Radiologia - Infecções e inflamações osteoarticulares

Prévia do material em texto

1 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
Doenças inflamatórias articulares: 
• Inflamação de articulações, sinóvias e inserções tendíneas e ligamentares, podendo evoluir para anquilose, 
destruição óssea e deformidade articular. 
• Apresentam comprometimento sistêmico e estão relacionadas a fatores imunológicos. 
ARTRITE REUMATOIDE (AR): 
É uma doença inflamatória crônica que afeta especialmente as mulheres entre 35 e 50 anos. 
Acometimento insidioso das articulações sinoviais do esqueleto apendicular e axial, podendo evoluir para 
deformidades graves. 
FISIOPATOLOGIA: 
Se inicia com a inflamação da membrana sinovial das articulações diartrodiais. 
Há proliferação inflamatória da membrana sinovial (pannus) que acomete por contiguidade a cartilagem articular e 
o osso subcondral, com consequente destruição articular, e evolui para deformidade articular. 
QUADRO CLÍNICO: 
Se inicia com dor articular e rigidez matinal – acomete principalmente as pequenas articulações das mãos e dos 
punhos simetricamente, intercalando episódios de remissão e atividade. 
Outras articulações são menos frequentemente acometidas – joelho, temporomandibulares, cervicais superiores, 
ombros e cotovelos. 
Pode ocorrer manifestações extra-articulares: nódulos reumatoides subcutâneos, pericardite, derrame pleural e 
pneumopatias parenquimatosas. 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: 
 
O processo inflamatório da AR é mediado imunologicamente por autoanticorpos – o Fator Reumatoide é o principal 
e é encontrado em cerca de 80% dos pacientes. Altos títulos séricos estão diretamente relacionados com a atividade 
da doença articular e das manifestações extra-articulares (nódulos reumatoides – elemento de mau prognóstico da 
doença). 
SINAIS NA RADIOGRAFIA SIMPLES: 
 
2 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
RAREFAÇÃO ÓSSEA: 
 
EROSÕES MARGINAIS INTRA-ARTICULARES EM ÁREAS SEM CARTILAGEM – com o avançar da doença, 
podem acometer cartilagem das superfícies articulares: 
 
 
3 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
REDUÇÃO DO ESPAÇO ARTICULAR: 
 
DEFORMIDADES E SUBLUXAÇÃO ARTICULAR: 
 
 
4 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
DESTRUIÇÃO ARTICULAR E ANQUILOSE: 
 
 
Considerações: 
As lesões da AR são tipicamente bilaterais e simétricas nas mãos – em especial nas articulações metacarpofalângicas 
e interfalângicas proximais. 
As articulações interfalângicas distais são raramente acometidas. 
Deformidades que ocorrem com a evolução: 
• Botoeira – hiperflexão da interfalângica proximal e hiperextensão da distal 
• Pescoço de cisne – hiperexentesão da interfalângica proximal e hiperflexão da distal 
• Soprar do vento – desvio ulnar, subluxação palmar e flexão das articulações metacarpofalângicas 
• Em Z – hiperflexão da articulação metacarpofalângica e hiperextensão da interfalângica. 
 
No punho as alterações iniciais mais importantes são as erosões do processo estiloide da ulna: 
 
5 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
 
Nos pés são as erosões na face lateral da cabeça do 2° metatarso: 
 
 
6 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
No esqueleto axial, a coluna cervical é preferencialmente acometida. 
Os achados mais importantes são a diástase atlantoaxial (maior que 3 mm em adulto e 5mm em crianças) e erosões 
do processo odontoide. 
 
 
Tardiamente, os pacientes podem apresentar acometimento de uma grande articulação – ombro, cotovelo, quadril, 
joelho. 
As características do acometimento das lesões é de erosões marginais, rarefação óssea periarticular e destruição da 
articulação, sem formação de grandes osteófitos. 
 
 
OBSERVAÇÕES: 
Ultrassonografia: 
• É útil no acometimento de início precoce – doença com menos de 2 anos de evolução. 
• Achados: tenossinovites, nódulos reumatoides, erosões ósseas. 
• É possível diagnosticar sinovite: com espessamento sinovial e caracterizado por um tecido hipoecogênico, intra-
articular, não compressível pela pressão do transdutor. 
• A sinovite pode apresentar hipervascularização na fase aguda, evidenciada com estudo com power Doppler. 
 
7 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
 
 
 
Ressonância magnética e tomografia computadorizada: 
A RM permite detecção precoce da sinovite, identificada como espessamento sinovial e realce ao contraste 
paramagnético. 
 
om a evolução da doença, a identificação precoce das erosões ósseas por meio da RM também é possível. O edema 
da medular óssea nas regiões marginais das cabeças metacarpianas é considerado o estágio pré-erosivo e presente 
em cerca de 2 anos antes do aparecimento da erosão na radiografia simples. 27 a 29 
A TC é mais sensível que a radiografia por ter maior resolução parcial – mas por causa dos altos índices de radiação 
ionizante, não é muito utilizada. 
 
ESPONDILOARTROPATIAS SORONEGATIVAS: 
São chamadas de espondiloartrites. 
Possuem associação com o alelo HLA-B27. 
São representadas por: 
• Espondilite anquilosante 
• Artrite psoriásica 
• Artrite reativa (síndrome de Reiter) 
• Associadas a enteropatias 
FISIOPATOLOGIA: 
Inicialmente há entesopatia (inflamação das enteses – sítios de inserção óssea de tendões, cápsulas e ligamentos). 
Em seguida, ocorre osteíte com edema ósseo, evoluindo com erosão e mais tardiamente, reparação tecidual com 
neoformação óssea e anquilose. 
 
8 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
 
 
 
 
9 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
QUADRO CLÍNICO: 
• As articulações mais acometidas são as ligamentares – sacroilíacas – e é comum o acometimento da sínfise 
púbica e das articulações manubrioesternais. 
• Predomina em homens e é muito raro o início das alterações após 45 anos. 
• Frequência elevada do antígeno HLA-B27. 
• Evoluem com acometimento inflamatório do esqueleto axial e periférico, bem como das articulações 
sacroilíacas e das enteses. 
• Pct apresenta dor lombar do tipo inflamatória – persistente por mais de 3 meses, rigidez matinal que melhora 
com atividade física e piora com o repouso. 
Pode ocorrer manifestações sistêmicas: 
• Oftalmológicas: uveíte anterior aguda 
• Pulmonares: fibrose pulmonar – após 2 décadas de evolução 
• Cardíacas: pericardite 
• Renais: amiloidose e nefropatia por IgA. 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: 
Diagnóstico precoce é importante pois pode ser iniciado tratamento precoce mais efetivo em relação ao curso da 
doença. 
 
O FR geralmente é negativo. 
O antígeno HLA-B27 é positivo em cerca de 90% dos pacientes com espondilite anquilosante. 
SINAIS NA RADIOGRAFIA SIMPLES: 
Os métodos de imagem identificam dois tipos de lesões: 
• Inflamatórias – indicam doença ativa. É demonstrada pela RM. 
• Estruturais crônicas – podem ser destrutivas, proliferativas ou anquilosantes. Avaliadas pela radiografia e TC. 
Sinais da espondilite anquilosante na radiologia simples: 
ESCLEROSE SUBCONDRAL SIMÉTRICA DAS ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS – comumente nos terços 
inferiores e anteriores das articulações e a presença de erosões ósseas. Em seguida pode iniciar acometimento 
ascendente da coluna vertebral. Na doença avançada, observa-se a fusão das articulações sacroilíacas. 
 
10 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
 
ESPONDILITE DE ROMANUS: 
Erosão óssea dos cantos vertebrais. 
ENQUADRADAMENTO VERTEBRAL: 
Perda da concavidade anterior dos corpos vertebrais na radiografia em perfil. 
 
SINDESMÓFITOS (ossificação do ligamento longitudinal – ossificações verticais das fibras periféricas do anel 
fibroso que, com a evolução da doença, determinam o aspecto típico de coluna em bambu. 
 
11 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
 
 
ALTERAÇÕES EROSIVAS OU ANQUILOSANTES DAS ARTICULAÇÕES INTERAPOFISÁRIAS, 
COSTOVERTEBRAIS E COSTOTRANSVERSAS: 
 
 
12 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
OSSIFICAÇÃO DOS LIGAMENTOS LONGITUDINAIS POSTERIORES, LIGAMENTOS AMARELOS E 
INTERESPINHOSOS:OSSIFICAÇÃO E CALCIFICAÇÃO INTRADISCAIS NAS FORMAS TARDIAS: 
 
 
Achados de outras espondiloartrites na radiografia: 
• Esclerose subcondral assimétrica das articulações sacroilíacas e acometimento não ascendente da coluna 
toracolombar: 
 
13 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
 
• Espondilite de Romanus e o acometimento das articulações interapofisárias são mais raros. 
• Acometimento precoce da coluna cervical. 
 
A espondilite anquilosante acomete principalmente o esqueleto axial, sendo o acometimento das articulações 
periféricas mais comum nas outras espondiloartrites. 
 
Manifestações periféricas da artrite psoriásica: 
• Redução do espaço articular e erosões ósseas nas mãos e pés de forma assimétrica e unilateral. Na artrite reativa, 
é incomum o acometimento das mãos. 
• Acometimento das articulações metacarpofalângicas, interfalângicas proximais e distais de um mesmo dedo. 
 
• Erosões ósseas hiperostosantes, ou seja, erosões as- sociadas a microespículas ósseas com aspecto florido. 
 
14 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
 
• Proliferação óssea nas enteses, especialmente na origem da fáscia plantar e inserção do tendão calcâneo. 
 
• Acometimento das articulações interfalângicas distais. 
• Acrosteólise 
 
• Anquiloses metacarpo/metatarsofalângicas e inter-falângicas são raras, porém específicas para artrite 
psoriásica 
 
15 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
 
• Reabsorção óssea das cabeças dos metacarpos, metatarsos e falanges com aspecto de “lápis dentro do copo” 
 
 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: 
Método sensível para detectar alterações inflamatórias das articulações sacroilíacas e das colunas. 
As lesões axiais características nos pacientes que apresentam espondilite anquilosante são: 
• Sacroiliíte: hipersinal nas sequências STIR ou T2 com saturação de gordura das superfícies ósseas sacroilíacas, 
mais comumente nos dos terços inferiores e anteriores das articulações. Os critérios ASAS de positividade de 
uma RM de sacroilíacas sa ̃o: presença de hipersinal subcondral em STIR ou T2 com saturação de gordura, 
observado em, pelo menos, dois focos na mesma imagem ou um foco em duas imagens consecutivas. 
 
16 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
 
• Edemas de cantos vertebrais: hipersinal da medular óssea nas sequencias ponderadas em T2 com supres- são 
de gordura ou STIR dos cantos vertebrais ante- riores ou posteriores, adjacentes à inserção do anel fibroso, 
sendo o análogo inflamatório da lesão de Romanus (Figura 28). Quando essas lesões são obser- vadas em 
pacientes jovens (menos de 45 anos) sem alterações degenerativas discais associadas, a especifi- cidade desse 
sinal é bastante alta. Entretanto, é impor- tante salientar que as entesites vertebrais na RM não entram como 
critério diagnóstico. 
 
• Lesão de Anderson: hipersinal do platô vertebral na junção entre a placa cartilaginosa e o disco interver- tebral, 
correspondendo a uma espondilodiscite asséptica. 
 
17 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
 
• Entesopatias: hipersinal nas inserções ligamentares interapofisárias, costovertebrais e costotransversais e nos 
processos espinhosos. 
 
 
As alterações crônicas também podem ser identificadas na RM. 
As sequências ponderadas em T1 são essenciais, sendo caracterizadas inicialmente por substituição gor- durosa 
nos cantos vertebrais ou sacroilíacas (alto sinal nas sequências ponderadas em T1). Os sindesmófitos e a anquilose 
também são visualizados. 
 
18 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
 
A ossificação precoce dos discos intervertebrais apa- recem com hipersinal em T1, indicando a presença de medula 
gordurosa. 
 
 
 
 
No acometimento periférico, as alterações da RM são caracterizados também por hipersinal nas sequências STIR ou 
T2 com saturação de gordura da medular óssea das articulações periféricas. 
 
19 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
 
 
Podem ocorrer complicações associadas a espondilite anquilosante crônica: 
■ Fratura vertebral: acomete a coluna com anquilose es- pecialmente no nível cervical baixo. O disco vertebral 
é acometido (raramente o corpo vertebral), estenden- do-se para elementos posteriores. O diagnóstico é 
extremamente difícil nas radiografias simples, sendo necessário, na maioria das vezes, TC ou RM para se fazer o 
diagnóstico. 
 
■ Síndrome da cauda equina: uma aracnoidite crônica leva à formação de ectasias durais com formação de 
divertículos que remodelam os elementos posteriores. Trata-se de uma complicação muito tar- dia da espondilite 
 
20 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
anquilosante. 
 
 
Diagnóstico diferencial espondilite anquilosante: 
Na fase aguda pode ser: 
• Alterações degenerativas na coluna: a discopatia de- generativa leva a alterações reacionais dos platôs ver- 
tebrais adjacentes. A alteração inicial é caracterizada por edema dos platôs vertebrais, sendo denominada de 
Modic I. Em seguida, há uma degeneração gordu- rosa (Modic II) e esclerose (Modic III). Essas altera- ções se 
diferenciam das encontradas nas espondiloar- trites pela idade do paciente (geralmente acima de 45 anos) e 
das alterações do disco intervertebral adjacen- te, que se encontra reduzido de altura e/ou com perda de sua 
hidratação habitual. 
 
• Espondilodiscite infecciosa: a diferenciação da espon- dilodiscite infecciosa da espondilodiscite asséptica de 
Anderson é difícil. A espondilodiscite infecciosa se caracteriza por inflamaça ̃o focal dos platôs vertebrais bem 
como acometimento paravertebral e epidural mais acentuado. Nota-se, ainda, captação pelo meio de contraste 
das partes moles peridiscais. A espondilite asséptica de Anderson geralmente se apresenta em asso- ciação 
com outros achados de espondiloartrite. 
 
21 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
 
• Síndrome SAPHO: afecção autoimune caracterizada por alterações cutâneas e osteoarticulares. O acrônimo 
SAPHO significa sinovite, acne, pustulose palmo- plantar, hiperostose e osteíte. Acomete em especial crianças 
e adultos jovens. Existe uma grande varie- dade de manifestações, porém o elemento básico é a presença da 
osteíte inflamatória asséptica. 
Em relação às lesões osteoarticulares, o acometimento da articulação esternoclavicular é o mais comum, 
seguido por coluna, bacia e ossos longos. 
 
As lesões se caracterizam por: 
• edema, 
• erosões e, 
• principalmente, uma osteíte de aspecto fibrilar. 
A coluna é acometida em cerca de um terço dos casos. Caracteristicamente, há ossificação paravertebral 
(sindesmófitos ou parassindesmófitos) com hiperostose fibrilar, esclerose focal ou difusa nos cantos anteriores do 
corpo vertebral e erosões dos platôs vertebrais com pinçamento discal. 
Caracteristicamente, vários corpos vertebrais são acometidos de forma contígua. 
 
 
ARTROPATIAS POR DEPOSIÇÃO DE MICROCRISTAIS: 
As artropatias por deposição de microcristais são causadas pela deposição de microcristais intra ou periarticulares, 
incluindo três grupos de doenças básicas: 
• gota, 
• deposição de pirofosfato de cálcio (CPPD) e 
• deposição de hidroxiapatita (HA). 
 
 
22 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
GOTA: 
É causada pelos depósitos de cristais de mo- nourato de sódio. É mais frequente em homens, inician- do-se na fase 
adulta. 
Apresenta uma forma: 
• Aguda: observa-se reação inflamatória intensa secundária à precipitação dos cristais de monourato de sódio e 
acomete classicamente a primeira articulação metatarsofalângica. O único achado radiológico é o edema de 
partes moles periarticulares. 
• Crônica: há formação de uma massa de partes moles periarticulares – o tofo gotoso. 
Achadosna radiografia na fase crônica: 
• Tofo gotoso: massas lobuladas de maior densidade que as partes moles adjacentes, podendo apresentar 
calcificações irregulares e periféricas; de localização articular, periarticular ou à distância da articulação. 
 
• Erosões ósseas marginais, circunscritas, de localização justa ou periarticular e até mesmo à distância das 
articulações apresentando aspecto de geodo e caráter moderadamente expansivo. 
 
• Formações ósseas periarticulares, que não caracterizam osteófitos, localizadas adjacentes a um tofo gotoso que 
infuzem neoformação periosteal, focal, com aspecto similar ao descolamento da cortical. 
Na RM, o tofo gotoso apresenta sinal intermediário similar à musculatura adjacente nas sequências pesadas em T1 
e sinal variável em T2. As sequências pesadas em gradiente-echo (T2*) são muito úteis para demonstrar o hipossinal 
dos tofos gotosos. 
Vale ressaltar que nódulos apresentando sinal inter- mediário e localizados profundamente aos ligamentos 
colaterais e superficialmente aos côndilos femorais são muito sugestivos de tofos gotosos. 
 
23 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
 
A TC pode ser útil na caracterização e no diagnóstico definitivo do tofo gotoso. Demonstra uma massa de par- tes 
moles lobulada, mal definida, com densidade de 160- 170 UH. 
 
O advento da TC por dupla energia possibilitou um diagnóstico não invasivo com maior especificidade e 
sensibilidade - identificação de cristais de urato, diferenciando-os dos demais cristais (pirofosfato e HÁ) em 
decorrência de diferenças dos números atômicos entre eles. . Esta TC permite a classi- ficação da composição 
química do tecido avaliado, por meio do pós-processamento e um algoritmo de decom- posição. Desta é possível 
identificar o cálcio dos cristais de urato por meio de uma escala de cores previamente definida. 
 
 
 
24 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
As lesões expansivas e destrutivas decorrentes dos tofos periarticulares podem ser confundidas com uma lesão 
tumoral. 
 
 
DEPOSIÇÃO DE PIROFOSFATO DE CÁLCIO (CPPD): 
Caracterizada pela deposição de cristais de pirofosfato de cálcio na cartilagem articular, nos meniscos, nos 
tendões, nos ligamentos, na sinóvia e no líquido sinovial. 
Essa deposição pode levar a quadros inflamatórios articulares ou periarticulares agudos ou crônicos. 
A condrocalcinose é a presença de calcificações na cartilagem hialina ou na fibrocartilagem. 
Os depósitos de cristais de prifosfato de cálcio podem acometer: 
• Cartilagem hialina (condrocalcinose): depósitos cálcicos finos e lineares nas cartilagens hialinas, paralelas ao 
osso subcondral, relativamente simétricos, encontrados mais frequentemente em joelhos, punhos, quadris e 
cotovelos. 
 
• Fibrocartilagem (condrocalcinose): depósitos cálcicos irregulares, espessos, acometendo mais comumente 
meniscos, fibrocartilagem triangular, sínfise púbica, lábios acetabular e glenoidal. 
 
25 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
 
• Sinóvia: depósitos cálcicos extensos, mal definidos, acometendo principalmente as articulações radiocarpal, 
radioulnar distal, metacarpo e metatarsofalângicas. 
• Tendões: depósitos cálcicos intratendíneos de aspecto fibrilar, linear e orientados no mesmo eixo do tendão. 
• Ligamentos: depósitos cálcicos finos e lineares nos ligamentos. 
A artropatia por CPPD ocorre, em geral, de forma si- métrica em joelhos, punhos e articulações metacarpofalân- 
gicas. 
A artropatia apresenta as mesmas características da artrose degenerativa, como redução da interlinha articu- lar, 
osteocondensação e geodo subcondral. 
Possui algumas características que a diferenciam, como: acometimento de articulações atípicas no punho e 
tornozelo, superfícies articulares de aspecto “denteado”, geodos subcondrais de grandes dimensões e numerosos 
e ausência de osteófitos contrastando com a gravidade da artropatia. 
 
Nos joelhos, achados de alterações isoladas da articu- lação femoropatelar são sugestivas desta doença. 
Depósitos cálcicos nos discos intervertebrais são fre- quentes na periferia do anel fibroso, sendo que as calcifi- 
cações difusas dos discos são muito raras e sugestivas das formas familiares de depósito de CPPD ou ainda da ocro- 
nose. Calcificações ligamentares e das estruturas cápsu- lo-sinoviais das articulações interapofisárias são também 
bem frequentes. 
 
26 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
 
 
DEPOSIÇÃO DE HIDROXIAPATITA: 
A HA pode se depositar nas articulações, na pele, em vasos sanguíneos, entre outros. Na articulação, pode ser 
encontrada em todos os tecidos. 
Aspecto na radiografia simples: 
Os depósitos cálcicos de HA são densos, amorfos, ar- redondados ou ovalares de 1 a 2 cm. 
Na fase aguda, apre- sentam contornos mal definidos, menos densos, de aspecto algodonoso. 
Podem migrar para o interior das bolsas, do osso e para articulações adjacentes. 
 
A visualização de depósitos cálcicos em alguns locais específicos devem evocar o diagnóstico de depósitos cálcicos 
de HA. 
No ombro, o sítio mais frequente é o tendão supraespinhal. 
Na coluna cervical, a deposição de HA no músculo longus colli pode ser responsável por cervicalgia intensa 
simulando clinicamente um abscesso retrofaríngeo ou es- pondilodiscite. 
 
As calcificações discais são densas, amorfas e geralmente centrais no núcleo pulposo. 
 
27 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
Podem migrar para uma hérnia discal ou em direção ao platô vertebral adjacente. Isto é relativamente frequente 
em crianças. 
 
A artropatia crônica causada pelos depósitos intra-arti- culares de HA ocorre principalmente no ombro (ombro de 
Milwaukee) que se manifesta na radiografia com esclerose óssea subcondral glenoumeral, redução assimétrica do 
espaço articular e ausência de osteofitose. 
 
 
Com a evolução da doença, podem ser observadas erosões ósseas grosseiras, destruição articular e fragmentação 
óssea. 
 
 
28 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
Métodos de imagem nas infecções: 
• A imagem é realmente capaz de confirmar a suspeita clínica de infecção? 
• Os métodos de imagem são capazes de avaliar a disseminação da infecção para partes moles, para o osso ou 
para a articulação e a capacidade de diferenciação entre a infecção e as doenças neuropáticas e tumores. 
Isso depende da adequada solicitação e interpretação dos exames por imagem. 
Em geral, a imagem consegue auxiliar no diagnóstico, estadiamento, diferencial e evolução do caso, sempre em 
conjunto com os dados clínico-laboratoriais. 
 
OSTEOMIELITE BACTERIANA AGUDA: 
Radiografia simples: 
Na fase aguda não demonstra quaisquer alterações. 
Após 3-4 dias, pode haver aumento de partes moles. 
As alterações ósseas só apa- recem após 2 semanas, podendo se observar lesões líticas mal delimitadas, simulando 
uma lesão agressiva. Também pode se observar uma reação periosteal lamelar. 
 
 
Ultrassonografia: 
Detecta edema de partes moles justa-ósseo, espessametos periosteais e coleções subperiosteais, tendo pouca 
utilidade na avaliação óssea. 
 
 
29 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
Cintilografia óssea: 
Com tecnécio é um exame de alta sensibilidade para o diagnóstico da osteomielite, observando-se hipercaptação 
nas fases de fluxo, equilíbrio e tardia desde o 3-4° dia de doença. 
Trata-se, no entanto, de um exame pouco específico, sendo necessária a correlação com os dados 
clínicolaboratoriais para o diagnóstico. 
 
Para aumentar a especificidade do diagnóstico, pode-se realizar uma cintilografia óssea com um marcador 
inflamatório, podendo-se utilizar o gálio-67, leucócitos marcados ou anticorpos policlonais. 
 
 
Ressonância magnética: 
Exame com alta sensibilidade. Observa-se alterações precoces desde os primeiros dias de doença. 
Nota-se umhipossinal da medula óssea nas sequências ponderadas em T1, hipersinal em T2, com realce pós-
contraste. 
 
Com a progressão da doença, pode-se observar aparecimento de abscessos, com o típico realce periférico ao 
contraste. Caracteristicamente, a infecção atravessa a cartilagem de crescimento, ao contrário das alterações 
neoplásicas. 
 
30 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
 
Também podem ser observadas reações periosteais e edemas de partes moles. 
A especificidade da RM é maior que a da cintilografia óssea para o diagnóstico de infecção, porém é de suma 
importância a correlação clínica e laboratorial com os achados de imagem. 
 
OSTEOMIELITE BACTERIANA SUBAGUDA: 
A forma de acometimento clássica é o abscesso de Brodie, que constitui uma área central de supuração e ne- crose, 
com tecido de granulação formando a parede cap- sular. Sua localização é predominantemente metafisária e pode 
apresentar interdigitações em direção à cavidade medular diafisária ou epífise. 
 
31 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
 
Outro achado característico é o sequestro ósseo, que corresponde à necrose óssea, porém é uma potencial fonte 
de reativação de infecção. Radiologicamente apresenta-se como um fragmento ósseo esclerótico com tecido de 
granu- lação ao seu redor. A tomografia computadorizada (TC) tem maior eficácia na pesquisa de sequestros ósseos. 
 
 
OSTEOMIELITE BACTERIANA CRÔNICA: 
O osso encontra-se alargado e remodelado com osteocondensação secundária ao aumento da espessura e número 
das trabéculas ósseas, assim como do espessamento periosteal crônico e irregular. 
 
32 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
 
É importante a percepção pelos exames de imagem de quais- quer sinais de reativação de infecção: aparecimento 
de novas áreas de lise óssea, reação periosteal regular e mal delimitada, presença de sequestro ósseo. A TC e a RM 
têm o papel de investigar as alterações de partes moles, a pesquisa de coleções intra e extraósseas e também a de 
sequestros. 
 
TUBERCULOSE DO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO: 
Corresponde a cerca de 2-3% dos casos totais de tuberculose, e a coluna está envolvida em cerca de 50% destes 
casos. 
No esqueleto apendicular, o joelho e o quadril são os principais locais de acometimento. 
Existem dificuldades no diagnóstico clínico, pois em cerca de metade dos casos não existe uma história de doença 
pulmonar ativa associada. 
A osteomielite extraespinal representa cerca de 19% dos casos de tuberculose musculoesquelética. 
Qualquer osso pode ser acometido: as metáfises dos ossos longos, pequenos ossos das mãos e pés e os ossos 
chatos. Radiologicamente, apresenta-se como uma lesão lítica excêntrica que rompe a cortical e se estende para 
partes moles ou, menos frequentemente, uma lesão central com esclerose periférica, sugerindo uma osteomielite 
cro ̂nica. A RM pode demonstrar o granuloma intraósseo, que apresenta hipossinal em T1, hipo ou isossinal em T2 
com realce he- terogêneo ao meio de contraste. O abscesso justacortical é bastante típico de tuberculose. 
 
 
33 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
Uma forma bastante típica é a dactilite tuberculosa, que geralmente ocorre nas crianc ̧as menores que 5 anos. 
picamente, as falanges e os metatarsos são acometidos: aumento de partes moles, osteólise cortical e central e 
reação periosteal. 
A artrite tuberculosa geralmente é secundária a uma os- teomielite subjacente. Radiologicamente se manifesta 
como uma rarefação óssea evoluindo para erosões marginais e pinçamento articular. O quadril, joelho e ombro são 
as articulações mais frequentemente acometidas. Alguns sinais na RM podem indicar o diagnóstico: proliferação 
sinovial importante com erosões ósseas secundárias, simulando doença inflamatória (pseudopannus), presença de 
corpos riziformes intra-articulares (debris sinoviais fibrinosos não calcifica- dos) e pequenos abscessos de paredes 
finas e regulares. Raramente há edema de partes moles associado. 
 
 
ARTRITE SÉPTICA: 
É uma urgência funcional que deve ser diagnosticada clínica e laboratorialmente. 
Radiografia simples: 
Existe uma tumefação sinovial com consequente aumento de partes moles periarticulares com deslocamento dos 
coxins gordurosos. Também pode-se observar uma rarefação óssea periarticular evoluindo para erosões margi- 
nais, destruição articular e, na falha do tratamento, subluxação. Numa fase tardia, há anquilose da articulação. 
Ultrassonografia: 
Permite a detecção do derrame articular, cujo aspecto não é específico de infecção. 
Também é possível observar espessamento sinovial e áreas de aumento do fluxo sanguíneo da sinóvia. 
Permite guiar a punção do líquido sinovial. 
Ressonância magnética: 
A RM de uma artrite séptica pode demonstrar uma sinovite, edema subcondral, erosões condrais, edema im- 
portante de partes moles adjacentes e abscessos de partes moles. 
 
 
INFECÇÃO DE PARTES MOLES: 
CELULITE INFECCIOSA: 
Ultrassonografia é o principal exame – especialmente para eliminar a presença de um abscesso. 
MIOSITE INFECCIOSA: 
 
34 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
Inicialmente o músculo sofre um processo infla- matório e um aumento de volume. A ultrassonografia/ RM podem 
demonstrar esta fase. Com a evolução do processo, pode-se formar um abscesso. 
 
Os principais diagnósticos diferenciais na imagem são as neoplasias de partes moles com necrose central e os he- 
matomas intramusculares. 
 
FASCIITE NECROTIZANTE: 
Corresponde a um quadro grave de alta mortalidade de necrose do tecido subcutâneo e das fáscias superficiais e 
profundas evoluindo para um choque séptico de rápida evolução. A causa geralmente é polimicrobiana, sendo de 
crucial importância o diagnóstico precoce para direcio- nar a conduta cirúrgica o mais rápido possível. 
A radiografia simples tem pouca utilidade. A ultrasso- nografia e a RM são os principais exames e demonstram 
processo inflamatório no subcutâneo e espessamento e edema das fáscias musculares superficiais e profundas, 
evoluindo para necrose muscular. 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
Diversas patologias simulam as infecções osteoarticulares. 
Osteoma osteoide é caracterizado por uma lesão lítica (nidus) na cortical óssea com acentuado edema na RM, 
podendo simular infecção. 
Histiocitose de células de Langerhans pode se apresentar como uma lesão lítica mal definida em ossos longos, com 
reação periosteal associa- da. Uma apresentação mais arrastada e a preferência do acometimento diafisário são 
observadas nesta doença. Tumores como sarcoma de Ewing e osteossarcoma tam- bém podem simular a infecção 
óssea. 
A sinovite transitória é o principal diferencial da artrite séptica. Os métodos por imagem (US e RM) na maioria das 
vezes não permitem este diagnóstico dife- rencial, exceto quando há acometimento ósseo, favore- cendo infecção. 
Os achados clínico-labo- ratoriais e a punção articular são mais precisas nesta diferenciação. 
 
35 Laís Flauzino | DIAGNÓSTICO POR IMAGEM | 5°P MEDICINA 
 
 
A radiografia deve ser utilizada como método de escolha na abordagem inicial, porém apresenta baixas especifici- 
dade e sensibilidade nos casos de infecção aguda. Nesses casos pode-se utilizar a cintilografia óssea com tecnécio, 
que apresenta alta sensibilidade, mas é pouco específica. A RM, por sua vez, é altamente sensível e possui uma es- 
pecificidade melhor que a cintilografia óssea. A imagem também é importante no estadiamento da infecção e no 
seu diagnóstico diferencial. 
 
 
Cerri, Giovanni, G. et al. Tratado de Radiologia, Volume 3: Obstetrícia, Mama, Musculoesquelético. Disponível em: 
Minha Biblioteca, Editora Manole, 2017.