SANGRAMENTOS DO SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRE

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SANGRAMENTOS DO SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRE
Tipos de sangramento
· Descolamento Prematuro de Placenta;
· Vasa Prévia;
· Ruptura do Seio Marginal;
· Sangramento Cervical;
 Placenta Prévia
A placenta prévia e o acretismo placentário são causas clinicamente importantes de hemorragia.
Estão associadas a mortalidade e a morbidade perinatais, por aumento da incidência de prematuridade, baixo peso ao nascer, distúrbios respiratórios e óbitos perinatais.
A fisiopatologia não está bem esclarecida.
Definição:
Placenta prévia → presença do tecido placentário que recobre ou está próximo ao orifício interno do colo do útero.
No início da gravidez, o crescimento uterino promove uma “migração” artificial da membrana. Desta forma, ela passa de uma posição aparentemente mais inferior para uma posição mais superior com o crescimento do útero.
OBS: Nós só podemos confirmar que uma placenta é prévia posteriormente a 28 semanas. Posteriormente a 28 semanas, o seguimento do útero cresce e ao crescer, leva junto a placenta.
Ao fazer um diagnóstico precoce, por exemplo, em uma mulher com IG de 12 semanas, podemos dizer que essa placenta é de inserção baixa, ou seja, ainda não podemos falar que a placenta é prévia, devido ao seguimento do crescimento uterino.
Portanto, esse diagnóstico só deve ser estabelecido após as 28 semanas de gravidez quando a placenta é observada ao ultrassom distando até 7 cm do orifício interno do colo uterino.
Classificação:
· Centro total → recobre totalmente o orifício istmocervical.
· Centro parcial → recobre parcialmente o orifício istmocervical.
· Marginal → margeia o orifício mas não o ultrapassa.
· Lateral → distando até 7 cm do orifício interno.
             
Complicações
· Hemorragia anteparto → existem pacientes com placenta prévia que tem sangramento durante a gravidez inteira;
· Hemorragia intraparto;
· Hemorragia pós-parto;
· Transfusão sanguínea;
· Histerectomia → algumas pacientes podem evoluir para uma atonia uterina e necessitar retirar o útero;
· Tromboflebite → os sangramentos de repetição podem levá-la a uma tromboflebite;
· Sepse;
· Hipóxia e anemia fetal → pelo sangramento constante;
· Restrição de crescimento fetal;
· Amniorrexe prematura - prematuridade;
· Acretismo → a placenta migra na tentativa de encontrar uma região que dê um aporte nutricional melhor de oxigênio, com isso, ela acaba infiltrando nos tecidos (miométrio/serosa);
O acretismo placentário é quando a placenta se implanta em uma região não habitual do útero e isso acaba levando a complicações sérias e graves.
A placenta em posição não habitual, tem menor tecido miometrial para a penetração do endométrio.
Desta forma, a placenta tenta aumentar a penetração no tecido miometrial para a obtenção de oxigênio e nutrientes, dificultando sua dequitação. Essa penetração no tecido miometrial pode ser mais ou menos intensa.
O ultrassom pode auxiliar no diagnóstico, mostrando dificuldade em localizar a transição entre músculo e tecido placentário.
Existem 3 classificações de acretismo:
Acreta → A placenta acreta penetra mais profundamente a decídua, atingindo o miométrio apenas superficialmente. É aquela que atinge a camada basal da decídua. Quando alguma área da placenta está acreta, ela não descolará naturalmente, pois estará aderida anormalmente a decídua.
· Deve-se realizar curetagem da região para tirar tecido placentário, caso contrário não para de sangrar.
Increta → Quando a placenta penetra mais profundamente o útero e atinge a camada muscular mais profundamente, é chamada de “increta”.
· Retira o feto e faz histerectomia.
Percreta → Quando a placenta ultrapassa o miométrio e atinge a serosa (peritônio visceral) podendo atingir bexiga ou alça intestinal.
· A ressonância magnética pode auxiliar na dúvida diagnóstica.
· Retira o feto e faz histerectomia.
Fatores de risco
· Idade materna avançada;
· Multiparidade;
· Gestações múltiplas;
· Cicatrizes anteriores (curetagem, cesárea, miomectomia);
· Nidação tardia;
· Defeitos de vascularização do endométrio (tabagismo);
· Cocaína, altitude e feto masculino;
Quadro clínico
Sangramento após 24 semanas, em várias vezes (em capítulos, progressivo), indolor, imotivado e súbito (em geral).
Vermelho vivo, não irrita o miométrio (sem hipertonia, dor ou contratilidade uterina).
Não afeta a vitalidade fetal (até promover o descolamento ou sangramento em volume muito grande).
A placenta prévia é um dos fatores que pode levar ao descolamento de placenta → ocorre o sangramento pois a placenta “fica procurando um lugar” com uma melhor oxigenação, pois a região istmo cervical é pouco vascularizada, logo, o aporte nutritivo e circular é menor. Nessa tentativa de encontrar um lugar com uma melhor oxigenação, a placenta se descola e sangra.
Exame físico
TODA SUSPEITA DE SANGRAMENTO VAGINAL OU PERDA DE LÍQUIDO → NÃO REALIZAR EXAME DE TOQUE!!!
Realizar um exame ESPECULAR cuidadoso!!
Ultrassom endovaginal cuidadoso (não tocar o colo uterino) → para avaliar se essa placenta está recobrindo totalmente o colo uterino, parcialmente, marginalmente ou lateralmente ao colo do útero.
Condutas
Conduta expectante
· Repouso;
· Evitar atividade sexual;
· Internação na presença de sangramento importante;
· Uso de corticoide nos casos com sangramento para eventual possibilidade de interrupção da gravidez → a corticoterapia a partir da 24 semana até a 34 semana está indicado para a maturação pulmonar;
· Repouso domiciliar pode ser feito após 48 horas de internação sem a presença de sangramento;
Geralmente internamos essa paciente, melhoramos o estado geral e hemodinâmico da mesma. Após isso, avalia-se a vitalidade desse bebê (estado geral do bebê intrautero - cardiotocografia/ultrassonografia), posteriormente, avaliar a necessidade ou possibilidade de estar liberando essa paciente para estar fazendo o repouso em casa caso tenha cessado ou reduzido o sangramento.
Conduta ativa
· Na presença de maturidade comprovada, ou seja, maior que 37 semanas;
· Sangramento persistente em grande atividade;
· Comprometimento da vitalidade fetal;
· Na placenta prévia total ou centroparcial = cesárea;
· Placenta com borda a menos de 2cm de distância do orifício interno = cesárea;
· Nos casos para a tentativa de parto normal, além desta distância, influi a evolução do parto (altura da apresentação), quantidade de sangramento e vitalidade fetal.
· No caso de feto morto com placenta em contato com o orifício interno, está indicada cesárea. Nos demais casos, avaliar idade gestacional, número de cesáreas prévias, tempo do óbito, condições do colo, alteração da coagulação (se consumo dos fatores de coagulação = cesariana).
LEMBRANDO:
· Placenta prévia centro total é indicativo ABSOLUTO de cesariana.
· Placenta prévia parcial, lateral e marginal indica-se cesariana, mas NÃO É indicação absoluta, ou seja, é indicação RELATIVA! Isso vai depender muito do estado hemodinâmico/bem estar da mãe e do bebê.
OBS → tomar muito cuidado ao decidir realizar um parto normal com placenta prévia pois se a placenta estiver ocluindo o colo ou próximo de ocluir, nasce a placenta e o feto não nasce.
Descolamento Prematuro de Placenta
Definição
Separação da placenta normalmente inserida (corpo ou fundo do útero) antes da expulsão do feto, com gestação superior a 20 semanas ou mais.
Grande potencial de morbimortalidade materno e fetal, com maior incidência de coagulopatias, hemotransfusão, histerectomia e infecções puerperais.
Fatores de Risco
· Cesárea prévia;
· Hipertensão;
· Amniorrexe prematura (especialmente no polidrâmnio);
· Trombofilias hereditárias;
· Drogas (cocaína);
· Mecânicos (trauma, descompressão versão fetal);
· Hipertonia - inclusive iatrogênica por uso de medicamentos, versão fetal, deciduação inadequada);
· História prévia de DPP;
· Idade materna (inferior a 16 anos ou superior a 36 anos na primeira gestação) e paridade (multiparidade);
· Gestação múltipla e polidrâmnio;
Clínica
Sangramento vaginal abrupto, vermelho escuro, dor súbita e intensa no abdome, dor a palpação do útero;
Sangramento intrauterino→ irrita o endométrio com dor, hipertonia/taquissistolia.
Alteração da vitalidade fetal → sofrimento fetal agudo devido às taquissistolias (desaceleração intraparto do tipo 2/desaceleração tardia)
Diagnóstico
· Clínico na maior parte das vezes = emergência;
· Sangramento oculto ou nas dúvidas diagnósticas com VITALIDADE preservada = ultrassom;
· 72% das pacientes não sangram externamente, mas sangram para a cavidade → irritação miometrial e endometrial → hipertonia/taquissistolia;
A partir do momento em que ocorre um sangramento para a cavidade, além da irritação miometrial/endometrial, ocorre uma modificação no órgão (útero) por hipóxia e isquemia local → apoplexia (isquemia e necrose de órgãos maciços) observado pelo sinal de ÚTERO DE COUVELAIRE. Raramente os fetos ficam vivos.
Diagnóstico Diferencial
· Placenta prévia;
· Vasa prévia;
· Ruptura do Seio Marginal → pacientes que tiveram um parto inferior a 2 anos e o seguimento do útero ainda está muito fino, conforme a gestação vai evoluindo, esta região de cicatriz anterior rompe.
Conduta Clínica
· Internação;
· Avaliar vitalidade materna;
· Avaliar sangramento/estado hemodinâmico;
· Repouso;
Essa conduta clínica são para aquelas pacientes em torno de 24 semanas, com um discreto sangramento, dor discreta onde o descolamento é pequeno, não está com irritação do miométrio/endométrio e a vitalidade do bebê está preservada.
Conduta Obstétrica
Pacientes próximas ao termo, a conduta é resolutiva (interrupção da gravidez = cesárea) em caso de feto vivo e viável.
Feto vivo inviável ou feto morto = amniotomia / sedação / analgésico / ocitocina se necessário / parto deve ocorrer entre 4-6 horas.
Lembrando: se tem sangue em cavidade, tem irritação de miométrio e endométrio e isso aumenta a dor da paciente. Amniotomia é romper a bolsa e ao romper a bolsa, ocorre a descompressão da cavidade, automaticamente, melhora 2 fatores → dor, diminui fator de consumo (diminui o risco de CIVD).
Descolamento prematuro de placenta crônica: descolamento sem repercussão da vitalidade fetal ou do estado hemodinâmico materno, que permitem a evolução da gravidez. Na maturidade = interromper a gravidez.