PEDIATRIA - GLOMERULOPATIAS NA INFÂNCIA

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JULIA MINODA | INTERNATO PED
GLOMERULOPATIAS NA INFÂNCIA
Doenças que afetam inicialmente os glomérulos, podendo ter ou não doenças sistêmicas de base
(lupus, DM, anemia falciforme…). Muitas delas evoluem de forma a necessitar de transplante ou
hemodiálise
Síndrome nefrítica - processo inflamatório, de modo que o glomérulo não consegue filtrar o sangue
direito, formando menor quantidade de urina (oligúria <400-500mL/dia).
● O volume que não consegue ser filtrado fica represado dentro do sistema vascular >> reflete
com hipertensão arterial volume dependente; o glomérulo inflamado altera as estruturas do
filtro, permitindo passagens de substâncias que antes não passavam - hemácias e proteinúria
(discreta).
● O edema discreto deriva da proteinúria discreta - a pressão oncótica é regulada por proteínas,
que, ao serem perdidas na urina, abaixa sua quantidade no sangue, permitindo
extravasamento de líquido.
● Edema - edema de MMII, pálpebra… edema tbm pode ser causado pela hipertensão.
algumas glomerulopatias se manifestam com síndrome nefrítica
Síndrome nefrótica - proteinúria maciça: perdendo muita proteína na urina, causando muita redução
de proteína (principalmente uma importante albuminúria que leva a hipoalbuminemia). Faz com que
muito líquido extravase para o interstício, causando anasarca - edema generalizado, podendo ter
derrame pleural, ascite…
● Compensação hepática - Fígado passa a liberar mais proteínas p/ tentar compensar a
perda, mas não produz exclusivamente a
albumina necessária, aumentando
lipoproteínas tbm. Isso faz com que haja
uma hiperlipidemia, a qual também é
perdida na urina - lipidúria
● Hipoalbuminemia - anasarca e
desnutrição!
● O paciente pode apresentar urina
espumosa - proteinúria
● Também perde muitas imunoglobulinas
na urina, sendo este um paciente mais
predisposto a infecções (complicações da
síndrome nefrótica)
● Também pode perder proteínas
anti-trombóticas - paciente mais
predisposto a eventos tromboembólicos
● IRA - insuficiência súbita IRC - declínio
contínuo; é diferente de DRC (é uma
doença que evolui em 5 estágios, sendo o estágio 5 a
IRC).
CLASSIFICAÇÃO DAS GLOMERULOPATIAS
Difusa ou focal
● difusa - mais de 50% de glomérulos no campo estão afetados
pela glomerulopatia
● focal - menos de 50% afetados pela doença global ou
segmentar
Global ou segmentar
● global - todo o glomérulo está afetado pela doença
● segmentar - uma parte do glomérulo está afetada, mas as
alças capilares glomerulares estão intactas
Glomerulonefrites difusas costumam ser globais, as focais
costumam ser segmentares. Algumas vezes inicia focal e
segmentar e evolui para difusa e global. Não necessariamente
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indicam um mau prognóstico se forem difusas e bom se focal. O padrão não se relaciona a um pior
ou melhor prognóstico!!!!!!
Fisiopatogenia da Glomerulonefrite
- Depósito de imunocomplexos circulantes nos glomérulos ou formação desses
imunocomplexos diretamente nos glomérulos → altera o filtro glomerular → ativação do
sistema do complemento → libera mediadores da inflamação → aumenta permeabilidade
vascular e faz com que neutrófilos migrem pros glomérulos → neutrófilos liberam proteases
que lesam o glomérulo
↳ A partir do processo inflamatório, pode ter:
- estímulo de proliferação celular pelas citocinas
- produção de citocinas que estimulam a migração e ativação de fibroblastos → leva a
fibrose dos glomérulos; indivíduo pode evoluir com DRC
- ESPESSAMENTO DA PAREDE CAPILAR: decorre do espessamento da memb
basal, pelo processo imune e pelas citocinas, estando estruturalmente alterada, o que
altera a carga da membrana, permitindo a passagem de substâncias que antes não
passavam
- Imuno complexo: ag + ac.
- Imunocomplexo circulante - formado no sangue, pode ser por doença autoimune,
infecções... (lúpus, glomerulonefrite pós estreptocócica, endocardite)
- Imunocomplexo formado in situ
1- antígeno intrínseco: Já está no glomérulo; por algum motivo, o organismo passa a
reconhecer alguma estrutura glomerular, especialmente a membrana basal, como
antígenos não próprios. O organismo passa a produzir Ac, ligando nos Ag da
membrana basal. Forma então o imunocomplexo, que ativa o sistema complemento →
resposta imune que lesa filtro → Doença autoimune
2- antígeno incorporado: Ag que estava na circulação (pedaço de bct, vírus…) →
chega na alça capilar glomerular → Ag deposita em algum local do glomérulo →
organismo produz Ac que se ligam a região onde o Ag depositou, formando
imunocomplexo → ativa sist complemento → resposta imune → lesa filtro
OBS: os mecanismos podem ser combinados, mas sempre predominando um deles.
GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA (GNDA) ou PÓS-ESTREPTOCÓCICA……… ….
Clínica: acomete majoritariamente crianças e adolescentes (pico 6-8 anos), de início súbito e após
IVAS (faringite) ou piodermites por Streptococcus b-hemolítico tipo A. Cursa com hematúria
glomerular, proteinúria, HAS, oliguria (formas mais graves), edema.
↳ relato comum dos pais: urina escura, edema bipalpebral >> SEMPRE PENSAR EM GNDA
OBS: GNDA ocorre após a infecção, geralmente uma IVAS ou infecção de pele , e ocorre devido a
certas cepas dos estrepto beta hemolítico tipo a → organismo, após um tempo (período de latência)
forma o imunocomplexo (varia, se IVAS cerca de 7-21 (14) dias, se pele 14-28 dias(21)) com
afinidade pelo glomérulo
- o que determina a afinidade do imunocomplexo é a cepa da bactéria
- cepas nefritogênicas - capacidade de formar imunocomplexos com afinidade pelo glomérulo
Fisiopatologia: Ag anti estrepto está circulando → corpo faz Ac → forma imunocomplexo →
imunocomplexo circula e acaba indo para a alça capilar glomerular → pode não acontecer nada
(imunocomplexo é eliminado), mas em alguns casos o imunocomplexo pode ter afinidade por uma
das estruturas do filtro → ele se deposita no glomérulo (depósito subendotelial, intramembranoso,
subepitelial, nos mesângios - o local depende do tamanho ou carga do imunocomplexo) → ativa
sistema complemento → ativa resposta imune no final da cascata → lesão do filtro
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Exames complementares: mostram aumento sérico de antiestreptolisina - ASO - (indica infecção
pelo estrepto) e proteínas do complemento baixa (pois está sendo consumido).
Diagnóstico - principalmente clínico
- Ex. complementar - dosagem complemento, antiestreptolisina, urina rotina (hemoglobinúria,
leucocitúria, proteinúria, hemácias dismórficas), uréia, creat.
- biópsia → APENAS SE PCT APRESENTAR ALGUM DADO QUE FUJA DA GNDA - ex: proteinúria
elevada, sem melhora após tratamento, função renal em declínio, complemento baixo no sangue por
> 8 semanas (GNDA é autolimitada)
Características histológicas: Glomérulo hipercelular, por aumento das células do próprio glomérulo
e por ↑de células inflamatórias. Tem padrão difuso e global
- hump - elevação devido ao depósito de IC (apenas na microscopia) → pode ou não estar
presente!
- cilindro hemático - hemácia gruda nas proteínas tubulares, formando a estrutura
Evolução - é uma doença autolimitada; geralmente cessa em cerca de 4 semanas. É uma doença de
bom prognóstico (pior em adultos). Algumas alterações como proteinúria e hematúria podem levar
meses para normalizar.
Tratamento: suportivo, feito nas 2 primeiras semanas da doença.
- Restrição hídrica, de sal, de potássio e proteína
- Congestão: diuréticos de alça
- HAS muito elevada: Bloqueador de canal de cálcio
- Encefalopatia hipertensiva é a complicação mais temida - internar em UTI
- Em caso de uremia ou hipercalemia maligna - diálise peritoneal
- Penicilina para erradicar Streptococcus b-hemolítico do tipo A
GLOMERULOPATIA POR LESÕES MÍNIMAS (SÍNDROME NEFRÓTICA) ……… ….
- Principal glomerulopatia que causa síndrome nefrótica a se investigar em crianças !
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Fisiopatologia: Disfunção podocitária → ocorre por um mecanismo secundário de lesão glomerular,
por alteração dos linfócitos T que produzem citocinas lesivas aos podócitos, tornando-os permeáveis
a substâncias que não deveriamser filtradas >> proteinúria maciça, hipoproteinemia, edema,
hiperlipidemia.
- Tem proteinúria seletiva - perde apenas as proteínas pequenas! Quando se perde todo tipo de
proteína, é proteinúria não seletiva. Por ser síndrome nefrótica, ocorre a perda de muitas proteínas
pequenas >> PERDE MUITA ALBUMINA
ALBUMINÚRIA =>HIPOALBUMINEMIA => DESNUTRIÇÃO + ANASARCA + COMPENSAÇÃO
HEPÁTICA (HIPERLIPIDEMIA)
Clínica
↳ EDEMA INTENSO - ANASARCA
↳ DERRAMES CAVITÁRIOS - derrame pleural, ascite, derrame pericárdico
↳ OLIGÚRIA - há importante redução de volume intravascular (fluidos migram pro interstício)
Diagnóstico: clínico
Exame laboratoriais
Urina rotina: proteinúria maciça, hematúria microscópica, lipidúria, cilindrúria, glicosúria
Sangue: hipoproteinemia, hiperlipidemia (TGL e colesterol ↑↑↑)
Tratamento
- Empírico
- Corticóides sistêmicos
- Pacientes com pronta resposta ao uso de corticoide (resposta muito positiva):
pacientes corticosensíveis
- Pacientes que precisam de corticoterapia continuada para remissão da doença:
pacientes corticodependentes
- Pacientes que não respondem com corticóides: pacientes corticoresistentes
- Imunossupressores: tentar controlar a doença para pcts corticoresistentes ou tentar cessar
corticoides para pacientes corticodependentes. O mais usado é a ciclofosfamida
Complicações
- Infecções
- Hiperlipidemia: pode causar TROMBOEMBOLISMO
- Hipovolemia