Mucopolissacaridose

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 Artigo de revisão 
 
Mucopolissacaridose: dificuldades no tratamento e qualidade de vida do portador 
 
Denise Bianca da Silva1 
Taciane de Melo Borges1 
Viviane Rodrigues Esperandim Sampaio2 
 
Resumo 
 
O presente trabalho teve como objetivo estudar as dificuldades enfrentadas no tratamento 
da mucopolissacaridose e a qualidade de vida dos portadores. Trata-se de uma revisão 
narrativa da literatura realizada através de levantamentos bibliográficos de artigos na 
Biblioteca Virtual da Saúde (BVS) e livros da Biblioteca da Universidade de Franca. Os 
critérios para a inclusão dos estudos foram artigos completos e publicados na língua 
portuguesa, sendo excluídos aqueles que não forem pertinentes ao objetivo proposto. As 
Mucopolissacaridoses (MPS) são doenças hereditárias multissistêmicas raras, do grupo de 
erros inatos do metabolismo (EIM) que apresentam uma incidência mundial estimada em 
mais de 1 para cada 25.000 nascidos vivos. Não existe até o momento um tratamento 
curativo para a doença, porém a administração de Terapia de Reposição Enzimática 
garante bons resultados nos sintomas da doença. Um prognóstico mais eficaz no 
tratamento para os indivíduos afetados pelas MPS necessita da identificação, 
acompanhamento adequado das manifestações multissistêmicas, incluindo medidas de 
suporte, assistência multidisciplinar e terapias específicas. Conclui-se desta forma que o 
diagnóstico e tratamento precoce impactam positivamente no prognóstico do paciente. 
Além disso, o tratamento é mais eficaz quando o paciente sente-se bem com o tratamento 
e possui boa qualidade de vida. 
 
Palavras-chave: Mucopolissacaridoses; Qualidade de Vida; Tratamento; Cuidados de 
Enfermagem. 
 
 
 
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INTRODUÇÃO 
As Mucopolissacaridoses (MPS) são doenças hereditárias multissistêmicas raras, 
que fazem parte do grupo de erros inatos do metabolismo (EIM), causando assim 
deficiência de enzimas lisossômicas específicas que afetam a degradação de 
glicosaminoglicanos (GAG). O primeiro caso de MPS foi descrito pela primeira vez pelo 
professor de Medicina do Canadá Charles Hunter em 1917 (1,2). 
É uma enfermidade considerada rara, no entanto apresenta uma incidência mundial 
estimada em mais de 1 para 25.000 nascidos vivos. No Brasil, os dados sobre a incidência 
das MPS são escassos, porém existe no país uma parceria de centros brasileiros que 
atendem pacientes com MPS (Rede MPS Brasil), com o centro coordenador localizado no 
Serviço de Genética Médica (SGM) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) (3). 
De acordo com os dados disponibilizados pela Rede MPS Brasil, até novembro de 
2015, foram diagnosticados 1.056 pacientes brasileiros com MPS, sendo: 217 com MPS I, 
330 com MPS II, 115 com MPS III, 141 com MPS IVA, 14 com MPS IVB, 223 com MPS 
VI,(MPS V não existe) e 16 com MPS VII (3). 
As MPS são classificadas de acordo com as 11 deficiências enzimáticas que dão 
origem a sete tipos de MPS e correspondem a nove tipos clínicos: Hurler, Hurler-Scheie, 
Socheie, Hunter, Sanfilippo, Morquio, Maroteaux-Lamy, Sly e Natowicz. Partículas da 
concentração de GAG em vários órgãos e tecidos dos pacientes portadores de MPS 
resultam em uma série de sinais e sintomas, o que culmina a um quadro clínico 
multissistêmico. A maioria dos pacientes são assintomáticos ao nascimento, com 
aparecimento tardio de sinais e sintomas. A idade inicial dos sintomas e a gravidade clínica 
da doença podem variar significativamente. São caracterizadas pelo envolvimento de 
inúmeros sistemas (4). 
De origem genética hereditária, têm caráter autossômico recessivo, pais sadios que 
carregam um gene que define a doença e manifesta-se em dose dupla. Para os pais 
portadores a probabilidade é de 25% para o nascimento de filhos que desenvolva a MPS, 
e 75% sem a doença, ou seja, 50% carrega o gene, mais não desenvolve a doença, com 
exceção da MPS tipo 2 que tem origem ligada ao cromossomo X. O tratamento incluiu a 
administração de Terapia de Reposição Enzimática (TRE), por meio de infusão intravenosa, 
feita semanalmente e para as formas graves da MPS, recomenda-se o transplante da 
medula óssea (5). 
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 Um melhor tratamento para os indivíduos portadores de MPS depende de um diagnóstico 
precoce, acompanhamento adequado das manifestações multissistêmicas, incluindo 
medidas de suporte e assistência multidisciplinar com regularidade e terapias específicas. 
Existem indicações de que a detecção mais precoce dos casos, eventualmente através de 
triagem neonatal possa vir a contribuir para um melhor prognóstico. Uma cura definitiva 
talvez seja alcançada através da terapia gênica, entretanto há ainda um longo caminho a 
percorrer até que esta seja estabelecida (4). 
 O Sistema Único de Saúde (SUS) não possui política de assistência farmacêutica 
específica para doenças raras, e a própria construção dessa política esbarra em questões 
bioéticas que envolvem temas como equidade, recursos escassos e reserva do possível. 
Mesmo assim, a demanda por TRE é cada vez maior, sendo às vezes limitada por ordens 
judiciais que entram em conflito com a Política Nacional de Medicamentos e com a medicina 
baseada em evidências (MBE) (6). 
 
OBJETIVO 
Desta forma o presente trabalho teve como objetivo estudar as dificuldades 
enfrentadas no tratamento da MPS e a qualidade de vida dos portadores. 
METODOLOGIA 
 Para atingir o objetivo proposto, esta pesquisa foi realizada através de uma revisão 
da literatura pelo levantamento bibliográfico na Biblioteca Virtual da Saúde (BVS) e 
Biblioteca da Universidade de Franca. 
Os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) adotados para a busca dos artigos 
científicos foram: Mucopolissacaridoses; Qualidade de Vida; Tratamento; Cuidados de 
Enfermagem. 
Os critérios para a inclusão dos estudos foram artigos publicados na língua 
portuguesa, na íntegra entre 2001 e 2016. Foram excluídos aqueles que não eram 
pertinentes ao objetivo proposto. Posteriormente à leitura e compreensão dos artigos, foram 
selecionados 18 referenciais para a construção do texto presentes neste trabalho, no 
período de abril de 2018 a março de 2019. 
DESENVOLVIMENTO 
As MPS compreendem um conjunto de doenças genéticas de depósito lisossomal, 
originadas pela deficiência de uma das onze enzimas lisossomais responsáveis pela 
degradação dos GAG. Fragmentos de GAG parcialmente degradados se acumulam nos 
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lisossomos, resultando em anormalidades clínicas, determinando um quadro clínico 
multissistêmico, crônico e progressivo. Os GAG que acumulam nos espaços intersticiais 
dos tecidos ósseos, cardíacos, e nervosos, ocasionando alterações morfológicas e 
funcionais (7,8). 
A degradação de GAG por enzimas necessita ser continua no processo metabólico, 
quando ocorre deficiência de uma enzima específica desenvolve-se características comuns, 
como facias grosseira, espessamento cutâneo, organomegalias, disfunção celular, 
vascular, tecidual ou orgânica. Ao nascer, a maioria das crianças com MPS não apresentam 
qualquer indício de anormalidades, no entanto deformidades progressivas surgem à medida 
que ocorre o acúmulo de GAG (9). 
Segundo a idade, tipo de MPS, gravidade da doença para cada paciente os sintomas 
se diferenciam. Alguns desses sintomas incluem macrocefalia, hidrocefalia, deficiência 
mental, alterações da face, dificuldade visual e auditiva, má formação dos dentes, infecções 
de ouvido, rinite crônica, atraso no crescimento, rigidez nas articulações, deformações 
ósseas, excesso de pelos, compressão da medula espinhal, apneia do sono, infecções 
respiratórias, insuficiência das válvulas cardíacas, hérnia inguinal e umbilical, síndrome do 
túnel do carpo, prisão de ventre, diarreia e hepatoesplenomegalia (10). 
Há deformidade na região do pescoço, com tamanho menor do que o normal, a 
região dos membros inferiores é larga, porém apresentamdedos curtos e grossos e pode 
ocorrer do quinto dedo girar-se no sentido radial. Membros inferiores são planos, a pele das 
extremidades superiores e do tórax possuem rugas e a respiração é ruidosa. Apresentam 
cardiomegalia, abdômen volumoso e saliente, má formação do crânio, as costelas são 
aumentadas, espatuladas e em forma de sabre (10). 
A rigidez das articulações é comum em todas as formas de MPS e o espectro máximo 
de movimentos pode ser limitado, principalmente em ombros e braços. As mãos são curtas 
e largas, com dedos que gradualmente vão ficando encurvados e rígidos, tornando difícil a 
realização de atividades habituais e simples como se alimentar (7). 
 Na cavidade oral podem ser visualizadas alterações como a macroglossia, dentição 
displásica, alterações de oclusão e hiperplasia gengival, capazes de interferir na ingestão 
adequada dos alimentos, limitar a autonomia do ato de se alimentar e consequentemente 
impactar negativamente no estado nutricional destes pacientes (7). 
 Sendo assim a MPS é uma doença hereditária de caráter progressivo, debilitante e 
geralmente fatal. É reconhecida facilmente através de sinais físicos, sendo o diagnóstico e 
o tratamento precoce fundamentais para o prognóstico (9). 
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O Brasil está entre os 100 países que reconhecem o direito constitucional à saúde e 
uma parte importante deste direito seria o acesso a produtos farmacêuticos. Neste contexto, 
observa-se um expressivo aumento no número de sentenças com tendência à elevação da 
demanda de medicamentos que não fazem parte das listas oficiais do SUS nos últimos 
anos, especialmente os de alto custo (11). 
A política de assistência farmacêutica para o fornecimento gratuito de medicamentos 
no sistema de saúde brasileiro é guiada por princípios universalistas, e nem a legislação 
que regulamenta o direito à saúde, nem as políticas do SUS focalizam o atendimento em 
função da classe social dos usuários ou estabelecem limites financeiros aos gastos com 
medicamentos em tratamento. Existem alguns medicamentos, para a MPS no SUS, porém 
os mesmos não são oferecidos continuamente em seu dispensário. Em razão disto alguns 
usuários acionam judicialmente o poder público a fim de obrigá-lo a prover estes 
medicamentos. Poucos países oferecem estes medicamentos no serviço público de saúde, 
como é o caso do Reino Unido (12,13). 
Há inúmeras razões para um medicamento não constar do dispensário regular do 
SUS. Para as agências de saúde de todo mundo, as doenças chamadas de “doenças órfãs”, 
não produzem lucratividade para as empresas farmacêuticas, desencorajando a investir na 
pesquisa e desenvolvimento de medicamentos, submetendo os portadores dessas doenças 
em uma situação de desvantagem e fragilidade. Esses medicamentos são aqueles 
utilizados para tratamento de patologias inseridas nos critérios de doença rara ou de baixa 
prevalência. Não existe um consenso sobre a definição de medicamentos de alto custo, na 
qual uma das propostas sugere que estes medicamentos são aqueles que o valor unitário 
mensal esteja acima de um salário mínimo (6). 
Há posições contra e a favor da implantação desses medicamentos para 
fornecimento público do SUS. As justificativas que predominam na oposição à incorporação 
têm origens diversas e podem ser resumidos em cinco: (1) o número de indivíduos incluídos 
nos ensaios clínicos é pequeno; (2) os ensaios clínicos existentes avaliaram um grupo 
específico de pacientes com MPS I, II ou VI (geralmente indivíduos com idade superior a 5 
anos e com fenótipo mais brando), não sendo possível concluir se os seus achados podem 
ser extrapolados, para as demais faixas etárias ou para fenótipos mais graves; (3) não 
existem evidências sobre o aumento, associado ao uso dos medicamentos, da sobrevida 
dos pacientes; (4) não há evidências consistentes da melhora da qualidade de vida dos 
pacientes; (5) embora não existam estudos publicados sobre o custo-efetividade de tais 
medicamentos, é de se supor que os mesmos não sejam custos-efetivos, porque são de 
6 
 
alto custo ou porque a importância do seu efeito parece pequena. Há sete tipos de MPS, 
mas medicamentos para apenas três, a MPS I (laronidase), a MPS II (idursulfase) e a MPS 
VI (galsulfase). Os três medicamentos possuem registro na Agência Nacional de Vigilância 
Sanitária (ANVISA) (12). 
A judicialização ocorre devido à ausência de uma política clara do sistema de saúde 
para doenças raras em geral, e tem como consequência gastos acima do necessário para 
o tratamento. O debate sobre judicialização, não tem sua origem de classe dos usuários 
que recorrem ao Judiciário, mas sim na composição de interesses de laboratórios e 
empresas distribuidoras de medicamentos de alto custo cuja eficácia clínica ainda está sob 
avaliação; além das dificuldades do Estado em administrar a política de assistência 
farmacêutica quanto aos critérios de incorporação tecnológica, transparência e publicidade 
dos atos. Também deve se levar em consideração as dificuldades do Estado em administrar 
uma política farmacêutica quando instrumentos típicos de administração planejamento, 
compras em escala, controle de estoques, chamadas de preços, não podem ser usados em 
decorrência de determinações judiciais (12,13). 
 Anteriormente o tratamento direcionado na restauração da atividade da enzima 
deficiente, tinha como principal foco a prevenção e o cuidado das complicações, aspecto 
ainda considerado de suma importância no manejo desses pacientes (5). 
 Na década de 80 foi apresentado o tratamento das MPS com transplante de medula 
óssea/transplante de células tronco hematopoiéticas (TMO/TCTH) e na década de 90 
iniciou-se o desenvolvimento da TRE, e foi aprovada para uso clínico das MPS I, II, e VI na 
primeira década do século 21(14). 
O tratamento consiste na administração periódica de medicação específica 
intravenosa, uma enzima conforme o tipo de MPS, que deve ser infundida em 
aproximadamente quatro horas, durante as quais são observados os sinais vitais do 
paciente, dando máxima atenção a verificação pressão arterial, uma vez que ela corre o 
risco de elevar-se. Após esta medicação nenhuma outra conduta deve ser tomada, a menos 
que haja intercorrências clínicas (15). 
A TRE impossibilita o início de alguns sintomas ou a melhora desses, se já estiverem 
presentes, interferindo positivamente na qualidade e na expectativa de vida dos pacientes. 
Nessa perspectiva, está havendo investimentos em pesquisas na área, a fim de que esses 
pacientes não sejam abandonados e possam usufruir de tratamentos mais avançados (15). 
7 
 
Atualmente não existe tratamento curativo para as MPS. As opções terapêuticas 
incluem intervenções realizadas no nível do fenótipo clínico tais como cirurgias para 
correção de hérnias e adenoides,suporte ventilatório noturno,ou no nível da proteína 
mutante, transplante de células hematopoiéticas e TRE (8). 
Frente ao comprometimento multissistêmico das MPS, tais pacientes demandam 
acompanhamento de suporte multidisciplinar regular habitualmente composto por 
pediatras, neurologistas, neurocirurgiões, cirurgiões, ortopedistas, pneumologistas e 
fisioterapeutas, enfermeiros entre outros. O impacto causado pela gravidade e cronicidade 
da doença também tem demandado suporte psicológico e social ao paciente e familiares 
(16). 
A realização do primeiro tratamento eficaz com TRE em pacientes com a doença de 
Gaucher levou à busca de tratamento semelhante para outras doenças de depósito 
lisossômico. A primeira TRE para tratamento de uma MPS foi a para MPS I, sendo 
subsequentemente aprovadas as TRE para MPS tipo 4 (14). 
A primeira criança brasileira que fez parte de um evento experimental em seres 
humanos de TRE no Canadá, em 2001, aos 11 anos, tinha apenas mais dois anos de 
expectativa de vida. Após oito anos de TRE, apresentou aumento da estatura e ganho depeso, voltou a falar e a movimentar braços, pernas e mãos, regrediu o tamanho do baço e 
do fígado e apresentou melhora significativa do quadro respiratório. O tratamento não 
possibilita regressão no estado da aparência física, porém esse quadro se estabiliza (15). 
No tratamento específico das MPS, é importante sinalizar que o Transplante de 
Medula Óssea (TMO) ou de células do cordão umbilical permite que células do doador 
produtoras de enzima migrem para o cérebro e outros órgãos provendo terapia enzimática 
permanente com ganho somático, melhora da função neurocognitiva e da qualidade de 
vida, além de prolongar a sobrevivência, especialmente quando realizado de forma precoce. 
Contudo, o diagnóstico ainda tardio da condição e, consequentemente, o baixo índice de 
resultados clínicos satisfatórios, as dificuldades de obtenção de doador compatível e os 
riscos associados ao transplante (morbidade, mortalidade e falha no enxerto) tem se 
tornado desafiadores para a implementação desta terapêutica neste grupo de 
pacientes(16). 
 As crianças beneficiadas pelo tratamento apresentam melhoras importantes no 
quadro clínico, dentre elas o crescimento de estatura, a redução de secreções de vias áreas 
superiores, melhorando o padrão de sono, a obtenção de flexibilidade dos dedos das mãos. 
8 
 
Tornando possível às crianças as habilidades motoras finas e a frequência regular na 
escola, ausentando-se apenas no dia da TRE e retornando para casa ao final do dia (15). 
 O provimento nutricional abaixo das necessidades recomendadas tem 
consequências mais relevantes em organismos em desenvolvimento/crescimento, como 
nas crianças e adolescentes, devido à prematuridade nas vias metabólicas e das funções 
fisiológicas, o que poderá ser agravado na presença de uma doença crônica. As alterações 
comuns da MPS, já descritas na literatura como nos lábios, língua, arcada dentária e 
mandíbula, bem como as alterações osteoarticulares, contribuem para um 
comprometimento de atos simples da vida prática, como vestir-se e alimentar-se, 
contribuindo com possíveis mudanças na alimentação e no estado nutricional desses 
pacientes (17). 
A equipe de enfermagem, atualmente, assume, gradativamente, o papel de 
coparticipação e escuta nas decisões técnicas e administrativas hospitalares, 
especialmente no que se refere à melhoria da qualidade no atendimento e da assistência 
humanizada. A terapia nutricional associada à correção das alterações metabólicas e das 
deficiências de micronutrientes torna-se parte indispensável do tratamento dos pacientes 
com MPS, de forma a melhorar a evolução da doença e também a qualidade de vida dessa 
população (15,17). 
O diagnóstico precoce deve ser estimulado tendo em vista as possibilidades de 
oferecer melhores cuidados para o paciente e a provisão de aconselhamento genético como 
oportunidade única para o planejamento familiar. Os cuidados envolvem não somente o 
tratamento sintomático multidisciplinar, mas também torna possível oferecer de forma 
imediata, terapias específicas (como a terapia de reposição enzimática ou o transplante de 
medula óssea) que têm mostrado efeito positivo em algumas manifestações clínicas e 
poderão intervir de forma positiva na história natural destas doenças (16). 
A MPS atinge vários tecidos e órgãos, causando sinais e sintomas multissistêmicos, 
por isso, exige no seu tratamento a presença de uma equipe de saúde multidisciplinar ao 
longo de toda a vida, com intuito de melhorar a qualidade de vida do paciente, uma vez que 
a mesma ainda não possui cura (18). 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
As mucopolissacaridoses são doenças raras, porém com grande importância na 
prática clínica de todos os profissionais da área da saúde. Causadas pelas deficiências 
inatas e hereditárias de enzimas lisossômicas específicas, que afetam a degradação de 
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glicosaminoglicanos. Não existe ainda um tratamento curativo para a doença e a terapia de 
reposição enzimática, mais utilizada hoje, impossibilita o início de alguns sintomas ou a 
melhora destes, se já estiverem presentes, interferindo positivamente na qualidade e na 
expectativa de vida dos pacientes. É importante ressaltar que o tratamento da MPS deve 
ser multidisciplinar, visando a qualidade de vida do paciente e dos seus familiares. 
Conclui-se que o diagnóstico e tratamento precoce impactam positivamente no 
prognóstico do paciente. Além disso, o tratamento é mais eficaz quando o paciente sente-
se bem com o tratamento e possui boa qualidade de vida. 
 
 FONTES CONSULTADAS 
(1) Padilha A. Doenças Raras de A a Z [internet]. 1ª ed. Conselho Federal de Medicina; 
2015 [Acesso em: Abril 2018]. p. 102. Disponível em: 
http://www.vidasraras.org.br//site/livro/apmps_livro_doencas_raras_vol1.pdf. 
(2) Hospital das Clínicas de Porto Alegre. Serviço de 
 Genética Médica. 
Mucopolissacaridose I – Síndromes de Huler, Huler-Scheie e Scheie [internet]. 200? 
[Acesso em: Abril 2018]. Disponível em: 
http://www.redempsbrasil.ufrgs.br/sobre/CartilhaMPSI.pdf. 
(3) Bochernitsan AN. Mucopolissacaridose IVA: análise molecular e caracterização de 
haplótipos intragênicos no gene Galns [Dissertação de mestrado]. Universidade Federal do 
Rio Grande do Sul. Porto Alegre; 2015. 38 paginas 
(4) Giugliani R, Federhen A, Muñoz Rojas MV, Vieira TA, Artigalás O, Pinto LLC, et. al, 
Terapia de reposição enzimática para as mucopolissacaridoses I, II e VI: Recomendações 
de um grupo de especialistas brasileiros. Rev. Assoc. Med. Bras. 2010;56(3):271-277. (5) 
Anderson, H. C., Shapira, E., Goldman, L., & Bennett, J. C. (2001). As 
Mucopolissacaridoses. In: Goldman L, Bennett JC. Cecil-Tratado de Medicina Interna. 21ª 
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. p. 1241-1243. 
(6) Souza MVD, Krug BC, Picon PD, Schwartz IVD. Medicamentos de alto custo para 
doenças raras no Brasil: o exemplo das doenças lisossômicas. Ciência & saúde coletiva. 
2010;15(1):3443-3454. 
(7) Leite RB, Leite MEQ, Freitas JD, Mendes C, Deiró TC, Acosta AX. Avaliação do 
consumo alimentar de pacientes com mucopolissacaridose. Scientia Medica. 2014;24(1). 
10 
 
(8) Bicalho CG, Rezende MM, Nogueira AMCM, Paulon RMC, Acosta AX. A importância 
da avaliação otorrinolaringológica de pacientes com mucopolissacaridose. Arq. int. 
otorrinolaringol. 2011;15(3):290-294. 
(9) Azevedo ACMM. Mucopolissacaridose tipo VI: um estudo clínico e radiológico 
visando a identificação de fatores associados à gravidade da doença [tese]. Porto Alegre 
(RS): 
UFRGS; 2007. 
(10) Beeson PBB, McDermott W. Cecil: tratado de medicina. 13ª ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan; 1973. p. 601. 
(11) Silva RTBD. Conflitos bioéticos decorrentes do acesso a medicamentos órfãos no 
Brasil: o exemplo da laronidase para o tratamento da mucopolissacaridose tipo I 
[Dissertação]. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz. 
Rio de Janeiro; 2011. 
(12) Medeiros M, Diniz D, Schwartz IVD. A tese da judicialização da saúde pelas elites: 
os medicamentos para mucopolissacaridose. Ciência & Saúde Coletiva. 2013;18(1):1089-
98. 
(13) Diniz D, Medeiros M, Schwartz IVD. Consequências da judicialização das políticas 
de saúde: custos de medicamentos para as mucopolissacaridoses. Cadernos de Saúde 
Pública. 2012;28(3):479-489. 
(14) Giugliani R, Federhen A, Muñoz Rojas MV, Vieira TA, Artigalás O, Pinto LLC, et al. 
Terapia de reposição enzimática para as mucopolissacaridoses I, II e VI: recomendações 
de um grupo de especialistas brasileiros. Revista da Associação Médica Brasileira. 
2010;56(3):271-277. 
(15) Azevedo MCCV, Souza MFGD, Macedo IPD, Monteiro AI, Germano RM. As crianças 
portadoras de mucopolissacaridose e a enfermagem: uma experiência de desospitalização 
da assistência. Revista Mineira de Enfermagem. 2010;14(2):271-276. 
(16) Boy R, Schwart IVD. Às doenças lisossômicase tratamento das 
mucopolissacaridoses. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto. 2011;10(2):61-72. 
(17) Carreirão Filho W. Associação Catarinense de Mucopolissacaridoses (ACAMU). 
Experiência de 20 anos com paciente portador de doença rara e tratamento de alto custo 
[internet]. 2009 [acesso em 21 Set de 2018]. 
(18) Cancino CMH, Sasada INV, de Souza CFM, Oliveira M. Mucopolissacaridose: 
características e alterações bucais. Rev Fac Odont -UPF. 2016;21(3):395-340.