Osteoartrose e Artrite Reumatoide - Imagem UC19

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1 MÓD: LOCOMOÇÃO E PREENSÃO | P7 - UC 19 | MEDICINA UNIT AL 2022.1 | Mayra Alencar @maydicina 
 
 
Imagem | Aula 1 | UC19 
ALTERAÇÕES RADIOLÓGICAS DAS OSTEOARTRITES 
• As principais características são estreitamento do espaço articular, esclerose subcondral e osteofitose. 
• Recentemente, como aumento do uso da RM, outros achados têm sido estudados, como lesões medulares e sinovite. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Osteoartrites e Artrite Reumatoide 
Estreitamento do espaço articular 
Caracteristicamente assimétrico. 
Menos específico: presente em muitos outros 
processos patológicos. 
Esclerose subcondral 
Alterações escleróticas ocorrem nas margens articulares. 
Frequentemente visto, a menos que a osteoporose grave 
esteja presente. 
Osteofitose 
Desenvolvimento de osteócitos. 
Achado comum de doença articular degenerativa. 
Também será diminuída no cenário da osteoporose. 
Erosões articulares 
Várias articulações podem apresentar erosões 
degenerativas: temporomandibular, acromioclavicular, 
sacro ilíacas, sínfise púbica. 
Cistos subcondrais 
Também chamados de geodos. 
Formações císticas que ocorrem ao redor das 
articulações em uma variedade de distúrbios, 
incluindo artrite reumatoide. 
Lesões da medula óssea 
Visível na RM como lesões semelhantes a edema da 
medula óssea, muitas vezes adjacentes a áreas de dano 
de cartilagem – alterações precoces da osteoartrose. 
Demonstraram estar correlacionadas com dor nas 
articulações e progressão da perda de cartilagem. 
Pode progredir om cistos subcondrais. Sinovite 
Um achado inespecífico, presente também em outras doenças, incluindo condições inflamatórias e infecciosas. 
Presente em até 50% dos pacientes com OA. 
Pode estar relacionado com dor, gravidade e progressão da doença. 
 
Sinais básicos da OA articular. Desenho esquemático do 
quadril demonstrando os quatro sinais básicos da OA 
articular: 
(1) redução do espaço articular; 
(2) osteofitose; 
(3) geodos (ou cistos) subcondrais; 
(4) esclerose do osso subcondral. 
 
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RADIOGRAFIA SIMPLES 
• Modalidade mais utilizada na avaliação da AO devido à disponibilidade e baixo custo. 
• Pode detectar características ósseas da OA, como perda de espaço articular, cistos subcondrais e esclerose e osteófitos. 
• LIMITAÇÕES: 
 É insensível a alterações precoces da doença. 
 Falta de avaliação das estruturas dos tecidos moles. 
 Baixa confiabilidade intraleitor. 
• Os sistemas de pontuação usados para avaliar a gravidade de AO em radiografias incluem a Classificação de Kellgren e Lawrence 
e o OARSI. 
 Na classificação de Kellgren e Lawrence, o Grau 0 é sem sinais de artrose. 
CLASSIFICAÇÃO DE KELLGREN E LAWRENCE 
 
Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 
Duvidável Mediano Moderado Severo 
Estreitamento do espaço 
articular duvidoso e possível 
osteófito na borda. 
Possível estreitamento do 
espaço articular e osteófito 
definido. 
Definido estreitamento do 
espaço articular, múltiplos 
osteófitos moderados, 
alguma esclerose 
subcondral e possível 
deformidade do contorno 
ósseo. 
Notável estreitamento do 
espaço articular, severa 
esclerose subcondral, definida 
deformidade do contorno 
ósseo e presença de grandes 
osteófitos. 
TOMOGRAFIA 
• A TC tem excelente acurácia na avaliação das alterações ósseas da OA. 
• É especialmente útil na avaliação das articulações facetárias. 
• Para avaliar de forma confiável a cartilagem articular, uma artro-TC deve ser realizada. 
ULTRASSOM 
• O ultrassom não é usado rotineiramente na OA. 
• A avaliação da estrutura óssea e das estruturas articulares profundas com esta modalidade é impossível. 
• No entanto, é útil na detecção de derrame articular, sinovite e osteófitos. 
• Também pode atuar como orientação em intervenções conjuntas. 
 
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
• Pode avaliar com muita precisão os ossos e as estruturas 
articulares dos tecidos moles. 
• Ele pode detectar alterações na medula óssea e perda de 
cartilagem, ambas alterações precoces da OA e não visíveis nas 
radiografias. 
• Na RM convencional, a cartilagem articular é melhor avaliada 
usando sequências sensíveis ao fluido com supressão de 
gordura; com o advento de novos métodos de quantificação e 
avaliação da composição da cartilagem - atualmente utilizados 
em pesquisas - a sensibilidade aumenta ainda mais. 
• A administração de contraste melhora a visualização da sinovite. 
• Vários sistemas de pontuação usando a avaliação por RM da OA 
do joelho foram propostos: 
 Escore de Imagem por Ressonância Magnética de Órgão 
Inteiro. 
 Sistema de pontuação para osteoartrite de joelho. 
 Pontuação do joelho de osteoartrite de Boston Leeds. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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SINAIS RADIOLÓGICOS DA ARTRITE REUMATOIDE 
• A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crônica que afeta homens e mulheres de todas as idades, com início mais 
comumente entre 35 e 50 anos, e apresenta curso clínico caracterizado por acometimento insidioso das articulações sinoviais 
do esqueleto apendicular e axial (especialmente da coluna cervical), podendo evoluir para deformidades, marco importante da 
doença. 
• Inicialmente dor articular e rigidez, notadamente matinal por mais de uma hora, acometendo mais comumente as pequenas 
articulações das mãos e punhos simetricamente, intercalando episódios de remissão e atividade. 
• Essas alterações podem vir acompanhadas de manifestações sistêmicas como mal-estar, fadiga, mais raramente febre baixa e 
esplenomegalia e linfadenopatia, caracterizando uma síndrome de mononucleose. 
 
 
Acometimento articular pela artrite reumatoide- 
esquemas anatômicos. 
A, Anatomia normal da articulação sinovial. 
B, Acometimento inicial da AR - espessamento 
capsulossinovial, tenossinovite e entesites junto à 
articulação. 
C, Acometimento avançado pela AR- formação do 
pannus inflamatório (capsulossinovial e tendíneo), com 
consequentes erosões ósseas marginais e erosões 
condrais. 
 
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RADIOGRAFIA SIMPLES 
As lesões radiológicas elementares da artrite reumatoide são: 
• Rarefação óssea reacional à hiperemia sinovial sendo proporcional à intensidade e duração da doença. 
• Erosões marginais localizadas em regiões ósseas intra-articulares não recobertas por cartilagem e, consequentemente, menos 
protegidas. São visualizadas após 6 a 12 meses de evolução e, com o passar do tempo, determinam o acometimento da 
cartilagem localizada nas porções mais centrais das superfícies articulares. 
• Redução difusa da interlinha articular secundária à degradação da cartilagem por enzimas proteolíticas liberadas pela sinovite. 
• Deformidades e subluxação articular resultantes das lesões capsuloligamentares e consequente frouxidão (Fig. 10-7). 
• Destruição articular e anquilose. 
 
 
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• As lesões da artrite reumatoide são tipicamente bilaterais e simétricas nas mãos, em especial nas articulações 
metacarpofalangianas e interfalangianas proximais, sendo a face radial das cabeças do segundo e do terceiro metacarpos os 
locais de predileção para o acometimento inicial. 
• As articulações interfalangianas distais são muitoraramente acometidas. 
• Com a evolução, deformidades articulares típicas podem ser evidenciadas como: deformidade em botoeira (hiperflexão da 
interfalangiana proximal e hiperextensão da distal), deformidade em pescoço de cisne (hiperextensão da interfalangiana 
proximal e hiperflexão da distai), deformidade do tipo "soprar do vento" (desvio ulnar, subluxação palmar e flexão das 
articulações metacarpofalangianas) e a deformidade em "Z" (hiperflexão da articulação metacarpofalangiana e hiperextensão 
da incerfalangiana) 
 
 
 
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CASO CLÍNICO 1 
Mulher de 40 anos retorna ao ambulatório para 
reavaliação. Tem queixas de dor articular em mãos, 
cotovelos, tornozelo e joelhos, há cerca de 3 meses, com 
rigidez matinal que dura cerca de 20 minutos. Além disso, 
refere episódios de febre não mensurada e anorexia. 
Trabalha como digitadora. Ao exame físico, você observa 
sinais de artrite em todas as interfalangeanas proximais, 
segunda à quarta metacarpofalangeanas bilateralmente, 
punhos, cotovelos e tornozelos. O hemograma revela leve 
anemia, VHS e PCR elevados, FAN 1:80 (pontilhado fino) e 
FR negativo. 
• Hipótese diagnóstica? ARTRITE REUMATOIDE. 
• Achados na imagem: 
 Articulação metacarpofalangiana com espaço articular reduzido, rarefação óssea e EROSÃO ÓSSEA (como se o osso tivesse 
“roído”). 
 A erosão do processo estiloide da ulna é uma das primeiras alterações dos pacientes com AR. 
 Interfalangianas proximais – erosão óssea e rarefação óssea. 
 Interfalangianas distais poupadas – comum na AR, pois é raro acometer as distais. 
• Ocorre a formação do PANNUS – proliferação inflamatória da membrana sinovial + espessamento capsular e sinovial. 
 O RX NÃO consegue mostrar o pannus. Não consegue visualizar a região de cápsula articular. 
 QUAL EXAME CONSEGUE VER O PANNUS? USG com Doppler ou RM com contraste consegue visualizar a inflamação ativa 
na membrana sinovial (hipervascularização, angiogênese e proliferação da membrana sinovial). A TC e o RX só veem 
alterações ósseas. 
 
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CASO CLÍNICO 2 
Mulher de 60 anos, com quadro de poliartrite simétrica de mãos, pés e joelhos de rigidez pós-repouso maior que 1 hora e aumento 
do volume das articulações das mãos há 2 meses. No momento, a paciente apresenta tosse seca e dispneia. Sua radiografia de 
tórax revela nódulos múltiplos pulmonares bilaterais e periféricos. Sobre o caso, qual achado é o mais provável para o diagnóstico? 
• Hipótese diagnóstica? ARTRITE REUMATOIDE. 
• Existem manifestações extra articulares na AR, que no caso são os nódulos reumatoides. A princípio, a visualização de nódulos 
pulmonares tem-se a suspeita de neoplasia ou metástase pulmonar, portanto é necessária uma investigação melhor para 
descartar. 
• Os nódulos reumatoides podem desaparecer com o tratamento ou até calcificar. 
CASO CLÍNICO 3 
Mulher, 41 anos, queixa-se de dor e edema de mãos, punhos e joelhos há 3 meses, com piora progressiva. Refere também maior 
dificuldade para escrever e para abotoar roupas pela manhã. Nega outras queixas. Exame físico: BEG, corada, afebril. Artrite de 
interfalangianas proximais, metacarpofalangianas, punhos, joelhos e tornozelos. Foi realizado USG de mãos que demonstrou: 
• Espessamento sinovial das articulações interfalangianas proximais e metacarpofalangianas, com pequeno derrame articular 
associado e aumento da vascularização ao Doppler. 
• Irregularidades na cortical das falanges proximais e médias, sugerindo erosão óssea. 
• Sobre o caso, qual sua hipótese 
diagnóstica? ARTRITE 
REUMATOIDE. 
• As alterações ultrassonográficas 
corroboram sua hipótese? Pela 
USG dá para ver que a doença 
está em atividade, pelo aumento 
da vascularização no Doppler. 
• São achados comuns da USG: 
tenossinovites, nódulos 
reumatoides erosões ósseas. 
• Sinovite: espessamento sinovial 
podendo ou não estar associado a 
derrame articular. Quando 
associada à inflamação aguda, 
apresenta sinais de 
hipervascularização ao estudo 
com power doppler. 
 
 
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CASO CLÍNICO 4 
A paciente do caso 3 retorna 3 anos após com queixa de cervicalgia, com irradiação occipital e sem história de trauma, sendo 
solicitado RX da coluna cervical. Os achados radiológicos foram: 
• Corpos vertebrais normoalinhados e com altura preservada. 
• Espaços discais mantidos. 
• Aumento da distância entre a margem posterior do arco anterior do atlas e a parede anterior do processo odontoide do axis 
(maior que 3mm). 
• Qual a complicação da AR observada? SUBLUXAÇÃO ATLANTOAXIAL. 
 É um distúrbio de C1-C2 que causa prejuízo na rotação do pescoço. A faceta anterior de C1 é fixada na faceta de C2. Pode 
estar associado à luxação da massa lateral de C1 em C2. Quando a distância atlantoaxial é superior a 3mm em uma 
radiografia de flexão. 
 Pode causar tetraplegia e até levar a óbito pela compressão medular. 
• Em um paciente com AR, se apresentar dor cervical e torcicolo de repetição deve-se atentar à instabilidade de C1-C2. 
 
CASO CLÍNICO 5 
Eugênia, de 56 anos, procura seu médico de família 
por estar sofrendo dores nos joelhos, as quais são 
mais frequentes quando ela acorda e/ou fica algum 
tempo sentada e que geralmente dura entre 20 e 25 
minutos. Ao exame físico, mede 162cm e pesa 
80kg. Os joelhos têm diminuição da mobilidade 
articular e sem sinais de flogose. Ela traz um RX 
que o médico da UPA solicitou. 
• Qual a principal hipótese diagnóstica para essa 
paciente? OSTEOARTRITE. 
 A paciente apresenta a obesidade como 
fator de risco para o desenvolvimento da patologia e é bastante comum o local de acometimento já que é uma articulação 
de carga (joelho). 
 
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 Rigidez dura entre 20-25 minutos (AR dura mais de 1h). 
 Espaço articular reduzido – não dá pra ver a cartilagem 
articular. 
 Para ver a cartilagem articular pede RM. 
 Presença de osteófitos. 
 Esclerose óssea. 
 Gás intrarticular. 
 Cistos subcondrais. 
Paciente de 70 anos de idade, obeso, apresentando lombalgia 
mecânica e dor nos joelhos (sem artrite) há mais ou menos 1 ano. 
Na radiografia simples da coluna lombar há diversos osteófitos. 
Tem VHS e PCR normal. Qual a principal hipótese diagnóstica para 
o caso? OSTEOARTROSE. Outra hipótese poderia ser espondilite 
anquilosante, mas ela aparece em pacientes jovens, acorda com dor 
lombar e ela melhora durante o dia (ao contrário da osteoartrose), e 
ela dá coluna em bambu. 
CASO CLÍNICO 6 
Mulher de 65 anos, queixa-se de dor em articulações 
interfalangianas proximais e distais, acompanhada de 
rigidez matinal de 20 minutos. Exame articular das 
mãos: aumento do volume da segunda e quinta 
interfalangiana (IF) distal bilateral. Palpação: ausência 
de aumento da temperatura, presença de nódulos de 
consistência óssea e dor à palpação da articulação IF 
proximal e distal. Movimentação: diminuição da flexão 
e extensão de segundo e quinto dedos bilateralmente. 
• Qual a hipótese diagnóstica? OSTEOARTRITE. 
 Redução do espaço articular. 
 Ausência de erosão óssea (como tem na AR). 
 Osteófitos. 
 Preservação de metacarpofalangianas. 
 Nódulos interfalangianos de Heberden (distal) e 
Bouchard (proximal). 
 
 
 
Osteoartrose de articulação coxofemoral direita.