Insuficiência renal aguda

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IN󰈠󰈖󰉆󰈽CIÊ󰈰󰉎󰈾󰉚 RE󰈰󰉝󰈳
AG󰈖󰉍󰉚
É uma deterioração rápida da função renal
que se manifesta por redução na taxa de filtração
glomerular (TFG). Essa TFG representa o volume de
sangue (mL) que os glomérulos filtram a cada
minuto.
O termo lesão renal aguda tem a intenção de
destacar a natureza do potencial reversível da lesão,
ao passo que o termo prévio insuficiência renal
aguda implica o comprometimento renal é
sustentado.
A perda da função renal resulta no acúmulo
de resíduos nitrogenados nos líquidos corporais, que
eram para ser excretados pelos rins.
Os marcadores mais empregados são
creatinina e ureia sérica, ambos se elevam.
Também pode ocorrer distúrbios no equilíbrio
de sal e água, na retenção de fósforo e potássio, na
homeostase acidobásica e anormalidades
endócrinas.
Os termos descritos no contexto da LRA
incluem os seguintes:
- Azotemia: acúmulo de resíduos nitrogenados
no sangue
- Uremia: constelação de sintomas e sinais de
disfunção de múltiplos órgãos causada pela
retenção de toxinas urêmicas em casos de
insuficiência renal.
O débito urinário é variável, é frequentemente
oligúrica (<400mL/dia), mas pode ser não oligúrica,
com volumes de urina superiores a 3 L/dia. Em
certas situações clínicas, definidas como
oligoanúrica ou anúrica (sem diurese), o débito
urinário é <100 mL/dia. A presença de débito urinário
não exclui a possibilidade de insuficiência renal
aguda (IRA).
As classificações RIFLE e AKIN da lesão renal
aguda.
> RIFLE baseia-se na creatinina sérica, TFG estimada
e débito urinário.
> AKIN baseia-se na creatinina sérica (Cr) e no
débito urinário (DU).
DEFINIÇÕES DE LRA, DRC, DRA
CRITÉRIOS FUNCIONAIS CRITÉRIOS ESTRUTURAIS
LRA: aumento na CrD
de 50% dentro de 7 dias,
ou aumento na CrS de
0,3mg/dL dentro de 2
dias ou oligúria.
Nenhum critério
DRC: TFG< 60mL/min Lesão renal por >3
Nefrologia
Mariana Melo
por 1,73m por > 3 meses. meses
DRA: LRA, ou TFG, 60
mL/min por 1,73m ou
diminuição da TFG de
>35% ou aumento na
CrS de >50% por <3
meses.
Lesão renal por <3
meses
NDR: TFG >60mL/min
por 1,73m, CrS estável
Nenhum dano
LRA: lesão renal aguda
DRC: doença renal crônica
DRA: doença renal aguda
NDR: nenhuma doença renal
TFG: taxa de filtração
CrS: creatinina sérica
MEDIDAS DE FUNÇÃO RENAL
Embora a concentração sérica de creatinina
seja a medida laboratorial mais empregada na
clínica, na realidade é um reflexo da verdadeira TFG.
Esse problema existe porque a concentração sérica
de creatinina não se relaciona precisamente com
alterações da TFG. A concentração sérica da
creatinina é influenciada por diversos fatores.
● No caso de doença renal, a creatinina é
depurada do organismo pelo rim tanto por
meio da filtração glomerular como da
secreção tubular.
● Certos medicamentos competem com
secreção tubular da creatinina (trimetoprim,
cimetidina) e podem aumentar a
concentração sérica de creatinina na
ausência de qualquer alteração na TFG.
● A concentração sérica da creatinina relatada
pode estar falsamente elevada por
interferência da técnica usada (certas
cefalosporinas, cromóforos endógenos).
● O sexo e a massa muscular do paciente
influenciam a concentracao serica de
creatinina e podem mascarar mudancas na
TFG. Isso porque o músculo é a fonte primária
da creatina, que é convertida em creatinina
no fígado. O sexo feminino e a perda de
massa muscular grave reduzem a produção
de creatina e limitam a elevaçào da
creatinina sérica, que normalmente
acompanharia uma diminuicao na TFG.
O manejo renal da ureia inclui filtração
glomerular, secreção e reabsorção tubular. Assim,
qualquer doença associada com taxas reduzidas de
fluxo tubular vai aumentar a reabsorção renal de
uréia no rim e aumentá-la no sangue. Vários fatores
aumentam a ureia na ausência de alterações da
TFG - sobrecarga de proteína, estados
hipercatabólicos, sangramentos gastrointestinais, e
antibióticos de tetraciclina. Alternativamente, a ureia
pode permanecer muito baixa, apesar de disfunção
renal significativa em condições como cirrose
(geração de ureia reduzida), baixa ingestão de
proteína e desnutrição proteica, todos associados
com geração de ureia diminuída.
Apesar dos problemas associados com a
creatinina e a ureia séricas como estimativas
precisas da TFG, eles são os testes de laboratório
mais comumente utilizados para identificar a LRA.
Em pacientes que desenvolvem LRA, as
concentrações dos biomarcadores demonstram
alterações antes das concentrações sericas de
creatinina. Eles também podem distinguir entre LRA
pré - renal, necrose tubular aguda e outras doenças
glomerulares, permitindo as intervenções
apropriadas e evitando terapias potencialmente
nocivas.
Um aumento abrupto da concentração
sérica de creatinina geralmente reflete um declínio
na TFG e sinaliza o desenvolvimento da LRA.
Nefrologia
Mariana Melo
EPIDEMIOLOGIA
A LRA é um problema frequente em pacientes
hospitalizados, enquanto é menos comum na
comunidade.
A incidência de LRA varia dependendo se ela
ocorre no hospital (5 a 7%) ou na comunidade
(0,9%).
A LRA pré-renal é a causa mais comum de
LRA em pacientes com LRA hospital ou comunitária.
A uropatia obstrutiva é a segunda principal
causa de LRA em insuficiência renal adquirida na
comunidade, ao passo que a LRA devida a
nefrotoxicidade por medicamentos e a LRA
pós-cirúrgica são as causas seguintes mais comuns
em pacientes hospitalizados.
A mortalidade global associada a LRA é
maior com a LRA hospitalar (19 a 29%( do que com a
LRS adquirida na comunidade (15%).
A mortalidade associada a LRA aumenta à
medida que a gravidade da doença do paciente
aumenta (até 100%)
A LRA está associada com risco aumentado
de novos casos de DRC, de progressão da DRC, DRT
e mortalidade. No entanto, fatores confundidores
nestes estudos impedem conclusões definitivas
sobre a causalidade.
Mundialmente, a incidência de pacientes
hospitalizados com IRA varia de 5 a 7%, além de
cerca de 30% dentre os admitidos estão em UTI.
A mortalidade da IRA é altíssima, chegando a
90% em populações mais suscetíveis ( idosos,
hipertensos, diabéticos).
Aqueles que sobrevivem à IRA têm um
maior risco para o desenvolvimento posterior de
doença renal crônica (DRC).
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA LESÃO
RENAL AGUDA
ETIOLOGIAS DA LESÃO RENAL AGUDA
PRÉ-RENAL:
> Depleção de volume verdadeira:
● Perdas extra renais:
- náusea/vômitos
- diarreia, fístula externa
● Perdas renais:
- diurese excessiva
- perda renal de sal
- diabetes insipidus
> Depleção de volume efetiva:
● sepse
● miocardiopatia
● cirrose/insuficiência hepática
● síndrome nefrótica
> Doença estrutural renal arterial/arteriolar:
● estenose da artéria renal,
arteriolo-nefroesclerose
> hemodinâmica intra renal alterada:
● AINES, inibidores da calcineurina, IECA, BRAs
INTRARENAL:
> Doença vascular:
● arterial, arteriolar, venda
> Doença glomerular:
● glomerulonefrite aguda (imunocomplexo,
vasculite, anti-MBG)
● microangiopatia trombótica (PTT/SHU)
● doença de depósito de imunoglobulina
monoclonal
> necrose tubular aguda:
● nefrotóxica
● isquêmica
● relacionada a pigmentos
● nefropatia associada a cristais
● nefropatia osmótica
> nefrite intersticial aguda:
● induzida por medicamentos
● infecção (viral, fúngica, bacteriana)
● doenças sistêmicas
PÓS-RENAL:
> obstrução pélvica/ureteral:
Nefrologia
Mariana Melo
● doença retroperitoneal
● nefrolitíase
● bola fúngica, coágulos sanguíneos
> obstrução vesical:
● estrutural (Calculos, hiperplasia prostática
benigna, coágulos sanguíneos)
● funcional (neuropatia, medicamentos)
> obstrução ureteral
- IECA: inibidores da enzima conversora de
angiotensina
- BRA: bloqueadores do receptor da
angiotensina
- MBG: membrana basal glomerular
- SHU: síndrome hemolitico-uremica
- AINEs: anti inflamatorios nao esteroides
- PTT: púrpura trombótica trombocitopénica.
Classificação das causas clínicas da seguinte
forma:
- LRA pré-renal: a diminuição da TFG ocorre
como consequência do fluxo sanguíneo
(plasmático) renal reduzido e/ou pressão de
perfusão renal reduzida.
- LRA intrínseca: a diminuição da TFGocorre
como resultado de lesão direta do
parênquima renal, frequentemente
subdividida pelos vários compartimentos
envolvidos (vascular, glomerular, intersticial e
tubular).
- LRA pós-renal: a diminuição da TFG ocorre
com o resultado da obstrução do fluxo
urinário em qualquer parte da pelve e cálices
até a uretra.
LRA PRÉ - RENAL
A LRA é classificada como pré-renal quando
um paciente apresenta uma concentração sérica
crescente de ureia e creatinina causada por fluxo
sanguíneo inadequado para os rins.
Exemplos gerais de LRA pré renal incluem as
seguintes causas de insuficiência circulatória renal:
- insuficiência circulatória renal da depleção
verdadeira do volume intravascular
● hipovolemia por hemorragia, perdas
renais (diuréticos), perdas GI (vômito,
diarreia), terceiro espaço e sudorese
intensa.
- insuficiência circulatória renal da depleção
do volume intravascular efetivo
● função cardíaca comprometida
devido a miocardiopatia, doença
cardíaca hipertensica, doença
cardíaca valvular, doença pericárdica
e hipertensão pulmonar grave. A
congestão venosa da hipervolemia
também contribui para a perfusão
renal reduzida e TFG reduzida.
● função hepática comprometida da
insuficiência hepática aguda e cirrose
grave com a fisiologia hepatorrenal
● tônus vascular sistêmico
comprometido (vasodilatação
inadequada) devido a sepse,
medicamentos e insuficiência
autonômica
- insuficiência circulatória renal causada por
doença da artéria renal
● estenose da artéria renal
● nefrosclerose hipertensica
- insuficiência circulatória renal causada por
hemodinâmica intra renal alterada
● vasoconstrição arteriolar aferente
(AINEs, inibidores da calcineurina)
Nefrologia
Mariana Melo
● vasodilatação arterial referente IECA,
BRA.
Ambas as hipovolemias ativam os vários
sistemas neuro-hormonais vasoconstritores como
mecanismos de proteção da estabilidade
circulatória. Entre eles, incluem-se as catecolaminas
do SN simpático, a endotelina da vasculatura, a
angiotensina II do (SRA) e a vasopressina da
neuro-hipófise. Todas essas substâncias elevam a
pressão arterial pela constrição arterial e venosa. No
entanto, elas também possuem a capacidade de
contrair a arteríola eferente e reduzir a TFG,
principalmente quando a pressão arterial sistêmica
não é capaz de manter a pressão de perfusão renal.
As lesões estruturais na área arterial e arteriolar
renal também podem reduzir a perfusão e promover
a azotemia pré-renal. Como resultado, respostas
adaptativas renais são estimuladas para
contrabalançar a perfusão renal diminuída, como
resultado de causas funcionais ou estruturais. As
influências miogênicas e a produção de substâncias
vasodilatadoras constituem esses processos
adaptativos. O reflexo miogênico é ativado por
baixas pressões de distensão detectadas nos
barorreceptores renais, causando vasodilatação
arteriolar aferente. As prostaglandinas, o óxido
nítrico e os produtos do sistema calicreína-cinina
modificam os efeitos vasoconstritores sobre a
arteríola aferente. Uma perturbação do equilíbrio
entre a vasodilatação aferente e a vasoconstrição
eferente pode romper a hemodinâmica intra renal e
precipitar LRA. AINES e inibidores da COX-2 causam
azotemia pré-renal por meio da inibição das
prostaglandinas vasodilatadoras em pacientes que
necessitam dos efeitos dessas prostaglandinas para
manter a perfusão renal. Apesar das propriedades
vasoonstitoras, a AII preserva a pressão de filtração
glomerular e a TFG em estados de perfusão renal
reduzida pela constrição da arteríola eferente. Esse
feito explica um pouco da redução da TFG que
ocorre quando um IECA ou BRA é administrado para
um paciente é dependente de AII para a constrição
da arteríola eferente.
A síndrome cardiorrenal (SCR) é um termo
que engloba vários distúrbios cardíacos ou renais
coexistentes e suas interações. As adaptações
neuro-humorais que ocorrem para preservar a
perfusão de órgãos vitais, como ativação do SN
simpático e do sistema renina - angiotensina
-aldosterona e também a liberação de
vasopressina e endotelina-1, promovendo retenção
de sal e água, e vasoconstrição sistêmica, podem
promover ou exacerbar a LRA por dois mecanismos.
Primeiro, aumentando a pós-carga cardíaca e
reduzindo o débito cardíaco e a perfusão renal;
segundo, aumentando a pressão venosa central,
pressão venosa renal e/ou a pressão
intra-abdominal, diminuindo a TFG.
Em pacientes com cirrose avançada,
descompensada ou insuficiência hepática
fulminante, pode ocorrer um tipo de LRA, conhecida
como síndrome hepatorrenal (SHR). A característica
principal da SHR é a vasoconstrição renal profunda
no contexto da vasodilatação arterial sistêmica e
esplênica.
Nefrologia
Mariana Melo
PONTOS IMPORTANTES:
- A LRA pré-renal ocorre quando o FSR está
reduzido e causa diminuição na TFG e na LRA
associada.
- A LRA pré-renal é classificada de forma geral
com base na depleção do volume
intravascular (verdadeiroXefetivo), a
presença de lesões estruturais no sistema
arterial/arteriolar renal e hemodinâmica intra
renal alterada.
- A SCR tipo 1 é uma forma de LRA pré-renal
cujo mecanismo de disfunção renal inclui
tanto a perfusão renal comprometida como
a hipertensão venosa. A terapia é baseada
na melhora do débito cardíaco, redução dos
neuro-hormônios elevados e remoção de
fluido para melhorar a hipertensão venosa
renal.
- A SHR ocorre na cirrose descompensada ou
insuficiência hepática fulminante e é outra
forma de pré-renal LRA. Ela é difícil de
distinguir da NTA e requer tratamento
hepático (ou transplante combinado
fígado-rim).
- O sódio e a osmolaridade urinária, a FENA, a
FEUrea e o IIR podem ser úteis em ajudar a
distinguir a LRA pré-renal de outras causas
de LRA, mas eles não são testes idealmente
específicos ou sensíveis. A FENa e o IIR são
menores que 1%, na maior parte dos casos de
LRA pré-renal, enquanto a FEUreia é inferior a
35%. A microscopia urinária é útil no
diagnóstico diferencial da LRA e apresenta
bons valores preditivos positivos e negativos
para LRA pré-renal e NTA.
- A identificação rápida e a correção imediata
do distúrbio pré-renal frequentemente
melhoram rapidamente a função renal.
Assim, o diagnóstico precoce é fundamental,
levantando um papel potencial para novos
biomarcadores no caso da LRA.
LRA INTRÍNSECA
A LRA que se origina de um processo que lesa
um dos compartimentos do parênquima renal é
denominada LRA intrínseca. Os compartimentos
renais são divididos nos seguintes locais
anatômicos de lesão:
- Vasculatura:
● artéria (trombose sobreposta a lesão
arterial renal estenótica,
tromboembolismo com o oclusao da
arteria renal, dissecção da artéria
renal, vasculite de grande e médio
vaso)
● arteríola (ateroembolismo, vasculite,
esclerodermia renal, necrose
fibrinóide da hipertensão maligna,
êmbolo séptico)
● veia (trombose da veia renal)
- glomérulo:
● glomerulonefrite proliferativa aguda
(imunocomplexo, vasculite, anticorpo
antimembrana basal glomerular)
● microangiopatia trombótica
(síndrome hemolitica-uremica
[SHU]/púrpura trombótica
trombocitopênica [PTT])
● doença de deposição de
imunoglobulina monoclonal (cadeia
leve/pesada, amiloide fibrilar/imuno
tactóide)
- túbulos:
● NTA (isquêmica, nefrotóxica)
● nefropatia por pigmento
(hemoglobina, mioglobina)
● deposição de cristais (medicamentos,
ácido úrico, oxalato e fosfato de
cálcio)
● nefropatia osmótica (sacarose,
imunoglobulina intravenosa (IGIV),
hidroxietilamido, dextrano, manitol)
- interstício:
● nefrite intersticial aguda (alergia,
medicamentos)
Nefrologia
Mariana Melo
● nefrite intersticial induzida por
infecção (viral, bacteriana,
tuberculose, riquetsiose)
● doenças sistêmicas associadas com
nefrite intersticial (sarcoidose, lúpus
eritematoso sistêmico, sjogren)
● infiltração intersticial maligna
● nefrite intersticial idiopática
VASCULATURA
A doenças dos vasos sanguíneos que
chegam aos rins (artérias de tamanho grande e
médio) do interior do parênquima renal (pequenas
arterias e arteriolas) e que drenam os rins (veias)
pode causar LRA. A doença arterial de grandes
vasos quecausam LRA consiste dos seguintes:
(a) trombose sobreposta a uma estenose de alto
grau da artéria renal (doença unilateral em
rim único funcionante ou bilateral)
(b) tromboembolismo significativo a partir do
coração ou um aneurisma aórtico causando
oclusão das artérias renais
(c) dissecção das artérias renais de algum tipo
de trauma ou doença do colágeno vascular.
Os pacientes com esses distúrbios renais,
apresentam dor no flanco ou abdominal, febre,
hematúria e oligoanuria ou anuria. Os exames
laboratoriais mostram elevações desidrogenase do
lactato (LDH) sérica e urinária, exame de urina
positiva para sangue e muitos eritrócitos no
sedimento urinário.
A embolização de material ateromatoso para
as artérias interlobares, arqueadas e interlobulares
nos rins induz lesão isquêmica no tecido a jusante
ao mesmo tempo em que provoca uma reação de
células gigantes no interstício em torno do vaso
ocluído. As manifestações clínicas da doença
ateroembólica incluem início abrupto de
hipertensão grave, lesão renal aguda ou subaguda,
livedo reticular, isquemia de dedos/membros, dor
abdominal, hemorragia GI, dor muscular, sintomas
do SNC - déficits neurológicos focais confusão - e
sintomas isquêmicos retinianos. Os sintomas
dependem da extensão e da distribuição da
embolização de colesterol. Eosinofilia periférica,
hipocomplementemia, VHS elevada e eosinofilia
acompanham de forma variável a síndrome, os
achados urinários variam de brandos até níveis
variados de cilindruria e proteinúria. O diagnóstico
dessa síndrome pode ser confundido pela
administração de contraste intravenoso durante o
procedimento invasivo.
A poliartrite nodosa (PAN) macroscópica
causa lesão arterial em vasos médios e pequenos.
Geralmente é idiopática ou pode ser associada com
antigenemia da hepatite B. Esse tipo de PAN se
apresenta com hipertensão grave e insuficiência
renal. A esclerodermia é uma doença sistêmica
caracterizada pelo estreitamento das artérias
devido a deposição de material mucinoso. Vários
órgãos podem ser envolvidos. A crise renal da
esclerodermia se manifesta como LRA e hipertensão
grave em um paciente com a exacerbação de sua
doença. A hipertensão não tratada ou mal
controlada pode causar LRA decorrente do grave
dano renal relacionado com hipertensão maligna.
No rim ocorre necrose fibrinóide com lesão
isquêmica. O controle inicial da pressão arterial está
associado à piora da função renal, pois a
capacidade autorregulatória do rim está
comprometida e a perfusão renal é dependente
apenas da pressão sistólica. As microangiopatias
trombóticas também podem promover trombose
arteriolar, bem como do capilar glomerular.
A trombose da veia renal é uma
complicação da síndrome nefrótica. A perda urinária
de substâncias anticoagulantes e a produção
aumentada de pró-coagulantes constituem a base
do desenvolvimento de um estado de
hipercoagulabilidade. Considera-se que a trombose
da veia renal causa LRA por meio das pressões
intrarrenais elevadas e da perfusão renal reduzida.
PONTOS IMPORTANTES:
- A doença renal intrínseca é classificada pelos
compartimentos anatômicos que foram
lesados agudamente. Eles incluem a
vasculatura, os glomérulos, os túbulos e o
interstício.
- a LRA da doença arterial de grandes vasos
ocorre normalmente em decorrência da
trombose da estenose da artéria renal
Nefrologia
Mariana Melo
preexistente ou do tromboembolismo de um
trombo cardíaco
- A doença ateroembólica causa doenças
sistêmicas devido a oclusão de pequenas
arterias e arteriolas, induzindo a isquemia de
órgãos-alvo. O ateroembolismo renal está
associado com LRA, hipertensão e achados
diversos no sedimento urinário, variando de
pouca cilindrúria a eosinofilia e proteinúria.
- A PAN macroscópica se apresenta com
hipertensão grave e LRA. A arteriografia das
artérias renais revela um padrão
característico de microaneurismas.
- A crise renal de esclerodermia também se
apresenta com hipertensão grave e LRA. Os
IECA são tratamento de escolha para essa
doença
- A trombose da veia renal complica a
proteinúria grave, especialmente na
nefropatia membranosa. A LRA
provavelmente resulta da perfusão renal
diminuída.
GLOMÉRULO
A glomerulonefrite proliferativa aguda pode
ser classificada como doença por imunocomplexos,
pauci-imune ou relacionada ao anticorpo
antimembrana basal glomerular (MBG). Esse grupo
de doenças é caracterizado por proliferação e
necrose de células glomerulares, infiltração de
celular polimorfonucleares, e formação de crescente
epitelial nas lesões graves. A PTT e a SHU são as
causas mais comuns de microangiopatia
trombótica. A deposição de plaquetas e a lesão
endotelial com trombose de arteríolas e capilares
glomerulares são a origem da lesão renal associada
a microangiopatias trombóticas. O dano glomerular
pode ser grave com uma intensa isquemia e
necrose. A deposição de cadeias monoclonais leves
e/ou pesadas de imunoglobulinas também pode
promover lesões glomerulares.
A glomerulonefrite proliferativa aguda
apresenta-se com hematúria e proteinúria, descrita
como um sedimento nefrítico. A LRA pode ser grave,
como na SHU ou leve, como na PTT. A anemia
hemolítica microangiopática e a trombocitopenia
são as principais características desse complexo de
doenças.
PONTOS IMPORTANTES:
- a glomerulonefrite proliferativa aguda pode
resultar de uma doença por complexo imune,
pauci imune ou doença relacionada ao
anti-MBG
- a apresentação clínica desta lesão renal é a
hipertensão, a azotemia e o sedimento
urinário nefritico
- Outras lesões glomerulares associadas com
LRA incluem as microangiopatias
trombóticas e as doenças de depósitos de
imunoglobulinas monoclonais.
TÚBULOS
A NTA, também referida como lesão tubular
aguda (LTA), é a forma mais comum de azotemia
renal intrínseca, é responsável por mais de 80% dos
episódios de doença renal intrínseca. É classificada
em isquêmica e nefrotóxica, que constitui a parte
restante das ocorrências. O resultado do dano, seja
isquêmico ou tóxico, é a necrose da célula tubular e
a morte.
A NTA isquêmica é uma extensão da
azotemia pré-renal grave e não corrigida. A
hipoperfusão renal prolongada causa lesão celular
tubular, que persiste mesmo depois que o dano
hemodinâmico subjacente se resolve. Várias
etiologias precipitam a NTA isquêmica. As causas
cirúrgicas incluem hipotensão intra e pós-operatória
com perfusão renal comprometida. A icterícia
obstrutiva também pode aumentar o risco de NTA
isquêmica. Comorbidades graves podem provocar
NTA isquêmica e multifatorial. A superimposição de
sepse com ou sem choque, a depleção grave de
volume intravascular devido à hemorragia ou a
perda GI/renais, choque cardiogênico podem induzir
NTA isquêmica grave. O emprego de vasopressores
para restaurar a pressão arterial reduz a perfusão
renal. Em alguns casos, a NTA isquêmica é tão
profunda que se desenvolve necrose cortical (atrofia
isquêmica do córtex renal).
A NTA neurotóxica ocorre quando
substâncias endógenas ou exógenas lesam os
Nefrologia
Mariana Melo
túbulos. A toxicidade tubular ocorre por meio de
efeitos tóxicos diretos da substância agressora,
alterações na hemodinâmica intra renal ou uma
combinação desses efeitos. Substâncias como
metais pesados, solventes orgânicos, fármacos. Os
antibióticos aminoglicosídeos causam lesão tubular
proximal. Os agentes antifúngicos anfotericina B
destrói as membranas celulares por meio de
interações com esteróis. A constrição arteriolar
aferente aguda também contribui com um
componente de isquêmica tubular. O material de
contraste radiológico é uma causa comum de LRA. A
nefropatia por radiocontraste se desenvolve em
pacientes com fatores de risco subjacentes, como
doença renal, especialmente nefropatia diabética, e
depleção de volume intravascular verdadeira ou
efeito. O radiocontraste provoca NTA por meio de
lesão tubular isquemia (diminuição prolongada em
FSR) e toxicidade direta (lesão celular osmótica).
Os medicamentos como os agentes
antivirais cidofovir e tenofovir causam LRA por meio
da ruptura das funções mitocondriais e de outras
funções celularesapós sua absorção do sangue
peritubular para dentro da célula por meio do
transportador-1 de ânion orgânico humano na
membrana basolateral. Outros fármacos apontados
como causa de NTA nefrotóxica incluem vários
agentes quimioterápicos, zoledronato,
aminoglicosídeos, polimixinas, altas doses de
vancomicina, foscarnet e deferasirox.
A nefropatia por pigmento representa os
efeitos tubulares renais do excesso de produção
grupamento heme no soro que são filtrados no
glomérulo e excretados na urina. O pigmento heme,
a partir de hemoglobinúria ou de mioglobina, induz
lesão tubular através da formação de espécies
reativas de oxigênio, assim como pela redução da
perfusão renal por meio da inibição da síntese de
óxido nítrico.
As condições essenciais para o
desenvolvimento de LRA por depósitos de cristais
são a doença renal subjacente e a depleção de
volume intravascular. A nefropatia por ácido úrico
com obstrução tubular pelos cristais de urato se
desenvolve em pacientes que sofrem de síndrome
da lise tumoral. Medicamentos que podem causar:
sulfadiazina, aciclovir, atazanavir, indinavir,
ciprofloxacina, metotrexate, foscarnet, vitamina C
intravenosa, cirurgia bariátrica, orlistat, purgantes
intestinais contendo fosfato de sódio.
Outra forma de LRA é descrita em pacientes
com doença renal subjacente tratados com
varfarina excessivamente anticoagulados. A
anticoagulação excessiva leva a hemorragia
glomerular com subsequente obstrução tubular de
cilindros hemáticos. A obstrução tubular e/ou a
lesão tubular devido a sobrecarga lisossomal e
dano oxidativo relacionados ao grupamento heme
parecem desempenhar um papel importante.
Nefrose osmótica pode promover LRA por
meio da indução de edema tubular, ruptura celular
e oclusão dos lumens tubulares. A natureza
hiperosmolar de substâncias como a sacarose,
dextrano, manitol, IGIV (sacarose) e hidroxietilamido
estão na base fisiopatológica desta lesão renal.
PONTOS IMPORTANTES:
- A NTA é a causa mais comum de azotemia
renal intrínseca. Danos isquêmicos e
neurotoxinas diversas são as causas
principais.
- A lesão tubular que leva a NTA também
resulta de toxinas endógenas como o
pigmento heme. Tanto a hemólise
intravascular maciça como a rabdomiólise
estão associadas com pigmentúria.
- A deposição de cristais nos lumens tubulares
distais é outra causa de LRA. A síndrome
aguda da lise tumoral e certos
medicamentos estão por trás da nefropatia
do cristalino.
Nefrologia
Mariana Melo
- A obstrução intratubular por cilindros
hemáticos está associada com LRA em
pacientes excessivamente anticoagulados
com varfarina ou outros anticoagulantes
- As substâncias hiperosmolares, como
sacarose, IGIC, manitol, dextrano,
hidroxietilamido, induzem inchaço de células
tubulares e LRA. Essa entidade é chamada de
nefropatia osmótica.
INTERSTÍCIO
A doença interstício renal pode resultar de
medicamentos, certos agentes infecciosos, doenças
sistêmicas e malignidades infiltrantes. A síndrome
nefrite intersticial aguda (NIA) é caracterizada por
LRA e por numerosos achados clínicos. O que é
constante na NIA é a presença de um infiltrado
celular (linfócitos, monócitos, eosinófilos,
plasmócitos) e edema no interstício renal. A tubulite,
ou invasão de linfócitos em celular tubulares,
também pode ocorrer. Alguns medicamentos,
doenças sistêmicas e idiopáticas também podem
causar nefrite intersticial granulomatosa.
Normalmente, os glomérulos e a vasculatura são
poupados por este processo, A apresentação clínica
varia de acordo com o agente agressor e a resposta
do hospedeiro. Às vezes, pode haver um ligeiro
aumento das transaminases hepáticas,
representando uma hepatite induzida por
medicamento associado. O exame de urina pode
revelar proteinúria leve, hematúria e leucocitúria. O
sedimento urinário pode ser brando ou demonstrar
leucócitos, eritrócitos e cilindros leucocitários. O
diagnóstico é realizado pela biópsia renal. Quando a
biópsia não é possível, a cintilografia renal pode
auxiliar na exclusão do diagnóstico. A TC PET pode
ser um exame ainda mais sensível e específico para
a NIA, especialmente quando o diagnóstico
diferencial é primariamente entre NINA e NTA.
A infecção no interstício renal foi descrita
como uma causa de nefrite intersticial antes da NIA
causada pelos medicamentos mencionados
anteriormente. A infecção por bactérias, agentes
virais, riquétsias, leptospirose e tuberculose promove
a NIA.
Várias doenças sistêmicas causam doença
no interstício renal. A sarcoidose promove uma
nefrite intersticial linfocítica, às vezes associada com
granulomas não caseosos. Isso leva a lesão renal e
a DRC. Os esteróides reduzem a gravidade da nefrite
intersticial com sarcoidose. O LES é uma doença por
imunocomplexos mais comumente associada a
uma glomerulonefrite proliferativa. A NIA é um
achado histopatológico sub-reconhecido que
ocorre com LES. Lesão inflamatória intersticial é
provocada pela deposição de complexos imunes no
túbulo-intersticial. Essa lesão responde à terapia
usual para nefrite lúpica. A nefrite intersticial
também ocorre na síndrome de Sjogren. Essa
também parece ser uma doença por
imunocomplexo no interstício renal.
A infiltração maligna do rim é uma causa
rara de doença renal clínica. As neoplasias mais
frequentemente associadas com infiltrado
intersticial são as leucemias e os linfomas. A
infiltração leucêmica provoca nefromegalia, LRA e,
às vezes, perda urinária de K +. O envolvimento
renal da infiltração linfomatosa pode ser na forma
de nódulos discretos ou infiltração intersticial difusa.
O linfoma também pode causar enorme expansão
do rim e da LRA.
Dois processos descritos em pacientes com
infecção pelo HIV envolvem o túbulo-intersticial. O
primeiro é a síndrome da reconstituição imune, onde
ocorre um infiltrado intersticial renal quando a
terapia antirretroviral combinada reconstitui o
sistema imunológico. A reação imunológica
resultante está associada à infiltração de células T
do rim e de outros órgãos, o que pode causar LRA. O
segundo é a síndrome da linfocitose infiltrativa
difusa, essa é uma síndrome similar a de Sjogren
associada a infiltração multivisceral de células T
CD8 que parecem ser uma resposta do hospedeiro
ao HIV. Ela está associada com LRA e é altamente
responsiva aos esteróides.
PONTOS IMPORTANTES:
- A NIA resulta de uma variedade de
medicamentos. Os B-lactâmicos, como as
penicilinas, produzem a síndrome clássica de
febre, erupção cutânea e eosinofilia,
Nefrologia
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juntamente com LRA com mais frequência do
que outros fármacos. Em particular com os
AINEs falta a maioria das manifestações extra
renais de NIA.
- Os agentes infecciosos, tais como bactérias,
vírus, micobactérias, riquétsias e leptospira
causam NIA.
- A NIA também é uma consequência de
doenças sistêmicas, incluindo sarcoidose, LES
e síndrome de Sjogren. A imunidade alterada
associada a essas doenças promove doença
intersticial em tais pacientes.
- A infiltração do interstício com células
malignas ocorre mais comumente com as
leucemias e os linfomas. A nefromegalia
maciça frequentemente acompanha a LRA, e
a insuficiência tubular pode se manifestar
como hipocalemia.
- Em pacientes com HIV, dois processos
conhecidos como IRIS e DILS, podem se
desenvolver e causar um infiltrado celular no
túbulo-intersticial renal.
LRA PÓS-RENAL
A obstrução anatômica do fluxo urinário em
qualquer parte ao longo do sistema genito-urinário
pode causar LRA. O processo que causa IRA
pós-renal é chamado de uropatia obstrutiva. A
demonstração por imagem de um sistema coletor
urinário dilatado é denominado hidronefrose. A
função renal anormal que ocorre com a obstrução
urinária é chamada de nefropatia obstrutiva. Para a
LRA se desenvolver, a obstrução deve ser bilateral
(ambos os ureteres ou abaixo da bexiga) ou
unilateral em único rim funcionante. É importante
reconhecer que obstrução pode ser completa e
estar ligada com advertência ou parcial e associada
com volumes de urina variações de níveis baixo a
normal até níveis políticos. Ambas as obstruções,
parcial ou completa, podemcausar LRA, porém a
uropatia obstrutiva que é completa está
tipicamente associada a lesão renal aguda e a
manifestações clínicas.
Após a obstrução aguda, ocorre uma
resposta trifásica no fluxo plasmático renal. Um
aumento inicial e de vida curta no fluxo plasmático
se desenvolve à medida que as prostaglandinas
vasodilatadoras são produzidas em resposta ao
aumento da pressão intratubular. Isso representa
uma tentativa de manter a TFG, pela superação da
pressão intratubular elevada. O fluxo sanguíneo
começa a diminuir após 2 a 5 horas, um efeito
causado pelo aumento da pressão uretral e tubular
transmitida ao interstício renal. A pressão
intratubular também retorna ao normal em 24
horas, depois de aumentar de forma aguda com a
obstrução. Uma redução adicional do fluxo
plasmático renal em 24 horas ocorre apesar da
normalização das pressões uretrais e tubulares. Essa
queda é resultado da produção de AII e tromboxano
A2, ambos vasoconstritores. Essas substâncias
também reduzem a TFG, não apenas por meio da
redução do fluxo plasmático renal, mas também por
induzir a contração mesangial, reduzindo o
coeficiente de ultrafiltração glomerular. Apesar de
todos esses feitos, a TFG declina progressivamente,
mas nunca atinge zero. A explicação para a TFG
mantida e contínua reabsorção de sódio e água ao
longo do néfron e nos vasos linfáticos.
A obstrução do sistema urinário pode ocorrer
em qualquer lugar a partir dos cálices renais e
estendo-se até a uretra. Vários transtornos podem
causar a LRA da obstrução urinária. Eles podem ser
classificados de acordo com o local ou nível da
obstrução. Em geral as causas mais comuns de
uropatia obstrutiva do trato urinário superior (acima
da bexiga) incluem cálculos e doença
retroperitoneal, enquanto no trato inferior,
hiperplasia prostática e disfunção vesical mais
frequentemente obstruem o fluxo urinário nesse
nível. O diagnóstico de uropatia obstrutiva, deve ser
considerado na maioria dos pacientes com LRA,
porque ela é altamente reversível quando
identificada e tratada logo no início. O exame físico
deve incluir a avaliação da sensibilidade do flanco,
aumento da próstata ou bexiga palpável. A
cateterização direta da bexiga ajuda a avaliar a
obstrução do trato inferior. A USG renal é o exame
inicial mais adequado para avaliar se o paciente
Nefrologia
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com LRA é possível obstrução do trato urinário. Em
casos em que os achados USG são amigos ou
negativos e ainda assim a suspeita urinária é alta,
uma TC pode fornecer mais informações. O uso de
TC advém da sua capacidade para detectar a
etiologia da obstrução apesar da ausência de
hidronefrose.
PONTOS IMPORTANTES:
- A obstrução anatômica do fluxo urinário
resulta em uma entidade chamada uropatia
obstrutiva. Quando problemas renais se
manifestam nessa situação, ela é
denominada nefropatia obstrutiva.
- A obstrução do sistema urinário pode ser
parcial ou total, e unilateral ou bilateral. A LRA
na maioria das vezes complica a obstrução
bilateral completa.
- O débito urinário pode variar entre poliúria ou
oligúria em pacientes com obstrução parcial.
A obstrução bilateral completa é
caracterizada por anuria.
- A patogênese da uropatia obstrutiva inclui
uma redução na TFG decorrente da pressão
elevada intratubular (resistindo a pressão de
filtração) e da produção de substâncias
vasoconstritoras que reduzem o fluxo
plasmático renal.
- A obstrução do sistema urinário é
classificada como teatro superior (pelve
renal e ureteres) ou do trato inferior (bexiga e
uretra) de acordo com o local da obstrução.
- o diagnóstico da uropatia obstrutiva
compreende uma história completa (anuria,
prostatismo, historia de cáncer vesical,
prostático ou vertical) e exame físico
(plenitude suprapúbica, dor em flanco), bem
como exame de imagem com USG renal.
Esse exame é sensível e específico, mas pode
ser negativo (não hidronefrose) na presença
de obstrução em algumas situações clínicas.
- O tratamento da obstrução se concentra na
identificação rápida para preservar a função
renal. A obstrução do trato superior
geralmente é conduzida com fixação de
cateter ureteral ou inserção de cateter para
nefrostomia percutânea. A doença do trato
inferior é manejada com uma sonda vesical
ou cateter suprapúbico.
- A diurese pós-obstrutiva pode se desenvolver
por várias razões após alívio da obstrução
bilateral completa. O excesso de sódio e
água é excretado enquanto defeitos
tubulares relacionados a obstrução podem
ocorrer e causar perda inadequada de sódio
e água. As concentrações elevadas de ureia
também podem contribuir para a diurese
osmótica.
ABORDAGEM DO PACIENTE COM
LESÃO RENAL AGUDA
A avaliação do paciente com LRA deve ser
metódica para assegurar que as causas
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potencialmente reversíveis sejam rapidamente
diagnosticadas e tratadas a fim de preservar a
função renal e limitar a DRC. Uma anamnese
minuciosa é necessária para identificar causas e
fatores de risco para LRA pré-renal (vômitos,
diuréticos, diarreia, insuficiência cardíaca, cirrose),
medicamentos de potencial nefrotóxico (de
prescrição ou não) e fatores de risco (doença
prostática, câncer cervical e outros), e sintomas de
obstrução urinária (prostatismo, incontinência por
transbordamento, anuria). O exame físico deve se
concentrar no estado de volume para permitir a
classificação inicial em uma das amplas categorias
de LRA. Isso inclui hipotensão, queda ortostática da
pressão arterial ou veias do pescoço colapsadas
(depleção de volume), assim como edema,
estertores pulmonares, ou um galope com S3
(disfunção cardíaca). Em situações em que o estado
do volume intravascular é incerto, a medição das
pressões cardíacas de enchimento com um cateter
de Swan-Ganz pode ser útil, mas não é
normalmente empregada, de forma geral, é medida
a pressão venosa central (PVC). embora haja dados
demonstrando as limitações da PVC, mesmo ao
monitorar tendências e resposta a administração ou
remoção de fluidos, ela continua a ser uma
ferramenta importante na orientação do manuseio
de fluido. Evidências de doença sistêmica também
devem ser procuradas. Por exemplo, isso inclui sinais
de hemorragia pulmonar (vasculite, doença de
Goodpasture), erupção cutânea (LES,
ateroembolismo, vasculite, crioglobulinas, NIA) e
doença articular (LES, artrite reumatoide).
Os exames laboratoriais são dirigidos pelo
diagnóstico diferencial postulado após a história
completa e o exame físico. Exames básicos incluem
hemograma para avaliar a anatomia e
trombocitopenia, coagulação intravascular
disseminada. O exame de urina é o exame
fundamental para avaliação da LRA. É essencial
avaliar a densidade relativa da urina, assim como a
presença de sangue, proteína e esterase de
leucócitos. Uma densidade relativa (DR) urinária
muito alta sugere um processo pré-renal enquanto
a isostenúria indica doença renal intrínseca como a
NTA. Uma urina branda sem sangue ou proteína, e
poucos ou nenhuma células e/ou cilindros, favorece
um diagnóstico de LRA pré-renal. Causas vasculares
de LRA tem uma tonicidade de urina variável e, por
vezes, hematúria e cilindros granulosos. A
glomerulonefrite se apresenta com tonicidade da
urina variável, sangue e proteína (geralmente),
hemácias e cilindros hemáticos. A NTA tem uma
urina isotônica heme variável e proteína, CETs e
cilindros pigmentados grosseiramente granuloso. A
urina em pacientes com LRA pré-renal é isotônica e
sem outros achados significativos a não ser que
haja infecção associada ou nefrolitíase. Em alguns
casos a análise química urinária pode ser imprecisa.
Baixo sódio urinário e FENa e IRR (ambos <1%)
geralmente respaldam LRA pré-renal. Em contraste,
sódio urinário superior a 20 mEq/L e FENA e IRR,
ambos maiores que 2% sugerem NTA. A LRA
pré-renal com um FENa ou FEUrea elevada ocorre
em situação de glicosúria, alcalose metabólica,
bicarbonatúria, doenças perdedoras de sal e DRC.
Da mesma forma, a NTA com baixas FENa e FEUrea
ocorre com pigmentúria, sepse, contraste
radiológico, NTA não oligúrica e cirrose grave ou SCR.
Da mesma forma, a NTA com baixasFENa e FEUrea
ocorre com pigmentúria, sepse, contraste
radiológico, NTA não oligúrica e cirrose grave ou SCR.
A evidência de doença sistêmica deve induzir
exames direcionados usando anticorpo antinuclear
(FAN) (LES), anticorpo anticitoplasma de neutrófilo
(ANCA) (vasculite), sorologia para hepatite,
crioglobulinas séricas (crioglobulinemia), níveis de
complemento, imunoeletroforese sérica e urinária e
hemoculturas.
A modalidade mais empregada é a USG
retroperitoneal dos rins, ureters e bexiga. Esse exame
fornece informações sobre o tamanho do rim e
parênquima, estado da pelve e do sistema coletor
urinário e a presença de anormalidades estruturais.
Em caso de LRA, o uso mais importante da USG renal
é rapidamente confirmar ou excluir a presença de
hidronefrose e o diagnóstico de uropatia obstrutiva.
O doppler das artérias renais favorece informações
importantes sobre o FSR e a estenose da artéria
renal. A TC do retroperitônio também fornece
informações importantes sobre a etiologia da LRA
pré-renal quando a USG é negativa ou inconclusiva.
Nefrologia
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A angiografia por RM com gadolínio também
fornece de forma segura importantes informações
sobre a estenose/trombose da artéria renal, mas
deve ser evitada em pacientes com LRA ou DRC no
estágio 4. A fibrose sistêmica nefrogênica pode se
desenvolver nesses pacientes, especialmente com
certos tipos de contraste de gadolínio e em caso de
inflamação.
A biópsia renal percutânea é necessária para
determinar a etiologia da LRA, e também para
direcionar a terapia adequada. Os critérios
prudentes que respaldam a utilização da biópsia
renal são os seguintes: nenhuma causa óbvia da
LRA, oligúria prolongada, detectar mieloma múltiplo
em idosos com insuficiência renal inexplicável,
manifestações intrarrenais de doenças sistêmica e
para determinar se NIA está presente em pacientes
que recebem um medicamento potencialmente
imputável. O exame do tecido renal por microscopia
óptica, imunofluorescência e microscopia eletrônica
vai facilitar um diagnóstico preciso em
praticamente todos os casos de LRA. A biópsia renal,
no entanto, deve ser empregada sensatamente, de
modo a evitar complicações como malformação
arteriovenosa traumática dentro do rim, hemorragia
grave necessitando de transfusão, outras lesões e
órgão (fígado, baço, intestino) e perda do rim
(hemorragia grave que exige a embolização ou
nefrectomia).
ABORDAGEM DO PACIENTE COM
LESÃO RENAL AGUDA
A insuficiência da função renal precipita
problemas clínicos relacionados à excreção de
toxinas, equilíbrio hidroeletrolítico e ácido básico, e
regulação dos eletrólitos/minerais. Os transtornos
dos processos homeostáticos renais resultam no
seguinte:
● retenção de escórias nitrogenadas →
azotemia e uremia
● retenção de sódio → sobrecarga de volume
hipertensão
● retenção de água → hiponatremia
● retenção de ácidos metabólicos → acidose
metabólica
● retenção de potássio → hipercalemia
● retenção de fosfato → hiperfosfatemia,
hipocalcemia
As manifestações clínicas da LRA variam com
base na gravidade da disfunção renal. Os sintomas
urêmicos incluem anorexia, náusea/vômitos,
fraqueza, dificuldade de concentração/pensamento,
letargia, prurido. os achados do exame físico que
fundamentam a uremia incluem asterixis, atrito
pericárdico, neuropatia sensorial e/ou motora, e
hipertensão ou hipotensão dependendo da causa
da LRA. Outros achados associados de uremia grave
incluem ulceração , sangramento por disfunção
plaquetária, infecção por função anormal dos
leucócitos, cicatrização comprometida e
desnutrição devido ao estado catabólico.
TRATAMENTO DA LESÃO RENAL
AGUDA: PRINCÍPIOS GERAIS
A terapia da LRA exige a identificação da
etiologia e patogenia do processo causador. A LRA
pré-renal é mais bem tratada por meio da
otimização da perfusão renal. A reposição do
volume intravascular e a correção da IC,
insuficiência hepática e outras causas de volume
intravascular efetivo reduzido constituem o
Nefrologia
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tratamento para essa forma de LRA. A LRA intra renal
é manejada por meio de terapia direcionada para o
compartimento renal comprometido (vasculatura,
glomérulos, túbulos e interstício). em certas
situações, a terapia preventiva reduz a lesão renal;
por exemplo, a depleção de volume antes de
qualquer exposição isquemia ou nefrotóxica. A
terapia hídrica e acetilcisteína podem reduzir o dano
renal com a exposição a radiocontrastes em
indivíduos de alto risco. A TSR não contribui na
prevenção da LRA induzida por contraste.
As terapias conservadoras para muitas das
consequências da LRA são inicialmente
empregadas, incluindo correção da sobrecarga de
volume e/ou hipertensao, hiponatremia,
hipercalemia e acidose. A conversão dos pacientes
de LRA oligúria para não oligárquica torna a conduta
mais fácil, mas provavelmente não melhora a
morbidade ou a mortalidade. A azotemia e a uremia,
assim como as outras consequências previamente
mencionadas, podem requerer TSR a fim de permitir
manuseio adequado quando as medidas
conservadoras são mal sucedidas.
O início de hemodiálise aguda ou de terapia
de substituição renal contínua é necessário em
certos pacientes com LRA. Terapias contínuas, que
só podem ser utilizadas em UTI, incluem
hemofiltracao venosa contínua (HVVC)/hemodiálise
venovenosa continua (HDFVVC)/hemodiafiltracoa
venovenosa contínua (HDFVVC), dialise lenta de
baixa eficiência (DLBE) e diálise diária estendida
(DDE). As indicações de emergência incluem
hipercalemia grave, lesão uremica de órgão-alvo,
acidose metabólica refratária e sobrecarga de
volume grave. Outras situações clínicas que exigem
o início da TSR são sintomas urêmicos, como
anorexia, náuseas/vômito, sonolência, pernas
inquietas e neuropatia. Sangramento por disfunção
plaquetária e extrema hiperfosfatemia são outras
razões para considerar o início de diálise. A
hemodiálise aguda é a modalidade mais
comumente empregada para tratar as
consequências da LRA. Em pacientes que estão
gravemente doentes e hemodinamicamente
instáveis, as terapias contínuas são preferidas. As
modalidades contínuas permitem um controle mais
preciso do volume, da uremia, dos distúrbios ácido
básicos e eletrolíticos com menos instabilidade
hemodinâmica (hipotensão). Elas também
permitem o suporte nutricional agressivo sem
sobrecarga de volume associado. A diálise
peritoneal é outra forma mais branda de terapia
para LRA, mas é menos comumente utilizada.
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