Sangramento na 2 metade da Gestação

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Sangramento na 2° metade da Gestação 
Em geral a gente divide a gestação em 1° metade e 2° metade. - A 1° metade é até +/- 20 semanas e ali a gente vai ver as 3 principais causas de sangramento que é abortamento, gestação ectópica e doença trofoblastica gestacional. (Abortamento é considerado até 22 semanas ou até 500g, então na 2° metade tbm pode ter.) - Ficar atentos 
Introdução:
· Frequentes diagnósticos em obstetrícia: (o sangramento é um das principais causas. A internação é feita devido a morbimortalidade pela instabilidade hemodinâmica, descraseia sanguínea. Aumenta o risco de prematuridade.) Então falou em DPP, em Placenta prévia, a gente tem que ter e mente que aumenta morbimortalidade, aumenta internação e aumenta as chances de partos operatórios. 
- Internação no período anteparto 
- Aumento da morbimortalidade materna e fetal/perinatal
- Partos operatórios: - Cesarianas
 - Fórceps 
· Causas: (Da 2° metade) – Após 20 semanas
Causas obstétricas: 
- Descolamento prematuro de placenta* } os 2 correspondem a
- Placenta Previa* 50% das causas
- Inserções anômalas da placenta
- Rotura uterina 
- Rotura de vasa previa
- Rotura de seio marginal
Causas não obstétricas:
 - Sangramento do colo no trabalho de parto
 - Ectoscopia, pólipo, câncer, trauma vaginal. 
Então ela dividiu assim: DPP e Placenta Prévia, isso nós temos que saber muitoo, cai igual água. E tem que saber tbm as Inserções anômalas da placenta. Ai tem rotura uterina, Rotura de vasa previa, Rotura de seio marginal que nem tem no rotinas, mas ela deu só pra gente ligar os pontos principais. 
Descolamento Prematuro de Placenta – DPP
Pensa assim: quando o neném nasce, ele nasce para depois a placenta sair. DPP é o descolamento antes da expulsão fetal, ela separa do útero antes de expulsar o feto. Quando acontece isso com menos de 20 semanas, é o Abortamento, mais de 20 semanas é DPP. Essas pacientes, vão ter um quadro clínico que elas sangram, sangram, sangram, isso diminui o aposte sanguíneo ao Feto e leva a instabilidade hemodinâmica Materna e Fetal. No 3° período do Parto (dequitação da placenta) não é o descolamento, é a dequitação mesmo, então quando for descrever um parto, não é pra colocar descolamento, descolamento é apenas antes da expulsão do feto. Outra coisa que confunde é quanto a Rotura Prematura de Membranas Ovulares, ela é quando rompe a bolsa antes do trabalho de parto, DPP pode descolar antes, depois ou durante o trabalho de parto. DPP não tem relação com trabalho de parto, não tem relação com nada, e apenas descolar a placenta antes de tudo acontecer. 
· Definição:
- Separação da placenta Corpo uterino
- Antes da expulsão fetal 
- 20 semanas ou mais
- Sangramento e < aporte ao feto
- 3 periodo diferente DPP
· Epidemiologia:
- +/- 1% das gestações 24-26 semanas (a maioria acontece após esse período.) 
- Sua gravidade repercussões materno/ fetal:
 - Materno – hemorragia: CIVD, Choque, HTA (histerectomia), Morte. 
 - Fetal: Extensão do descolamento e IG (idade gestacional).
 É importante o dx em virtude da gravidade que ela pode inserir no contesto do binômio materno – fetal. Os prognósticos, estão intimamente ligados ao quanto essa placenta descolou. Tem placenta que descola tão pouco que o Dx é só retrospectivo, fica uma cratera na placenta. 
· Fisiopatologia: Isso é mais importante para saber o pq é tão grave... quando a placenta descola, ela vai fazendo um hematoma, ai quanto mais ela sangra, mais ela vai descolando a placenta e o amnion, quando eu faço essa hemorragia, vai fazendo uma ‘’cratera’’, a medida q vai fazendo o coagulo, um pouco pode escorrer pelo orifício cervical.... então em geral é um sangramento escuro, que é fruto de fato de coagulação. O quadro típico é o Sangramento vermelho escuro, Útero Lenhoso e Bradicardia Fetal. 
- O descolamento, o hematoma retroplacentário e a hemorragia: 
 - Hemorragia decidual
 - Hematoma retroplacentário
 ‘’ Cratera’’
 - Progressão e irreversibilidade
 - 20% : ‘’ Hemorragia oculta’’
 - 80%: Sangramento escuro (Maioria, não são todas).
- Contratilidade uterina: Hipertonia/Hipotonia do pós-parto
Lembre bem: Paciente de 28 semanas chega a UBS apresentando sangramento vermelho escuro via vaginal e hipertonia uterina ou ao exame físico notado sangramento vermelho escuro via vaginal e útero de consistência lenhosa. ISSO É DPP. 
 - Sangue espaço retroplacentário: 
 - Ação irritante sobre o miométrio (gerando muita dor)
 - Contração uterinas Hipertonia (útero lenhoso)
- Evolução do processo 
- Intensa infiltração arquitetural (A partir do momento que se tem uma intensa infiltração do miométrio, a paciente vai cursar posteriormente, mais tardiamente com uma hipotonia uterina, o útero fica molengo, geralmente no pós parto, durante o trabalho de parto geralmente ele está com consistência lenhoso, depois que vc resolve esse útero as vezes não contrai, e ai as vezes a gente tem q fazer histerectomia pq a paciente cursa com hipotonia uterina e hemorragia). 
 - Desorganização arquitetural 
- Hipertonia Hipotonia uterina:
 - Pós-parto 
 - Ligaduras vivas de Pinard
- Macroscopicamente: 
 - Edemaciado, arroxeado, sofusões
- Quadro anatomopatológico:
 - Útero de ‘’ Couvelaire ’’ (significa: eu tive um DPP, tive infiltração miometrial, agora tenho que ficar observando essa paciente para ver se ela vai contrair e parar de sangrar). É uma consistência de esponja cheia de liquido, o útero não está contraindo, não está conseguindo contrair. Etiologia: DPP
 - Apoplexia uteroplacentária 
-Discrasia sanguínea: (A paciente muitas vezes cursa com sangramento, as vezes tem consumo de fatores de coagulação. Pensa comigo: Tem o descolamento, dai tem lesão tecidual com liberação de tromboplastina para formar o coagulo, quando eu formo esse coagulo, vou ter um consumo de fatores de coagulação, tendo uma liberação da cascata e consequentemente, posso fazer uma Coagulação Intra- Vascular Disseminada (CIVD), podendo cursar com grande repercussão hemodinâmica e óbito). 
 - Descolamento Lesão tecidual
 - Liberação de tromboplastina – coágulo 
 - Consumo fatores de coagulação 
 - Liberação da cascata de coagulação 
 - CIVD: - Coagulação da rede vascular 
 - Repercussões hemodinâmicas Óbito
 - Consumo de fatores de coagulação: 
 - DPP grave: - Plaquetas e Fibrinogênio <<<<< 
 - Formação coagulo: Ativa o sistema de coagulação 
 - Incoagulabilidade sanguínea > hemorragia
· Classificação: (do DPP) O prognóstico está intimamente relacionado ao grão de descolamento e a ID que descolou a Placenta. 
- Grau 0: - Assintomático 
 - Diagnostico retrospectivo (só no pós-parto)
Os cotilédones da placenta que é uniforme, fica faltando um pedaço 
- Grau 1: - Leve (quadro clínico)
 - Sangramento vaginal indolor (+ de 80% tem o sangramento)
- Grau 2: - Intermediário 
 - Sangramento, dor, hipertonia 
 - Feto vivo e sem sofrimento 
- Grua 3: - Grave 
 - Obito fetal
 - IIIa: S/ coagulopatia – IIIb: C/ Coagulopatia
· Etiologia: (O Pq que descola, a gente não sabe, o que sabemos é qual é a paciente típica do DPP, que é a paciente Hipertensa). Em questão de prova, vem assim: Paciente com 15 anos 32 semanas com dx prévio de HAS, chega a UBS com 140x100mmhg queixa de dor abdominal intensa e sangramento vermelho escuro. O fator etiológico primário é desconhecido, então tem que separar em possíveis causas, ai pode dividir em traumática e não traumática. 
- Causa 1ª desconhecida
- Vários fatores associados
- FATOR ETIOLOGICO MAIS IMPORTANTE:
 - Hipertensão arterial (50%)
- Fatores mecânicos ou traumáticos internos:	
 - São < 2% dos casos 
 - Brevidade do cordão (cordão curto)
 - Versão fetal externa (na horade rodar)
 - Retração uterina intensa 
 - Miomatose uterina 
 - Torção (o feto mesmo torce)
 - Traumatismo abdominal (acidente de alta energia) 
- Fatores não traumáticos: 
 - Síndromes hipertensivas
 - Tabagismo, álcool e UDI (Usuário de drogas ilícitas)
 -RPMO (Rotura Prematura de Membranas Ovulares)
 - Corioaminionite
 - Idade (>35 anos) mais falam tbm em extremos de idade reprodutiva.
 - Trombofilias
· Quadro Clinico: 
- Hipertensão (geralmente chega hiper, mas na vida real ela já vai chegar hipotensa devido ao grande sangramento)
-* Sangramento transvaginal escuro* } APRESENTACAO CLASSICA 
-* Hipertonia Uterina *Tríade Clássica 
-* Sofrimento fetal
· Confirmação diagnostica: 
- Acima de tudo: CLÍNICO (Resolva a gestação, não leve para o USG se não vai perder mãe e bebe). 
- Exames laboratoriais: (pode pedir, mas para fazer abordagem posterior)
 - Anemia grave
 - Choque hipovolêmico 
 - Discrasia sanguínea 
 - * HMG, CG, Fibrinogênio
- Ultrassonografia (???) DISPENSAVEL! (não vai ajudar a fechar DX)
· Diagnostico Diferencial:
- Placenta previa 
- Rotura uterina
- Rotura de seio marginal
- Rotura de vasa previa 
- Comparação mais adiante.... 
· Manejo Terapeutico: DEPENDE! (o objetivo no DPP é salvar a vida do feto, mas priorizando a vida materna). 
- ** Vitalidade fetal ** 
- Visa salvar a vida do feto
- Intervenção adequada e rápida 
- Feto VIVO: 
 - Via de parto mais RAPIDA!!! 
 - Parto iminente: Via vaginal **
 - Parto não iminente: Cesárea
- Feto MORTO: 
 - Não há necessidade de interrupção imediata 
 - Zelar pela saúde materna
 - Modo geral: Parto Vaginal
 - Risco de Coagulopatia
· Manejo Terapêutico: 
- Considerar Amniotomia: } – Estabilização materna; Via baixa (FM) e cessária (FV); Amniotomia em qualquer situação 
Cai muito: Assinale a medida que muda prognostico materno fetal no DPP.... AMNIOTOMIA. Pois quando eu rompo bolsa, eu acabo deixando a decidida do feto, fazendo uma compressão no lugar do coagulo, fazendo um tamponamento mecânico. Então, nos casos de DPP, faça AMNIOTOMIA!
 - Reduz a compressão de VCI
 - Dificulta ampliação do descolamento
 - Melhora a hipertonia uterina
 - Coordena as contrações 
 - Identifica hemoamnio 
 - Reduz risco de coagulopatia
 - Acelera/Indus o TP (trabalho de parto) 
· Complicações: 
- Choque hipovolêmico 
- Insuficiência Renal
- Síndrome de Sheehan
- CIVD
- Útero de Couvelaire com atonia uterina 
· Prognóstico: Pode piorar se ficar postergando o parto, em geral induz!
Materno:
- Mortalidade 3%
- Fatores negativos:
 - Postergação do parto 
Fetais:
- Mais graves que o materno
- Óbito fetal:
 - Leve 25%
 - Moderado 65%
 - Grave 90%
- Prematuridade: 50% (< 2.500g) óbito neonatal (Ligado a IG)
Placenta Prévia 
· Definição:
- É a inserção de qualquer parte da placenta no segmento inferior do útero, APÓS 28 semanas. Tem um fenômeno da migração placentária que é até 28 semanas, ela vai subindo. 
- Atenção:
 - APÓS 20 SEMANA!! (ela fala 28 semanas)
 - ‘’ Migração Placentária ‘’ 
· Tipos de Implantação Placentária: 
- Implantação tópica :
 - Sítio habitual segmento fundico – corporal (fundo do útero) 
- Implantação heterotópica:
 - Matriz uterina anômalo (onde não era para estar, seg. inferior)
 - Angular/ Cornual, Baixa, cervical
- Implantação ectópica:
 - Fora do útero Gestação ectópica (muito raro, fora do útero)
· Classificação:
- Placenta prévia Completa ou centro-total ou total:
 - Recobre totalmente o orifício cervical interno do colo uterino. 
- Placenta prévia Parcial ou centro-parcial:
 - Recobre parcialmente o orifício cervical interno do colo uterino.
- Placenta prévia Marginal:
 - A borda placentária tangencia a borda do orifício cervical interno sem ultrapassá-lo. 
- Placenta de Inserção baixa ou lateral:
 - Placenta localizada no segmento inferior do útero, mas a borda placentária não alcança o óstio inteiro.
· Epidemiologia:
- 0,5 – 1% das gestações (Rara) 
- Paridade:
 - 1:1500 primíparas
 - 1:20 multíparas
- > idade (relacionada aos extremos de idade)
· Fisiopatologia:
- Por que a placenta acaba se inserindo no segmento inferior?
Existe uma explicação que a placenta geralmente vai procurar se desenvolver em locais onde tenha maior irrigação. Ex: quando faz uma cessaria previa, no local da incisão, há uma maior chance de aumento da vascularização, maior chance de vascularização anômala na cicatriz, tendo uma tendência da placenta ser implantada lá por conta da hipervascularização. 
 - Implantação Hopervascularização:
 - Fundo e superoposterior 
· Fatores de Risco:
- Idade (extremos)
- Multiparidade
- Endometrite (causam cicatrizes no útero)
- Abortamento provocado (Causa lesão uterina)
- Curetagens uterinas prévias
- Cicatrizes uterinas prévias
- Situação de gravidade volume placentário (Fetos mau formados, gemelares)
- Tabagismo 
· Quadro Clínico: Paciente com 32 semanas, retorna pela 5ª no PS, apresentando sangramento vermelho vivo, bcf normal, nega queixa de dor. Sangra e já sai, não infiltra no miométrio, não dá tempo de irritar, já sai. 
- Anamnese:
 - Hemorragia espontânea, indolor, vermelho rutilante, com início súbito e recidivante, sem outros sintomas. Sem sofrimento fetal.
- Exame Físico:
 - Tônus uterino normal
 - Estática fetal alterada: (a placenta tá recobrindo o segmento inferior do colo do útero, ai o feto fica em outra posição).
 - 15% Transversos/ Olbíquos
 - 16% Pélvicas
 - Cefálicas altas
 - Boa vitalidade fetal**
 - Exame especular (Falou em sangramento, em perda vaginal na gestante, a gente vai ter que fazer exame especular, sempre!!)
 - TOQUE VAGINAL??? 
 - * O mais experiente* pra não descolar e não sangrar mais. 
- Considerar amniotomia!! (mesmo motivos do DPP, se for total não dá)
· Confirmação Diagnóstica: 
- Ultrassonografia: 
 - Confirma o diagnostico e define a localização exata
 - Via TRANSVAGINAL
 - Dopplerfluxometria
 - Ressonância Magnética ??? faz pra descartar acretismo.
 *Sempre que a placenta se desenvolve em um local anômalo, tem um maior risco dela fazer ACRETISMO PLACENTÁRIO. E por isso que nesses casos de Placenta Previa, vale a pena as vezes fazer Dopplerfluxometria da Placenta, pq em algum casos de PP, ela pode invadir a parede do útero e eu consigo fazer o dx diferencial ou com o Doppler ou com a RM. 
· Diagnóstico Diferencial:
- Descolamento prematuro de placenta
- Rotura Uterina 
- Rotura de seio marginal
- Rotura de vasa prévia
- Comparação mais adiante.... 
· Manejo Terapêutico:
Fatores Determinantes da Conduta:
- Idade gestacional
- Intensidade do sangramento } eles que vão definir a via de parto 
- Tipo de inserção placentária (conforme a localização da placenta)
 
 Sim Interrupção (regra é salvar a mãe)
Hemorragia Importante Sim Interrupção 
 Não Gestação Termo } Não Conservadora 
- Placenta Prévia Total:
 -INDICAÇÃO ABSOLUTA DE CESÁRIA } Amniotomia!!
- Placenta Prévia Parcial:
 - Cesária
 - Exceto se: Dilatação adiantada, sangramento discreto e sem obstáculo importante.
- Placenta Prévia Marginal ou Baixa:
 - Parto vaginal é permitido
· Complicações:
- Atonia pós parto e hemorragia 
- Acretismo placentário (infiltração na parede do Útero)
- Parto prematuro
- Amniorrexe prematuro
- Apresentações anômalas
· Prognóstico:
- Baixa morbimortalidade materna:
 - Recursos no pré-natal
 - Diagnóstico precoce
- Mortalidade perinatal elevada:
 - Prematuridade 
 - Maior incidência de malformações fetais*
 - RCIU? *
* Tabela: Diagnóstico Diferencial DPP e PP* comparação 
Inserção Anômala da Placenta
Em geral a placenta vai se desenvolver no útero de tal forma que ela não penetra no Miométrio, ela vai só até o Endométrio, ela não vai fazer infiltração miometrial. Então IAP éuma condição anormal da penetração da Placenta, é mais acentuada na parede miometrial, nesses casos, a gente impede o descolamento da placenta. Pensa que é como se a Placenta tivesse enraizado no útero, ela infiltrou na camada de musculo do útero, esses casos que chamamos de ACRETISMO PLACENTÁRIO, é grave, é uma das coisas que mais leva a histerectomia intraparto (DPP, PP, tbm leva, mas IAP é muitoo mais). 
* É importantíssimo gravar isso e saiba o que fazer diante de um acretismo. 
Qualquer implantação placentária que tenha qualquer aderência anormal na parede do útero, é chamado de Acretismo Placentário. Não é a localização, é a infiltração. 
· Definição:
- Condição anormal
- Penetração mais acentuada na camada esponjosa
- Dificuldade ou impedimento da dequitação
- ACRETISMO PLACENTÁRIO:
 - ‘’ Qualquer implantação placentária na qual há aderência anormalmente firme à parede uterina ‘’ 
· Classificação*:
Quanto à profundidade da penetração da vilosidade corial:
- Placenta Acreta: até a esponjosa (pode nascer de parto normal)
 - Penetra profundamente o endométrio esponja
 - Plano de Clivagem: Irregular e defeituoso 
 - Dequitação: Curagem e curetagem HTA (quase não precisa)
- Placenta Increta: Invade o útero
 - Penetra profundamente o endométrio miométrio- chega atingir
 - Plano de Clivagem: Inexistente 
 - Dequitação: Sem sucesso HTA (na maior parte tem q fazer)
- Placenta Percreta: Perfura a serosa 
 - Penetra profundamente o endométrio Serosa - Perfurar
 - Hemorragia intraperitoneal 
 - Invasão de órgãos adjacentes
 - Dequitação: Sem sucesso HTA (em geral além d HTA, tem q fazer cirurgia em órgão adjacentes).
· Fatores de Risco: 
(Para o feto, nesse caso, o risco maior é de restrição de Crescimento).
- Formação decidual perturbada:
 - Placenta prévia } 40%
 - Cesária ou incisão uterina prévia 
 - > 35 anos
 - Multíparas
 - Defeitos endometriais (S. Asherman)
 - Leiomiomas submucosos
 - Tabagismo 
· Quadro Clínico: (Em geral, é quando a paciente ganha o neném, a placenta não sai e ela fica sangrando, sangrando.... e a placenta não sai e não sai)
- Hemorragia profunda no 3º período:
 - Insucesso ou dificuldade na dequitação
 - Placenta fortemente aderida
 - Sem formação de plano de clivagem 
- Hematúria (percreta) (por penetrar bexiga ou reto). 
· Confirmação Diagnóstica: 
- Achados característicos ao USG:
 - 20-24ª semanas
 - Perda da continuidade da interface placentária
 - Adelgaçamento do miométrio
 - Protrusão do tecido placentário para dentro da bxg
 - Vascularização aumentada na interface
 - Fluxo turbulento ao doppler nos ‘’ lagos placentários ‘’
- RNM: 
 - Diagnóstico Incerto 
 - Quantificação da extensão miometrial, parametrial e envolvimento vesical. 
· Complicações:
- Hemorragia macica
- Sequelas:
 - CIVD
 - SARA
 - IRA
 - Óbito 
- PRINCIPL indicação de HTA periparto 
· Manejo Terapêutico:
- Manejo pré-operatório: Tem que ter o dx no pré-natal pra planejar 
 - Planejamento cuidadoso antes do parto:
 - < morbimortalidade
 - Comunicar a paciente diagnóstico e complicações
 - Interrupção eletiva Cesária
 - Reserva de hemoderivados
 - Reserva de CTI
- Cirurgia preconizada:
 - HTA 
	Placenta Acreta Curagem -> HTA
	Placenta Increta HTA
	Placenta Percreta HTA
*Daqui pra baixo não precisa para prova*
* É só pra saber e ler e acertar questão*
Rotura Uterina
· Introdução:
- Uma das mais graves complicações da gestação 
- Elevada morbimortalidade materna e fetal 
- Inversamente proporcional à assistência:
 - Pré-natal e trabalho de parto
- Associado a Má assistência obstétrica. 
· Definição:
- Rompimento parcial ou total do miométrio durante a gravidez ou trabalho de parto
- Comunicação entre a cavidade uterina e a cavidade abdominal 
· Epidemiologia:
- 5,3:1000 casos: 
 - Países Desenvolvidos:
 - 3,5:1000 mulheres com cesárea anterior 
 - 6:10.000 sem antecedentes operatórios
 - Brasil ??
· Classificação: 
- Rotura parcial ou incompleta:
 - Preserva a serosa – o neném não fica livre na cavidade abdominal
 - Desiscência de cicatriz uterina prévia 
 - Assintomática
 - Progressão para completa TP
- Rotura total ou completa:
 - Rompe a parede uterina incluindo a serosa
 - Espontânea ou traumática:
 - Ocitócitos
 - Fórceps
 - Manobras obstétricas intempestivas 
 - Acidentes
· Fatores de Risco:
- Cirurgia miometrial (Cesárea*, miomectomias)
- Multiparidade
- Manobra de Kristeller
- Sobredistenção uterina 
- Parto obstruído ( DCP, apresentações anômalas)
- Trauma abdominal 
- Uso de ocitócitos e prostaglandinas na indução/condução TP**
· Rotura Uterina no Trabalho de Parto:
- Quadro Clínico:
 - Contrações intensas e extremamente dolorosas
 - Alterações da FCF
- Sinais de iminência de rotura:
 - Sinais de Bandl-Frommel – fica uma faixa 
- Sinais de Rotura Consumanda:
 - Dor súbita e lancinante no hipogástrico
 - TP imediatamente paralisado
 - Ao exame:
 - Palpação de partes fetais
 - Sangramento TV
 - Choque hipovolêmico
 - CREPITAÇÃO da parede abd: Sinal de Clark
 - Ascensão da apresentação fetal: Sinal de Reasens
· Manejo Terapêutico:
- Identificação rápida e precisa dos sinais premonitórios
- CONDUTA CIRURGICA IMEDIATA !!!
 - Rafia simples HTA
Rotura de Vasa Prévia
· Definição: 
- ‘’ Os vasos prévios correspondem a uma anomalia de inserção do funículo umbilical na placenta, na qual os vasos umbilicais, correm livre sobre as membranas placentárias e cruzam o segmento inferior do útero, se colocando à frente da apresentação fetal ‘’ 
· Fatore de Risco:
- Inserções marginais do cordão 
- Placenta Bilobadas
- Placentas sucenturiadas
- > 50% inserção velamentosa do cordão 
· Quadro Clínico:
- RMO (rotura de membranas ovulares)
- Exsanguinação e sofrimento fetal Óbito fetal
- Hemorragia no momento da RMO
· Confirmação Diagnóstica: 
- USG Doppler (AUXILIA)
- RETROSPECTIVO – em geral 
Rotura do Seio Marginal
· Definição:
- Seio marginal consiste na extrema perferia do espaço interviloso. Suas paredes são formadas pela placa basal e pelas membranas, no ponto onde ambos se refletem sobre a decídua. 
- É um sangramento indolor, do feto e precisa fazer resolução imediata da gestação pela exsanguinação fetal
*Só saber que existe, quase não cai!!
** Saber: DPP, PP, IAP e ter noção de rotura uterina. Seio marginal e Vasa previa, cursa com sofrimento fetal.