IST's, Vulvovaginites, DIP e Violência Sexual

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Ist’s, Vulvovaginites, Dip e Violencia Sexual 
Violência Sexual: 
A vulnerabilidade da vítima de violência sexual deve fundamentar a 
organização das instituições médicas que irão acolhê-la. O 
acolhimento inicial, o exame médico, a coleta de materiais, a proteção 
contra as doenças de transmissão sexual, a notificação e o seguimento 
devem ser estruturados segundo preceitos humanitários, médicos e 
legais. 
Acolhimento: 
Devem ser disponibilizados serviços capacitados para acolher as 
vítimas de violência sexual aptos a desencadear todos os 
procedimentos médicos e legais necessários. Dessa forma, a mulher 
vitimizada pode ser encaminhada diretamente às instituições de saúde 
credenciadas, e não somente ao IML. A principal característica desses 
serviços é o treinamento das equipes, constituídas por assistentes 
sociais, psicólogos e médicos, que, desde o acolhimento da vítima, 
seguem os preceitos fundamentais da ética, privacidade e sigilo. 
O acolhimento é realizado em ambiente reservado, estando a paciente 
amparada desde o início por um membro da equipe capacitada, um 
enfermeiro, assistente social ou psicólogo. Nesse momento, cria-se 
um ambiente seguro, buscando identificar a pertinência ou não 
daqueles que a acompanham de permanecerem com ela durante todo 
o atendimento. Após a obtenção de um breve histórico dos fatos que 
caracterizaram a violência sexual, realiza-se contato com as 
delegacias de referência para a solicitação dos exames periciais, 
acionando-se as unidades da Delegacia da Mulher ou, nos casos de 
vítimas menores de 14 anos, os Núcleos de Proteção à Criança e ao 
Adolescente (Nucria). Dessa forma, enfatiza-se que a vítima de 
violência sexual pode dirigir-se diretamente a uma das instituições de 
saúde credenciadas, não havendo a necessidade de previamente 
realizar boletim de ocorrência na delegacia ou de comparecer à sede 
do IML, evitando-se constrangimentos com consequente aumento na 
procura de atendimento médico e notificações dos casos de violência. 
A partir da análise inicial da equipe de atendimento, são solicitados 
exames periciais, podendo ser de conjunção carnal, ato libidinoso, 
lesões corporais e exame toxicológico. A conjunção carnal 
conceitualmente refere-se à penetração completa ou incompleta do 
pênis na cavidade vaginal e o ato libidinoso relaciona-se a qualquer 
outro ato de natureza sexual, diverso da conjunção carnal, incluindo-
se o coito anal, sexo oral, manipulação genital e masturbação. 
Atendimento Clínico: 
Priorizam-se a avaliação do estado geral de saúde, a orientação e 
proteção contra as doenças de transmissão sexual, a prevenção de 
gravidez e a coleta de materiais biológicos ou outros indícios materiais 
que permitam a identificação do agressor. É fundamental que o prazo 
decorrido entre o momento da violência sexual e o atendimento 
hospitalar seja o menor possível, não ultrapassando 72 horas. Após 
esse período, tanto a profilaxia para as doenças sexualmente 
transmissíveis e prevenção de gravidez como a coleta de material 
biológico para identificação do agressor tornam-se muito pouco 
eficazes. 
O Decreto Presidencial nº 7.958/2013 “Estabelece diretrizes para o 
atendimento às vítimas de violência sexual pelos profissionais de 
segurança pública e da rede de atendimento do Sistema Único de 
Saúde” e os posteriores dispõem sobre os registros que devem constar 
em prontuário: 
A anamnese deve transcorrer de maneira livre e espontânea, evitando-
se na sequência das perguntas imprimir o caráter de depoimento pré-
formatado. As informações, por mais distantes que possam parecer do 
quadro clínico da paciente ou do incidente, podem gerar importantes 
subsídios para a reconstrução do cenário da violência, fornecendo 
registros essenciais para a investigação policial e possível 
identificação do agressor. As pacientes que apresentam déficit 
cognitivo, alterações mentais ou deficiência física, assim como as 
menores de 14 anos, são consideradas vítimas de violência presumida, 
pela vulnerabilidade em que se encontram. A procura dos pais para a 
realização de exames em menores vítimas de suposto abuso sexual, 
mesmo na ausência de evidências do fato, deve ser valorizado e 
incentivado. 
Exame Médico Pericial: 
O exame é realizado pelo médico perito obrigatoriamente com a 
presença de uma auxiliar e, quando a vítima for menor de 14 anos, 
com a presença da mãe ou responsável. Inicialmente, procede-se ao 
exame geral à procura de lesões motivadas por agressão ou contenção 
forçada, historiando-as e localizando-as nas diversas regiões do corpo. 
Descrevem-se as características de tamanho, número, forma, e grau 
de comprometimento, diferenciando-as como recentes ou não. 
Esquemas gráficos com metâmeros facilitam a descrição. 
Alternativamente, após o consentimento da paciente e de forma que 
não a identifique, podem ser obtidas fotografias das lesões. 
No reconhecimento das lesões, é importante definir as suas principais 
características: 
Exames Laboratoriais: 
→ Exames Protetivos: 
Destinam-se à proteção da vítima de violência sexual: 
o Conteúdo Vaginal: exame bacterioscópico; pesquisa de clamídia e 
gonococo; 
o Sangue: pesquisa de HIV; hepatite B (HbsAG e anti-Hbs); hepatite 
C (anti-HCV); sífilis e β-HCG (para mulheres em idade fértil). 
Independentemente da coleta do material, devem ser iniciadas de 
imediato a profilaxia para as doenças sexualmente transmissíveis e a 
proteção para gravidez nas pacientes sem métodos de anticoncepção 
efetivo. 
→ Exames Forenses: 
Os exames laboratoriais de interesse médico legal são realizados pelo 
médico perito e subsidiam a investigação e identificação do(s) 
agressor(es), assim como a elaboração de laudos periciais. São eles: 
o Sangue da Pessoa Agredida: para possível posterior confronto de 
DNA, para dosagem alcoólica/toxicológica e ß HCG para mulheres 
em idade fértil; 
o Urina: para análise toxicológica; 
o Swabs: para pesquisa de sangue, espermatozóide e PSA (antígeno 
prostático específico), nas seguintes regiões: vagina, boca, vulva, ânus 
e pênis (esfregaços de regiões excepcionais podem ser realizados, 
dependendo do histórico da agressão, região entre seios, interglútea, 
ou outras superfícies corporais com relato de ejaculação por parte do 
agressor). 
o Outros Materiais: absorvente, papel higiênico, vestes íntimas 
(calcinhas, cuecas, soutiens) e roupas em geral. 
Cuidados Médicos Posteriores: 
Após a identificação das lesões e a coleta de materiais para os exames, 
o médico perito detalhará, ao médico plantonista da instituição que 
acolheu a paciente, as lesões decorrentes de agressões físicas e/ou 
sexuais que possam requerer cuidados. O atendimento passa a integrar 
a rotina dos serviços de emergência. Procedimentos como suturas na 
região genital ou perianal são de responsabilidade do serviço de 
emergência do hospital. Com a paciente estabilizada e devidamente 
orientada quanto aos procedimentos submetidos e a necessidade de 
realizar sua proteção diante das possíveis consequências da agressão 
sexual, recomendam-se as seguintes ações: 
→ Anticoncepção de Emergência: 
Indicada para todas as mulheres em período reprodutivo que tiveram 
conjunção carnal ou diante da possibilidade de contato com o sêmen 
na região genital. As pacientes que apresentam relatos duvidosos ou 
que tenham dificuldades de caracterizar a agressão sofrida devem 
igualmente receber proteção anticonceptiva. 
A AE deve ser administrada o mais precocemente possível, dentro das 
primeiras 72 horas após o abuso. A pessoa vítima de abuso sexual 
deve ser orientada quanto ao uso de preservativos nas relações sexuais 
subsequentes à violência até que sejam descartadas possíveis 
contaminações. No momento do atendimento emergencial a pessoa 
pode não dispor de interesse em ouvir sobre atividade sexual futura, 
desta forma, poderá receber apoio e informação nos atendimentosposteriores nas Unidades de Atenção Primária à Saúde ou no Hospital 
de Referência. 
→ Prevenção de Infecções Sexualmente Transmissíveis: 
É fundamental a ênfase a ser dada pela equipe de saúde para essa 
proteção. A profilaxia deve ser iniciada de imediato, com orientação 
para continuidade domiciliar. Os exames coletados são enviados aos 
laboratórios de referência, com agendamento do retorno para a 
verificação dos resultados no serviço de infectologia. A profilaxia é 
realizada em todos os casos de exposição com risco de transmissão, 
independentemente da presença de lesões. 
A profilaxia ARV do HIV é considerada abordagem protocolar de 
emergência nos casos de violência sexual com contato de fluidos do 
agressor e deve ser iniciada idealmente nas primeiras 02 horas, ou, no 
máximo em 72 horas (após este intervalo não existem evidências para 
a indicação) e o esquema terapêutico deve ser mantido por quatro 
semanas consecutivas. Caso seja possível a identificação sorológica 
do agressor e este seja negativo para HIV, a quimioprofilaxia poderá 
ser interrompida ou não iniciada. Nos casos de estupro por pessoa 
desconhecida, deve-se considerar como soropositivo o agressor. 
Porém, resultados falso-negativos devem ser analisados dentro da 
condição clínica e contexto epidemiológico do agressor. O esquema 
medicamentoso nos casos em que o agressor é sabidamente 
soropositivo e está em tratamento deverá ser indicado por especialista, 
porém, até o atendimento deste profissional, a profilaxia deve ser 
iniciada considerando o esquema recomendado. Nos casos de abuso 
crônico, com exposição repetida ao mesmo agressor, a profilaxia não 
está indicada, devido às possibilidades de contaminação já terem 
ocorrido. Porém, o ciclo de violência deve ser interrompido e o 
contexto ser avaliado e individualmente. 
A imunoprofilaxia contra a hepatite B deve ser considerada nos casos 
em que haja suspeita ou confirmação de exposição da vítima ao 
sêmen, sangue ou outros fluidos corpóreos do agressor; pois pessoas 
com esquema vacinal completo não necessitam de reforço ou uso de 
imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB). Nos casos em 
que não haja contato com fluidos, o agressor seja vacinado ou use 
preservativo durante todo o ato de violência sexual ou nos casos de 
violência crônica (geralmente intrafamiliar), a imunoprofilaxia contra 
hepatite B não está recomendada. O início da profilaxia está indicado 
nos casos de dúvida, desconhecimento do estado vacinal ou esquema 
vacinal incompleto e não deve estar condicionada a coleta e análise 
de exames. A primeira dose da vacina contra hepatite B deve ser 
administrada na ocasião do atendimento e as doses posteriores 
realizadas nas unidades de atenção primária à saúde, após análise dos 
exames de primeira consulta. A IGHAHB poderá ser administrada em 
até, no máximo, 14 dias após a violência sexual, mas recomenda-se 
aplicação nas primeiras 48 horas após a violência nos casos de não 
imunização, esquema vacinal desconhecido ou incompleto das 
vítimas. A gestação não contraindica a imunização com vacina ou 
soro, em qualquer idade gestacional. 
Vulvovaginites: 
O equilíbrio do ecossistema vaginal se deve a complexas interações 
entre a flora vaginal normal, os produtos metabólicos microbianos, o 
estado hormonal e a resposta imune da mulher (imunidade natural, 
humoral e celular). Quando este equilíbrio se rompe, ocorrem os 
processos inflamatórios e infecciosos. Dependendo do agente 
etiológico envolvido na gênese das vulvovaginites, estas podem ser 
classificadas em vaginites e vaginoses infecciosas e não infecciosas. 
As três principais causas de vulvovaginites infecciosas são: 
o Vaginose Bacteriana (VB); 
o Candidíase Vulvovaginal; 
o Tricomoníase; 
As três primeiras são responsáveis, respectivamente, por 46, 23 e 20% 
dos corrimentos vaginais no Brasil. Entre as vaginites e vaginoses não 
infecciosas incluem-se: 
o Vaginose Citolítica; 
o Vaginite Atrófica; 
o Vulvovaginites Inespecíficas; 
o Outras causas: fatores físicos (traumas), químicos (uso de 
lubrificantes e de absorventes internos e externos), hormonais (hiper 
e hipoestrogenismo), anatômicos e orgânicos (imunodepressão 
secundária à doença sistêmica, ou outras imunodepressões). 
Vaginose Bacteriana (VB): 
Por razões desconhecidas, a relação simbiótica da flora vaginal se 
altera, passando a haver supercrescimento de espécies anaeróbias, 
incluindo Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, 
Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis e Prevotella spp. A vaginose 
bacteriana (VB) também está associada à ausência ou redução 
significativa de espécies normais de Lactobacillus 
produtores de peróxido de hidrogênio. 
É importante destacar que todos os fatores que 
fazem diminuir a quantidade de oxigênio nos 
tecidos e, portanto, o seu potencial de oxirredução, 
favorecem a infecção por anaeróbios estritos. 
Como resultado, ocorre liberação de citocinas, 
prostaglandinas e enzimas líticas por estes patógenos que respondem 
por algumas das manifestações clínicas (teste de whiff positivo) e pelo 
substrato fisiopatológico das complicações da VB. Há também um 
pequeno aumento dos leucócitos que justifica a resposta inflamatória 
discreta. 
É a principal causa de corrimento vaginal. Ocorre com maior 
frequência em mulheres com vida sexual ativa. Entretanto, pode 
acometer de forma esporádica crianças e mulheres celibatárias, o que 
sugere a existência de outras formas de transmissão além da sexual. 
→ Fatores de Risco: 
Fatores de risco para VB incluem mulheres não brancas, gravidez 
prévia, múltiplos e novos parceiros do sexo feminino e masculino, uso 
de DIU, uso de duchas vaginais, tabagismo e a não utilização de 
condom. Embora a atividade sexual seja um fator de risco, a VB pode 
ocorrer em mulheres que nunca tiveram um intercurso sexual. Existe 
uma alta ocorrência de VB em mulheres que tem intercurso sexual 
com parceiras do mesmo sexo, o que sugere a importância da 
transmissão sexual neste cenário. No entanto, ainda não está claro se 
um tipo de atividade sexual é mais importante para a patogênese da 
infecção do que outro. Em outras palavras, não é possível concluir se 
o sexo oral é um fator de risco mais importante do que o coito vaginal. 
→ Quadro Clínico: 
O quadro clínico caracteriza-se por corrimento de intensidade 
variável, acompanhado de odor vaginal fétido (caracterizado 
frequentemente como “odor de peixe” ou amoniacal). Por vezes, a 
paciente refere apenas o odor, estando o corrimento ausente. O odor 
fétido piora com o intercurso sexual desprotegido e durante a 
menstruação, devido à volatização de aminas aromáticas (putrescina, 
cadaverina, dimetilamina) resultantes do metabolismo das bactérias 
anaeróbias pela alcalinidade do sêmen ou do sangue menstrual. 
O corrimento vaginal é fluido, homogêneo, branco acinzentado (mais 
comum) ou amarelado (raro), normalmente em pequena quantidade e 
não aderente, e pode formar microbolhas. A presença de sintomas 
inflamatórios, como dispareunia, irritação vulvar e disúria, é exceção. 
A parede vaginal das mulheres com VB é de aparência normal e não 
eritematosa. 
→ Diagnóstico: 
A VB é relatada por alguns especialistas como a causa mais frequente 
dos sintomas vaginais que resultam em consultas médicas. Entre os 
sintomas, descarga vaginal sem irritação e com mau cheiro é 
característica, mas nem sempre está presente. Em regra, a vagina não 
se encontra eritematosa, e o exame do colo uterino não revela 
anormalidades. 
Os critérios diagnósticos clínicos foram inicialmente propostos por 
Amsel e incluem: (1) avaliação microscópica de uma preparação 
salina da secreção vaginal, (2) liberação de aminas voláteis 
produzidas pelo metabolismo anaeróbio e (3) determinação do pH 
vaginal. No primeiro, a preparação salina da secreção vaginal, para o 
exame conhecido como “a fresco”, contém uma amostra coletadada 
secreção misturada a gotas de soro fisiológico em uma lâmina de 
microscópio. As clue cells são as indicadoras mais confiáveis de VB. 
Essas células epiteliais vaginais contêm muitas bactérias aderidas, que 
criam uma borda celular pontilhada mal definida. O valor preditivo 
positivo desse teste para VB é de 95%. 
Nas pacientes com VB, o pH vaginal caracteristicamente está. 4,5 e 
resulta da redução na produção de ácido pelas bactérias. De forma 
similar, a infecção por Trichomonas vaginalis também está associada 
a supercrescimento anaeróbio e produção de aminas. Por isso, as 
mulheres diagnosticadas com VB não devem apresentar evidência 
microscópica de tricomoníase. 
O escore de Nugent é um sistema empregado para diagnosticar VB 
utilizando o exame microscópico de esfregaço de secreção vaginal 
corado pelo Gram. Utilizado mais em pesquisa do que na prática 
clínica, a pontuação é calculada avaliando-se a predominância de três 
tipos de morfologia e coloração bacterianas: (1) grandes bastonetes 
gram-positivos (Lactobacillus spp.), (2) pequenos bastonetes com 
resultado variável pelo Gram (G. vaginalis ou Bacteroides spp.) e (3) 
bastonetes curvos de Gram variável (Mobiluncus spp.). Pontuações 
entre 7 e 10 são consistentes com VB. 
Vários desfechos ginecológicos adversos são observados em mulheres 
com VB, incluindo vaginite, endometrite, endometrite pós-
abortamento, doença inflamatória pélvica (DIP) não associada à N. 
gonorrhoeae ou à Chlamydia trachomatis e infecções pélvicas agudas 
após cirurgia pélvica, em especial histerectomia. 
→ Tratamento: 
Três esquemas foram propostos pelo grupo de trabalho em VB do 
CDC, em 2010, e destinam-se a mulheres não grávidas. Entre as 
alternativas estão tinidazol 2 g por via oral, diariamente, durante três 
dias ou clindamicina 300 mg por via oral durante sete dias. 
Candidíase Vulvovaginal (CVV): 
Candidíase Vulvovaginal (CVV) é a segunda causa mais comum de 
corrimento vaginal, representando 23% dos casos de vulvovaginites, 
sendo uma infecção da vulva e vagina causada por um fungo do 
gênero Candida, Gram-positivo, dimorfo, saprófita do trato genital e 
gastrointestinal, com virulência limitada. A Candida é capaz de se 
proliferar em ambiente ácido, apesar da ação dos lactobacilos. 
Aproximadamente 85% dos casos são atribuídos à espécie Candida 
albicans e 10 a 15% dos casos a outras espécies não albicans (C. 
glabrata, C. tropicalis). Outras espécies menos comuns são a C. 
Krusei, C. lusitânia e C. parapsilosis. O que explica a maior 
prevalência da C. albicans em relação às outras espécies é a maior 
capacidade de aderência as células vaginais. A Candida é capaz de 
proliferar em ambiente ácido, apesar da ação dos lactobacilos. 
A via sexual não constitui a principal forma de 
transmissão, pois segundo livros didáticos 
recentes, este fungo Gram-positivo é encontrado 
na vagina em 30% das mulheres sadias e 
assintomáticas. 
A candidíase é frequente no menacme, sendo rara 
em crianças ou na menopausa, sugerindo que a 
colonização do trato genital por fungos é hormônio dependente. 
Condições associadas com elevada produção de hormônios como 
gestação, diabetes, contraceptivos de alta dosagem podem associar-se 
a candidíase. 
→ Fatores de Risco: 
Episódios esporádicos de CVV geralmente ocorrem sem fator 
desencadeante identificado. No entanto, existem situações que 
predispõem ao seu aparecimento, como: gravidez; uso de 
contraceptivos orais com altas dosagens de estrogênio; terapia de 
reposição hormonal somente com estrogênio; diabetes mellitus 
(descompensado); uso de DIU; tireoidopatias; obesidade; uso de 
antibióticos, corticoides ou imunossupressores; hábitos de higiene e 
vestuário inadequados (diminuem a ventilação e aumentam a umidade 
e o calor local); contato com substâncias alérgenas e/ou irritantes (ex.: 
talco, perfume, desodorante); alterações na resposta imunológica 
(imunodeficiência, estresse), inclusive a infecção pelo HIV. 
→ Quadro Clínico: 
O quadro clínico da vulvovaginite fúngica caracteriza-se por prurido, 
de intensidade variável, acompanhado por corrimento geralmente 
esbranquiçado (fluido ou com aspecto de “leite talhado”); dependendo 
da intensidade do processo inflamatório, pode haver queixa de 
desconforto, dor, disúria e dispareunia. Ao exame ginecológico, é 
frequente observar hiperemia vulvar, edema e fissuras. O exame 
especular mostra hiperemia da mucosa vaginal e conteúdo vaginal 
esbranquiçado, em quantidade escassa, moderada ou abundante, de 
aspecto espesso ou flocular, aderido ou não às paredes vaginais. O pH 
vaginal encontra-se geralmente abaixo de 4,5. O teste das aminas 
(whiff test) é negativo na candidíase. 
→ Diagnóstico: 
Na maioria dos casos, o quadro clínico e o exame a fresco são 
suficientes para o diagnóstico. Na vigência de candidíase 
vulvovaginal recorrente, a realização de cultura (meios de ágar-
Sabouraud ou Nickerson) pode ser útil para avaliar a presença de 
espécies não albicans. O exame microscópico a fresco com hidróxido 
de potássio a 10% revela a presença de pseudo -hifas em cerca de 70% 
dos casos. 
Além da anamnese e do exame ginecológico cuidadosos, é necessária 
a comprovação laboratorial para o correto diagnóstico. Assim, 
diagnósticos baseados apenas na descrição dos sintomas (“diagnóstico 
por telefone”) ou na visualização do “corrimento” geralmente 
incorrem em erros. Deve-se também orientar a paciente para evitar o 
“autodiagnóstico” e o uso indiscriminado de medicações sem a devida 
avaliação médica. Importante lembrar a possibilidade presença de 
outros agentes microbiológicos (como por exemplo, Trichomonas 
vaginalis, Chlamydia trachomatis, microorganismos associados à 
vaginose bacteriana) associados à candidíase. Tais associações, 
embora pouco frequentes, reforçam a necessidade do diagnóstico 
laboratorial. Os exames microbiológicos compreendem: 
1) Bacterioscopia a Fresco: realizada colocando-se em uma lâmina de 
vidro uma gote de conteúdo vaginal e uma gota de solução salina ou 
de hidróxido de potássio a 10%. Visualizam-se ao microscópio as 
hifas e/ou esporos, característicos da infecção. O exame com KOH, 
embora evidencie claramente o fungo pode dificultar a visualização 
das células descamativas. Lembrar que o exame a fresco pode ser 
negativo em aproximadamente 50% das pacientes com culturas 
positivas. Assim, se existirem sintomas e o exame a fresco for 
negativo, deve-se prosseguir a investigação diagnóstica. 
2) Bacterioscopia com Coloração pelo Método de Gram: permite 
melhor definição das hifas e esporos. Estudos tem demonstrado que a 
positividade na bacterioscopia correlaciona-se com a concentração de 
fungos na vagina. Assim em mais baixas o fungo será identificado 
apenas pela cultura. 
3) Culturas em Meios Específicos: os mais utilizados são os de 
Sabouraud e Nickerson, possibilitando também a identificação das 
espécies de fungos. 
4) PCR: utilizado basicamente para pesquisas. 
→ Tratamento: 
Para o tratamento e prevenção de novos episódios, é importante a 
eliminação ou pelo menos o controle de fatores predisponentes como 
diabetes mellitus descompensada, estados de imunossupressão, 
tabagismo, distúrbios alimentares com excesso de ingestão de hidratos 
de carbono, hábitos de higiene ou vestuário inadequados, estresse 
excessivo e outros fatores, se presentes. A terapêutica dever ser 
individualizada, optando-se por via local ou sistêmica, dependendo da 
preferência da paciente e da experiência do profissional. 
Tricomaníase: 
Diferentemente de outras DSTs, alguns estudos mostram que sua 
incidência parece aumentar com a idade da paciente. A tricomoníase 
é mais comumente diagnosticada em mulheres, uma vez que a maioria 
dos homens é assintomática. No entanto, até 70% dos parceiros 
masculinos de mulheres com tricomoníase vaginal terão tricomonas 
no seu trato urinário. 
Em geral, esse parasita éum marcador do comportamento sexual de 
alto risco, e a coinfecção com patógenos sexualmente transmissíveis 
é comum, em especial N. gonorrhoeae. O Trichomonas vaginalis tem 
predileção pelo epitélio escamoso, e as lesões podem facilitar o acesso 
para outras espécies sexualmente transmissíveis. A transmissão 
vertical durante o parto é possível, podendo persistir por um ano. 
A tricomoníase é a infecção causada por 
um protozoário flagelado denominado 
Trichomonas vaginalis, anaeróbico 
facultativo, que possui os seres humanos 
como os únicos hospedeiros conhecidos. 
É a terceira causa mais comum de 
corrimento vaginal, correspondendo a 20% dos casos, sendo que na 
maioria dos casos, a tricomoníase encontra-se associada a outras 
doenças de transmissão sexual, além de facilitar a transmissão do 
HIV. 
As mulheres são em sua maioria sintomáticas, podendo, em algumas 
circunstâncias, permanecerem assintomáticas, como após a 
menopausa. Pode cursar de forma assintomática nos homens. 
→ Fatores de Risco: 
A tricomoníase somente se relaciona com a prática da atividade sexual 
desprotegida. Não há ligação com a idade da mulher, fase do ciclo 
menstrual, uso de anovulatórios, uso frequente de antibióticos ou 
frequência de intercursos sexuais. Assim, a tricomoníase é uma DST 
e sua via de transmissão é quase unicamente sexual. 
→ Quadro Clínico: 
Os sintomas classicamente descritos na infecção são corrimento 
geralmente profuso, amarelado ou amarelo-esverdeado, 
frequentemente acompanhado de ardor genital, sensação de 
queimação, disúria e dispareunia. Os sintomas acentuam-se no 
período pós-menstrual devido à elevação do pH vaginal e à aquisição 
de ferro da hemoglobina pelo parasita, o que aumenta sua virulência. 
Ao exame ginecológico, geralmente se observam hiperemia dos 
genitais externos e presença de corrimento espesso, de aspecto 
purulento, exteriorizando-se pela fenda vulvar. 
Ao exame especular, verifica-se aumento do conteúdo vaginal, de 
coloração amarelada ou amarelo-esverdeada, por vezes acompanhado 
de pequenas bolhas. As paredes vaginais e a ectocérvice apresentam-
se hiperemiadas, observando-se ocasionalmente o “colo uterino com 
aspecto de morango” (colpitis maculáreis), devido às pequenas 
sufusões hemorrágicas. A medida do pH vaginal revela valores acima 
de 4,5 e o teste das aminas (whiff test) pode ser positivo devido à 
presença de germes anaeróbios associados à VB. É importante 
lembrar que em muitas mulheres os sintomas podem ser discretos ou 
mesmo ausentes. 
→ Diagnóstico: 
A tricomoníase costuma ser diagnosticada com a identificação 
microscópica de parasitas em um preparado salino da secreção. Os 
tricomonas são protozoários anaeróbios com flagelo anterior e, 
portanto, móveis. São ovais e ligeiramente maiores que um leucócito. 
Os tricomonas tornam-se menos móveis com o frio, e as lâminas 
devem ser observadas no prazo de 20 minutos. O exame direto do 
preparado salino é altamente específico, ainda que a sensibilidade não 
seja tão alta quanto seria desejável (60 a 70%). Além dos achados 
microscópicos, o pH vaginal frequentemente está elevado. A técnica 
diagnóstica mais sensível é a cultura, que é impraticável, porque um 
meio especial (meio Diamante) é necessário, e poucos laboratórios 
estão equipados. Além disso, os testes de amplificação de ácidos 
nucleicos (NAATs, de nucleic acid amplification tests) para DNA de 
tricomonas são sensíveis e específicos, mas não estão amplamente 
disponíveis. Como alternativa, o teste rápido para tricomonas (OSOM 
Genzyme, Cambridge, MA) é um exame imunocromatográfico com 
88% de sensibilidade e 99% de especificidade. Está disponível para 
uso em consultório, e os resultados ficam prontos em 10 minutos. Os 
tricomonas também podem ser observados no rastreamento por 
esfregaço de Papanicolaou, e a sensibilidade é de quase 60%. Se 
houver descrição de tricomonas na lâmina do exame preventivo, 
sugere-se que se procedaa exame microscópico para confirmação 
antes de iniciar o tratamento. 
As pacientes com infecção por tricomonas devem ser testadas para 
outras doenças sexualmente transmissíveis. Além disso, o(s) 
contato(s) sexual(is) deve(m) ser avaliado(s) ou encaminhado(s) para 
exames. 
→ Tratamento: 
Deve ser sistêmico, pois o tratamento tópico não atinge níveis 
terapêuticos nas glândulas vaginais e na uretra. 
Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST’s): 
Herpes Genital: 
O herpes genital é a doença ulcerosa genital de maior prevalência e é 
uma infecção crônica. O vírus penetra nas terminações dos nervos 
sensoriais e é transportado retrogradamente pelo axônio para as raízes 
dos gânglios dorsais, onde fica potencialmente latente por toda a vida. 
A reativação espontânea por várias causas resulta no transporte 
anterógrado de partículas/proteínas do vírus para a superfície, onde se 
dissemina, com ou sem formação de lesões. 
Há dois tipos do vírus herpes simples 
(HSV, de herpes simplex virus), o 
HSV-1 e o HSV-2. O HSV-1 é a 
causa mais frequente das lesões 
orais. O HSV-2 costuma ser 
encontrado nas lesões genitais, 
embora ambos os tipos possam 
causar herpes genital. 
Muitas mulheres infectadas com HSV-2 carecem desse diagnóstico 
em razão de infecções leves ou não reconhecidas. As pacientes 
infectadas podem transmitir o vírus quando assintomáticas, e muitas 
infecções são sexualmente transmitidas por pacientes que 
desconhecem sua infecção. O maior número (65%) com infecção 
ativa é de mulheres. 
→ Etiologia: 
Estima-se que das mulheres norte-americanas entre 14 e 49 anos de 
idade, 21% tenham sido infectadas por HSV-2, e 60 % das mulheres 
são soropositivas para HSV-1. 
→ Quadro Clínico: 
Os sintomas do paciente na apresentação inicial dependem 
basicamente de o paciente, durante o episódio atual, apresentar ou não 
anticorpos em função de exposição prévia. O período médio de 
incubação é de aproximadamente uma semana. 
O vírus infecta células epidermais viáveis, e a resposta à infecção é 
formada por eritema e pápulas. Com a morte celular e a lise da parede 
celular, formam-se bolhas. A cobertura rompe-se, levando, em regra, 
à úlcera dolorosa. Essas lesões desenvolvem uma crosta e cicatrizam, 
mas podem ser infectadas secundariamente. As três fases das lesões 
são: (1) vesícula com ou sem formação de pústula, com duração de 
aproximadamente uma semana, (2) ulceração e (3) crosta. Pode-se 
predizer que o vírus se dissemina durante as duas primeiras fases do 
surto infeccioso. 
Queimação e dor intensas acompanham as lesões vesiculares iniciais, 
e os sintomas urinários, como frequência e/ ou disúria, podem estar 
presentes em caso de lesões na vulva. É possível haver edema local 
causado por lesões vulvares levando à obstrução uretral. De forma 
alternativa ou adicional, as lesões por herpes podem envolver vagina, 
colo uterino, bexiga, ânus e reto. É comum a paciente apresentar 
outros sinais de viremia, como febre baixa, mal-estar e cefaleia. 
Para um paciente não infectado anteriormente, a fase vesicular ou 
inicial é mais longa. Há aumento no período de formação da nova 
lesão e a cicatrização é mais demorada. A dor persiste pelos primeiros 
7 a 10 dias, e a cicatrização da lesão requer 2 a 3 semanas. 
Se um paciente tiver sofrido exposição anterior ao HSV-2, o episódio 
inicial será significativamente menos grave. A duração da dor e da 
sensibilidade dolorosa será menor, e o tempo de cicatrização será de 
aproximadamente duas semanas. Em geral, o vírus dissemina-se 
apenas durante a primeira semana. 
É comum haver recorrência após infecção por HSV-2, e quase dois 
terços dos pacientes apresentam sintomas prodrômicos ao surgimento 
da lesão. As parestesias precursoras, em geral, são descritas como 
prurido ou formigamento na região, antes da formação da lesão. 
Entretanto, os sintomas prodrômicos podem ocorrer sem que haja 
formação de lesão. As manifestações clínicasde pacientes com 
recorrência são mais limitadas, com sintomas perdurando apenas 
aproximadamente uma semana. 
→ Transmissão: 
Transmissão sexual, inclusive orogenital. Os casais não devem ter 
relação se houver lesões ativas. 
→ Tratamento: 
O herpes é uma doença recorrente e incurável. O tratamento possui o 
objetivo de encurtar o curso da doença, diminuir sua intensidade e 
recorrências. 
o Visão Geral do Tratamento: o controle clínico é realizado com a 
terapia antiviral disponível atualmente. Há indicação para analgesia 
com fármacos anti-inflamatórios não esteroides ou com um narcótico 
leve, como a associação paracetamol e codeína. Além disso, 
anestésicos tópicos, como pomada de lidocaína, podem produzir 
alívio. O cuidado local para prevenir infecção bacteriana secundária é 
importante. As mulheres portadoras de herpes vaginal devem abster-
se de atividade sexual com parceiros não infectados quando na fase 
dos sintomas prodrômicos ou com lesões aparentes. O uso de 
preservativos de látex potencialmente reduz o risco de transmissão 
herpética. 
o Tratamento Antiviral: inclui aciclovir, fanciclovir e valaciclovir. 
Embora esses agentes possam acelerar a cicatrização e reduzir os 
sintomas, a terapia não erradica o vírus latente nem afeta a história 
futura de infecções recorrentes. Para as mulheres com infecção 
estabelecida por HSV-2, talvez a terapia não seja necessária, caso seus 
sintomas sejam mínimos e tolerados. A terapia episódica para doença 
recorrente deve ser iniciada, no máximo, no primeiro dia de eclosão 
da lesão ou durante a fase prodrômica, se houver. As pacientes devem 
ter a prescrição antecipadamente para que tenham a medicação 
disponível para começar a terapia assim que se iniciem os sintomas 
prodrômicos. 
o Tratamento Supressivo: pode eliminar as recorrências e reduzir a 
transmissão sexual do vírus em cerca de 50%. A dose única diária 
resulta em aumento da adesão e redução do custo. 
o Tratamento em Casos Graves: em caso de manifestações graves o 
uso de aciclovir deverá ser venoso (5 a 10 mg/kg, 8/8h, 5-7 dias ou 
até regressão). 
o Tratamento das Recorrências: no caso de recorrência, o tratamento 
deve ser iniciado aos primeiros sintomas prodrômicos, por cinco dias 
de duração. 
→ Diagnóstico: 
O padrão-ouro para o diagnóstico de lesão(ões) herpética(s) é a cultura 
tecidual. A especificidade é alta, mas a sensibilidade é baixa e declina 
à medida que as lesões cicatrizam. Embora existam outros testes que 
são utilizados para confirmar a infecção por herpes simples, o 
tratamento e o rastreamento-padrão adicional podem ser iniciados nos 
casos clinicamente evidentes logo após o exame físico. 
Sífilis: 
A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível causada pela 
espiroqueta Treponema pallidum. Representa uma doença infecciosa, 
sistêmica, de evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e a 
períodos de latência. Na maior parte dos casos, é transmitida pela via 
sexual. Sua evolução caracteriza-se por episódios sintomáticos 
(doença ativa) interrompidos por períodos de latência. Apresenta fácil 
detecção, terapêutica simples, barata, e com alta eficácia. A 
contaminação durante a gestação implica em acometimento fetal, de 
gravidade preocupante. 
A umidade é fator indispensável para o seu desenvolvimento e, por 
isso, as lesões crescem preponderantemente na boca e nas regiões 
genitoanais. 
→ Etiologia: 
Estima-se uma prevalência de 3,5 milhões de novos casos de sífilis 
em todo mundo anualmente, os quais são mais prevalentes em países 
em desenvolvimento. A prevalência no Brasil é estimada entre 10 e 
15% no grupo das gestantes. 
→ Quadro Clínico: 
Pode ser transmitida pela via sexual ou transplacentária, podendo ser 
classificada, respectivamente, em sífilis adquirida ou congênita. Em 
termos epidemiológicos, ambas são divididas em recente e tardia. 
Clinicamente, classifica-se em sífilis primária, secundária e terciária. 
Denomina-se latência o intervalo aparentemente silencioso entre as 
manifestações clínicas, detectáveis por sinais e sintomas. 
o Sífilis Primária: a história natural de sífilis em pacientes não tratados 
pode ser dividida em quatro fases. A lesão indicadora dessa infecção 
é chamada de cancro, onde as espiroquetas são abundantes. É uma 
úlcera clássica, isolada, firme ao toque, com bordas arredondadas 
levemente elevadas e uma base integrada não infectada. No entanto, 
pode se tornar infectada secundariamente e dolorosa. Em geral, os 
cancros são encontrados no colo uterino, na vagina ou na vulva, mas 
também podem se formar na boca ou ao redor do ânus. Essa lesão 
pode se desenvolver em 10 dias a 12 semanas após a exposição, com 
um período médio de incubação de três semanas. O período de 
incubação está diretamente relacionado ao grau de inoculação. Sem 
tratamento, essas lesões cicatrizam espontaneamente em até seis 
semanas. 
→ Transmissão: 
A infecção ocorre na sífilis recente pelo contato e na sífilis latente por 
meio do fluido corporal (principalmente pelo sangue). A grande 
maioria dos casos ocorre através do contato sexual, e uma menor parte 
através da transmissão vertical ou transfusão sanguínea. O contágio 
pode ser direto, quase sempre genital, e, mais raramente, cutâneo e 
bucal. A espiroqueta é capaz de penetrar o organismo através da pele 
ou das mucosas, determinando, no local da inoculação, a lesão 
característica da fase primária, o protossifiloma. Um terço dos 
indivíduos expostos a parceiro sexual infectado adquire a doença. 
→ Diagnóstico: 
As espiroquetas são finas demais para reter a coloração pelo Gram. A 
sífilis precoce é diagnosticada principalmente pelo exame em campo 
escuro ou pelo teste de imunofluorescência direta do líquido da lesão. 
Na ausência de diagnóstico positivo, o diagnóstico suposto pode ser 
confirmado com os testes sorológicos não treponêmicos: (1) teste 
VDRL (Venereal disease Research Laboratory) ou (2) teste da reagina 
plasmática rápida (RPR). Como alternativa, pode-se optar pelos testes 
treponêmicos: (1) teste de absorção de anticorpo de treponema 
fluorescente ou (2) teste de aglutinação passiva para anticorpo contra 
Treponema pallidum. Os médicos devem estar familiarizados com o 
uso dos testes sorológicos para sífilis. Para rastreamento na 
população, os testes RPR ou VDRL são apropriados. Para aferições 
quantitativas dos títulos de anticorpos para avaliar a resposta ao 
tratamento, costuma-se utilizar os testes RPR ou VDRL. O resultado 
positivo em uma paciente que tenha sido tratada pra sífilis ou o 
aumento de quatro vezes no título (duas diluições) em paciente 
previamente tratada para sífilis determina a necessidade de 
confirmação com testes específicos para treponema. Assim, para a 
confirmação do diagnóstico em uma paciente com resultado positivo 
para teste não treponêmico de anticorpo ou com suspeita clínica de 
sífilis, as melhores opções são FTA-ABS ou TP-PA. Finalmente, para 
as medições quantitativas de títulos de anticorpos para avaliar a 
resposta ao tratamento, os testes mais utilizados são RPR ou VDRL. 
→ Tratamento: 
A penicilina é o agente terapêutico de primeira linha para essa 
infecção, e a escolha primária é a penicilina benzatina. Com o 
tratamento, pode haver uma resposta aguda e febril autolimitada, 
chamada de reação de Jarisch-Herxheimer, dentro das primeiras 24 
horas após o tratamento da doença inicial, acompanhada de cefaleia e 
mialgia. 
Assim como com todas as DSTs, as pacientes tratadas para sífilis e 
seus contatos sexuais devem ser testadas para outras DSTs. As 
pacientes com envolvimento neurológico ou cardíaco evidente devem 
ser tratadas por um especialista em doenças infecciosas. Após o 
tratamento inicial, as mulheres devem ter consultas agendadas em 
intervalos de seis meses para avaliação clínica e novos testes 
sorológicos. Espera-se redução de quatro vezes na titulação. Caso isso 
não ocorra,o tratamento terá fracassado ou a paciente foi reinfectada. 
Nesse caso deve ser reavaliada e retratada. A recomendação para 
retratamento é penicilina G benzatina, 2,4 milhões de unidades 
IM/semana, por três semanas. Assim, no caso de não ser possível 
acompanhar de perto as pacientes alérgicas à penicilina ou quando sua 
adesão ao tratamento for questionável, recomenda-se teste cutâneo, 
dessensibilização e tratamento com penicilina benzatina IM. 
 
 
Cancro Mole: 
Cancro mole é uma das DSTs clássicas. Aparece como erupção local, 
predominantemente em homens negros e hispânicos. 
É causada por um bacilo sem motilidade, não formador de esporos, 
facultativo, gram-negativo, o Haemophilus ducreyi. Em geral, o 
período de incubação é de 3 a 10 dias, e o acesso ao hospedeiro requer 
a presença de fissura na pele ou na mucosa. O cancro mole não causa 
reação sistêmica, e não há síndrome prodrômica descrita. 
→ Etiologia: 
É mais acentuada em populações desfavorecidas economicamente, e 
em locais com clima quente, como África e norte do Brasil. É comum 
sua apresentação concomitante a outras DST. Aproximadamente 10% 
das pacientes com cancro mole podem estar coinfectadas pelo T. 
pallidum ou pelo HSV. A OMS estima o surgimento de dois milhões 
de casos novos por ano no mundo. É uma moléstia de transmissão 
exclusivamente sexual. 
→ Quadro Clínico: 
A paciente com a doença se apresenta inicialmente com uma pápula 
eritematosa que evolui para pústula que sofre ulceração em 48 horas. 
As bordas dessas úlceras dolorosas, em geral, são irregulares, com 
limites eritematosos sem enduração. A base da úlcera costuma ser 
avermelhada e granular e, em contraste com o cancro sifilítico, tem 
consistência amolecida. Em regra, as lesões são recobertas com 
material purulento e, quando secundariamente infectadas, exalam 
odor fétido. 
Nas mulheres as localizações mais comuns são a fúrcula vulvar, o 
vestíbulo, o clitóris e os grandes lábios. As úlceras no colo uterino ou 
na vagina podem ser duras. Simultaneamente, quase metade das 
pacientes desenvolverá linfadenopatia inguinal mole unilateral ou 
bilateral. Quando as úlceras são grandes e flutuantes, são chamadas 
de bubão. Às vezes podem supurar e formar fístulas, e sua drenagem 
resultará na formação de outra úlcera. 
→ Transmissão: 
Acredita-se que a infecção ocorra por múltiplas microabrasões 
epidérmicas durante o coito. Este dado baseia-se em experiências 
clínicas, que demonstraram a necessidade de abrasão cutânea para 
ocorrência da infecção. 
→ Diagnóstico: 
Nenhum método de identificação possui uma sensibilidade adequada. 
1) Exame Físico: é bem sugestivo. O achado de úlcera dolorosa com 
adenopatia inguinal dolorosa é bastante sugestivo e quando se associa 
à presença de supuração, é considerada patognomônica. Sua 
diferenciação clínica pode ser difícil mesmo quando realizada por 
observadores muito experientes. Em 10% dos casos pode coexistir 
com outra doença. 
2) Bacterioscopia com Coloração de Gram ou Giemsa: pode ser 
utilizado com material da punção do bubão ou raspado das bordas da 
lesão, com sensibilidade de 70%. Serão encontrados germes Gram-
negativos intracelulares (cocobacilos) com as extremidades mais 
coradas, dispostos em cadeias longas e paralelas (paliçada ou 
impressão digital), em disposição em “cardume de peixe” ou em 
cadeias isoladas. É grande a chance de falso-negativos. 
3) Cultura: a cultura com identificação do Haemophilus ducreyi faz o 
diagnóstico definitivo. No entanto, apresenta difícil execução pelas 
exigências de crescimento do bacilo que necessita do fator X 
(ferriprotoporfirina, derivada da hemoglobina não destruída por 
ocasião do aquecimento indispensável para o preparo do Ágar 
chocolate). Possui 80% de sensibilidade. Na cultura identifica-se 
crescimento em pares e em cadeias paralelas. O CDC não recomenda 
o diagnóstico de cancroide baseado na identificação do micro-
organismo pela cultura. 
4) PCR: alta sensibilidade, porém de alto custo e pouco disponível. 
Segundo o CDC (2015), o diagnóstico presuntivo do cancro mole é 
definido por: presença de uma ou mais lesões ulceradas; ausência de 
evidência do T. pallidum em exame de campo escuro ou teste 
sorológico (este realizado após sete dias do aparecimento da lesão); 
aspecto da úlcera e da linfadenopatia regional característicos do 
cancroide; teste negativo (PCR, cultura) para herpesvírus na lesão 
ulcerada. 
→ Tratamento: 
O tratamento bem-sucedido resultará em melhora sintomática em três 
dias e evidência objetiva de melhora em uma semana. A 
linfadenopatia cura mais devagar e, se flutuante, podem ser 
necessárias uma incisão e uma drenagem. Aquelas mulheres com 
infecção por HIV coexistente podem precisar de um tratamento mais 
prolongado, e as falhas de tratamento são mais comuns. Portanto, 
alguns regimes mais longos são recomendados para o tratamento 
inicial de pacientes sabidamente infectadas com HIV. 
Linfogranuloma Venéreo: 
Essa doença genital ulcerativa é causada pela Chlamydia trachomatis, 
sorotipos L1, L2 e L3. O ciclo de vida da 
clamídia é formado por três fases. Inicialmente, 
partículas infectantes (corpos elementares) 
penetram na célula do hospedeiro, onde se 
desenvolvem, evoluindo para corpos reticulares 
metabolicamente ativos. A divisão binária 
dentro da célula permite que os corpos 
reticulares se transformem em múltiplos corpos 
elementares. Finalmente, estes corpos são liberados por exocitose. 
→ Etiologia: 
Assim como outras DSTs, essa infecção é encontrada em grupos 
socioeconômicos desfavorecidos, entre os indivíduos com múltiplos 
parceiros sexuais. 
→ Quadro Clínico: 
Em geral, a infecção divide-se em três fases, como se segue: (1) 
vesícula ou pápula pequena; (2) linfadenopatia inguinal ou femoral; e 
(3) síndrome anogenitorretal. Seu período de incubação varia entre 
três dias e duas semanas. As pápulas iniciais cicatrizam rapidamente 
e não deixam cicatrizes. Surgem principalmente na fúrcula vulvar e 
na parede vaginal posterior até o colo uterino. A inoculação repetida 
pode resultar em lesões em várias regiões. 
Durante a segunda fase, algumas vezes denominada síndrome 
inguinal, observa-se o aumento progressivo dos linfonodos inguinal e 
femoral. Os linfonodos aumentados e dolorosos podem fundir-se em 
qualquer lado do ligamento inguinal, criando um “bubão” 
característico, que aparece em até 20% das mulheres infectadas. Além 
disso, os linfonodos aumentados podem romper completamente a 
pele, resultando em drenagem crônica por fístulas. É possível haver 
febre antes do rompimento. É comum as mulheres com LGV 
desenvolverem infecção sistêmica e manifestarem mal-estar e febre. 
Além disso, pneumonia, artrite e hepatite são relatadas com essa 
infecção. 
Na terceira fase do LGV, a paciente desenvolve prurido retal e 
descarga mucoide pelas úlceras retais. Se forem infectadas, a descarga 
tornar-se-á purulenta. Essa apresentação é resultado da obstrução 
linfática que sucede a linfangite e que, em princípio, pode resultar em 
elefantíase da genitália externa e fibrose do reto. O sangramento retal 
é comum, e a paciente pode se queixar de cólicas, dores abdominais 
com distensão abdominal, dor retal e febre. É possível haver peritonite 
em consequência de perfuração intestinal. Também há relatos de 
estenose da uretra e da vagina. 
→ Diagnóstico: 
O LGV pode ser diagnosticado depois da avaliação clínica com 
exclusão de outras etiologias e teste positivo para clamídia. Uma 
sorologia com título > ou = 1:64 corrobora o diagnóstico. Além disso, 
pode ser realizada cultura para C. trachomatis ou teste por 
imunofluorescência ou PCR de amostras obtidas nos linfonodos por 
esfregaço ou aspiração. 
 
→ Tratamento: 
O esquema recomendado pelo CDC (2010) é doxiciclina, 100 mg, por 
via oral (VO), duas vezes ao dia, por 21 dias. Como alternativa, 
eritromicina base, 500 mg, VO,quatro vezes ao dia, pelo mesmo 
período. Recomenda-se que parceiros sexuais dos 60 dias anteriores 
sejam testados para infecção uretral ou cervical e tratados de modo 
idêntico com o esquema-padrão anticlamídia. 
HPV: 
Trata-se de um parasita intracelular, capaz de acelerar a velocidade 
das mitoses celulares, o que aumenta a chance de desenvolvimento de 
atipias. Estudos recentes revelaram que o HPV possui proteínas que 
interagem com os genes supressores de tumor p53 e erb. 
Na maioria das vezes a infecção cervical pelo HPV é transitória e 
regride espontaneamente, entre seis meses a dois anos após a 
exposição. No pequeno número de casos nos quais a infecção persiste 
e, especialmente, é causada por um tipo viral oncogênico, pode 
ocorrer o desenvolvimento de lesões precursoras, cuja identificação e 
tratamento adequado possibilitam a prevenção da progressão para o 
carcinoma cervical invasivo (OMS). 
Além de aspectos relacionados à própria infecção pelo HPV (tipo e 
carga viral, infecção única ou múltipla), outros fatores ligados à 
imunidade, à genética e ao comportamento sexual parecem influenciar 
os mecanismos ainda incertos que determinam a regressão ou a 
persistência da infecção e, também a progressão para lesões 
precursoras ou câncer. A idade também interfere nesse processo, 
sendo que a maioria das infecções por HPV em mulheres com menos 
de 30 anos regride espontaneamente, ao passo que acima dessa idade 
a persistência é mais frequente. 
→ Etiologia: 
O HPV pode acometer pessoas de qualquer idade, mas é mais 
frequente na faixa compreendida entre 20 e 40 anos, período de maior 
atividade sexual. Podemos dizer que ela é endêmica entre os 
indivíduos sexualmente ativos. Pelo menos 50% das mulheres 
sexualmente ativas são ou já foram portadoras aos 50 anos de idade. 
A literatura revela que a incidência das infecções pelo Papilomavírus 
Humano (HPV) vem aumentando significativamente no mundo 
ocidental. É a infecção sexualmente transmitida mais comum do trato 
genital feminino. O aumento da promiscuidade sexual, a diminuição 
da idade da primeira relação sexual e a abolição do uso de condom a 
favor da contracepção oral aumentam a frequência de infecção por 
HPV. 
No Brasil, os dados estatísticos são escassos e não traduzem, 
certamente, a verdadeira magnitude da infecção induzida pelo HPV. 
No entanto, confirmam a tendência mundial de avanço da virose. 
→ Quadro Clínico: 
Após a exposição, o vírus coloniza todo o epitélio do trato genital 
inferior. Pode, então, existir uma ampla variação individual de 
manifestações clínicas, que, provavelmente, são reguladas pela 
resposta imunológica local ou sistêmica do hospedeiro, além da 
presença ou ausência de cofatores. 
A infecção pelo HPV pode ter diferentes evoluções: cura espontânea, 
com desaparecimento do vírus; persistência do vírus associada à 
citologia normal ou a alterações citopáticas discretas; alterações 
celulares transitórias que desaparecem espontaneamente; alterações 
celulares que, apesar de persistentes, não progridem; alterações 
celulares que evoluem para carcinoma in situ ou invasivo. 
A lesão mais evidente é o condiloma acuminado, que acomete a vulva 
e a pele do períneo e, menos frequentemente, o colo uterino. 
→ Transmissão: 
A infecção é transmitida por contato, e não apenas pelo coito. O uso 
regular de preservativo pode conseguir algo em torno de 60% de 
proteção, mas áreas não protegidas podem estar associadas à 
transmissão. Há grande possibilidade de transmissão genital sem que 
tenha havido a coitarca, apenas com o contato pele a pele dos genitais 
dos parceiros. Por razões ainda não entendidas, nem todo parceiro 
sexual se contamina, e a concordância de infecção por HPV entre 
parceiros sexuais varia de 40% a 60%. 
A transmissão pode também ser não sexual, transmissão por fômites. 
Pode haver passagem de HPV de mãe para o concepto, em especial 
em casos de lesões genitais na passagem do canal de parto, o que pode 
causar a papilomatose respiratória. Tem sido sugerido que haja 
transmissão vertical em uma taxa de aproximadamente 20%. No 
entanto, a maioria dos neonatos elimina a infecção até o primeiro ano 
de vida. 
→ Diagnóstico: 
Os HPV, atualmente não podem ser propagados em sistemas de 
culturas de células. Por este motivo, o diagnóstico da infecção por 
HPV é obtido pela detecção dos seus efeitos morfológicos sobre a 
citologia e histopatologia, ou do seu Ácido Desoxirribonucleico 
(DNA). 
É importante salientar que não existe método ideal para identificação 
do HPV. Cada método é limitado pela sensibilidade, pela 
especificidade, pela praticidade, pelo custo e pela disponibilidade. 
 
→ Tratamento: 
A conduta deve variar conforme a apresentação do quadro infeccioso. 
(1) Infecção latente em qualquer sítio: conduta expectante. 
(2) Lesão subclínica: 
→ LSIL: pode ser expectante com seguimento até sua involução. 
Quadros persistentes podem ser tratados com métodos destrutivos, 
imunomodulação ou exérese dependendo do sítio; 
→ HSIL: dependendo da idade pode ser seguimento (≤ 24 anos) ou 
tratamento (> 24 anos). 
(3) Lesão clínica: pode ser por imunomodulação, exérese ou 
destruição conforme o sítio, número de lesões e experiência do 
especialista. 
Gonorreia: 
Muitas mulheres com N. gonorrhoeae no colo uterino são 
assintomáticas. Por essa razão, as mulheres em grupo de risco devem 
ser rastreadas periodicamente. 
Neisseria gonorrhoeae é um cocobacilo gram-negativo que invade as 
células epiteliais colunares e transicionais, passando para o meio 
intracelular. Por essa razão, o epitélio vaginal não é envolvido. 
→ Etiologia: 
Os fatores de risco para pacientes portadoras de gonococos com 
infecção potencial do trato reprodutivo superior são as seguintes: 
idade igual ou inferior a 25 anos, presença de outras infecções 
sexualmente transmissíveis, antecedente de infecção por gonococos, 
parceiro sexual recente ou múltiplos parceiros, prática sexual sem 
preservativos, compartilhamento de seringas ou objetos cortantes com 
resíduo de sangue e profissionais do sexo. O rastreamento de mulheres 
não gestantes e de baixo risco não é recomendado. 
→ Quadro Clínico: 
A gonorreia sintomática do trato reprodutivo inferior feminino pode 
se apresentar na forma de vaginite ou de cervicite. Em geral, as 
mulheres portadoras de cervicite descrevem uma secreção vaginal 
profusa sem odor, não irritante e de cor branca-amarelada. Os 
gonococos também podem infectar as glândulas de Bartholin e de 
Skene e a uretra, e ascender para o endométrio e as tubas uterinas, 
causando infecção no trato reprodutivo superior. 
→ Diagnóstico: 
Para a identificação do gonococo estão disponíveis os testes NAAT 
que substituíram a cultura na maioria dos laboratórios. Anteriormente 
as amostras ideais eram coletadas da ectocérvice ou da uretra. 
Entretanto, novos testes NAAT estão disponíveis para coletas 
específicas de vagina, ectocérvice ou urina. Para as mulheres 
submetidas à histerectomia (sem colo uterino), coleta-se amostra da 
primeira urina da manhã. Para aquelas com colo uterino, amostras 
coletadas por swab vaginal são tão sensíveis e específicas quanto 
aquelas obtidas com swab cervical. Amostras do colo uterino são 
aceitáveis nos casos em que se esteja realizando exame físico da pelve. 
As amostras de urina, embora aceitáveis, não são preferenciais nas 
pacientes com colo uterino uterina. Contudo, se esta for a opção, deve-
se coletar o jato inicial de urina, e não o intermediário. Observe-se que 
esses testes não culturais não estão habilitados pela FDA para a 
identificação diagnóstica da doença no reto ou na faringe. Assim, nos 
pacientes que estejam sendo pesquisados para esses locais 
anatômicos, devem ser realizadas culturas. 
Todas as pacientes investigadas para gonorreia devem ser testadas 
para outras infecções sexualmente transmissíveis, e seus parceiros 
sexuaisavaliados e tratados ou encaminhados para exame e 
tratamento. Deve haver abstinência sexual até que a terapia tenha sido 
concluída e até que a paciente e os parceiros tratados tenham seus 
sintomas resolvidos. 
→ Tratamento: 
Clamídia: 
Chlamydia trachomatis é um parasita intracelular obrigatório que 
depende de células do hospedeiro para sobreviver, causando causa 
infecção no epitélio colunar. 
→ Etiologia: 
Este organismo é a segunda espécie mais prevalente entre as DSTs 
nos Estados Unidos, e sua maior prevalência está entre os jovens com 
menos de 25 anos de idade. Uma vez que muitas pessoas com esses 
organismos são assintomáticas, recomenda-se rastreamento anual nas 
mulheres sexualmente ativas com idade ≥ 25 anos e naquelas 
consideradas de risco. 
→ Quadro Clínico: 
Os sintomas refletem a infecção de glândulas ectocervicais, com 
resultante descarga mucopurulenta ou secreções ectocervicais. Se 
infectado, o tecido ectocervical costuma se apresentar edemaciado e 
hiperêmico. A uretrite é outra infecção do trato genital inferior que 
pode ocorrer com intensa disúria. 
→ Diagnóstico: 
A análise microscópica das secreções em preparado salino em geral 
revela 20 ou mais leucócitos por campo microscópico. Como exames 
mais específicos, cultura, NAAT e ensaio imunoenzimático (Elisa) 
estão disponíveis para amostras ectocervicais. A alternativa mais 
utilizada é um teste combinado para gonococo e clamídia. Assim 
como ocorre para gonorreia, surgiram novos kits de NAAT que 
permitem coletas seletivas de vagina, endocérvice ou urina. Os swabs 
com material de vagina são tão sensíveis e específicos quanto os de 
colo uterino. Amostras de colo uterino são aceitas quando a paciente 
estiver sendo submetida a exame físico da pelve, mas amostras obtidas 
da vagina são consideradas adequadas mesmo nos casos de exame 
físico completo da pelve. As amostras de urina, embora aceitas, são 
menos utilizadas em mulheres que tenham colo uterino. Contudo, para 
pacientes histerectomizadas dá-se preferência ao primeiro jato de 
urina. Novamente, estes testes diagnósticos sem cultura não estão 
aprovados pela FDA para confirmação de doença retal ou faríngea e, 
para estes locais, há indicação de cultura. Se for diagnosticada C. 
trachomatis ou houver suspeita, recomenda-se rastreamento para 
outras DSTs. 
→ Tratamento: 
A azitromicina tem a óbvia vantagem de garantir a adesão ao 
tratamento por permitir ao médico observar a ingestão do 
medicamento no momento do diagnóstico. Após o tratamento, não há 
necessidade de novo teste caso os sintomas tenham sido resolvidos. 
Para evitar outras infecções, recomenda-se abstinência sexual até que 
a paciente e seu(s) parceiro(s) tenham sido tratados e estejam 
assintomáticos. Os parceiros sexuais devem ser encaminhados para 
investigação ou examinados, orientados, testados e tratados. Assim 
como para a gonorreia, o CDC sancionou o uso de EPT para pacientes 
selecionados. 
 
 
Donovanose: 
É uma IST crônica progressiva, causada pela bactéria Klebsiella 
granulomatis. Acomete preferencialmente a pele e mucosas das 
regiões da genitália, da virilha e do ânus. Causa úlceras e destrói a 
pele infectada. 
→ Quadro Clínico: 
Após o contágio, aparece uma lesão que se transforma em ferida ou 
caroço vermelho. Não dói e não tem íngua. A ferida vermelha sangra 
fácil, pode atingir grandes áreas e comprometer a pele ao redor, 
facilitando a infecção por outras bactérias. 
→ Transmissão: 
A transmissão ocorre pelo sexo desprotegido com uma pessoa 
infectada. Por isso, recomenda-se sempre o uso da camisinha 
masculina ou feminina. 
Doença Inflamatória Pélvica (DIP): 
Doença inflamatória pélvica (DIP) é síndrome clínica aguda atribuída 
à ascensão de micro-organismos do trato genital inferior, espontânea 
ou secundária à manipulação, comprometendo endométrio, anexos 
uterinos e/ ou estruturas contíguas, não relacionadas com ciclo 
gravídico-puerperal ou cirurgias pélvicas. 
→ Etiopatogenia: 
A DIP é um processo agudo, que ocorre quando agentes patogênicos 
do trato genital inferior ascendem através do colo uterino, levando a 
endometrite, salpingite e peritonite1,5. São infecções frequentemente 
polimicrobianas, com envolvimento de bactérias anaeróbias e 
facultativas, sendo 90% originárias de agentes sexualmente 
transmissíveis cuja apresentação clínica varia em diferentes regiões 
geográficas. 
Os germes de infecções sexualmente transmissíveis, como Neisseria 
gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, são identificados 
universalmente como agentes etiológicos da DIP; estima-se que 10 a 
20% das infecções por gonococo ou clamídia evoluam para a doença 
e esses germes são isolados no trato genital superior em cerca de 70% 
das mulheres acometidas. 
Há casos excepcionais, em que a doença é provocada por micro-
organismos extragenitais, como as micobactérias e actinomicetos, 
entre outros, que infectam a pelve através dos sistemas linfático ou 
sanguíneo, justificando os casos de DIP em mulheres submetidas 
previamente a salpingectomia, que podem ter seu diagnóstico 
retardado e apresentar formas mais leves. 
 A maioria dos casos de DIP ocorre em duas etapas. A primeira etapa 
envolve a aquisição de uma infecção vaginal ou cervical, que pode 
permanecer assintomática. A segunda etapa ocorre pela ascensão 
propriamente dita de micro-organismos da vagina e do colo uterino. 
Uma vez que os germes atingem as tubas, promovem lesão direta e 
indireta do epitélio ciliar, levando a intensa reação inflamatória. O 
processo cicatricial na superfície tubária inflamada ocasiona a 
formação de aderências, que pode resultar em oclusão do lúmen ou 
formação de traves, possíveis responsáveis pelo aumento da 
incidência de gestações ectópicas. As fímbrias tubárias podem 
aglutinar-se, causando oclusão total e formação de piossalpinge e, 
eventualmente, envolver os ovários, levando a peri-ooforite, com 
possível comprometimento dos parênquimas e evolução para abscesso 
tubovariano. Em alguns casos, o conteúdo purulento pode cair na 
cavidade peritoneal e formar abscesso no fundo de saco de Douglas, 
entres as alças intestinais ou espaço subdiafragmático. 
A vaginose bacteriana (VB) pode estar associada à DIP em até dois 
terços dos casos, uma vez que os agentes microbianos desta condição 
potencializam o desenvolvimento de inflamação do colo do útero e 
podem facilitar a infecção ascendente por microrganismos cervicais e 
vaginais outros. Portanto, não só facilita a propagação de micro-
organismos ascendente vaginal, interferindo com as defesas do 
hospedeiro, mas também fornece uma inoculação de microrganismos 
potencialmente patogênicos. 
→ Epidemiologia: 
Uma série de fatores contribuem para a dificuldade em determinar a 
real incidência e prevalência da DIP no mundo, incluindo a falta de 
reconhecimento da doença pelo paciente, as dificuldades no acesso 
aos serviços de saúde, a subjetividade no diagnóstico clínico, a falta 
de acesso a testes diagnósticos laboratoriais e, mormente em países 
em desenvolvimento, o sub-financiamento e a sobrecarga do sistema 
público de saúde. 
→ Fatores de Risco: 
o Mulheres jovens com atividade sexual; 
o Promiscuidade sexual sem uso de preservativos; 
o Troca de parceiro recente (menos de 3 meses); 
o História anterior de doença sexualmente transmissível (no paciente 
ou seu parceiro); 
o As adolescentes apresentam fatores biológicos e comportamentais 
próprios que favorecem o aparecimento da DIP, com baixa 
prevalência de anticorpos contra clamídia, ectopia cervical mais 
frequente e muco cervical mais permeável; 
o Tabagismo, alcoolismo e uso de drogas ilícitas, como cocaína, 
também se associam positivamente ao desenvolvimento de DIP. 
→ Diagnóstico: 
A DIP aguda é difícil de diagnosticar devido à grande variedade dos 
sinais e sintomas; as queixas iniciais podem ser leves e passar 
despercebidas, e o atraso no diagnósticoe tratamento provavelmente 
contribuem para as sequelas reprodutivas. O médico precisa 
considerar a DIP no diagnóstico diferencial de mulheres que o 
procuram no ambulatório ou nas emergências com dor no abdominal 
inferior. O diagnóstico depende da avaliação da paciente: história 
clínica, exame físico, estudos de laboratório e de imagem. 
o Diagnóstico Clínico: na história clínica deve-se levar em 
consideração os fatores de risco, ou seja, mulheres sexualmente 
ativas, sem uso de preservativos, com história de DIP prévia, 
múltiplos parceiros sexuais, parceiro recente ou, ainda, parceiro com 
uretrite. Para o diagnóstico clínico sindrômico, é necessária a presença 
de três critérios maiores mais um critério menor; ou um critério 
elaborado. 
 
 
 
o Diagnóstico Diferencial: deve incluir gravidez ectópica, apendicite 
aguda, endometriose, torção ou rotura de cisto ovariano, litíase 
ureteral, mioma uterino, infecção urinária, abortamento espontâneo e 
síndrome do colo irritável. 
o Exames Complementares: 
→ Classificação: 
o Estágio I: mulheres com endometrite e salpingite aguda sem 
peritonite; 
o Estágio II: mulheres com salpingite e peritonite; 
o Estágio III: mulheres com salpingite aguda com oclusão tubária ou 
comprometimento tubo-ovariano. Abscesso íntegro; 
o Estágio IV: mulheres com abscesso tubo-ovariano roto. 
 
→ Tratamento: 
Os objetivos do tratamento variam de acordo com o estádio clínico 
que ela seja identificada, quanto menor melhor o prognóstico. 
o Estádio I: cura da infecção; 
o Estádio II: preservação da função tubária; 
o Estádio III: preservação da função ovariana; 
o Estádio IV: preservação da vida da paciente. 
o Tratamento Ambulatorial: aplica-se a mulheres que apresentam 
quadro clínico leve e que não apresentam critérios para tratamento 
hospitalar. Inclui-se pacientes em estágio I, cujas medidas gerais são 
repouso, abstinência sexual, retirada do DIU se inserção recente, 
tratamento sintomático (analgesia, antitérmicos e anti-inflamatórios 
não hormonais) e antibioticoterapia. Reavaliar paciente após 72 horas 
do início do tratamento para avaliar evolução do quadro. 
o Tratamento Hospitalar: é recomendado quando há sinais de 
peritonite, abscesso tubo-ovariano roto, incerteza da gravidade do 
diagnóstico, imunodepressão, intolerância ou incapacidade de adesão 
ao tratamento por via oral (VO), ou, ainda, fracasso deste. Inclui-se 
pacientes em estágios II, III e IV, sendo as medidas gerais as mesmas. 
Pacientes em estágio II antibioticoterapia intravenosa deve ser 
mantida por 24-48 horas, dependendo da melhora do quadro clínico. 
Em seguida, iniciar esquema ambulatorial até completar 14 dias com 
Clindamicina 450mg, VO, quatro vezes ao dia, ou Doxiciclina 100mg, 
ou Ofloxacina 400mg, ou Ciprofloxacina 500mg e Metronidazol 
250mg, VO, 2 comprimidos duas vezes ao dia. O uso de ceftriaxona 
não está respaldado pelos dados atuais. Pacientes em estágio III 
antibioticoterapia intravenosa deve ser mantida por 48-72 horas, 
dependendo da melhora do quadro clínico. Em seguida, iniciar 
esquema ambulatorial até completar 14 dias com Clindamicina 
450mg, VO, de 6/6 horas, ou Doxiciclina 100mg ou Ofloxacina 
400mg ou Ciprofloxacina 500mg e Metronidazol 400mg, VO, duas 
vezes por dia. Já pacientes em estágio IV realizar esquema de 
antibioticoterapia do estádio II e fazer a cirurgia com paciente 
estabilizada. 
o Tratamento Cirúrgico: indica-se tratamento cirúrgico em qualquer 
estádio em caso de falha do tratamento clínico; presença de massa 
pélvica que persiste ou aumenta, apesar do tratamento clínico; 
suspeita de ruptura de abcesso tubo-ovariano; hemoperitôneo; 
abscesso do fundo de saco de Douglas. 
→ Acompanhamento: 
Aconselhar e orientar, ofercendo sorologias para sífilis, hepatites B e 
C, e vírus da imunodeficiência humana (HIV). Notificar e fazer 
acompanhamento por até seis meses após tratamento, podendo repetir 
testes para clamídia ou gonococo. 
Encorajar a paciente a comunicar sobre sua doença a todas as pessoas 
com as quais manteve contato sexual durante os últimos dois meses 
para que possam fazer tratamento. 
Referências Bibliográficas: 
• Tratado de Ginecologia / Manoel João Batista Castello Girão, 
Edmund Chada Baracat, Geraldo Rodrigues de Lima, editores 
associados Afonso Celso Pinto Nazário... [et al.]. – 1. ed. – Rio de 
Janeiro: Atheneu, 2017. a. Vol2. Seção 10. Cap 102 – Doenças 
sexualmente transmissíveis – páginas 1247 a 1256. b. Vol2. Seção 16. 
Cap 142 –Vulvovaginites de repetição – páginas 1669 a 1682. 
• Joseph I. Schaffer, Barbara L. Hoffman, John O. Schorge. 
Ginecologia de Williams. 2ª. Edição, Editora Artmed, 2014. a. 
Capítulo - 3 páginas 64 a 109 
• FEBRASGO - Federação Brasileira das Associações de Ginecologia 
e Obstetrícia. Disponível em: 
https://www.febrasgo.org.br/images/arquivos/manuais/Manuais_ 
Novos/Doencas-_Infectocontagiosas.pdf 
• Donovanose: http://www.aids.gov.br/pt-br/publico-geral/o-que-sao-
ist/donovanose#:~:text=%C3%89%20uma%20IST%20cr%C3%B4n
ica%20progressiva,e%20destr%C3%B3i%20a%20pele%20infectada
. 
• Resumos de Med: 
https://www.passeidireto.com/arquivo/96313532/is-ts-
vulvovaginites-dip 
 
https://www.febrasgo.org.br/images/arquivos/manuais/Manuais_%20Novos/Doencas-_Infectocontagiosas.pdf
https://www.febrasgo.org.br/images/arquivos/manuais/Manuais_%20Novos/Doencas-_Infectocontagiosas.pdf
http://www.aids.gov.br/pt-br/publico-geral/o-que-sao-ist/donovanose#:~:text=%C3%89%20uma%20IST%20cr%C3%B4nica%20progressiva,e%20destr%C3%B3i%20a%20pele%20infectada
http://www.aids.gov.br/pt-br/publico-geral/o-que-sao-ist/donovanose#:~:text=%C3%89%20uma%20IST%20cr%C3%B4nica%20progressiva,e%20destr%C3%B3i%20a%20pele%20infectada
http://www.aids.gov.br/pt-br/publico-geral/o-que-sao-ist/donovanose#:~:text=%C3%89%20uma%20IST%20cr%C3%B4nica%20progressiva,e%20destr%C3%B3i%20a%20pele%20infectada
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https://www.passeidireto.com/arquivo/96313532/is-ts-vulvovaginites-dip
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