3 Cricotireoidostomia, traqueostomia, biópsia de gânglio cervical

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Cricotireoidostomia, traqueostomia, biópsia de gânglio cervical, cervicotomias
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV
1. Cricotireoidostomia
Quando há dificuldade em intubar/ventilar o paciente. 
Feita na membrana cricotireoidea. 
Não é via aérea definitiva! Via aérea definitiva é tubo abaixo da glote com cuff insuflado. 
É uma ponte super rápida que não ventila muito bem para a via aérea definitiva.
a. Tipos
I. Punção: é procedimento temporário e é indicado quando a manutenção da via aérea não pode ser obtida por outro método. Mais recomendada para ambiente pré-hospitalar. Na impossibilidade de intubação oro/nasotraqueal ou na dificuldade de cricotireoidostomia cirúrgica, a punção apresenta-se como procedimento temporário que possibilita oganho de tempo necessário para melhor preparo a um novo procedimento ou à chegada do paciente ao hospital.
II. Cirúrgica: por incisão da pele no pescoço, procedimento mais utilizado. Os dois pontos-chave da técnica envolvem manutenção do posicionamento da incisão da membrana cricotiroidea e a sua adequada dilatação visto que são nessas duas fases em que ocorrem maior número de iatrogenias. O controle da traqueia durante a passagem da cânula transtraqueal se dá com o uso do gancho de Hook, do dilatador de Trousseau ou com a mão não dominante do socorrista.
b. Indicações
A falha em realizar a intubação endotraqueal é a indicação mais frequente do controle cirúrgico da via aérea. A cricotireoidostomia é o primeiro procedimento a ser considerado. 
Paciente politraumatizado; lesões buco-maxilo-faciais graves; acúmulo grande de sangue em boca e nariz; obstrução devia aérea.
c. Complicações
Colocação inadequada do tubo (13%) como na membrana supraglótica; demora do procedimento (11%) > 3 minutos; laceração ou ruptura da traqueia; laceração ou ruptura das cartilagens tiroide e cricoide, sangramento; lesão vascular ounervosa, estenose glótica ou subglótica e infecção.
Punção: Ventilação inadequada levando à hipóxia, hipercapnia e morte (principal complicação); aspiração de sangue e conteúdo gástrico; hematoma; enfisema subcutâneo e/ou mediastinal; pneumotórax; perfuração esofágica, da parede traqueal posterior, da tireóide, do mediastino. 
Cirúrgica: Aspiração de sangue; hemorragia ou formação de hematoma; enfisema de mediastino; estenose subglótica, de laringe ou de traqueia (principal complicação); fístulas traqueoesofágicas; criação de falso trajeto nos tecidos, ferimento do esôfago e traqueia; paralisia de cordas vocais, rouquidão.
d. Técnica operatória
Punção: Paciente em posição supina. Não há contraindicação a hiperextensão cervical, facilita a exposição de estruturas a serem utilizadas como reparo. Nas situações críticas nem sempre é possível a realização de anestesia local. 
Introdução de uma agulha revestida com cânula plástica de calibre 12 ou 14G, em direção caudal através da membrana cricotireóidea (palpar cartilagem tireoide e cricoide). A confirmação do posicionamento correto da agulha se dá pela aspiração de ar presente dentro da traqueia. 
A partir desse momento, a cânula plástica a partir do fio guia é introduzida enquanto a agulha é retirada. Após assegurar que a cânula está adequadamente posicionada (até chegar na carina), conectam-na à fonte de oxigênio, ao ventilador a jato (fornece melhor oxigenação/ventilação), ao ressuscitador bolsa reservatório (ambu – capaz de reverter a hipóxia preexistente, porém é incapaz de ventilar apropriadamente com pressões adequadas) ou ao ventilador mecânico.
A adaptação para o encaixe desses mecanismos é simples e pode ser realizada com: (1) adaptador de tubo endotraqueal de 7,5 mm acoplado ao corpo de uma seringa de 3 mL; (2) outra opção consiste em utilizar um adaptador de tubo endotraqueal de 3,5 mm e conectá-lo diretamente a cânula da traqueia; (3) uma terceira opção é utilizar o corpo de uma seringa de 20 mL, posicionar um tubo endotraqueal de 8 mm insuflando seu balão e conectar a seringa na cânula posicionada na traqueia. 
A utilização de fonte de O2 a 15 L/min para ventilação é facilitada pelo uso de conexão em Y ou via de três acessos, o que permite a insuflação por 1 segundo e a expiração por 4 segundos. Pode ser utilizada por até 30 a 45 minutos em decorrência de importante acúmulo de CO2. 
A ventilação com cânula transtraqueal requer extrema cautela em pacientes com completa obstrução das VAs, pneumotórax hipertensivo, pneumomediastino ou enfisema subcutâneo. O ar pode facilmente ser exalado, principalmente se associado a cânula de Guedel ou a manobras de elevação do mento e ou da mandíbula, evidenciado por completo retorno do tórax ao final da expiração. Atenção dada à edema da laringe, hematoma, coágulos ou corpos estranhos que possam obstruir a saída do ar exalado, levando a lesão pulmonar por barotrauma. A cânula transtraqueal deve ser sempre checada: dobras, desconexão e deslocamento são complicações frequentes.
Indicação: 
· Impossibilidade de IOT e necessidade de via aérea imediata. 
· Fornecimento de oxigênio em curto espaço de tempo, até que a via aérea definitiva possa ser realizada (insuflação em jato usada por no máximo 30 a 45 min). 
Contraindicação: 
· Obstrução completa da via aérea superior (absoluta). 
· Pacientes com TCE (relativa), já que a crico por punção tende a reter CO2, essa hipercapnia pode piorar a lesão cerebral.
· Não fazer em paciente de até 12 anos
Cirúrgica
Paciente em posição supina. Não há contraindicação a hiperextensão cervical, facilita a exposição de estruturas a serem utilizadas como reparo. Anestesia local indicada nessa circunstância. 
Identificação da membrana cricotiroidea através da palpação e estabilização da traqueia com a mão não dominante. A incisão pode ser feita tanto na transversal como longitudinalmente, desde que executada ao nível da membrana. A possível vantagem da incisão longitudinal é a possibilidade de, se necessário, estendê-la, adequando-se ao posicionamento da membrana. A incisão transversa é melhor quando consideramos a estética.
Após a confirmação da localização da membrana com o dedo indicador enluvado (que palpará acima da incisão a cartilagem tireoide e abaixo a cartilagem cricoide, estando, portanto, no local certo), pequena incisão é realizada, transversalmente, e dilatada, para a inserção da cânula. Embora haja descrição da dilatação feita pelo próprio cabo do bisturi, é preferível alargar a abertura com uma pinça hemostática ou com um dilatador de Trousseau. Feita a abertura, uma cânula de traqueostomia ou de intubação orotraqueal pode ser introduzida, direcionando-a caudamente e com o cuidado para não lesar a parede posterior da traqueia. 
Em seguida conecte a cânula no ventilador.
Técnica RFST consiste em: (1) identificação da cartilagem cricotiroidea; (2) incisão horizontal na pele e membrana cricoide juntas; (3) com auxílio do gancho de Hook, aplica-se uma tração caudal na cartilagem cricoide. Essa técnica permite ao cirurgião se posicionar atrás da cabeça do pte, do mesmo modo que na IOT, segurando o gancho de Hook coma mão esquerda e tracionando a traqueia caudamente; (4) segue-se, então, a introdução do tubo na traqueia com a mão direita.
Kit: agulha de grosso calibre, capaz de incisar a pele evitando uso de bisturi, acoplada a uma seringa que permite a aspiração do ar quando posicionada na traqueia. Revestindo a agulha, uma cânula de traqueostomia com balão é adaptada,permitindo introdução do kit por dilatação da membrana. 
Indicação: 
· Ventilação e oxigenação por no máximo 72 h (3 dias) até que se possa realizar a traqueostomia. 
Contra-indicação: 
· Não recomendada para crianças menores de 10-12 anos, devido risco de lesão da cricoide e traqueomalacea (perda da sustentabilidade da traqueia, fazendo com que ela desabe). 
· Não deve ser feita em pacientes intubados a mais de 7 dias. 
· Tumor avançado de laringe ou fratura de laringe. 
· Estenose ou tumor de traqueia.
**Atenção especial às crianças menores de 12 anos: o anel cartilaginoso da cricoide tem função de manutenção da patência da traqueia superior, além da membranaser muito pequena (3 mm). A realização por incisão pode levar a sérias complicações e por isso é contraindicação.
 
 
2. Traqueostomia
a. Indicações
Permeabilização de via aérea, ventilação e oxigenação nos casos citados abaixo. 
Fez crico e tem que converter para traqueo. 
Crico a muito tempo. 
Eletivos: (Na ausência de dispneia ou na presença de dispneia leve)
· IOT ou nasotraqueal prolongada (>10-14dias), devido maior risco de estenose traqueal. 
· Aspiração laringotraqueal. 
· Dificuldade de eliminação de secreções broncopulmonares, para evitar aspiração. 
· Proteção das vias respiratórias nas operações de grande porte na face e/ou no pescoço. 
· Tumores da face e do pescoço, como procedimento isolado. 
· Substituição de cricotireostomia 
Urgentes: (Na vigência de dispneia com desconforto intenso ou comprometedor)
· Trauma com lesões na face, no pescoço ou no tórax. 
· Queimaduras acometendo a boca, o nariz e suas adjacências. 
· Tumores obstrutivos da face, do pescoço e do tórax – obstrução de via aérea. 
· Infecção do pescoço, formando abcesso – obstrução de via aerea. 
· Hematomas cervicais.
b. Complicações
Precoces: ocorre nos primeiros 6 dias. 
· 
· Hemorragia; 
· Hematomas; 
· Infecção; 
· Falso trajeto por deslocamento da cânula traqueal; 
· Obstrução da cânula por rolhas ou secreção; 
· Enfisema subcutâneo; 
· Pneumomediastino; 
· Pneumotórax; 
· Aspiração. 
Tardias: ocorre após 7 dias. 
· 
· Hemorragia; 
· Fístula traqueoesofágica; 
· Estenose subglótica ou traqueal; 
· Traqueomalácea; 
· Fístula traqueocutânea; 
· Cicatriz hipertrófica; 
· Distúrbios de deglutição; 
· PNM; 
· Aspiração; 
· Obstrução da cânula.
c. Técnica operatória
Realizada preferencialmente por cirurgião e no centro cirúrgico.
1. Checagem das condições respiratória do paciente (MOV) e do material necessário; 
2. Posicionamento do paciente em decúbito dorsal (hiperextensão cervical, utilizando um coxim sob o dorso); 
3. Assepsia e antissepsia; marcar na pele os pontos anatômicos e o local da incisão cirúrgica (2 cm acima da fúrcula ou entre tireoide e fúrcula). 
4. Anestesia geral ou local (lidocaína 2% com vasoconstritor - epinefrina). Infiltra primeiro a pele e subcutâneo, e em seguida estruturas mais posteriores com a glândula tireoide. A traqueia deve ser anestesiada apenas em casos de secção de anéis traqueais. Mesmo sob anestesia geral, é bom realizar anestesia local para diminuir sangramento. 
5. Incisão longitudinal/vertical ou transversal/horizontal da pele e subcutâneo (3-4 cm). A incisão longitudinal (linha mediana - da borda inferior da cricoide em direção ao esterno) é preferível por ser mais fisiológica, pois permite que a cânula se mova para cima e para baixo até encontrar a posição ideal; além disso, permite acesso à traquéia com menor dissecção de tecidos. Os resultados estéticos pelas duas incisões são semelhantes. 
6. Exposição e anestesia; dar um ponto de cada lado do anel traqueal para demarcar o local da incisão; 
7. Incisão da parede anterior da traquéia entre o 2º e 3º anéis traqueais; aspirar secreções imediatamente; 
8. Colocação da cânula endotraqueal plástica (a metálica não acopla ao respirador) e insuflação do balonete; 
9. Fixação da cânula e realização de curativo. 
10. Realizar Raio X para avaliar se a cânula foi colocada na luz traqueal.
Não é uma escolha adequada no controle agudo da via aérea.
3. Biópsia de linfonodo cervical 
Os dados epidemiológicos do paciente, a evolução do nódulo e os sintomas associados podem direcionar o diagnóstico para uma doença neoplásica local ou metástase, infecção (TB, HIV, mononucleose, rubéola, toxoplasmose) ou doença reumatológica (lúpus, sarcoidose).
Principais causas de linfonodomegalia: neoplasia local, metástase, infecção.
a. Indicações 
Características neoplásicas e clínica arrastada. 
Características de linfonodos sugestivos de neoplasia e indicativo de biópsia: 
· 
· Tamanho > 1,5 cm; 
· Crescimento lento e progressivo; 
· Persistente (> 4 - 6sem); 
· Aderência a planos profundos; 
· Indolor; 
· Endurecimento e ausência de sinais flogísticos; 
· Localização supraclavicular e cervical inferior. 
Diagnóstico; estadiamento; planejamento terapêutico e prognóstico em casos de tumores; 
Sempre que as características clínicas e exame físico do paciente não sejam diagnósticos; 
b. Complicações: Lesões de estruturas nobres (plexo braquial, nervo espinhal, acessório, vago e facial, artéria carótida e subclávia, veias jugulares); infecção; hemorragia; disseminação de células neoplásicas. 
c. Técnica operatória 
Se próximos: retirar todos; 
Se distantes: retirar o maior, mais antigo e mais profundo. 
Tipos de Biópsias de linfonodos:
1) Por meio de incisão na pele 
· Se estiver localizado superficialmente (pele) realizar anestesia local, se estiver profundo, realizar anestesia geral. 
· Incisional: quando retira um pedaço da lesão. 
· Excisional: quando retira toda a lesão (mais comum). 
· Realizar a incisão nas linhas de Langers (paralelo as linhas p/ melhor cicatrização); 
· Estabelecer as linhas da região cervical (sempre no sentido das linhas de força da pele da região); 
· NUNCA retirar a pele (apenas abrir, mantendo-a ÍNTEGRA), apenas o linfonodo com a sua cápsula; 
· SEMPRE retirar com margem de segurança; 
· Divulsionar o local aberto (sem tocar no linfonodo); 
· Colocar o linfonodo no formol (que na maioria das vezes não é estéril) e NUNCA pegá-lo com gazes, devido ao risco deressecamento e perda das propriedades fisiológicas; 
· Fechamento da pele e curativo; 
· Sempre lembrar de documentar o procedimento.
2) Por punção/aspiração por agulha 
· PAAF:
· Agulha fina. 
· Se for profundo a orientação da agulha deve ser feita com auxílio de US ou TC. 
· Vantagem: ser feita sem incisão e o resultado pode ser no mesmo dia. 
· Desvantagem: a agulha não remove tecido suficiente para um diagnóstico definitivo. 
· Core Biopsy:
· Agulha grossa. 
· Vantagem: retira um pedaço maior de tecido para diagnóstico.
4. Cervicotomias
a. Tipos: Tipos de cervicotomias variam quanto à região de acesso:
Incisão cervical de Kocher (“em colar”): 
· Incisão longitudinal na linha média ou transversal acompanhando a linha de força; 
· Tamanho proporcional a região a ser abordada. 
· Útil para: ressecções da tireóide (incisão transversal) e paratireóide; exérese de tumor; traqueostomia; cisto tireoglosso. 
Incisão ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastoideo. 
· Resultado estético ruim. 
· Útil para: exposição do feixe vascular, porém não confere acesso a outras estruturas. 
· Obs.: I e II podem ser usadas em conjunto: incisão anterolateral – acesso ao esôfago e traqueia.
Acesso à parede posterior da faringe: 
· Exploração da faringe e esôfago cervical, drenagem de abscesso cervical. 
b. Indicações: Obter acesso à via respiratória; abordar traumas cervicais; realizar biopsias linfonodais; obter acesso ao tubo digestivo emsua porção cervical.
Problemas da semana
1. Paciente masculino, 65 anos, já sabidamente portador de carcinoma espinocelular de orofaringe, em tratamento neoadjuvante com quimioterapia e radioterapia, para regressão da doença e terapêutica cirúrgica. Da entrada na emergência em franca insuficiência respiratória aguda. Mesmo com as medidas não invasivas não apresentou melhora. Você opta por realizar intubação traqueal para ventilação mecânica, porem na laringoscopia não consegue visualizar a epiglote. Discuta as possibilidades de conduta em relação ao manejo da via aérea nestas condições.
Como está em franca insuficiência respiratória, iria primeiro para a crico. Mas pode partir para a traqueo também. Poderia fazer a crico por punção, mas a melhor indicação é a crico cirúrgica.
2. Criança de 6 anos, vítima de acidente de bicicleta numa ladeira, com importante trauma na face e crânio atendida inicialmente pela equipe de suporte avançado do SAMU que teve os seguintes achados: 
a. Vias aéreas com ruidosas com grande quantidade de secreção sanguinolenta. 
b. MV + bilateral, simétrico com roncos de transmissão sat 87% 
c.Coração rítmico, 2 bulhas normofonéticas sem sopros PA: 100x65 FC: 100 
d. Glasgow 8, pupilas, isocóricas e fotorreagente 
e. Múltiplas fraturas de face e mandíbula. Frente a situação o médico opta por realizar intubação traqueal, porém não consegue realizar. Aplica um tubo laríngeo e encaminha ao hospital. Discuta as possibilidades de conduta em relação ao manejo de via aérea nestas condições.
Frente a situação o médico opta por realizar intubação traqueal, porém não consegue realizar. Aplica um tubo laríngeo e encaminha ao hospital. Discuta as possibilidades de conduta em relação ao manejo de via aérea nestas condições. 
Glasgow 8 do paciente de trauma é diferente do paciente acamado crônico. Poderia fazer a crico, mas ele ta com TCE então a crico é desencorajada.
3. Identificação: A.B., 32 anos, mulher, branca, casada, do lar, natural e residente de São Paulo. HPMA: conta a paciente que há 3 meses notou presença de nódulo na região cervical direita. De cerca de 1,5 cm de diâmetro, que vem crescendo rapidamente até o tamanho atual de aproximadamente 4 cm, indolor, sem sinais flogísticos. Não apresentou febre, sudorese noturna, nem emagrecimento no período. Nega rash cutâneo, amidalite e infecções dentárias. Interrogatório complementar: nega dores articulares, mialgias e estado gripal. Antecedentes pessoais: menarca aos 13 anos, g3p3c3, nega doença venérea e tuberculose. Nega uso de medicações. Nega tabagismo e etilismo. Antecedentes familiares: pai falecido de câncer de estômago, mãe operada de câncer de mama, nega tuberculose em familiares próximos. Exame físico: BEG, normocorada, hidratada, anictérica. PA 120x80 mmHg, FC 88 bpm, afebril, FR 24 ipm. Cabeça e pescoço: couro cabeludo sem lesões. Cavidade bucal sem anormalidades. Dentes em bom estado de conservação. Exame otorrinolaringológico normal. Linfonodo palpável na região júgulo-carotídea mediana direita com 4 cm de maior diâmetro, de consistência aumentada, indolor e sem sinais flogísticos. São também palpados dois linfonodos menores, coalescentes, em conjunto com o linfonodo maior. Sem outros linfonodos palpáveis na cabeça e pescoço, inclusive nas fossas supraclaviculares. Tireóide simétrica, sem nódulos palpáveis. Exame do fundo de olho normal bilateralmente. Tórax: tórax simétrico. Mamas normais à inspeção e palpação. Exame dos aparelhos respiratório e cardiovascular sem alterações. Ausência de linfonodos axilares palpáveis. Abdômen indolor à palpação superficial e profunda. Fígado palpável à inspiração profunda, no rebordo costal direito, apresentando bordas lisas. Espaço de traube timpânico. Baço impalpável. Ausência de linfonodos ínguino- crurais palpáveis. Membros: sem alterações. Exame neurológico normal. Qual raciocínio diagnósticopode ser aplicado neste caso?
Escolher o maior, mais profundo e mais antigo e os que estão próximos. Incisão retirar ele inteiro, com capsula, sem tocar no linfonodo.