Antidiabéticos (hipoglicemiantes)

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Vict�ria K. L. Card�so
Bibli�grafia: S�ciedade Bras. de Diabetes ed. 2022
Antidiabétic�s
Introdução
O controle glicêmico é decisivo para a
prevenção das complicações micro e
macrovasculares do diabetes mellitus.
Efeitos positivos no controle glicêmico
intensivo no DM1 e no DM2�
● Estudos comprovam que reduzir a
hemoglobina glicada < 7%, causa a
diminuição das patologias
microvasculares (retinopatia, doença
renal e neuropatia).
Tratamento não medicamentoso: MEV
● Controle do peso.
● Alimentação saudável.
● Realização de atividade física.
Tratamento farmacológico
Metformina:
● Nome Comercial: Glifage®, Glifage
XR®, Glucoformin®.
● Posologia: 500 a 2.000 mg/dia (dose
inicial de 850 mg e dose máxima de
2g).
○ Sempre a utilização é APÓS o
almoço.
● Ação:
○ Aumenta a sensibilidade de
insulina no fígado, reduzindo a
produção hepática de glicose.
○ Aumenta a captação muscular
de glicose (ativação da AMPK).
● Vantagens:
○ Redução da glicemia de jejum
em 60-70 mg/dL e da HbA1c
em 1,5-2,0%.
○ Potencialmente pode reduzir
eventos cardiovasculares.
○ Previne progressão para DM2
→ se usa no tratamento da
pré-DM.
○ Melhora o perfil lipídico.
○ Não causa ganho de peso.
○ Baixo custo.
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● Efeitos adversos:
○ Sintomas gastrointestinais
(diarreia, náusea, flatulências,
anorexia e gosto metálico na
boca).
■ Geralmente esses
sintomas se resolvem em
2 semanas, se não
resolver, troca o
medicamento.
○ Deficiência de vitamina B12.
■ Sempre depois de 6
meses se faz avaliação
dessa hipovitaminose.
○ Acidose lática (rara).
● Contraindicações:
○ Insuficiência respiratória grave .
○ Insuficiência cardíaca
congestiva (classe IV).
○ Doença hepática grave.
○ Condições que predispõem
acidose lática.
○ Infecção grave.
○ TFG < 30 mL/min → NÃO se
usa.
■ TFG 30-45 → reduz a
dosagem da metformina
em 50%.
Agonistas do receptor de GLP-1:
● Nomes Comerciais: (alto custo)
○ Liraglutida: Victoza® e
Saxenda® (para obesidade) →
posologia: 0,6 - 1,2 - 1,8 mg, ao
dia.
○ Dulaglutida: Trulicity® →
posologia: 0,75-1,5 mg, 1x por
semana.
● Ações:
○ Aumenta a secreção de insulina
dependente de glicose.
○ Reduz secreção de glucagon.
○ Retarda o esvaziamento
gástrico.
○ Aumenta a saciedade.
● Vantagens:
○ Redução da glicemia de jejum
em 30 mg/dL e da HbA1c em
0,8-1,5%.
○ Redução do peso corporal.
○ Redução da variabilidade da
glicose pós-prandial.
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○ Redução discreta da pressão
arterial sistólica.
○ Redução de triglicérides
pós-prandiais (semaglutida
oral).
○ Raramente causa hipoglicemia.
○ Redução de eventos
cardiovasculares em pacientes
com DCV aterosclerótica.
■ Observado com a
Liraglutida, Dulaglutida e
Semaglutida injetável.
○ Redução de albuminúria.
● Efeitos adversos:
○ Náusea, vômitos e diarreia.
○ Hipoglicemia, quando associada
a secretagogos.
○ Pequeno aumento da
frequência cardíaca.
○ Pancreatite aguda (raro,
observado apenas nos GLP 1-RA
injetáveis).
● Contraindicações:
○ Hipersensibilidade.
○ Carcinoma medular de tireoide.
○ Pancreatite.
○ Uso simultâneo de inibidores da
DPP-IV.
○ TFG <15 mL/min.
Inibidores do SGLT2:
● Nome Comercial:
○ Dapagliflozina (Forxiga®) → 10
mg – 1x/dia.
■ Xigduo → metformina +
dapa.
○ Empagliflozina (Jardiance®) →
10 a 25 mg – 1x/dia.
■ Glyzabi → linagliptina
(inibidor de DPP4).
○ Canagliflozina (Invokana®) →
100 a 300 mg – 1x/dia.
● Ação:
○ Inibe a absorção de glicose e de
sódio no túbulo proximal, por
meio da inibição do receptor
SGLT2, causando glicosúria e
natriurese.
○ Redução da glicemia de jejum
em 30 mg/dL e da HbA1C em
0,5-1,0%.
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● Vantagens:
○ Redução de
eventos/mortalidade
cardiovasculares em pessoas
com diabetes e DCV.
○ Redução de internação por IC.
■ Estudos atuais estão
comprovando os
benefícios desse fármaco
em pacientes com IC e
sem DM.
○ Redução de danos renais.
○ Raramente causa hipoglicemia.
○ Redução discreta de peso.
○ Redução da PA.
● Efeitos Adversos:
○ Propensão à infecção do trato
geniturinário.
○ Risco baixo de cetoacidose
euglicêmica.
○ Glicosúria.
● Limitação de uso pela taxa de
filtração glomerular:
○ Dapagliflozina: TFG < 25
mL/min.
○ Canagliflozina: TFG < 45
mL/min.
○ Empagliflozina: TFG < 30
mL/min.
Inibidores da DPP-IV:
● Nome científico/comercial:
○ Sitagliptina (Januvia®) → 50 a
100 mg – 1-2x/dia.
○ Vildagliptina (Galvus®) → 50
mg – 2x/dia.
○ Alogliptina (Nesina®) → 6,25 ou
12,5 ou 25 mg – 1x/dia.
● Ação:
○ Bloqueiam a enzima DPP4, o
que aumenta o nível de GLP-1.
○ Aumento da síntese e da
secreção de insulina.
○ Inibição da secreção de
glucagon.
● Vantagens:
○ Redução da glicemia de jejum
em 20 mg/dL e da HbA1c em
0,8-1,0%.
○ Aumento da massa de células
beta em modelos animais.
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○ Segurança e tolerabilidade.
○ Raramente causa hipoglicemia.
○ Não altera o peso.
Obs: em pacientes DM2 sem tratamento,
com glicada de 6,5-7,5% pode-se associar
metformina com DPP4.
● Efeitos colaterais:
○ Angioedema e urticária.
○ Probabilidade de pancreatite
aguda.
○ Aumento das internações por
IC (saxagliptina e possivelmente
a alogliptina).
● Contraindicações:
○ Hipersensibilidade.
Sulfoniluréias:
● Nome científico e comercial:
○ Gliclazida MR (Diamicron MR®)
→ 30 a 120 mg/dia – 1x/dia.
■ É de segunda geração.
■
■ Deve ser usado ANTES da
refeição; se não for
alimentar, não toma, por
conta da hipoglicemia.
■ Menor efeito cardíaco →
é a melhor das 3 opções.
○ Glimepirida (Amaryl®, Betes®)
→ 1 a 4 mg/dia – 1x/dia.
○ Glibenclamida (Daonil®) → 2,5
a 20 mg/dia – 1-2x/dia.
● Ação:
○ Estimula a secreção de insulina
pelas células beta pancreáticas,
por meio da ligação no receptor
SUR-1 (aumenta o influxo de Ca,
aumentando a liberação de
insulina).
● Vantagens:
○ Redução de glicemia de jejum
em 60-70 mg/dL e da HbA1c
em 1,5%-2,0%.
○ Redução do risco de
complicações microvasculares.
○ Maior potência na redução da
HbA1C.
● Efeitos adversos:
○ Hipoglicemia.
○ Ganho de peso.
● Contraindicações:
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○ Taxa de Filtração Glomerular <
30 mL/min.
○ Insuficiência hepática.
○ DM com deficiência grave de
insulina.
○ Infecções graves.
○ Gestação.
○ Não se utiliza em DM1.
Pioglitazona:
● Nome científico e comercial:
○ Pioglitazona (Gliozac®,
Piotaz®, Pioglit®, Actos®,
Stanglit®) → 15, 30 ou 45 mg –
1x/dia
● Ação:
○ Aumenta a sensibilidade de
insulina nos músculos, nos
adipócitos e nos hepatócitos.
■ Atua no núcleo das
células.
● Vantagens:
○ Redução da glicemia de jejum
em 35-65 mg/dL e da HbA1c
em 0,5-1,4% .
○ Reduz a resistência à insulina.
○ Prevenção de DM2 → utiliza na
pré-DM.
○ Reduz o espessamento
médio-intimal carotídeo.
○ Melhora o perfil lipídico com
redução de triglicerídeos.
○ Redução da gordura hepática.
○ Raramente causa hipoglicemia
● Efeitos adversos:
○ Ganho de peso.
■ Retira a gordura visceral,
mas expõe essa gordura
para a periferia.
○ Retenção hídrica → pode
evoluir com edema agudo de
pulmão.
○ Risco de IC em pacientes já
propensos.
● Contraindicações:
○ Insuficiência Cardíaca classes
III e IV.
○ Insuficiência hepática.
○ Gestação.
○ Lactantes.
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○ Pacientes com predisposição a
fraturas ósseas.
Inibidores da alfa-glicosidase:
● Nome científico e comercial:
○ Acarbose (Aglucose®,
Glucobay®) → 50 a 300 mg –
tomar junto com as refeições.
● Ação:
○ Causa inibição da alfa
glicosidase (enzima presente na
borda em escova do trato
gastrointestinal) causando
retardo da absorção de
carboidratos.
● Vantagens:
○ Redução de glicemia de jejum
em 20-30 g/dL e da HbA1c em
0,5-0,8%
○ Redução de eventos
cardiovasculares.
○ Prevenção de DM2.
○ Redução do espessamento
médio-intimal carotídeo.
○ Melhora do perfil lipídico.
○ Redução do peso.
● Efeitos adversos:
○ Sintomas Gastro-intestinais →
flatulência, meteorismo e
diarreia.
● Contraindicações:
○ Doença inflamatória intestinal.
○ DRC grave.
Glinidas:
● Nome científico e comercial:○ Repaglinida (Prandin®,
Posprand®) → 0,5 a 16 mg/dia
– 3x/dia.
○ Nateglinida (Starlix®) → 120 a
360 mg/dia – 3x/dia.
● Ação:
○ Ligação ao receptor SUR na
célula beta, o que causa a
despolarização da célula,
liberando insulina.
● Vantagens:
○ Redução da glicemia de jejum
em 20-30 mg/dL e da HbA1c
em 1,0-1,5%.
○ •Redução da variabilidade da
glicose pós-prandial.
○ Flexibilidade de dose.
● Efeitos colaterais:
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○ Hipoglicemia.
○ Ganho de peso.
● Contraindicação:
○ Gestação.
Avaliações SEMPRE em dose plena:
● HbA1c < 7,5% → monoterapia com
metformina.
● HbA1c 7,5-9,0% OU se após 3 meses a
HbA1c > 7,0%, com a monoterapia OU
se o paciente tem ou teve uma doença
cardiovascular aterosclerótica (como
infarto) → terapia dupla.
○ Qualquer antidiabético.
● HbA1c > 9,0% → terapia tripla.
○ No SUS a terceira terapia é com
insulina.
Associação de antidiabéticos
Metformina + outro antidiabético:
(qualquer outro antidiabético)
● Indicação: pacientes com diagnóstico
recente de DM2, sem tratamento
prévio, sem doença cardiovascular ou
renal e com HbA1c entre 7,5% e 9,0%.
● Cuidado: risco de hipoglicemia.
○ A associação de dois
antidiabéticos sempre pode
causar maiores chances de
hipoglicemia, então é
importante avaliações
periódicas, para evitar essa
situação.
○ Maior cuidado: deve haver
maior atenção caso a
associação seja com um
secretagogo, principalmente se
a HbA1c estiver próxima de
7,5%.
Metformina + inibidor de DPP-4:
● Objetivo: atrasar a progressão do
diabetes tipo 2.
● Combinações:
○ Metformina 500, 850 ou 1.000
mg + Sitagliptina 50 mg.
○ Metformina 500, 850 ou 1.000
mg + Alogliptina 12,5 mg.
Metformina + sulfonilureias:
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● Considerações: o uso de
sulfonilureias, especialmente as de
segunda geração (gliclazida e
glimepirida), oferecem segurança
cardiovascular, mas há maior risco de
hipoglicemia.
○ Assim, a situação clínica de
cada paciente deve ser
considerada nessa associação.
● Combinação: metformina XR +
Gliclazida 500/30mg → glivance XR.
Metformina + pioglitazona:
● Indicação:
○ DM 2 não insulino-dependente,
quando o tratamento com
metformina isolada não é
suficiente.
● Contraindicação:
○ Pacientes com níveis
enzimáticos de ALT > 2,5 x o
limite superior normal.
○ Pacientes com evidência de
doença hepática.
Outras possíveis associações com
metformina:
● Metformina + inibidores de SGLT2.
● Metformina + agonistas do GLP-1.
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