente a volumoso com morte fetal 
• Crepitação no abdome por passagem de ar pela vagina (sinal de Clarke) → ar na cavidade abdominal que 
veio da vagina. 
 
Conduta: 
- Cesariana imediata 
• Demora da intervenção: ↑ mortalidade fetal 
• Morbidade materna: volume da hemorragia e rápido tratamento do choque 
- Síncope pós-parto imediato: suspeita de ruptura 
- Suspeição: baixa a pressão muito rápido, hemorragia pós-parto atribuída a atonia uterina que não responde a 
medicações habituais para contração uterina, principalmente se há a subida da apresentação (toca a cabeça do 
bebê no local normal, depois a paciente refere que a dor diminuiu, e ao tocar, a cabeça está mais alta, pois parte 
do bebê foi para a cavidade abdominal). 
 
OBS: Não precisa sempre indicar uma histerectomia, pode tentar fazer uma rafia de útero. Mas é um útero que 
tem passado de rotura e cicatriz uterina, aumentando o risco de rotura no futuro. 
Rotura uterina não é igual a histerectomia → tentar preservar o útero, principalmente, se não houver prole 
definida. 
 
Vasa prévia 
- Condição em que os vasos de inserção velamentosa transitam no segmento inferior uterino, diante da 
apresentação fetal 
- Vasos próximos ao cordão (sangue que estava indo para o bebê) → se esses vasos começam a sangrar, desviando 
o fluxo sanguíneo, a mortalidade para o bebê é altíssima. O sangue deixa de ir para o bebê e é totalmente eliminado 
pela vagina. 
 
15 Lara Maia – Obstetrícia – 2021.1 
- Rara 
- 1:3000 nascimentos 
- Mortalidade fetal: 33 a 100% → altíssima. 
- Sangramento é eminentemente fetal . 
 
 
 
1ª imagem: placenta normal → cordão saindo da região central; não tem vaso, é a placenta que se junta e forma o 
cordão. 
2ª imagem: vasa prévia → inserção vilamentosa do cordão. Tem a placenta e uma membrana com os vasos se unindo 
e, posteriormente, formando o cordão. 
3ª imagem: a placenta grudada de um lado, os vasos passando por baixo na frente da apresentação cefálica e 
depois segue o cordão. O bebê espreme os vasos e tem grande chance de romper durante o TP, gerando um 
sangramento enorme do sangue que tava indo pro cordão. Além disso, quando vai romper a bolsa da paciente, pode 
romper algum desses vasos. 
 
OBS: VASA PRÉVIA É IGUAL A CESÁRIA! Não pode deixar a paciente entrar em trabalho de parto (cesário 
eletiva entre 35 e 37 semanas, dependendo dos episódios de sangramento, se o bebê está encaixado ou não, pois 
durante o TP, o bebê pode, durante a contração, comprimir o vaso e rompe-lo). 
 
Diagnóstico: 
• Por acidente agudo no momento da amniorrexe ou amniotomia → sangramento após ruptura da bolsa. 
• Bradicardia por compressão dos vasos pela apresentação durante contração uterina (para o fluxo 
sanguíneo). 
• Toque vaginal ou amnioscopia 
USG TV 2º trimestre → 
• Pacientes com placenta marginal ou lateral baixa, com placentas bilobadas, gestação múltipla, gravidez por 
fertilização in vitro e inserção baixa do cordão 
• Vasos aberrantes sobre o OCI → vasos na frente da apresentação fetal. 
OBS: O ideal é saber durante o pré-natal para evitar condutas que possam causar sangramento. A mãe pode ter 
uma maior perda de sangue → programar cesário com reserva de sangue.