Resumo 7 - Patologias da Pele

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Pedro Henrique de Figueiredo Sousa – Medicina UNIVATES atm 2025/B
PATOLOGIAS DA PELE
A pele é o maior órgão do corpo, sendo um barreira física importante, mas não somente isso – é proteção contra infecções, órgão sensorial, possui papel endócrino, termodinâmico, etc. Possui, ainda, capacidade de renovação e reparação
Estrutura: epiderme, derme, hipoderme. (+ junção dermoepidérmica/zona da membrana basal)
· A epiderme é composta por células de vários tipos, interdependentes e cooperativas entre si e que cumprem funções específicas mas dependentes umas das outras 
· Os Queratinócitos (células epiteliais escamosas) são unidos por desmossomos, produzem grande quantidade de queratina → barreira física
· Os Melanócitos (na camada basal – o que dá a cor para a pele) são responsáveis pela produção de melanina, que protege contra a radiação UV
· A fauna específica da pele vive em simbiose com hospedeiro e evita proliferação de microrganismos potencialmente nocivos
· Células dendríticas (de Langerhans, intraepidérmicas) e dendrócitos (intradérmicos), iniciam a resposta imune inata, secretam fatores que aumentam a resposta imune inata e migram para linfonodos regionais, onde estimulam o sistema imune adaptativo → primeira barreira imunológica da pele
· Linfócitos (principalmente T) expressam molécula de adesão e voltam para a derme
· Glândulas sudoríparas protegem contra as variações da temperatura corporal (mantêm a termodinâmica da pele), folículos pilosos produzem pelos e abrigam células-tronco. 
→ Histologia normal da pele
seta amarela = epiderme; 
setas brancas = folículo piloso; 
seta preta = glândula sebácea; 
seta vermelha = vaso sanguíneo; 
seta azul = glândulas sudoríparas écrinas
Camadas da epiderme ← 
seta preta = camada córnea (já é anucleada); 
seta branca = camada granulosa; 
seta amarela = camada espinhosa/de Malpighi; 
seta azul = camada basal.
DISTÚRBIOS DE PIGMENTAÇÃO E DE MELANÓCITOS
SARDAS (EFÉLIDES)
Lesões pigmentadas mais comuns da infância em indivíduos de pele clara. Principalmente de face e MMSS expostos à luz.
Aparecem após exposição solar, desaparecem e reaparecem de modo cíclico (lesões sazonais)
Aumento da quantidade de melanina nos queratinócitos basais
· LENTIGO
· Semelhantes às sardas, porém são mais fixos (não cíclicos) e não variam conforme exposição solar (exceto letigo solar)
· Hiperplasia de melanócitos linear, localizada, benigna
· Não escurece quando exposto à luz solar
· NERVOS MELANOCÍTICOS 
· Principais lesões pigmentares 
· Neoplasias benignas comuns (podem se tornam malignos ainda sim, radiação ultravioleta, pré-disposição genética, etc.)
· Diversos subtipos: congênito, azul, de células fusiformes e epitelioides, halo e o displásico (lesão pré-maligna)
· Macroscopia: máculas relativamente achatadas (e planas) a pápulas elevadas com bordos arredondados, bem definidos, uniformemente pigmentadas com coloração de castanho a marrom (pode ter tons diferentes mas nunca cores diferentes), pequenas (<6mm de largura)
· Nevos Juncionais: as lesões iniciais crescem ao longo da junção dermoepidérmica, em agregados ou ninhos de células esféricas. Quanto mais juncional menor é a chance de se tornar maligno.
· Nevos Compostos: crescem também na derme subjacente, como ninhos ou cordões celulares. Normalmente mais “altos”
· Nevos Intradérmicos Puros: lesões mais antigas, substituem os ninhos epidérmicos. Só dentro da derme.
· Nevos compostos e intradérmicos são mais elevados do que os juncionais
· Marcadores de alto risco para o melanoma; eventual transformação
· NEVOS DISPLÁSICOS
· Podem ser precursores diretos do melanoma (pré-malignos), não é comum que aconteça
· Dificilmente se tornam malignos (os próprios nevos) mas sim em lugares subjacentes
· Quando múltiplos, são marcadores de risco aumentado para melanoma (não necessariamente lesões precursoras)
· Síndrome do nevo displásico: síndrome familiar, >50% de chance de desenvolver melanoma por volta dos 60 anos de idade (às vezes mais de um, em diferentes sítios)
· Ainda assim, grande maioria é estável e não progride
· Maiores do que maioria dos nevos (>5mm de diâmetro) e podem variar até centenas
· Macroscopia: máculas planas, placas ligeiramente elevadas com superfície “áspera” ou lesões em formato de alvo com centro elevado mais escuro e periferia irregular e plana
· Microscopia: envolvem derme e epiderme, atipia celular (núcleos aumentados, contornos irregulares, hipercromáticos), ninhos na epiderme aumentados e coalescentes, hiperplasia lentiginosa (substituição da camada basal, crescimento radial)
Na derme superficial: infiltrado linfocitário escasso, incontinência de melanina, fibrose linear
· MELANOMA
· Neoplasia de pele com maior mortalidade 
· Relativamente comum (5ª neoplasia mais comum em homens e mulheres nos EUA) 
· Mais comum em pessoas com pele clara do que peles mais pigmentadas 
· Pode ocorrer na infância porém é rara a incidência em pacientes menores de 10 anos de idade
· Incidência vem aumentando nas últimas décadas
· Maioria se origina na pele, mas pode se apresentar em mucosas oral e anogenital, esôfago, meninges, olho
· Maioria ligada a mutações adquiridas, causadas pela exposição à radiação UV da luz solar
· 10-15% relacionados a mutação hereditária e que normalmente ocorrem em regiões não fotoexpostas 
· Superfícies expostas ao sol são mais frequentemente acometidas (dorso superior em homens, dorso e pernas em mulheres)
· Relação com exposição solar não é tão direta quanto outros tumores de pele; podem surgir em áreas não expostas diretamente; queimaduras solares graves periódicas no período inicial da vida parecem ser principal fator de risco
· Grande parte se origina como tumor superficial, indolente, que permanece restrito à epiderme por diversos anos, com crescimento lento radial apenas → potencialmente curáveis somente com cirurgia
· A partir do momento em que crescimento vertical inicia, aumenta gravidade e risco de disseminação 
· Macroscopia: variações de cor (preto, marrom, vermelho, azul-escuro e cinza), podendo haver áreas de regressão (hipopigmentadas) em meio à lesão; bordos irregulares; regiões de máculas se correlacionam com fase de crescimento radial, regiões elevadas correspondem ao crescimento vertical
· Lesão suspeita, regra “ABCDE”: Assimetria, Bordos irregulares, Cores variadas, Diâmetro >6mm, Evolução
· Microscopia: fase de crescimento radial com propagação horizontal dentro da derme superficial e da epiderme, células sem capacidade de metastatizar; fase de crescimento vertical com invasão de camadas dérmicas mais profundas pelas células tumorais, sem neurotização, com capacidade de metastatização, quanto mais profunda se tornar a lesão
· Células maiores do que melanócitos normais, núcleos grandes e irregulares, cromatina densa na periferia e nucléolos eosinofílicos e proeminentes
· Fatores prognósticos
· Espessura de Breslow = classificação ao se tirar a lesão 
· Número de mitoses celulares na lâmina = quanto mais mitoses por campo maior é a chance de metastatizar
· Evidência de regressão do tumor/ulceração = fatores que possuem prior prognóstico (lesões que estão ali há muito tempo)
· Presença e número de linfócitos intratumorais
· Sexo feminino tem pior prognostico?
· Localização = em região não foto exposta tem pior prognóstico 
· Biópsia de linfonodo sentinela – primeiro local de metástases dos melanomas (local que drena a cadeia de lesões)
· Envolvimento, mesmo que por micrometástases, confere pior prognóstico
· Grau de envolvimento e número de linfonodos acometidos se correlaciona com a sobrevida global
· Principal local de metástase é o cérebro (analisar a presença de melanina)
· Geralmente assintomáticos, embora possam causar prurido e dor
· Maioria >10mm ao diagnóstico
· Melanoma metastático costuma ser resistente a quimioterapia e radioterapia convencionais; avanços em imunoterapia tem conferido prognóstico um pouco melhor
· Identificação de alterações moleculares envolvidas na oncogênese do tumor é essencial (mutações BRAF, RAS, etc.)
· Melanoma é tumor bastanteimunogênico, responde a terapias que estimulem imunidade de células 
TUMORES BENIGNOS 
Tumores comuns, que mimetizam suas estruturas de origem (crescimento de células semelhantes às células de origem)
Confundidos com neoplasias malignas, principalmente quando estão inflamados ou pigmentados – necessidade de exame histopatológico para diferenciar
CERATOSES SEBORREICAS
Muito comuns, indivíduos de meia idade ou mais velhos
Surgimento espontâneo
Mais numerosos em tronco (pode envolver extremidades, cabeça e pescoço)face, couro cabeludo
Macroscopia: placas ceratóticas (placas = planas), esféricas, planas, com diâmetro variável, castanhas ou marrom escuras, com superfície aveludada a granulosa (são meio ásperas)
Exame com lupa revela orifícios arredondados ocupados por queratina – diferença para melanoma
Microscopia: exofíticas, bem delimitadas, compostas por células pequenas que lembram as basais da epiderme; na superfície há produção abundante de queratina (hiperceratose), pequenos cistos preenchidos por ela (cistos córneos) e invaginações de queratina na massa principal (cistos de invaginação)
ACANTOSE NIGRICANS
Acantose = pele mais espeça e escurecida. Nigricans = muito escurecida
Geralmente associada à outra doença, paciente obeso, diabético e com doenças endócrinas em geral
Sinal cutâneo de doenças sistêmicas benignas e malignas
Presença de pele hiperpigmentada e espessa com textura aveludada, geralmente em áreas flexoras (axilas, região de dobra do pescoço, virilha) 
Em 80% dos casos, está associada a doenças benignas e se desenvolve gradualmente
Obesidade, diabetes, tumores de hipófise
Pode ser associada a neoplasias malignas, mais comumente adenocarcinomas gastrointestinais → síndrome paraneoplásica
TUMORES EPIDÉRMICOS PRÉ-MALIGNOS E MALIGNOS 
CERATOSE ACTÍNICA
Lesão pré-maligna 
Aumento da camada córnea e da produção de queratina
Hiperceratose em pele danificada pelo sol (por isso maior produção de queratina)
Mais frequente em indivíduos de pele branca 
Podem apresentar alterações displásicas que progridem, levando ao desenvolvimento de carcinoma de células escamosas (tumor maligno da epiderme)
Nem sempre podem evoluir, porém podem, por isso se indica a remoção cirurgicamente.
Pequenos, geralmente >1cm
Macroscopia: marrom escuros, vermelhos ou cor da pele, consistência semelhante a lixa áspera; algumas lesões produzem muita queratina e formam “corno cutâneo”; pode acometer lábios, onde se denomina queilite actínica
Microscopia: atipias celulares nas camadas mais inferiores da epiderme, associada a hiperplasia basal, citoplasma de células basais róseo ou avermelhado; estrato córneo espesso, com células nucleadas (paraceratose)
Não se sabe ao certo se toda ceratose actínica evoluirá para um câncer de pele
Aproximadamente 5% regridem espontaneamente, outras podem se manter estáveis durante anos
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS (CEC)
Segundo (carcinoma basocelular é o primeiro) tumor mais comum que surge em locais expostos ao sol em pessoas de idade mais avançada (superado apenas pelo CBC)
Maior incidência em homens do que em mulheres (exceto se lesões na parte inferior das pernas)
Geralmente descobertos pequenos, excisados
Menos de 5% metastatizam para linfonodos regionais (geralmente lesões muito invasivas) e dificilmente metastatizam para locais longes
Causa mais importante: lesão de DNA induzida pela exposição à luz UV
Associado também à imunossupressão crônica, úlceras crônicas, osteomielite com seio drenante, cicatrizes de queimaduras antigas, tabaco
Associação com inflamação crônica, independentemente do local
Macroscopia:
Carcinoma in situ: não invade membrana basal da junção dermoepidérmica, aparece como placas eritematosas, planas, escamosas e bem definidas
Em fases avançadas são lesões nodulares, com produção variável de queratina (escama hiperceratótica) e podem ulcerar
Microscopia: células atípicas (núcleo aumentado e hipercromático) em toda epiderme, no carcinoma in situ; em lesões invasivas, ocorrem graus variáveis de diferenciação (células poligonais organizadas em lóbulos com grandes áreas de queratinização, a neoplasias constituídas por células altamente anaplásicas que exibem queratinização celular individual, a disceratose)
CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)
Tumor maligno mais comum em humanos 
Neoplasia invasiva mais comum em humanos
Crescimento lento, raramente produzem metástases
Únicos, isolados e recidivam (quase sempre)
Acometem mais idosos de pele branca
Lesão de pele que parece uma “casquinha”, ferida que não cura
Regiões foto expostas
Grande maioria é curada por excisão local (podem invadir estruturas)
<0,5% são localmente agressivos e potencialmente desfigurantes ou metastatizam
Também associados à imunossupressão
Macroscopia: pápulas peroladas com numerosos vasos sanguíneos subepidérmicos dilatados (telangiectasias), podem ter melanina e se assemelhar a nevos ou melanomas, podem ulcerar e até invadir localmente ossos ou seios da face (“úlceras roedoras”)
Microscopia: células semelhantes às basais normais da epiderme, não acometem mucosas
2 padrões: crescimento multifocal (originado da epiderme), pode se estender por vários centímetros quadrados na superfície cutânea; lesões nodulares, que crescem em direção à derme como cordões e ninhos de células com basofilia variável e núcleos hipercromáticos; células na periferia dos ninhos tumorais se organizam “em paliçada”, com estroma retraído criando fendas de separação
TUMORES QUE MIGRAM PARA A PELE 
MICOSE FUNGOIDE (LINFOMA CUTÂNEO DE CÉLULAS T)
Específicos de células T
LCCT - doenças linfoproliferativas que afetam a pele
Micose fungoide: linfoma de células T CD4 presente na pele (possuem tropismo pela pele)
Na maior parte, permanece estável, restrito à pele, durante muitos anos; raramente evolui para linfoma sistêmico
Acomete pessoas >40 anos, principalmente
Prognóstico relacionado a porcentagem de acometimento corporal e progressão de manchas para placas e nódulos
A partir de placas maiores e acometimento em mais locais passa a ter um prognostico pior 
Macroscopia: manchas escamosas, marrom avermelhadas, principalmente em região de tronco, podem virar placas elevadas (crescimento vertical) e nódulos ulcerados
Evolução: eczema (lacalizado) → placas (elevadas) → nódulos (múltiplos, grandes = disseminação sistêmica)
Disseminação hematogênica pode provocar Síndrome de Sézary (eritrodermia), porém não é comum
A fase de placa é a que dissemina mais
Não melhoram com antifúngico, fazem confusão com micose (micoses que nucna curam = micose fungoide)
Microscopia: células de Sézary-Lutzner (é patognomônico), com membranas nucleares marcadamente pregueadas (contorno cerebriforme – bem preguiado) formando agregados em faixa na derme superficial, invadindo epiderme isoladamente ou em grupos; lesões nodulares mais avançadas perdem tendência a invasão da epiderme, com maior acometimento de derme profunda
DERMATOSES INFLAMATÓRIAS AGUDAS 
Duração de dias a semanas
Infiltrado inflamatório (normalmente com predomínio linfocitário), edema e graus variados de lesão epidérmica, vascular ou subcutânea
URTICÁRIA
Degranulação localizada de mastócitos, com aumento da permeabilidade vascular dérmica (angioedema) → placas edemaciadas e pruriginosas
Angioedema: edema mais profundo (derme e tecido adiposo subcutâneo)
Pode ter associações com outras lesões mediadas por IgE (asma, rinite, etc.) 
Mais frequente entre 20-40 anos
Lesões individuais surgem e desaparecem em horas, episódios podem durar dias a meses 
Mais comum em locais do corpo expostos a pressão: tronco, extremidades distais, orelhas (regiões mais expostas à pressão)
Maioria dos casos não identifica fator causal
Reação de hipersensibilidade, mediada por IgE
Macroscopia: variação de pápulas pequenas a grandes placas edemaciadas, que podem coalescer
Microscopia: achados podem ser discretos, com escasso infiltrado perivascular mononuclear, podendo haver eosinófilos, sem alterações em epiderme
DERMATITE ECZEMATOSA AGUDA 
Eczema = “ferver”, são lesões quentes (bastante reação inflamatória)
Subdivididaem: dermatite de contato alérgica, dermatite atópica, dermatite eczematosa relacionada a fármacos, dermatite fotoeczematosa, dermatite irritante primária 
Causas: externas (contato com antígeno externo) ou internas (reação a antígeno circulante interno, como medicamentos, alimentos ingeridos, por exemplo) 
Reações inflamatórias mediadas por células T – hipersensibilidade tipo IV 
Macroscopia: lesões papulovesiculares (bolhas que acumulam liquido dentro da epiderme – não é patognominico) avermelhadas, secretivas e crostosas, que podem passar a aspecto mais “seco” e desenvolver acantose e hiperceratose reacionais, produzindo placas elevadas 
Lesões sujeitas a infecção secundária (ao romper a bolha)
Microscopia: espongiose (dermatite espongiótica), com edema em espaços intercelulares da epiderme, especialmente no estrato espinhoso, que faz com que haja ruptura dos desmossomos e acúmulo de líquido local - formação de vesículas intraepidérmicas
ERITEMA MULTIFORME 
Reação de hipersensibilidade não comum e autolimitada à certas infecções e medicamentos 
Pode acometer pessoas de qualquer idade (relativamente comum em crinaças)
Associada principalmente a: infecções (herpes simples, micoplasma, histoplasmose), exposição a fármacos (gera hipersensibilidade cutânea), neoplasias malignas, doenças vasculares do colágeno 
Caracterizada por destruição de queratinócitos, mediada por linfócitos T citotóxicos CD8 
Macroscopia: lesões diversas (multiformes), com máculas, pápulas, vesículas, bolhas e lesões características semelhantes a alvo, com distribuição variável, podendo ser limitado (à pele) ou extenso
Pode acomete mucosas
Microscopia: lesões iniciais com infiltrado perivascular superficial associado a edema na derme e acúmulo de linfócitos ao longo da junção dermoepidérmica (destroem os queratinócitos), associado aos queratinócitos necróticos e degenerados (dermatite de interface); com o tempo, linfócitos migram para a epiderme; ocorre formação de focos de necrose concomitantemente à formação de bolhas
DERMATOSES INFLAMATÓRIAS CRÔNICAS 
Duração de meses a anos
Associadas a alterações de crescimento da epiderme (atrofia ou hiperplasia) ou a fibrose da derme
PSORÍASE
Parece ter base autoimune, doença inflamatória crônica
Em períodos de maior estresse e imunossupressão podem voltar (quando controlado por medicamentos)
Relativamente comum (1 a 2% da população), pessoas de qualquer idade 
15% das lesões de pele são associadas à artrite psoriásica 
Mais comum em pele de regiões de dobra (cotovelos e joelhos), mas pode acometer couro cabeludo, lombossacra, região interglútea
Macroscopia: lesão típica consiste em placa bem delimitada de coloração rósea a salmão, recoberta por escamas pouco aderentes, caracteristicamente de coloração branco-prateada
Existem variações, incluindo lesões ungueais (30%) e eritrodemia (hiperemia e descamação em todo corpo)
Microscopia: renovação celular epidérmica aumentada, com espessamento epidérmico acentuado (acantose), com alongamento das cristas interpapilares descendentes; estrato granuloso delgado ou ausente, com extensa camada de paraceratose sobrejacente; redução da espessura de epiderme, vasos dilatados e tortuosos nas papilas → resultando no sinal de Auspitz (pequenos e múltiplos pontos hemorrágicos ao retirar escamas da placa)
DERMATITE SEBORREICA 
Diferente da ceratose seborreica (tumor benigno)
Comum, afeta até 5% da população em geral 
Afeta regiões com alta densidade de glândulas sebáceas (couro cabeludo, testa, canal auditivo externo, área retroauricular, sulco nasogeniano, área pré-esternal)
Hiperprodução de glândulas sebáceas
Associada a inflamação da epiderme, não é doença de glândulas sebáceas
Patogenia não é bem esclarecida 
Macroscopia: máculas e pápulas com base eritematosa amarela, com frequência gordurosa, com associação a extensa escamosidade e formação de crostas; pode haver fissuras, caspas (couro cabeludo) 
Microscopia: lesões inicialmente mais espongióticas, posteriormente mais acantóticas; óstios dos folículos pilosos com focos de paraceratose com neutrófilos e líquido seroso
INFECÇÕES
VERRUGAS
Alterações escamoproliferativas causadas pelo papilomavírus humano (HPV) 
Lesões comuns em crianças e adolescentes, mas podem acometer qualquer idade 
Transmissão por autoinoculação ou contato direto
Em geral são autolimitadas, regridem em 6 a 24 meses 
Subtipos de HPV diferentes estão relacionados a manifestações clínicas diferentes; p. ex., HPV 6 e 11 estão relacionados às verrugas anogenitais, 16 ao carcinoma espinocelular in situ genital
Classificação baseada na aparência e localização:
Verruga vulgar: mãos, superfícies dorsais, periungueais, superfície rugosa
Verruga plana (achatada): face, dorso da mão, com formação de pápulas pouco elevadas, castanhas 
Verruga plantar e palmar: rugosas, e escamosas, podem atingir 1 a 2cm de diâmetro, coalescer e serem confundidas com calos 
Condiloma acuminado: região genital, amolecidas, acastanhadas, em formato “couve-flor”, raramente atinge muitos centímetros de diâmetro
Microscopia: hiperplasia epidérmica verrucosa (ondulada), com vacuolização citoplasmática (coilocitose) em camadas mais superficiais; microscopia eletrônica revela numerosas partículas virais nos núcleos
MOLUSCO CONTAGIOSO 
Doença viral comum, autolimitada 
Causada pelo poxvírus
Transmissão por contato direto, principalmente entre crianças e adultos jovens 
Pode ser uma IST se a lesão estiver na região genital
Macroscopia: múltiplas lesões com predileção para tronco e região anogenital, consistindo em pápulas umbilicadas firmes, pruriginosas, róseas
Microscopia: hiperplasia epidérmica verrucosa em forma de cálice, com “corpo de molusco” (grande inclusão citoplasmática, elipsoide e homogênea nas células dos estratos granuloso e córneo)
Diagnóstico é clínico 
Vai cair: Questão sobre lesões bolhosas
IMAGENS: MELANOMA, CEC e CBC
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