Psoríase: Definição, Patogenia e Manifestações Clínicas

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PSORÍASE 
 Definição 
 Dermatose crônica caracterizada principalmente por lesões eritemato escamosas, a psoríase 
 acomete igualmente ambos os sexos, podendo aparecer em qualquer idade, sendo mais 
 frequente na terceira e quarta décadas da vida. Sua ocorrência é universal. Na América do Sul 
 e no Brasil, a incidência é em torno de 1%. É menos frequente nos descendentes 
 afro-americanos e inexistente na população indígena americana. 
 Patogenia 
 Causa desconhecida. A predisposição à doença é geneticamente determinada, mas estudos 
 mais recentes sugerem que o seu modo de herança é multifatorial. 
 Diversos fatores têm sido implicados no desencadeamento ou na exacerbação da psoríase: 
 trauma cutâneo de diversas naturezas - físico, químico, elétrico, cirúrgico e inflamatório. 
 Psoríase é uma das condições dermatológicas em que o trauma pode determinar o 
 aparecimento de lesão em área não comprometida - fenômeno isomórfico ou reação de 
 Koebner. 
 Há muito, reconhece-se o possível papel do estreptococo beta-hemolítico no desencadeamento 
 da psoríase aguda, em gotas. Doentes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana 
 (HIV) apresentam exacerbação importante da moléstia. 
 Certas drogas como o lítio, betabloqueadores, antimaláricos e anti-inflamatórios não 
 hormonais, via de regra, agravam a doença. A administração e interrupção de corticoide 
 sistêmico pode resultar no agravamento da condição ou até no desenvolvimento de forma 
 grave de psoríase eritrodérmica e psoríase pustulosa generalizada, versão que também pode 
 ser desencadeada por hipocalcemia. Estresse emocional é, muitas vezes, relacionado, pelo 
 doente, ao desencadeamento ou exacerbação da enfermidade. A psoríase é considerada uma 
 doença mediada por mecanismos imunológicos, mas, até o presente, nenhum antígeno 
 específico foi reconhecido na psoríase. 
 Manifestações clínicas Psoríase em placas (ou psoríase vulgar) 
 Esta é a forma mais comum, observada em quase 90% dos doentes. Manifesta-se por placas 
 eritemato escamosas bem delimitadas, de tamanhos variados, afetando, geralmente de forma 
 simétrica, a face de extensão dos membros, particularmente joelhos e cotovelos, couro 
 cabeludo e região sacral (Figuras 11.4 e 11.5). O número das lesões é muito variável, de uma a 
 centenas, podendo acometer qualquer outra área da pele. Com menor frequência, pode atingir 
 as dobras flexurais (psoríase invertida) quando a descamação se torna menos evidente pela 
 sudorese e por maceração locais (Figura 11.6). Com alguma frequência, podem ser afetadas as 
 semi mucosas genitais (Figura 11.7) ou dos lábios. 
 Nas lesões de psoríase, às vezes, predomina o eritema, e, em outras a descamação, formada 
 por escamas secas, branco-prateadas, aderentes e estratificadas. Sempre há, entretanto, 
 uniformidade no aspecto clínico das lesões 
 O comprometimento das unhas é frequente, com estrias ou pequenas depressões (unha em 
 dedal), além das "manchas de óleo". Onicólise e hiperqueratose subungueal são também 
 observadas. 
 Eventualmente, ocorrem sintomas subjetivos como prurido e queimação que, de acordo com o 
 estado emocional do doente, atingem intensidade variável. 
 A evolução é crônica, com períodos de exacerbação e de acalmia, quando podem ser 
 observadas lesões anulares, características do quadro em remissão. 
 A curetagem metódica, que consiste na raspagem da lesão, fornece dois importantes sinais 
 clínicos: 
 ● Sinal da vela - pela raspagem da lesão, destacam-se escamas esbranquiçadas, 
 semelhantes à raspagem de uma vela . 
 ● Sinal do orvalho sangrante ou de Auspitz - quando, pela continuação da raspagem, 
 após a retirada das escamas, surge uma superfície vermelho brilhante 
 Psoríase em gotas 
 Mais comum em crianças, adolescentes e adultos jovens, a psoríase em gotas manifesta-se 
 pelo aparecimento súbito de pequenas pápulas eritemato descamativas de 0,5 a 1 cm de 
 diâmetro, geralmente localizadas no tronco (Figura 11.8). Em geral, a psoríase em gotas é 
 precedida por uma infecção estreptocócica, comumente de vias aéreas superiores e, em 
 alguns casos, pode ser resolvida espontaneamente após 2 a 3 meses. As lesões, no entanto, 
 podem persistir, aumentando de tamanho, tomando as características da psoríase em placas. 
 Psoríase eritrodérmica 
 Eritema intenso, de caráter universal, acompanhado de descamação discreta. A eritrodermia 
 pode ocorrer no curso evolutivo da doença. Mais frequentemente, é desencadeada por terapias 
 intempestivas, por administração e posterior interrupção de corticoide sistêmico, podendo 
 corresponder à exacerbação da enfermidade em doentes com Aids. 
 Na psoríase eritrodérmica, a descamação é discreta e predomina o eritema (Figura 11.9). Pela 
 vasodilatação generalizada, há perda excessiva de calor, levando à hipotermia. A função 
 barreira da pele está comprometida, podendo ocorrer bacteremia e septicemia, além do 
 aumento de perda de água transepidérmica. Nos casos de longa evolução, é possível haver 
 diminuição do débito cardíaco e até mesmo comprometimento da função hepática e renal. 
 Psoríase pustulosa 
 A forma generalizada da psoríase pustulosa caracteriza-se por um quadro de lesões eritemato 
 escamosas e pustulosas generalizadas, e é conhecida pela denominação de psoríase de Von 
 Zumbusch (Figura 11.10). Pode ser desencadeada, em um doente com psoríase vulgar, por 
 interrupção de corticoide sistêmico, por hipocalcemia, por infecções ou mesmo por irritantes 
 locais. Geralmente, há comprometimento do estado geral, febre e leucocitose. A erupção 
 persiste por poucas semanas, revertendo ao quadro anterior ou se transformando em psoríase 
 eritrodérmica. 
 Já sua forma localizada compreende três sub formas: uma, com lesão única ou algumas lesões 
 com pústulas que, em geral, não evolui para a forma generalizada; outra, com lesões nas 
 extremidades dos dedos das mãos e/ou artelhos, conhecida no passado pela denominação de 
 acrodermatite contínua de Hallopeau; e a terceira é formada por pustulose palmoplantar, PPP, 
 abacteriana. 
 Manifesta-se por áreas bem definidas de eritema, descamação e pústulas, geralmente 
 bilaterais e simétricas nas palmas e/ou cravos plantares. 
 Psoríase artropática 
 Ocorre em 10 a 15% dos doentes de psoríase, em geral naqueles com lesões cutâneas 
 disseminadas. A forma mais frequente é uma mono ou oligoartrite assimétrica de fácil controle 
 e bom prognóstico, que afeta particularmente as articulações interfalangianas distais ou 
 proximais. A velocidade de hemossedimentação está aumentada, porém o fator reumatoide e 
 os fatores antinucleares estão ausentes. 
 Formas atípicas Psoríase na criança 
 Apresenta-se eventualmente com aspectos insólitos. Placas eritematosas, ligeiramente 
 descamativas, localizadas somente em uma área, como a região orbitária ou genital (Figura 
 11.11). Placa descamativa no couro cabeludo pode ser indistinguível da dermatite seborreica. 
 Psoríase no idoso 
 No idoso, a psoríase ocorre, principalmente, nos membros inferiores, em formas mínimas 
 caracterizadas por lesões discretamente eritematosas e descamativas, passíveis de confusão 
 com dermatite esteatósica. 
 Queratodermia palmoplantar psoriásico 
 A ceratodermia palmar e/ou plantar que surge em adultos é, em geral, uma forma de psoríase. 
 Pode atingir parcial ou integralmente a palma e/ou planta. Tem nítida delimitação (Figura 
 11.12). O comprometimento das unhas ou eventuais lesões em outras regiões confirmam a 
 diagnose. 
 Psoríase ungueal 
 As unhas são frequentemente afetadas na psoríase. O aspecto mais comum é a existência de 
 depressões gotadas, cupuliformes (unhas em dedal). Essas depressões, com alargamento das 
 bordas da unha, são muito sugestivas de psoríase. Estriações transversais, onicorrexe, 
 hiperqueratose subungueal são outras alterações das unhas psoriásicas. 
 Cabe acentuar que a psoríase ungueal pode preceder o aparecimento das lesões cutâneas e 
 ser, durante anos, a única manifestaçãoda afecção. 
 Diagnóstico 
 Clínico baseado no exame físico e na identificação das lesões clássicas. 
 - Placas eritematosas bem delimitadas com escamas prateadas que predominam em 
 áreas extensoras e em geral são simétricas. 
 - Acometimento ungueal é um ponto importante no momento da realização de um 
 diagnóstico diferencial 
 Em alguns casos mais difíceis pode ser necessário a utilização de biópsia das lesões. 
 Tratamento 
 ● Casos leves 
 ○ Corticóides e emolientes tópicos 
 ● Casos moderados a grave 
 ○ Fototerapia com possível associação ou não a farmacoterapia sistêmica 
 ■ Metotrexato com ciclosporina