ROTEIRO EXAME FÍSICO GERAL EXEMPLO

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EXAME FÍSICO GERAL - ROTEIRO
1. TÉCNICAS BÁSICAS DO EXAME FÍSICO:
a) Inspeção: iluminação adequada, descobrir a região a ser inspecionada, ter em mente as características normais da área em questão, pode usar lentes de aumento (lupa).
b) Palpação: Dados através do tato e da pressão. Complementa a inspeção. Aquecer as mãos antes do exame, enxuga-las e unhas cortadas.
• Palpação com as mãos espalmadas;
• Palpação com uma das mãos superpondo-se a outra;
• Palpação com a mão espalmada, usando-se apenas as polpas digitais e a parte ventral dos dedos;
• Palpação com a borda das mãos;
• Palpação usando-se o polegar e o indicador formando uma “pinça”;
• Palpação com o dorso dos dedos ou das mãos (temperatura);
• Digitopressão (edema);
• Puntipressão (sensibilidade dolorosa);
• Vitropressão (eritema x púrpura);
• Fricção com algodão;
• Pesquisa de flutuação;
• Palpação bimanual combinada (glândula salivar e ginecológico).
c) Percussão: ao se golpear um ponto procura-se vibrações com características
próprias de intensidade, timbre e tonalidade. Observa-se resistência e o som
obtido.
• Direta;
• Dígito-digital (lembrar cotovelo fixo);
• Punho-percussão;
• Percussão com a borda da mão;
• Percussão tipo piparote.
o LEMBRAR TIPOS DE SONS: maciço, submaciço, timpânico e claro pulmonar.
d) Ausculta: necessário estetoscópio clínico e / ou obstétrico (Pinar).
• Ambiente silencioso;
• Posição do paciente e do examinador (decúbito dorsal com tórax descoberto e médico a direita do paciente, decúbito lateral esquerdo com a mão esquerda na cabeça...);
• Instrução adequada ao paciente;
• Escolha e aplicação correta do receptor (uso do diafragma e campânula).
e) Aparelhos para o exame físico adequado:
• Balança;
• Haste milimetrada para altura;
• Fita métrica;
• Abaixador de língua;
• Lanterna;
• Martelo de reflexos;
• Estetoscópio;
• Esfigmomanômetro;
• Termômetro;
• Lupa;
• Agulha e algodão;
• Diapasão;
• Oftalmoscópio;
• Otoscópio;
• Rinoscópio.
2. EXAME FÍSICO GERAL:
• Baseia-se principalmente com a inspeção e palpação;
• Paciente deve ser examinado nas diversas posições: decúbito,
sentado, em pé e andando;
• Sistematizar.
Seguir uma sequência:
A) EXAME GERAL QUANTITATIVO:
1 – Pressão Arterial;
2 – Pulso;
3 – Frequência Respiratória;
4 – Temperatura;
5 – Peso;
6 – Altura;
7 – IMC (Índice de Massa Corpórea):
■ Baixo peso: IMC menor do que 19,99 kg/m2
■ Normal: IMC de 20 a 24,99 kg/m2
■ Sobrepeso: 25 a 29,9 kg/m2
■ Obesidade classe I: 30 a 34,9 kg/m2
■ Obesidade classe II: 35 a 39,9 kg/m2
■ Obesidade classe III: > 40 kg/m2 (obesidade mórbida);8 – Circunferência da Cintura abdominal:
■ Homens: até́ 102 cm
■ Mulheres: até́ 88 cm.
B) EXAME GERAL QUALITATIVO (Ectoscopia):
1 – Estado geral:
Bom estado geral (BEG);
Regular estado geral (REG);
Mau estado geral (MEG);
2 – Nível de Consciência:
Coma leve, coma de grau médio, coma profundo, coma depassé;
Aplicar uma escala de coma: Glasgow, Ramsay, etc.
3 – Fala e linguagem:
Disfonia, afonia, dislalia, disartria, disfasia...;
4 – Estado de hidratação:
Leve, Moderada e Grave,
Ver fontanelas em lactentes, choro sem lágrimas,
■ Leve ou de 1o grau: perda de peso de até́ 5%
■ Moderada ou de 2o grau: perda de peso de 5 a 10%
■ Grave ou de 3o grau: perda de peso acima de 10%
■ Isotônica: quando o sódio está nos limites normais (130-150 mEq/l)
■ Hipotônica: quando o sódio está baixo (< 130 mEq/l)
■ Hipertônica: quando o sódio está́ aumentado (> 150 mEq/l);
5 – Estado de nutrição:
■ Desnutrição de 1o grau: déficit de peso superior a 10%
■ Desnutrição de 2o grau: déficit de peso superior a 25%
■ Desnutrição de 3o grau: déficit de peso superior a 40%;
6 – Desenvolvimento físico:
■ Desenvolvimento normal,
■ Hiperdesenvolvimento (gigantismo),
■ Hipodesenvolvimento (nanismo),
■Hábito grácil;
■ Infantilismo;
7 – Fácies;
8 – Atitude e decúbito preferido no leito:
Atitude voluntária: ortopneia, genupeitoral, parkinsoniana, etc.
Atitude involuntária: atitude passiva, o ortótono, o opistótono, o emprostótono, o pleurostótono e a posição em gatilho e torcicolo e mão pêndula da paralisia radial;
9 – Mucosas (PALIDEZ, ICTERÍCIA E CIANOSE):
Avaliação do grau (1+ a 4+) (+ a ++++)
10 – Pele e fâneros;
13 – Tecido celular subcutâneo e tecido adiposo;
11 – Fotossensibilidade e fotodermatoses;
12 – Enfisema subcutâneo;
13 – Inflamação de estruturas superficiais;
14 – Neoplasias de tecidos moles;
15 – Musculatura;
16 – Movimentos involuntários ou hipercinesias;
17 – Linfonodos;
18 – Veias superficiais;
19 – Circulação colateral;
20 – Edema;
21 – Postura e atitude de pé;
22 – Biotipo ou tipo morfológico:
Brevilíneo, Longilíneo, Normolíneo;
23 – Marcha.
EXEMPLO DE REGISTRO DO EXAME FÍSICO GERAL:
Sinais vitais:
• Pressão arterial (PA) em membro superior direito (MSD): 134/76 mmHg (na posição sentada), 130/74 mmHg (na posição supina, deitada), 132/84 mmHg (em ortostatismo, de pé);
• Frequência de pulso (FP): 72 bpm;
• Frequência respiratória (FR): 16 irpm (incursões respiratórias por minuto);
• Temperatura axilar: 37,1°C;
Dados ou indicadores antropométricos:
• Peso: 66,4 kg;
• Altura: 1,62 m;
• IMC: 25,34 kg/m2;
• Circunferência da cintura: 92 cm.
Ectoscopia: Paciente em bom estado geral; consciente, orientado no tempo e no espaço; fácies atípica; mucosas normocoradas, anictéricas, acianóticas e hidratadas; pele com turgor e elasticidade preservados, coloração, textura, espessura e umidade normais; pelos de distribuição, implantação, quantidade e consistência compatíveis com a idade e o sexo; unhas de coloração, superfície e forma normais; boa perfusão capilar; cavidade oral sem alterações; panículo adiposo conservado; biotipo normolíneo; marcha normal e postura indiferente; musculatura eutônica e eutrófica; ausência de deformidades esqueléticas; linfonodos superficiais não palpáveis; tireoide normopalpável; ausência de edema subcutâneo.