SÍNDROME NEFRÍTICA E SÍNDROME NEFRÓTICA

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As doenças dos glomérulos são divididas em 5 grandes conjuntos de sinais e sintomas, sendo
eles:
1. Sd nefrítica
2. Alterações assistomáticas (dça de Berger)
3. GNRP
4. Sd nefrótica
5. Trombose glomerular
SÍNDROME NEFRÍTICA
É um conjunto de sinais e sintomas decorrentes da inflamação aguda dos glomérulos, onde
começam a obstruir as fendas de filtração. Pode ser chamada de GNDA, glomerunefrite
difusa aguda ou glomerulite.
Quadro clássico da sd. nefrítica: hematúria, proteinúria subnefrótica, oligúria, edema e
hipertensão arterial.
Sinais clínicos:
● Oligúria
- Adulto < 400 ml/24h
- Criança < 0,5 ml/kg/h
- O infiltrado inflamatório no glomérulo diminui a superfície de filtração
glomerular gerando menos filtrado glomerular → gerando menos urina.
Aumenta ureia e creatinina.
● Congestão volêmica - sem filtração ocorre à retenção de líquido
○ HAS
○ Edema - pode ser desde periorbitário até anasarca
○ Pode levar a uma congestão pulmonar
● Hematúria DISMÓRFICA (células de Mickey mouse)
- microscópica: > 3 a 5 hemácias/campo ou 10.000 cels/ml
- macroscópica: o que vê a olho nu
- Urina cor de coca de cola, acastanhada
● Pode ainda ter piúria (leucocitúria) e cilindros hemáticos.
Laboratório (EQU):
● Hematúria dismórfica - é característica de origem glomerular
● Piúria (leucocitúria)
● Cilindros celulares hemáticos (cilindrúria)
- Alça de henle secreta proteína de Tamm-horsfall → forma cilindros hialinos
● Proteinúria nefrítica (>150 mg até 3,5g/24h)
● Aumento da U (ureia) e Cr (creatinina).
*cilindro hemático = sd nefrítica
cilindro leucocitário = pode ser sd nefrítica
cilindro granuloso = necrose tubular aguda
cilindro hialino = desidratação, formados APENAS pela proteína de Tamm-horsfall
Etiologia:
Doenças infecciosas - GNPE (pós-estreptocócica) - MAIS COMUM
Doenças sistêmicas (doença de Goodpasture – grave),
Doenças primárias dos glomérulos (doença de Berger – leve)
GNPE (Glomerulonefrite pós-estreptocócica)
Mais comum em meninos (2:1) entre 2-15 anos.
Sequela de uma infecção estreptocócica beta-hemolítica do grupo A (Streptococcus
pyogenes), por faringite ou infecção na pele.
A lesão renal é imune e não direta, por isso tem o período de incubação (+/- 1 semana –
faringite; +/- 2 semanas – pele).
A patogenese envolve a deposição de imunocomplexos nos glomérulos, ativando a cascata do
complemento resultando em inflamação local.
Clínica: É assintomática! Os pacientes sintomáticos apresentam síndrome nefrítica +
sintomas vagos.
Diagnóstico: anamnese (investigar infecções recentes), rastreio de Ac anti-estreptolisina O
(ASLO ou ASO faringe) ou anti-DNAse B (melhor para impetigo).
Houve queda transitória de C3 (complemento)? Investiga pelo CH50. Permanece baixo por
ATÉ 8 semanas.
Prognóstico: Bom! Não precisa de tratamento. Melhora sozinho!
● 1-5% tornam-se graves.
História natural:
● Melhora da diurese após 7 dias
● Melhora complemento em até 8 semanas
● Permanece com hematúria micro de 1-2 anos.
● Permanece proteinúria leve de 2-5 anos.
Biópsia: quando FUGIR DO PADRÃO. Ex: anúria, oligúria por + 7 dias, diminuição CH50
por mais de 8 semanas, doença sistêmica, proteinúria nefrótica (>3,5g/24h).
● Microscopia eletrônica - depósitos subepiteliais “gibas”
Tratamento:
● Repouso
● Restrição hidrossalina
● Diuréticos de alça(furosemida)
● Vasodilatador direto (hidralasina)
● Diálise se necessário
● Faz ATB para prevenir transmissão das colônias - benefício epidemiológico
● Não se previne nem faz profilaxia.
Se normocomplementemia (C3 normal, visto pelo CH50) nefropatia por IgA (Berger).
• Na GNPE, o complemento PRECISA ESTAR BAIXO.
Doença de Berger (nefropatia por IgA)
Primária (nasce com o glomérulo). Das primárias, é a mais comum.
Acomete mais homens (2:1), entre 10-40 anos.
Depósito de IgA no MESÂNGIO.
Clínica:
● Surtos de hematúria, principalmente após exercício, estresse, febre somem
espontaneamente em 50% dos casos.
● Hematúria microscópica persistente (40%)
● Síndrome nefrítica (10%) (glomerulite precipitada por infecção)
● Complemento normal
● Não tem período de incubação.
Cuidado: dor abdominal, artrite, petéquias MMII e depósito de IgA mesângio → Púrpura de
Henoch-Schönlein.
Diagnóstico: clínica; aumento de IgA sérica. Pode-se fazer biópsia cotovelo (pele).
Biópsia renal = certeza.
Tratamento: acompanha.
Se for grave, corticoide + IECA (proteção renal).
Prognóstico: incerto e variável. Pior: homem, mais velho, hematúria micro, HAS.
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (GNRP)
É uma síndrome nefrítica com evolução rápida para rins terminais.
Diagnóstico com biópsia renal (padrão ouro) e já inicia corticoide + imunossupressor.
Presença de “crescentes” glomérulo grave (GG). Se crescentes estão em > 50% dos
glomérulos, classifica como GNRP.
Crescentes são formações expansivas estabelecidas no interior da cápsula de bowman e
invadem muito rápido o espaço das alças glomerulares, desestruturando o corpúsculo de
malpighi.
Etiologia:
● Anticorpos anti membrana basal glomerular (MBG – doença de Goodpasture) - 10%;
● Imunocomplexos (45%) – GNPE, Berger, LES
● Pauci-imune (45%) – doença de Wegener, poliangeíte...
Doença de Goodpasture
Acometimento de pulmão e rim ao mesmo tempo!
Rara, 20-40 anos, homens (6:1), tabagismo.
Anticorpos anti-MBG presentes; complemento normal
Clínica:
● Glomerulonefrite
● Hemorragia pulmonar
Diagnóstico: biópsia renal apresenta depósitos dos Ac na membrana basal (PADRÃO
LINEAR visto pela imunofluorescência).
Tratamento: corticoide + imunossupressor + plasmaférese.
*O complemento na síndrome nefrítica:
- Baixo na GNPE, LES, GNnãoPE
- Normal na: Berger, Vasculite, Goodpasture
SÍNDROME NEFRÓTICA
É uma síndrome decorrente de um aumento exagerado da permeabilidade dos glomerulos as
proteínas.
A nefrótica é a mais esquisita de todas, porque qualquer pessoa que tenha > 3,5g de
proteínas/24h, ou crianças > 50mg/kg/24h ou > 40mg/m²/h (para crianças muito pequenas,
pega uma amostra da urina e estabelece pela relação proteína/creatinina urinária > 2mg/mg
[normal é < 0,2mg/mg]) tem essa síndrome. Independente de qualquer sinal ou sintoma, a
definição é laboratorial.
A origem classicamente é glomerular. Passam de proteínas pelo glomérulo em 24h muito
mais que os até 150mg (30mg de albumina) que aparecem na urina (normal). Os túbulos
renais reabsorvem o excesso que passa – pode gerar proteinúria de origem tubular (menos
intensa, +- 600 mg/dia).
Superprodução de proteína sérica chegam ao glomérulo e levam proteinúria intensa Mieloma
múltiplo (produção das cadeias leves – proteinúria de Bence-Jones).
EAS – não detecta proteína na urina. O que avalia é a albumina (pelo Stick test).
Tx: pril ou sartana. Captopril, enalapril, losartana etc. Angiotensina II faz vasoconstrição da
arteríola eferente, pois ela aumenta a PA de filtração glomerular. Se der pril ou sartana,
tirando o efeito da angiotensina II, vasodilata a eferente e diminui PA de filtração, aliviando a
proteinúria.
Nefrótica - proteinúria maior de origem glomerular!
1. Proteinúria > 3,5 g/24h adulto ou > 50 mg/kg/24h crianças
2. Hipoalbuminemia (+ outras proteínas...)
3. Edema
4. Hiperlipidemia/Lipidúria (cilindros graxos)
Proteinúria
Como quantificar a proteinúria?
Coleta de 24h urina geralmente não faz pelo trabalho que necessita.
PTN total/creatinina > 3 (amostra de urina)
EAS = método impreciso - serve para alertar que o indivíduo está excretando muita proteína
- + 30 mg/dl +++ 500 mg/dl
- ++ 100 mg/dl ++++ > 500 mg/dl
Em uma situação normal, quem impede o aparecimento na urina da proteína é a barreira
glomerular.
Hipoproteinemia
A albumina é uma proteína pequena, então, em relação a barreira glomerular ela passaria.
Mas existem três camadas. A membrana basal repele os ânions do sangue, por ter carga
negativa.
● Barreira glomerular:
○ Mecânica (epitélio) = não-seletiva (segura macromoléculas)
- perda de albumina, globulina, etc = comprometimento dos podócitos(fendas de filtração)
○ Carga (membrana basal) = seletiva (segura carga negativa)
- perda de albumina = comprometimento da MBG
Além de perder a albumina, perde também outras proteínas - antitrombina III (anticoagulante
endógeno, cofator para ação da heparina).
● Existe um equilíbrio entre pró e anticoagulantes no nosso corpo. Com síndrome
nefrótica, há perda dos fatores anticoagulantes (antitrombina III) e os prós ficam à
vontade, com estado de hipercoaguabilidade e formação de trombo.
● Também se perde imunoglobulinas (IgG) – predisposição por germes encapsulados
(Streptococcus pneumoniae – pneumococo). Principal forma de infecção de criança
com S. nefrótica é peritonite (ascite com infecção).
● Transferrina também é perdida – carreadora de ferro no sangue. Desenvolve anemia
ferropriva, pois não tem mais ferro para ser levado para medula óssea. Não vai
melhorar dando Fe (refratário ao tto com sulfato ferroso).
● Tireoglobulina
Detalhe: o fígado tenta compensar a perda de proteína. Apenas uma proteína sérica, por ser
muito grande, tem dificuldade de passar pela urina – alfa-2-globulina (estará aumentada).
Edema
Perda de proteína, com PA oncótica caindo, favorecendo extravasamento líquido para tecidos
(mais delgados – perimaleolar e periorbital). Faz ascite com peritonite por Pneumococo.
Reabsorção primaria de sódio no tubulo coletor.
Hiperlipidemia e lipidúria
Fígado produz as lipoproteínas, com aumento de LDL, gerando hiperlipidemia levando à
lipidúria, formando cilindros graxos (gordura tomando forma do túbulo renal ou grudando
nas proteínas de Tamm Horsfall). Paciente tem uma aterogênese acelerada pela dislipidemia.
Urina: corpos graxos ovalados e cilindros graxos
Complicações
TVP (sítio mais comum é na veia renal – sangue entra no rim mas não sai, gerando dor
lombar, hematúria [se romper um vaso], piora proteinúria, assimetria renal). Sendo em
homens e na veia renal esquerda, a veia gonadal esquerda drena para a veia renal – varicocele
súbita à esquerda.
● Condições mais associadas à formação do trombo: AS DUAS ÚLTIMAS +
amiloidose (Nefropatia membranosa / GN mesangiocapilar / Amiloidose)
Infecção - Peritonite bacteriana espontânea – Pneumococo (gram+ encapsulado) e E. coli
Aterogênese acelerada (dislipidemia, hiperlipidemia)
Perda progressiva da função renal
Uso de IECA ou bloqueadores dos receptores da angioentesina II
Causas:
Primárias (próprias do glomérulo)
Secundárias (condição sistêmica que pode levar à sd. nefrótica). Quando uma doença
qualquer agride o glomérulo levando a sd. nefrótica, a agressão glomerular é exatamente
igual a uma causa primária.
Formas primárias de nefrótica:
1. Lesão mínima
2. Glomeroesclerose focal e segmentar
3. GN proliferativa mesangial
4. Nefropatia membranosa
5. GN mesangiocapilar (membranoproliferativa)
LESÃO MÍNIMA
Causa mais comum de síndrome nefrótica nas crianças (90%). Faixa 2-6 anos.
Atinge 10-15% dos adultos e neles faz-se necessário investigar doença de Hogkin e uso de
AINE.
Patogenia:
A lesão histológica característica na MCD é o apagamento difuso (também chamado de
"fusão") dos podócitos na microscopia eletrônica. Mais especificamente, ocorre retração,
alargamento e encurtamento dos podócitos. Os espaços entre os podócito achatado são
reduzidos em número e suportam a carga da filtração do plasma, que pode desempenhar um
papel na carga excessiva de albumina no espaço urinário.
A causa subjacente da MCD não é clara. O acúmulo de evidências sugere que a disfunção
sistêmica das células T resulta na produção de um fator de permeabilidade glomerular. Este
fator circulante afeta diretamente a parede capilar glomerular, resultando em proteinúria
acentuada e fusão dos podócitos.
Clínica:
Início súbito ao longo de dias, geralmente após uma infecção respiratória superior ou
sistemica.
Episódios intensos de proteinúria, albuminuria, ganho de peso, edema e depois não tem nada
(síndrome nefrótica + NADA).
A hematúria microscópica é comum em adultos com lesão minima, e também pode ocorrer
lesão renal aguda (LRA). Ao contrário das crianças, a biópsia renal é necessária em adultos
para diagnosticar a lesão minima, uma vez que é responsável por uma minoria dos casos de
síndrome nefrótica.
Diagnóstico:
É clínico. Não requer biópsia.
NÃO CONSOME COMPLEMENTO!
Tratamento:
Corticoide. Das 5 formas de síndrome nefrótica, ela é a única que responde de forma
dramática aos corticoides (melhora muito bem, some a evolução de proteinúria intensa).
Imunossupressores se tiver recaídas frequentes, dependência de corticoides ou não há
resposta em > 8 semanas ao tto com corticoide.
Cuidado com uso de diuréticos, principalmente em crianças, pela tendência de hipovolemia
(perda de líquido para 3º espaço). Diurético desidrata o intravascular para tentar, depois,
puxar o líquido do 3º espaço. Desidratação é mais um fator de risco para formação de trombo.
Bx em cça com sd nefrotica:
● pct não responsivo
● recidivas frequentes
● idade < 1 e > 8 anos
● hematúria macroscopica
● queda do complemento
● hipertensão
GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR (GEFS)
Causa mais comum de sd. nefrótica em adultos.
Não responde bem ao corticoide.
Acometimento glomerular difusa (todos os glomérulos) ou focal (um foco).
Analisando um único glomérulo: global (todo glomérulo) ou segmentar (apenas uma parte do
glomérulo)
Morte glomerular por velhice, ele sempre morre de forma global. Processo natural de
envelhecimento. Se tiver um segmento envolvido, é sempre patológico.
GEFS Primária
GEFS idiopática: pode não detectar a lesão, porque são poucos glomérulos acometidos, tem
que dar sorte na biópsia. Nos glomérulos não acometidos, encontraram lesão mínima, mas
não se sabe qual delas vem antes. Na GESF primária, um suposto fator circulante que é
tóxico para o podócito causa disfunção generalizada do podócito.
Acomete entre 25-35 anos.
No Brasil é a principal forma de sd. nefrotica primaria em adultos.
● Clínica: hematúrica microscópica, HAS, algum grau de perda de função renal,
complemento normal
● Dx: biópsia renal
● Tto: corticosteróides, IECA e estatinas
GEFS secundária: A GESF secundária geralmente ocorre como um fenômeno adaptativo
que resulta de uma redução na massa do néfron ou toxicidade direta de drogas ou infecções
virais.
Acontece por uma:
1. Sequela de agressão direta: o LES tem um anticorpo que agride uma alça aqui e ali.
Ou seja, o LES pode levar à GEFS por necrosar (agressão).
2. Sobrecarga: glomérulo sobrecarregado de função (LES pode levar à sobrecarga, pela
lesão de alguns, e os que sobram que tem que assumir a função) Outras causas:
nefropatia por refluxo, glomeruloesclerose hipertensiva, cirurgia
3. Hiperfluxo: glomérulo que filtra demais, trabalha em excesso (não deixa de ser uma
forma de sobrecarga). Causas: diabetes, anemia falciforme
Condições associadas:
Lesão mínima - Hodgkin – AINES
GN proliferativa mesangial
Nefropatia membranosa - sinal inicial de neoplasia oculta, LES; associada a hepatite B, uso
de medicamentos (captopril, sais de ouro, d-penicilamina)
GN mesangiocapilar - hepatite C
Causas genéticas da GESF, que podem se manifestar na infância com proteinúria maciça e
síndrome nefrótica ou na adolescência ou na idade adulta com proteinúria menos grave.
GEFS não consomem complemento!
É importante diferenciar GESF primária, secundária e genética, pois tem importantes
implicações terapêuticas e prognósticas. Pacientes com GESF primária são geralmente
tratados com medicamentos imunossupressores, enquanto aqueles com GESF secundária e
genética são mais bem tratados com terapias direcionadas à causa subjacente (por exemplo,
redução de peso para obesidade), se possível, e aqueles que reduzem a pressão
intraglomerular, como bloqueadores do sistema da angiotensina II.
GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA MESANGIAL
É responsável por 5-10% da sd. nefrótica idiopática. Sendo a segunda forma mais comum de
sd nefrotica primaria em adultos. Ocorre entre 30-50anos.
Está associada a depositos esparsos de IGM e C3 ao cotrario das glomerulites mesangiais
secundárias que predominam IGG e C3.
Clínica idiopática:
- sd. nefrótica, hematuria (macro ou micro
- complemento normal
Forma secundária:
- LES (nefrite lupica classe II)
- endocardite
- esquistossomose
Exames:
- FAN, complemento sérico
- anti-DNA
- HbsAg, anti-HCV, VDRL
- rx torax, us abdominal, sangue oculto nas fezes
- > 50 anos - mamografia, colonoscopia
- ver area endemica
Tratamento:
Não necessita de tto especifico.
Casos graves - terapia imunossupressora
- imunossupressor + prednisona por 6-12 meses mostrou remissão completa em 40%
dos casos
NEFROPATIA MEMBRANOSA PRIMÁRIA
Sinal inicial de neoplasia oculta, LES. Associada a hepatite B, captopril, sais de ouro,
D-penicilamina.
É a 2ª causa mais comum em adultos.
Homens 30 a 50 anos
Sem características específicas. Pode ter episódio e curar, pode ter episódio e ficar indo e
voltando com a síndrome nefrótica, ou pode caminhar para insuficiência renal.
Frente a um paciente de nefropatia membranosa, precisamos rastrear para neoplasia que ainda
não se manifestou para ele. Também, investigar LES.
Ela complica com trombose da veia renal (piora da proteinúria, hematúria, dor lombar).
Faz-se corticoide + heparina profilática.
Não há consumo de complemento.
Biópsia:
MO - espessamento da alça capilar
ME - Apagamento dos processos podocitários
Tratamento:
Prednisona + imunossupressores
NEFROPATIA MEMBRANOSA SECUNDÁRIA
Causada por tumores sólidos (mama, cólon e pulmão). LES (nefrite lupica classe V). Hepatite
B. Malária
GLOMERULONEFRITE MENSANGIOCAPILAR (MEMBRANOPROLIFERATIVA)
Pode estar associada a hepatite C
Complica com trombose da veia renal.
Criança de 8 anos que abre quadro de oligúria, hipertensão, edema e hematúria, 10 dias após
infecção de garganta com ASO + e C3 baixo. Diagnóstico: GNBE ou GN mesangiocapilar.
Aqui a hipocomplementemia persiste por mais de 8 semanas, diferente da GNPE. Se passar
de 8 semanas na GNPE, faço biópsia.
Proteinúria na GN mesangiocapilar é nefrótica.
Mecanismo de lesão: expansão mesangial mesângio cresce, invade o capilar, expande e sai
dissecando os capilares (mesangio = disseca), gerando aspecto de duplo contorno (na
microscopia óptica).
Há consumo de complemento!