Semiologia - Anatomia e Fisiologia do Sistema Nervoso

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Semiologi� - Anatomi� � �siologi� d�
Sistem� Nerv��
- O sistema nervoso é dividido
anatomicamente em sistema
nervoso central (SNC) (encéfalo e
medula espinal) e em sistema
nervoso periférico (SNP) (raízes,
nervos, gânglios, plexos e
terminações nervosas).
- Funcionalmente, o sistema
nervoso é dividido em somático e
em sistema nervoso visceral,
também denominado autônomo, o
qual preside as funções
autonômicas por intermédio dos
sistemas simpático e
parassimpático.
CÉLULA NERVOSA, ARCO REFLEXO E
UNIDADE MOTORA:
- O neurônio, ou célula nervosa,
além do corpo celular, apresenta
prolongamentos denominados
axônio e dendritos, os quais são
inúmeros, curtos, muito
ramificados, verdadeiras
expansões protoplasmáticas.
- O axônio é único, longo ou curto,
com raras ramificações e termina
em arborizações.
- O neurônio contém em seu corpo
celular o núcleo, habitualmente
esférico e central, com um ou dois
nucléolos, e o citoplasma, com
suas organelas constituídas por
corpúsculos de Nissl, por retículo
endoplasmático, por mitocôndrias,
por aparelho de Golgi, por
lisossomos, por neurofilamentos
(microfilamentos) e por
neurotúbulos (microtúbulos).
- O axônio, formado por uma matriz
(axoplasma) e envolvido por uma
membrana (axolema), é recoberto,
de dentro para fora, pela bainha de
mielina, pelo neurolema e pelo
endoneuro, constituindo a
chamada fibra nervosa.
- O axoplasma é uma estrutura
dinâmica, na qual pode ser
observado um sistema de
transporte axônico lento
(anterógrado) e rápido
(anterógrado e retrógrado).
- A mielina do SNP é formada pelas
células de Schwann e recobre o
axônio a partir do curto trajeto de
sua emergência no corpo celular.
- O neurolema, cuja formação está
na dependência das células de
Schwann, envolve a mielina dos
axônios do SNP, ao mesmo tempo
que se acha recoberto pelo
endoneuro, ao passo que, no
SNC, a bainha de mielina é
formada pelo oligodendrócito.
- Os axônios envolvidos pela bainha
de mielina são denominados
mielinizados e os sem essa bainha
são chamados de amielinizados.
- Ao longo da fibra nervosa,
observam -se os chamados nodos
de Ranvier, estrangulamentos
regulares que interrompem a
bainha de mielina.
- As fibras nervosas são envolvidas
pelo endoneuro individualmente,
ao passo que os feixes ou
fascículos de fibras nervosas são
revestidos pelo perineuro.
- Por fim, os vários fascículos de
fibras nervosas são envolvidos por
tecido elástico e por colágeno,
denominado epineuro.
- Dispostos em cadeias celulares,
os neurônios conduzem os
impulsos nervosos, seja no sentido
da periferia para os centros – via
aferente, sensitiva ou centrípeta –,
seja no sentido inverso – via
eferente, motora ou centrífuga, e
vias associativas, que integram
diferentes áreas dentro do próprio
SNC.
- O estímulo periférico caminha pela
via centrípeta até os centros
nervosos do neuroeixo,
interligados pelas vias de
associação; em seguida, é
conduzido pela via centrífuga,
terminando nos órgãos efetores
periféricos.
- Esse circuito constitui a base
morfofuncional do sistema
nervoso, denominado arco reflexo,
o qual coordena, adapta e integra
todas as atividades do organismo.
- Assim, quando se estimula
mecanicamente (percussão) o
tendão patelar, há um estiramento
das fibras musculares unidas ao
tendão, que estimulará o receptor
anuloespiral do fuso
neuromuscular, constituído por um
conjunto de fibras musculares
denominadas intrafusais; a partir
desse receptor, o impulso é
conduzido por via aferente
(sensitiva) até o centro nervoso
situado na substância cinzenta da
medula espinal; daí, o estímulo
retorna como resposta pela via
eferente (motora), terminando nas
fibras musculares extrafusais do
quadríceps (órgão efetor), que se
contrairá, promovendo a extensão
da perna.
- Os neurônios interligam-se, para
efeito de transmissão dos
impulsos, por meio de sinapses.
- Do ponto de vista funcional, as
sinapses são de duas ordens,
excitatórias e inibitórias, as quais
facilitam ou bloqueiam,
respectivamente, a transmissão do
impulso nervoso.
- A transmissão é feita por
intermédio dos chamados
mediadores químicos
(neurotransmissores), dos quais se
destacam a acetilcolina, as
catecolaminas, a serotonina e o
ácido gama- aminobutírico (GABA).
- Três categorias de transmissores e
de moduladores atuam no SNC: os
aminoácidos (moduladores
excitatórios: ácidos glutâmico e
aspártico, e moduladores
inibitórios: GABA e glicina), as
aminas biogênicas (acetilcolina,
dopamina, norepinefrina e
serotonina) e os peptídios
(somatostatina, colecistocinina
[CCK], substância P, encefalinas e
dinorfina).
- Além disso, um neurônio pode
realizar sinapses influenciando
vários outros (via divergente) ou
um neurônio pode estar sob a
influência de vários outros (via
convergente).
- Os neurônios motores situados na
coluna cinzenta da medula espinal
lançam os seus axônios para a
periferia que vão terminar nas
fibras musculares.
- Cada uma delas recebe a
ramificação habitual de uma única
fibra nervosa.
- A este conjunto, ou seja, fibra
nervosa motora e fibras
musculares por ela inervadas,
dá -se o nome de unidade motora
(UM).
- Os impulsos nervosos oriundos do
corpo celular, que caminham pelo
axônio, transmitem- se às fibras
musculares por meio das sinapses
neuromusculares, também
chamadas de junção mioneural ou
de placa motora.
- A resposta das fibras musculares é
a contração e ela se dá no exato
momento em que, pela sinapse,
ocorre a liberação de um mediador
químico identificado como sendo a
acetilcolina.
- A esse fenômeno denomina-se
transmissão neuromuscular.
- Esses fatos também são
observados no encéfalo, porém
com muito maior complexidade,
tanto em relação às sinapses
quanto aos mediadores químicos.
- Os neurônios são células
excitáveis que apresentam um
sistema de comunicação por
modificação do potencial de
membrana em repouso.
- No meio intracelular do corpo
neuronal predominam íons
orgânicos com cargas negativas,
além do potássio, ao passo que,
no meio extracelular, predominam
o sódio e o cloro.
- Esse potencial da membrana em
repouso é alterado por
movimentos de íons por meio da
membrana.
- Se o potencial de membrana se
eleva (move-se em direção a
zero), diz -se que a membrana está
despolarizada, ao passo que a
hiperpolarização é caracterizada
pelo aumento da negatividade no
interior do corpo neuronal.
- O potencial de ação começa no
segmento inicial do axônio e é
propagado ao longo dele.
- As células gliais são denominadas
astrócito, oligodendrócito,
micróglia e célula ependimária.
- São células não neurais do SNC,
sendo mais numerosas do que os
próprios neurônios.
- Funcionalmente, os astrócitos
estão relacionados com a
proliferação e com o reparo após
lesão, com o isolamento e o
agrupamento de fibras nervosas e
de terminais axônicos, com o
suporte estrutural para neurônios,
com a participação da via
metabólica que modula os íons,
com os neurotransmissores, com
os metabólitos envolvidos no
funcionamento dos neurônios e
com a guia para a migração neural
durante o desenvolvimento.
- O oligodendrócito é a célula glial
responsável pela formação da
bainha de mielina no SNC.
- A micróglia é a principal célula
apresentadora de antígeno no
SNC.
- Pode ser ativada em resposta à
estimulação antigênica e, quando
ativada, prolifera e migra para o
local da lesão.
- A micróglia engolfa e fagocita
neurônios lesionados, restos de
neurônios, detritos celulares e
fragmentos de mielina.
- As células ependimárias forram os
ventrículos encefálicos, o
aqueduto do mesencéfalo e o
canal central da medula e
revestem os plexos capilares dos
ventrículos, participando na
secreção do líquido
cefalorraquidiano.
ENCÉFALO:
- Derivado da porção anterior do
tubo neural, o encéfalo
compreende o tronco encefálico,
constituído pelo bulbo, ponte e
mesencéfalo; o cerebelo; e o
cérebro; este último constituído
pelo diencéfalo e pelo telencéfalo.
- Essas estruturas, contidas na
cavidade craniana, juntam-se à
medula espinal, contida no canal
vertebral, formando o SNC.
Cérebro:
- Representado pelos dois
hemisférios, o cérebrocontém em
sua intimidade os núcleos da base
e o diencéfalo.
- Apresenta um manto de
revestimento, de cor cinzenta,
denominado córtex cerebral, que é
formado por bilhões de células
dispostas arquitetonicamente em
camadas distintas.
- O córtex tem aspecto enrugado,
constituindo os giros e os sulcos,
disposição esta que possibilita o
aumento considerável da camada
cortical.
- Subjacente ao manto cortical está
disposta a substância branca,
constituída de fibras mielinizadas e
de células.
- O córtex cerebral, que apresenta
no homem o seu maior
desenvolvimento, tem inúmeras
conexões formadas por fibras
nervosas que irão promover a
integração funcional entre
diferentes segmentos neuronais.
- Essas conexões são divididas em:
- (1) fibras corticofugais ou fibras
eferentes de projeção
descendente, das quais as mais
importantes são a via piramidal
(corticospinal e corticonuclear), a
corticorreticular, a corticotalâmica,
a corticopontocerebelar e a
corticoestriada;
- (2) fibras corticopetais, aferentes,
ou fibras de projeção ascendente,
entre as quais se sobressaem a
via talamocortical e a
cerebelo talamocortical;
- (3) fibras de associação
corticossubcorticais
intra hemisféricas, destinadas a
conectar várias áreas de um
mesmo hemisfério, fazendo- o por
meio de fibras curtas, na
intimidade do córtex, ou por fibras
longas que atravessam o centro
oval (fascículos longitudinais
superior e inferior, fascículo do
cíngulo e fascículo uncinado);
- (4) fibras de associação
cortico-corticais inter-hemisféricas
ou fibras comissurais, reservadas
a ligar o córtex de ambos os
hemisférios por intermédio do
corpo caloso, comissura anterior e
comissura do fórnice.
- Os hemisférios cerebrais
compreendem os lobos frontais,
temporais, parietais, occipitais e os
lobos das ínsulas.
- Lobo frontal: As funções principais
do lobo frontal relacionam-se com
a atividade mental superior, com a
motricidade e com a linguagem de
expressão. As lesões das áreas
mais anteriores (pré -frontais)
levam ao embotamento psíquico,
especialmente das funções
cognitivas e dos padrões éticos;
nas lesões do giro pré- central,
verifica -se a perda ou redução dos
movimentos voluntários do lado
oposto do corpo; quando lesado o
opérculo frontal do giro frontal
inferior esquerdo, observam- se
distúrbios da linguagem de
expressão.
- Lobo parietal: Relaciona- se com
os tipos de sensibilidade
elementar, ou protopática, e
discriminativa ou epicrítica, além
das gnosias sensitivas. Estas são
de difícil correlação
anatomofuncional, mas aquelas se
mostram abolidas ou reduzidas
nas lesões da área somestésica
ou área sensitiva primária ou giro
pós -central.
- Lobo temporal: Entre complexas
funções, o lobo temporal está
relacionado com a audição e com
a atividade psicossensorial. Sua
lesão pode determinar o
aparecimento de alucinações ou
de perversões auditivas, de
agnosias auditivas, de afasia de
Wernicke e de perturbações
psíquicas. Elas compreendem a
dismnésia, as ilusões do “já visto”
e do “nunca visto” e as crises
focais perceptivas (com
consciência) e disperceptivas (com
comprometimento da consciência)
associadas a automatismos
mastigatórios, verbais ou
locomotores. Também podem ser
observadas alterações do campo
visual, decorrentes de lesões das
radiações ópticas que atravessam
parte desse lobo, além de
alucinações olfatórias por lesões
do uncus do giro hipocampal, o
qual constitui parte do complexo
cortical da olfação.
- Lobo occipital: É responsável pela
visão (integração das imagens
recolhidas pelas retinas e
conduzidas pelas vias ópticas) e
sua lesão pode acarretar distúrbios
ilusórios (macro e micropsias,
deformação dos objetos) e
alucinatórios, agnosia visual
(alexia) e alteração do campo
visual (hemianopsia). O
comprometimento bilateral provoca
a chamada cegueira cortical, na
qual se perde a visão, estando
íntegros os olhos e as vias ópticas.
- Núcleos da base: Relacionados
com o sistema motor
extrapiramidal, compreendem o
corpo estriado (núcleo caudado e
putame), o globo pálido e o
complexo nuclear amigdaloide. Na
região mesencefálica existem
outras estruturas: o núcleo
subtalâmico (de Luys), o núcleo
rubro, a substância negra, a
substância reticular e o núcleo de
Darkschewitsch, este sendo parte
do importante circuito de ligação
entre os núcleos motores de
nervos cranianos e a medula
cervical, responsável pela
coordenação dos movimentos
associados dos olhos e da cabeça.
As estreitas conexões entre os
núcleos da base e o córtex
cerebral, diretas ou por intermédio
do tálamo, formam um verdadeiro
circuito de feedback, por meio do
qual se realiza a regulamentação
da atividade motora descendente.
Circuito semelhante é estabelecido
entre os referidos núcleos e as
estruturas do tronco encefálico
(substância negra, sistema
reticular, núcleo rubro, oliva
inferior, entre outras), terminando
por modular os neurônios motores
situados na coluna anterior da
medula. Não obstante a
complexidade funcional das
formações basais, admite- se como
certa sua interferência nos
movimentos voluntários, no
controle do tônus muscular e na
integração das aferências
proprioceptivas. Nas lesões dos
núcleos da base podem aparecer
alterações do tônus muscular
(hipotonia ou hipertonia) e
movimentos involuntários diversos,
tais como tremor, coreia, atetose e
balismo.
- Diencéfalo: Situado na parte
mediana e profunda do cérebro, o
diencéfalo está encoberto
totalmente pelos hemisférios,
sendo visível apenas pela sua face
medial. Compreende o tálamo, o
hipotálamo, o epitálamo e o
metatálamo, todos dispostos em
estreita vizinhança com o III
ventrículo, e o subtálamo, situado
profundamente à superfície do III
ventrículo.
- Tálamo: Constitui volumoso núcleo
ovóide que se relaciona
medialmente com o III ventrículo,
lateralmente com a cápsula
interna, cranialmente com os
ventrículos laterais e caudalmente
com o hipotálamo. As formações
talâmicas mantêm conexões
expressivas com o córtex cerebral,
cujo maior contingente se destina
às áreas somestésicas. Entre suas
funções, destacam- se as que se
relacionam com a motricidade
(núcleos que integram o sistema
extrapiramidal), com o
comportamento emocional (ligados
ao sistema límbico), com a
ativação do córtex cerebral (por
intermédio do sistema reticular
ativador intra-talâmico) e com a
sensibilidade. Em relação a esta
última, o tálamo integra e modifica
todas as sensações oriundas da
periferia (exceto olfatórias);
posteriormente, transmite essas
sensações para determinadas
áreas corticocerebrais, locais em
que ocorre a sua correta
interpretação. Admite -se, contudo,
que as sensações de dor, de
temperatura e de tato grosseiro
(protopático) sejam interpretadas
em nível talâmico, enquanto
caberia ao córtex parietal o
reconhecimento, pelo estímulo
tátil, da forma, da consistência e
das dimensões dos objetos.
- Hipotálamo: Essa pequena porção
diencefálica situa- se logo abaixo
do tálamo, constituindo o soalho e
a parte das paredes laterais do III
ventrículo. Compreende os corpos
mamilares, o túber cinéreo, o
infundíbulo, o quiasma e os tratos
ópticos. O infundíbulo e a hipófise
posterior formam a neuro -hipófise,
situada no interior da sela túrcica.
Pelas amplas relações com o
chamado sistema nervoso
autônomo, ou vegetativo
(simpático e parassimpático), o
hipotálamo regula inúmeras
funções vitais e a homeostase: (1)
regulação cardiovascular – o
aumento da pressão arterial e da
frequência cardíaca ocorre por
estimulação dos núcleos posterior
e lateral, enquanto a estimulação
dos núcleos anteriores propicia
exatamente o inverso; (2)
regulação da temperatura – o
controle da temperatura corporal é
feito pelos núcleos anteriores,
mediante vasoconstrição e
sudorese, entre outros
mecanismos; (3) regulação hídrica
– processa- se tanto pela sensação
de sede quanto pelo controle da
excreção renal. Assim, se houver
concentração celular de eletrólitos,
os grupos neuronais das áreas
anteromediais desencadeiam a
sede e secretam o hormônio
autidiurético, levando à absorção
de água nos túbulos distais e
coletores dos rins; (4) regulação
gastrintestinale alimentar – a
sensação de fome e de apetite e
os respectivos bloqueios, a
procura ou a indiferença pelo
alimento e o peristaltismo intestinal
são controlados pelos núcleos
mediais e laterais, dependendo de
sua estimulação ou destruição; (5)
regulação da contratilidade uterina
e da secreção de leite pelas
mamas – por meio de estimulação,
os núcleos paraventriculares
produzem a ocitocina, que
promove a contratilidade do útero
e das células que envolvem os
alvéolos das glândulas mamárias.
Essa secreção acentua se no final
da gravidez, auxiliando a expulsão
do feto e esvaziando os alvéolos
lactíferos; (6) comportamento –
embora seja função de todo o
sistema nervoso, cabe ao
hipotálamo, em associação com
outras partes do chamado cérebro
primitivo, ou sistema límbico, os
padrões especiais de
comportamento ligados às
emoções (raiva, medo, amor,
tristeza, alegria, solidão etc.), às
sensações de dor e de prazer
(agradáveis e desagradáveis) e
aos impulsos sensitivos e motores
(sorrir, chorar, gritar etc.); (7) eixo
hipotálamo hipofisário – fibras
eferentes do hipotálamo
relacionam- se com a parte
posterior da hipófise, por
intermédio de conexões que
formam os feixes
supraóptico hipofisário e
túberohipofisário, os quais
conduzem os hormônios
vasopressina e ocitocina,
secretados pelas células dos
núcleos supraópticos e
paraventriculares e liberados nas
terminações hipofisárias. Estes
hormônios são transportados pelo
fluxo axoplasmático existente nos
axônios. No que se refere ao lobo
anterior da hipófise
(adeno hipófise), a influência
hipotalâmica processa -se por
intermédio de uma rede vascular,
chamada de sistema
porta -hipofisário, e não por meio
de fibras nervosas. Os peptídios
secretados no hipotálamo
alcançam o sistema porta e ativam
as células da adeno hipófise. Esses
produtos neurossecretores são
denominados “fatores de
liberação” (as substâncias já
quimicamente definidas são
chamadas de hormônios),
acrescidas do nome da substância
que influenciam (p. ex., hormônio
de liberação da corticotrofina); por
outro lado, são reconhecidos
alguns “fatores de inibição”, como
o da somatotrofina.
- Epitálamo: Delimitando a parte
posterior do teto do III ventrículo e
os colículos mesencefálicos, o
epitálamo é constituído pelos
trígonos e pelas comissuras
habenulares, que funcionam como
estações intermediárias dos
impulsos olfatórios que se ligam
aos centros do sistema nervoso
autônomo do tronco encefálico;
pela comissura posterior ou
epitalâmica, que integra o reflexo
pupilar à luz; e pelo corpo pineal,
que secreta a melatonina e
apresenta função
antigonadotrópica, sendo também
importante na regulação do ritmo
circadiano. A pineal calcifica- se em
cerca de metade dos adultos,
sendo, então, bem visualizada em
imagens radiológicas.
- Metatálamo: É formado pelos
corpos geniculados medial e
lateral, sendo este relacionado
com as fibras ópticas provenientes
das retinas, dirigindo- se ao córtex
occipital; e o medial, recebendo
fibras nervosas componentes das
vias auditivas.
- Subtálamo: O núcleo subtalâmico
embriologicamente se desenvolve
a partir da coluna de células
hipotalâmicas laterais. É um
núcleo da transição do diencéfalo
com o mesencéfalo. Está situado
rostral e lateralmente ao núcleo
rubro e ventralmente ao tálamo.
Recebe impulsos excitatórios a
partir das áreas motoras do córtex
cerebral, além de impulsos
inibitórios da parte externa do
globo pálido. Os impulsos de saída
do núcleo subtalâmico são
excitatórios e enviados para as
porções interna e externa do globo
pálido e para a parte reticulada da
substância negra. Os neurônios do
núcleo subtalâmico são ativados
tonicamente, apresentam
organização somatotópica e
alteram sua atividade em relação
aos movimentos dos membros e
dos olhos. A lesão do núcleo
subtalâmico causa movimentos
involuntários amplos dos membros
contralaterais, denominado
hemibalismo.
Cerebelo:
- O cerebelo está situado na fossa
posterior da cavidade craniana,
atrás do tronco encefálico.
- Divide- se em:
- (1) arquicerebelo: sua parte mais
primitiva, formada pelo lobo
floculonodular;
- (2) paleocerebelo, constituído pelo
paraflóculo, pela úvula, pela
pirâmide e pela porção vermiana
do lobo anterior;
- (3) neocerebelo (hemisférios), sua
parte mais desenvolvida, formado
pelas porções laterais e vermianas
da parte média do lobo posterior.
- O paleo e o neocerebelo compõem
o corpo cerebelar, separado em
lobos anterior e posterior pela
cissura primária.
- Embora diverso na aparência, o
cerebelo guarda algumas
semelhanças com o cérebro.
- Assim, observa- se um manto
cortical de cor cinzenta,
denominado córtex cerebelar, o
qual envolve as substâncias
brancas, constituídas pelas fibras
aferentes que transitam pelos
pedúnculos cerebelares inferior,
médio e superior, em ambos os
lados da linha média, formações
essas que fixam o cerebelo ao
tronco encefálico.
- Na substância branca estão
situados os quatro pares de
núcleos cerebelares: denteado,
globoso, emboliforme e fastigial.
- Da superfície para a profundidade,
são distinguidas três camadas no
córtex: a molecular, com suas
fibras amielínicas e com poucas
células; a camada de células de
Purkinje; e a granular, ricamente
povoada por células.
- Embora seja perfeitamente
possível a vida sem o cerebelo,
esse órgão funciona como um
computador programado para
interferir no controle dos
movimentos.
- O simples ato, por exemplo, de
pegar com a mão um objeto sobre
a mesa desencadeia uma série de
impulsos nervosos, que se
originam no córtex motor cerebral
e terminam em sinapses nos
motoneurônios da coluna cinzenta
da medula.
- Esses impulsos estimulam
simultaneamente o córtex
cerebelar, cuja resposta para a
área cerebral (retroalimentação) e
para a medula corrige, modula,
harmoniza, regula, coordena e
integra o referido ato motor.
OBS: As manifestações decorrentes do
comprometimento das estruturas
cerebelares podem ser assim resumidas:
- (1) ataxia da marcha, nistagmo e
vertigem nas lesões do
arquicerebelo;
- (2) ataxia da marcha e dos
membros inferiores nas lesões do
paleocerebelo;
- (3) hipotonia, disdiadocodicinesia,
decomposição dos movimentos,
dismetria, disartria, tremores
postural e de ação, nistagmo e
ataxia da marcha nas lesões do
neocerebelo.
Vale lembrar que, ao contrário do cérebro,
as lesões dos hemisférios cerebelares
produzem manifestações homolaterais.
Tronco encefálico:
- Localiza -se, em sua quase
totalidade, na fossa posterior da
cavidade intracraniana,
anteriormente ao cerebelo.
- É formado pela substância
cinzenta, representada pelos
núcleos dos nervos cranianos
sensitivos e motores e pelos
núcleos-estações de fibras
aferentes e eferentes, distribuídos
simetricamente na substância
branca.
- Esta é constituída por feixes
ascendentes, descendentes e de
associação.
- O tronco encefálico é semelhante
a uma grande estação
intermediária, pela qual transitam
as informações (impulsos)
oriundas da periferia para os
múltiplos centros encefálicos e os
respectivos impulsos- respostas
desses centros para as várias
partes do corpo.
- É constituído cranio-caudalmente
das seguintes porções:
mesencéfalo, ponte ou
protuberância e bulbo.
- Mesencéfalo: Formado
anteriormente pelos pedúnculos
cerebrais e posteriormente pelo
teto mesencefálico, apresenta um
estreito canal, denominado
aqueduto do mesencéfalo
(aqueduto de Sylvius), que liga o
III e o IV ventrículos. Entre os
pedúnculos, observa -se a origem
aparente dos nervos
oculomotores; os nervos
trocleares, entretanto, emergem da
face posterior, logo abaixo dos
colículos inferiores.
- Ponte: É a porção intermediária do
tronco encefálico. Em sua face
ventral, observam- se: (1)
formações transversais de fibras
nervosas que configuram, a cada
lado, os volumosos pedúnculos
cerebelares médios; (2) entre
esses pedúnculos e a ponte,
emergem os nervos trigêmeos; e
(3) o sulco basilar, disposto
longitudinalmente, através do qual
passa a artéria basilar. Na parte
inferior e pela face ventrolateral,
no sulco bulbo-pontino, têm origem
aparente os nervos abducentes,
faciais e vestibulococleares.Já na
face dorsal, a ponte e o bulbo
continuam sem limites precisos,
formando o assoalho do IV
ventrículo. Em seu interior existem
inúmeras formações nervosas,
dispostas simetricamente.
- Bulbo: É a porção mais inferior do
tronco encefálico e continua com a
medula sem limites nítidos. Une- se
posteriormente ao cerebelo pelos
pedúnculos cerebelares inferiores,
e, em sua face anterior, fazem
relevo na superfície duas
formações denominadas
pirâmides, uma de cada lado da
linha média. As pirâmides são
constituídas pelas fibras oriundas
das áreas motoras dos hemisférios
cerebrais, cujo feixe, ou trato, é
chamado de corticospinal ou
piramidal. Cerca de 90% dessas
fibras motoras cruzam -se na linha
média, formando a decussação
das pirâmides.
Notam- se o mesencéfalo, a ponte e o bulbo, o
nervo óptico (no), o trato óptico (to) e os corpos
geniculados lateral (*) e medial (seta), oliva (o),
pirâmide (p) e o pedúnculo cerebelar médio (**).
MEDULA ESPINAL:
- A medula espinal compreende a
parte do SNC contida no estojo
ósseo formado pelo canal
vertebral.
- Continua cranialmente com o
bulbo, admitindo- se como limite o
forame occipital, e caudalmente
prende -se à coluna vertebral pelo
chamado filamento terminal.
- No sentido longitudinal, a medula
compreende as seguintes porções:
cervical, torácica (ou dorsal),
lombar e sacrococcígea,
terminando em forma de cone
(cone medular).
- Os segmentos cervical e lombar
abrigam uma população maior de
células, cujos axônios se destinam
aos membros superiores e
inferiores, respectivamente.
- Tal como ocorre no encéfalo, a
medula é envolvida pelas
meninges pia -máter, aracnoide e
dura- máter.
- Adotando curvatura de
concavidade anterior na vida fetal,
durante o nascimento e, mais
evidentemente, na fase adulta, a
medula mostra uma curvatura
cervical antero-convexa e outra
maior, toracolombar
antero-côncava.
- Nessas modificações, a medula
nada mais faz senão acompanhar
a curvatura da coluna vertebral
que a contém.
- Tal como ocorre com as demais
partes do SNC, a medula é
composta pela substância
cinzenta, de localização interna, e
pela substância branca, de
localização marginal.
- Substância cinzenta: Sua forma
assemelha -se a um “H”, mais
volumoso em sua metade anterior.
É atravessada em toda a sua
extensão longitudinal pelo canal
central, o qual se mostra revestido
por células ependimárias. O “H”
cinzento medular deve sua
coloração à abundância de células
originadas dos neuroblastos.
Macroscopicamente, observam -se,
de cada lado da linha média, as
colunas anterior e posterior,
separadas pela substância
intermédia lateral. As colunas de
cada hemimedula estão ligadas
pela substância intermédia central,
a qual envolve o canal central.
Tendo o aspecto de pontas ou de
cornos quando são feitos cortes
transversais, as colunas cinzentas
são formadas, em sua parte
anterior, por células motoras
multipolares, também conhecidas
como motoneurônios inferiores ou
periféricos, em contraposição aos
neurônios motores superiores ou
centrais, situados no córtex motor
cerebral, com os quais estão
diretamente conectados. Em razão
de todos os impulsos nervosos
originados no SNC terem de
passar pelos motoneurônios
inferiores em direção aos órgãos
efetores, tais células são
designadas via motora final
comum. Em sua parte posterior, as
colunas são menos volumosas,
porém mais ricas em células
pequenas e médias, as quais
constituem elos de ligação das
vias aferentes, oriundas dos
gânglios espinais (sensitivas), com
as células motoras da coluna
anterior, além de formar
subestações das grandes vias
ascendentes que se destinam ao
encéfalo. As colunas
intermedio-laterais, entretanto,
melhor evidenciadas nas
intumescências cervical e lombar,
abrigam células autonômicas
simpáticas, cujas fibras deixam a
medula junto aos axônios das
células motoras e terminam no
tronco ou cadeia simpática
paravertebral.
- Substância branca: Envolvendo o
“H” cinzento, a substância branca
é dividida em funículos ou cordões
ventrais, dorsais e laterais. Cada
funículo é formado por feixes de
fibras ascendentes e
descendentes denominados tratos
e fascículos, cujos limites entre si
são imprecisos. Os tratos e os
fascículos são formados por fibras
nervosas que têm origem nos
receptores periféricos, os quais
enviam seus impulsos para o SNC
(vias ascendentes, aferentes ou
sensoriais), e por fibras oriundas
dos mais variados centros
nervosos destinados aos
motoneurônios, que constituem a
via motora final comum.
MENINGES:
- O encéfalo e a medula estão
protegidos, em toda a sua
extensão, por membranas e por
cavidades contendo líquido.
- As membranas são constituídas
por três folhetos: dura- máter,
aracnoide e pia -máter, os dois
últimos também denominados
leptomeninge.
- Dura máter: A mais externa, muito
resistente e espessa, também
chamada de paquimeninge,
subdivide -se em duas camadas na
região craniana: a externa, aderida
aos ossos cranianos, tal como o
periósteo; e a interna, considerada
a verdadeira meninge, sendo
encontrada na região craniana e
no canal vertebral. Entre a camada
externa e a tábua óssea craniana
e entre a camada interna e a
aracnoide, existem espaços
virtuais, local em que
frequentemente se localizam os
hematomas traumáticos extradural
e subdural, respectivamente. A
dura -máter é bastante inervada e
sua compressão ou tração
(trauma, neoplasias) causam
cefaleia.
- Aracnóide: Também chamada de
folheto médio, é muito delicada,
com incontáveis trabéculas, o que
lhe confere semelhança à teia de
aranha. Carece de inervação e de
vascularização. Entre a pia -máter
e a aracnóide, existe o espaço
subaracnóideo, pelo qual circula o
líquido cefalorraquidiano ou líquor.
Nos processos inflamatórios
(meningites ou leptomeningites),
as raízes e os nervos participam
do quadro clínico por
atravessarem o referido espaço e
banharem -se no liquor, alterado
pela inflamação das meninges.
- Pia -máter: É o folheto mais interno
e adere em toda a extensão do
encéfalo e da medula, penetrando
em seus sulcos. Mostra- se
transparente e delicada, porém
resistente. Recebe rica inervação,
sobretudo na base e no terço
inferior da convexidade encefálica.
LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO:
- O líquido cefalorraquidiano (LCR),
ou liquor, formado nos ventrículos
laterais, dirige -se, mediante força
propulsora gerada pela ação
pulsátil dos plexos coroides, para o
III ventrículo, através dos forames
interventriculares (de Monro),
passando após para o IV
ventrículo através do aqueduto do
mesencéfalo (de Sylvius);
finalmente, alcança o espaço
subaracnóideo por intermédio das
aberturas laterais (forames de
Luschka) e da abertura mediana
do IV ventrículo (forame de
Magendie).
- Das cisternas basais, ganha a
convexidade dos hemisférios
cerebrais por meio das cisternas
interpeduncular e pré -quiasmática,
entrando em contato com as
regiões anteriores, laterais e
mediais do encéfalo.
- Para alcançar as regiões médias e
laterais posteriores hemisféricas, o
liquor utiliza a cisterna ambiens.
- No espaço subaracnóideo
medular, o líquor circula até o
filamento terminal, retornando à
cavidade craniana, em que, por
intermédio das granulações
aracnóideas (vilosidades ou
invaginações da aracnóide através
da dura -máter, no lúmen dos seios
venosos), ocorre sua reabsorção.
Fisiologia da circulação do líquido
cefalorraquidiano:
- A circulação liquórica é ativa e
permanente, sendo o liquor
formado continuamente pelos
plexos coroides dos ventrículos
laterais, III e IV, além de outras
estruturas destinadas a tal fim.
- A formação de liquor implica
transporte ativo de íons sódio e
cloro, parecendo ser semelhante
ao processo que ocorre com os
líquidos nos rins, nos olhos e na
vesícula biliar.
- A estrutura histológica dos plexos
coroides favorece rápida e
contínua filtração do plasma
através dos seus capilares, os
quais se apresentam em
justaposição e são do tipo
fenestrado, possuindo um tecido
epitelial constituído por epêndima
especializado.
- Provavelmente, essas estruturas
não são exclusivas para a
formação do líquor.
IRRIGAÇÃO SANGUÍNEADO SNC:
- Sistema arterial: O encéfalo
recebe suprimento sanguíneo de
dois sistemas arteriais: o
carotídeo, irrigando os dois terços
anteriores, e o vertebrobasilar, que
irriga o terço posterior.
- Sistema carotídeo: A artéria
carótida comum direita, em 99%
dos casos, nasce do tronco
braquicefálico; a artéria carótida
comum esquerda, em 80% dos
casos, origina -se do arco aórtico.
- A artéria carótida comum no nível
da 4ª vértebra cervical e da
cartilagem tireoidiana bifurca- se,
formando as carótidas interna e
externa.
- Logo após a bifurcação, a artéria
carótida interna sofre pequena
dilatação, denominada seio
carotídeo, local em que se
encontram os corpúsculos
carotídeos barorreceptor e
quimiorreceptor.
- A artéria carótida interna pode ser
dividida em quatro segmentos:
- (1) cervical, que se estende da
bifurcação da artéria carótida
comum até o ponto de penetração
no osso temporal;
- (2) segmento intrapetroso;
- (3) segmento intracavernoso.
- Nesse segmento a artéria
hipofisária é emitida e formará o
sistema porta- hipofisário.
- Atravessa, depois, a dura máter
para gerar o último segmento;
- (4) segmento supraclinóideo,
emitindo os seguintes ramos:
artéria timpânica, artéria oftálmica,
artéria comunicante posterior,
artéria coroidea anterior, artéria
cerebral média e artéria cerebral
anterior.
- Os dois últimos segmentos
formam o chamado sifão
carotídeo.
- A artéria carótida interna termina
bifurcando- se na artéria cerebral
anterior e na artéria cerebral
média.
- A artéria cerebral anterior emite
ramos perfurantes como a artéria
estriada medial ou recorrente de
Heubner, que irriga o estriado, as
porções adjacentes da cápsula
interna, o putame e os núcleos
septais.
- Nessa altura, emite a artéria
comunicante anterior, formando o
segmento anterior do círculo
arterial do cérebro (de Willis).
- A artéria cerebral anterior divide- se
em artéria calosomarginal e
pericalosa.
- A primeira segue pelo sulco do
cíngulo, anastomosando com
ramos da artéria cerebral média.
- A artéria pericalosa segue sobre o
corpo caloso em sua porção
dorsal; seus ramos fazem
anastomoses com ramos da
artéria cerebral posterior.
- A artéria cerebral média é, na
realidade, a porção terminal da
artéria carótida interna; ela supre
os hemisférios cerebrais em 80%
de suas necessidades.
- Em sua trajetória, flete -se
lateralmente penetrando no sulco
lateral (sulco silviano), emitindo
vários ramos perfurantes, que
suprem o putame, a cabeça do
núcleo caudado, o joelho e o braço
posterior da cápsula interna;
desses ramos, a artéria
lenticuloestriada é a mais
proeminente.
- Na superfície lateral do sulco
lateral, a artéria cerebral média
emite inúmeros ramos – frontal
ascendente ou orbitofrontal,
temporal anterior, pré- rolândico,
parietal posterior e parietal anterior
– e termina como artéria angular.
- Sistema vertebrobasilar: Apesar de
seu aporte total de sangue ser
menor do que o do sistema
carotídeo, o sistema
vertebrobasilar tem uma
importância capital, pois supre
centros vitais no tronco encefálico.
- As artérias vertebrais nascem
como primeiros ramos das artérias
subclávias, ascendem pelos
forames transversos das vértebras
cervicais e penetram no crânio
através do forame occipital.
- Dentro do crânio, as artérias
vertebrais ascendem, emitindo as
artérias espinais e cerebelares
postero-inferiores, antes de se
unirem para resultar na artéria
basilar.
- A artéria basilar emite três tipos de
ramos: os paramedianos (que
penetram no tronco encefálico
assim que deixam sua origem), os
circunflexos curtos e os
circunflexos longos (são assim
chamados dependendo das
distâncias percorridas).
- Apesar de a origem embriológica
da artéria cerebral posterior ser do
sistema carotídeo, 90% das
pessoas têm o fluxo sanguíneo
nessas artérias proveniente da
artéria basilar; elas saem no ápice
da fossa posterior sobre os nervos
oculomotores, fazem anastomose
com as artérias comunicantes
posteriores, circundam os
pedúnculos cerebrais passando
pela borda livre da tenda do
cerebelo (nesse ponto podem
sofrer compressão pela herniação
do lobo temporal contra a tenda do
cerebelo), seguem um trajeto nas
superfícies medial e inferior dos
lobos temporais e occipitais e
terminam nos polos occipitais
respectivos.
- As artérias parieto -occipital e
calcarina, além das artérias
temporais anterior e posterior,
suprem a superfície dos lobos
occipital e temporal e, nessa
superfície, fazem anastomose com
as artérias cerebrais média e
anterior.
CONTROLE DA CIRCULAÇÃO
CEREBRAL:
- O fluxo sanguíneo cerebral (FSC)
é diretamente proporcional à
diferença entre a pressão arterial
média (PAM) e a pressão venosa
cerebral (PVC) e inversamente
proporcional à resistência vascular
cerebral (RVC), expressa na
seguinte fórmula:
- A manutenção da pressão arterial
sistêmica nos limites normais
assegura um fluxo sanguíneo
adequado ao SNC.
- Entretanto, variações amplas da
pressão não alteram o FSC; a
alteração só ocorre quando a
pressão arterial cai abaixo de 60
mmHg.
- Esse fato, associado às pequenas
variações da PVC em condições
fisiológicas, possibilita deduzir que
o controle da circulação cerebral é
feito por meio da autorregulação
da RVC.
- Em condições patológicas, como
na insuficiência cardíaca
congestiva e na trombose dos
seios venosos, os valores de PVC
são elevados, chegando a interferir
com o fluxo sanguíneo cerebral.
- O mais potente efeito dilatador é o
aumento da pressão de CO2
(hipercapnia); importantes também
são a PO2 e o pH sanguíneos,
cujas elevações produzem, ao
contrário, vasoconstrição cerebral.
- Esses três fatores, por estarem
intimamente relacionados com o
metabolismo tecidual, são
conhecidos como fatores humorais
que atuam na autorregulação
vascular cerebral.
- Em condições patológicas, os
mecanismos de autorregulação do
FSC podem ser ineficazes.
- A hipotensão arterial crônica é
bem tolerada; já a hipotensão
aguda é tolerada até um limite
aproximado de 60 mmHg, abaixo
do qual há diminuição do FSC.
- A aterosclerose diminui o calibre
das artérias e das arteríolas
cerebrais, que se tornam rígidas,
perdendo, assim, a capacidade de
reação.
- A hipertensão intracraniana causa
diminuição do calibre dos vasos
por redução da pressão
transmural, aumentando, portanto,
a RVC e diminuindo o FSC.
- Os centros vasomotores bulbares
sofrem isquemia relativa e lançam
mão de descarga vasoconstritora
sistêmica, elevando, com isso, a
pressão arterial sistêmica para
restaurar o FSC.
- Essa compensação da hipertensão
intracraniana com elevação da
pressão arterial se faz até que a
pressão intracraniana alcance 450
mmH2O.
- Acima desse limite, quanto maior a
pressão intracraniana, menor será
o FSC, o qual poderá cessar
quando a pressão intracraniana se
igualar à pressão arterial.
SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO
(RAÍZES, PLEXOS E NERVOS):
- Embora denominado periférico
(SNP), esse sistema contém fibras
nervosas que ligam o SNC aos
órgãos efetores e/ou receptores
situados na periferia.
- Conforme sua topografia, o SNP
pode ser dividido em nervos
espinais ou raquidianos (que se
originam na medula espinal) e
cranianos (nascem no tronco
encefálico).
- De acordo com o tipo de neurônio,
são denominados motores e
sensitivos.
- Os neurônios motores (efetores,
eferentes) dividem -se, conforme a
sua função, em neurônios motores
somáticos e em neurônios motores
viscerais ou autônomos, ambos
eferentes porque conduzem os
estímulos centrais para a periferia.
- Os neurônios sensitivos
(aferentes) têm seus corpos em
gânglios espinais ou raquídeos e
prolongamentos periféricos ligados
a receptores e a prolongamentos
centrais que penetram no SNC.
Neurônios efetores:
- Neurônios motores somáticos:
- Os neurônios motores somáticos
têm o seu corpo celular e seus
dendritos situados na coluna
anterior da medula; os seus
axônios (fibras nervosas)
abandonam a medula pelo sulco
anterolateral, para formar a raiz
anterior ou ventral, a qual se une à
raiz dorsal, formando o tronco do
nervo espinal, que vai dar origem
aos ramos dorsal e ventral do
nervoespinal.
- Os ramos podem seguir seus
trajetos com ou sem
comunicações entre si.
- Na formação dos chamados
plexos nervosos, os ramos
comunicam- se com os oriundos de
outros segmentos medulares,
formando os troncos nervosos dos
plexos, os quais se unem para dar
lugar aos nervos.
- Estes são uni ou
multissegmentares, segundo
tenham origem em um ou em
vários segmentos da medula,
respectivamente.
- Os nervos completam seus
trajetos e suas fibras motoras
terminam nos músculos estriados
esqueléticos (órgãos efetores).
- Os estímulos que se originam no
neurônio motor da coluna anterior
da medula alcançam as fibras
musculares provocando sua
contração; além disso, esses
neurônios apresentam uma
atividade trófica marcante sobre os
músculos.
- Todos os nervos espinais são
mistos; além das fibras motoras,
fazem parte deles, em maior ou
em menor grau, fibras
autonômicas e sensitivas.
- Poucos nervos são puramente
sensitivos.
- Neurônios sensitivos:
- Ao contrário dos neurônios
efetores, os neurônios sensitivos
situam -se na periferia, isto é, nos
chamados gânglios raquidianos,
dorsais ou espinais.
- A célula é do tipo pseudounipolar,
cujo axônio se divide em T, com
um segmento periférico que
recolhe os vários estímulos
sensitivos por meio dos receptores
espalhados pelas vísceras, pela
pele, pelo tecido subcutâneo,
pelos tendões, pelas articulações,
pelos ligamentos e pelos
músculos.
- Outro segmento, denominado
central, penetra na medula pelo
ápice da coluna posterior
(sensorial).
- Dentro da medula, as fibras
sensitivas de vários tipos e
calibres adotam trajetos diversos,
dependendo de sua função ou do
estímulo que conduzem: há fibras
que entram em sinapses com os
neurônios motores, compondo o
arco reflexo; outras se dirigem
para a substância branca posterior,
formando os fascículos grácil e
cuneiforme, os quais conduzem a
sensibilidade proprioceptiva e tátil
discriminativa; outro grupo de
fibras ascende alguns segmentos
e atravessa a medula, formando,
do lado oposto, os feixes
espinotalâmicos ventral e lateral,
os quais conduzem os impulsos
dos vários tipos de sensibilidade
superficial (tátil, térmica e
dolorosa).
Plexos nervosos espinais:
- Cinco são os plexos: cervical,
braquial, lombar, sacro e coccígeo,
cada qual reunindo fibras
sensorimotoras e simpáticas de
vários segmentos medulares.
Nervos:
- Tendo ou não origem nos plexos,
os nervos distribuem- se por todo o
organismo, seja conduzindo os
impulsos, seja recolhendo da
periferia, por intermédio dos vários
tipos de receptores, todos os tipos
da sensibilidade.
Nervos cranianos:
- Em número de 12 pares, os dois
primeiros (olfatório e óptico) não
são considerados propriamente
nervos.
Referência:
PORTO C.C.; PORTO A.L.; Semiologia
médica. 8. ed. Rio de Janeiro. Guanabara
Koogan, 2019. 1440 p.: il. ; 28 cm.