Classificação e Diferenças entre Linfoma de Hodgkin e Não Hodgkin

Prévia do material em texto

Objetivo 1 – Linfomas
Giovana Aissa Problema 1
				
Objetivo 1: Descrever a classificação histológica das neoplasias linfoides B (segundo a OMS, 2017).
A Organização Mundial da Saúde, classifica os linfomas em mais de 30 tipos, com o principal critério de classificação consistindo no tumor originado de células B (86%), Células T (12%) ou células natural killer (NK) (2%). Além disso, Grangeiro (2004) afirma que, apesar de rara, há a possibilidade de existirem linfomas compostos, quando dois tipos de linfomas ocupam o mesmo sítio ou sítios diferentes. Em alguns casos, o linfoma de Hodgkin pode estar associado com o linfoma não-Hodgkin. As neoplasias linfoides são derivadas de células que se desenvolvem geralmente em linfócitos T (citotóxicos, helper, regulatórios) ou linfócitos B (linfócitos ou plasmócitos). Historicamente, as neoplasias linfoides que envolvem o sangue ou a medula óssea (leucemia) têm sido classificadas separadamente daquelas que se apresentam como uma massa (linfoma). Entretanto, hoje se considera que qualquer “linfoma” pode apresentar-se como ou desenvolver um quadro leucêmico, e qualquer “leucemia” pode ocasionalmente apresentar-se com uma lesão em massa.
Objetivo 2: Discutir as semelhanças e diferenças entre Linfoma de Hodgkin e Linfoma não Hodgkin ,epidemiologia, fatores de risco, comportamento clínico (indolente, agressivo e muito agressivo) e os parâmetros utilizados no estadiamento.
Os linfomas englobam um grupo heterogêneo de doenças geradas por linfócitos malignos. Regularmente, esses leucócitos danosos acumulam-se nos linfonodos e eventualmente acometem o sangue periférico (fase leucêmica) ou infiltram outros órgãos externos ao tecido linfoide. Sendo assim, os linfomas são divididos em Hodgkin e Não - Hodgkin
Linfoma de Hodgkin:
O linfoma de Hodgkin, é definido como uma neoplasia hematológica de origem linfoide, com características histopatológicas marcadas pela presença de proliferação de células neoplásicas de morfologia variável, intituladas de células de Reed-Sternberg, imersas em um substrato celular de aspecto inflamatório. É uma patologia rara e com maior disposição para o sexo masculino. No Brasil, o Instituto Nacional do Câncer estimou cerca de 2.470 mil novos casos, com cerca de 60% desses acometendo homens, e com incidência de 1,46 acometidos a cada 100.000 homens e 0,93 casos a cada 100.000 mulheres, apresentando maior predisposição no sexo masculino (BUCCHERI, 2018). Segundo Santos (2008), estes representam cerca de 1% de todas as doenças malignas, ocorrendo principalmente em adultos jovens entre 15 e 39 anos e possui excelente prognóstico
Fatores de Risco:
Infecção pelo Vírus Epstein-Barr: O risco de desenvolver a doença de Hodgkin para pessoas que tiveram mononucleose infecciosa parece ser algumas vezes maior do que para pessoas que não tiveram a doença, embora o risco total ainda seja muito pequeno. O papel exato do vírus no desenvolvimento do linfoma não é claro. Muitas pessoas são infectadas com o vírus Epstein-Barr, mas muito poucas desenvolvem o linfoma de Hodgkin. Em cerca de 1 em cada 3 pacientes com linfoma de Hodgkin, partes do vírus são encontradas nas células de Reed-Sternberg. Mas a maioria das pessoas com linfoma de Hodgkin não apresentam sinais do vírus Epstein-Barr em suas células cancerígenas.
Idade: O linfoma de Hodgkin pode ser diagnosticado em qualquer idade, mas é mais comum no início da idade adulta (especialmente na dos 20 anos) e após os 55 anos de idade.
Gênero: O linfoma de Hodgkin ocorre ligeiramente mais frequentemente em homens do que em mulheres.
Localização geográfica: O linfoma de Hodgkin é mais comum nos Estados Unidos, Canadá e Europa e menos comum nos países Africanos e Asiáticos.
Histórico familiar: Irmãos e irmãs de jovens com linfoma de Hodgkin têm um risco maior de desenvolver a doença, porém o risco é aumentado para gêmeos idênticos. Mas uma ligação familiar ainda é rara, a maioria dos pacientes com a doença não tem histórico familiar. Ainda não está claro porque o histórico familiar pode aumentar o risco da doença. Algumas famílias podem ter uma maior incidência de linfoma de Hodgkin em função de semelhantes exposições de infância com infecções, genes herdados que as tornam mais suscetíveis, ou alguma combinação desses fatores.
Nível socioeconômico: O risco de desenvolver linfoma de Hodgkin é maior em pessoas com maior nível socioeconômico, a razão para isto não é clara.
Infecção pelo HIV: O risco de desenvolver o linfoma de Hodgkin é maior em pessoas infectadas com o HIV, vírus que causa a AIDS.
Comportamento Clínico:
Dor nos gânglios inflamados; Suores noturnos intensos, com ou sem febre; Febre ou calafrios à noite ou mesmo durante o dia; Perda de apetite; Perda de peso inexplicável; Fadiga ou perda de energia; Coceira inexplicada; Tosse e dificuldade para respirar ou desconforto no peito, causados por um gânglio linfático grandemente aumentado nessa região; Aumento do fígado ou do baço
Estadiamento
Para estadiamento dos pacientes com linfoma de Hodgkin utilizamos a classificação de Ann Arbor / Cotswolds modificado:
Estádio I: Envolvimento de uma cadeia linfonodal ou estrutura linfoide (baço, timo, anel de Waldeyer) ou sítio extralinfático (IE);
Estádio II: envolvimento de duas ou mais cadeias linfonodais localizadas no mesmo lado do diafragma, que pode ter contiguidade com um local extralinfático (IIE);
Estádio III: envolvimento de cadeias linfonodais em ambos os lados do diafragma, que pode estar associado a um local extralinfático (IIIE) ou envolvimento do baço (IIIS), ou ambos (IIIES);
Estádio IV: envolvimento disseminado de um ou mais órgãos extralinfáticos, ou ainda envolvimento de um local extralinfático com envolvimento linfonodal a distância.
A: Ausência de sintomas sistêmicos.
B: Presença de sintomas sistêmicos (febre, sudorese noturna, perda de peso)
X: Quando a massa linfonodal é ≥ 10 cm ou ocupa um diâmetro superior a 1/3 da caixa torácica.
Linfoma não Hodgkin:
Os Linfomas Não-Hodgkin apresentam-se como um grupo heterogêneo de doenças malignas clonais que levam a mutações somáticas nas células linfoides progenitoras. A célula maligna possui fenótipo de célula B, T ou NK (natural killer). Aproximadamente cerca de um terço dos LNH surgem em tecidos diferentes dos linfonodos e, devido a isso, são chamados de linfomas extra nodais. Nas últimas duas décadas, o número de casos de linfomas extra nodais superou a quantidade de relatos de linfomas nodais. Durante os últimos anos, a incidência anual nos Estados Unidos nodais de linfomas nodais foi de 1,7% a 2,5%, enquanto os linfomas extra nodais apresentam uma incidência de 3% a 6,9%, superando apenas o número de casos de câncer de pulmão em mulheres e melanoma em ambos os sexos.
Fatores de Risco:
Idade: Envelhecer é um forte fator de risco para o linfoma em geral, pois a maioria dos casos ocorre em pessoas com 60 anos de idade ou mais velhos. Mas alguns tipos de linfoma são mais comuns em pessoas mais jovens.
 Gênero: O risco de linfoma não Hodgkin é maior em homens do que em mulheres, no entanto existem certos tipos de linfoma não Hodgkin, que são mais comuns em mulheres.
 Raça, etnia e geografia: As pessoas de cor branca são mais propensas que as negras e as asiáticas a desenvolver linfoma não Hodgkin. Entretanto, o linfoma não Hodgkin é mais comum em países desenvolvidos, como Estados Unidos e Europa. Alguns tipos de linfoma associados a infecções específicas são mais comuns em determinadas partes do mundo.
Histórico familiar: Ter um parente de primeiro grau (pai, filho, irmão) com linfoma não Hodgkin aumenta o risco de desenvolver a doença.
Exposição a produtos químicos e medicamentos: Alguns produtos químicos, como benzeno e certos herbicidas e inseticidas podem estar relacionados com um aumento do risco de linfoma não Hodgkin. Alguns quimioterápicos utilizados para tratar outros tipos de cânceres podem aumentar o risco de desenvolvimentodo linfoma não Hodgkin anos após o tratamento.
 Exposição às radiações ionizantes: Evidências em sobreviventes das bombas atômicas e acidentes de reatores nucleares mostram que elas têm um risco aumentado de desenvolver vários tipos de câncer, incluindo leucemia, câncer de tireoide, e linfoma não Hodgkin. Pacientes tratados com radioterapia para outros tipos de câncer, como o linfoma de Hodgkin, têm um risco aumentado de desenvolver linfoma não Hodgkin. Este risco é maior para pacientes tratados com radioterapia e quimioterapia.
 Deficiência do sistema imunológico: Pessoas com sistema imunológico debilitado têm um risco aumentado de desenvolver linfoma não Hodgkin, por exemplo, pessoas que receberam transplantes de órgãos são tratadas com medicamentos que suprimem o sistema imunológico para evitar rejeição ao novo órgão; o vírus da imunodeficiência humana (HIV) também pode enfraquecer o sistema imunológico; as pessoas infectadas com o HIV tem maior risco de desenvolver o linfoma não Hodgkin; e, em algumas 
síndromes genéticas, como ataxia-telangiectasia e síndrome de Wiskott-Aldrich, as crianças nascem com um sistema imunológico deficiente, e além do aumento do risco de infecções, essas crianças também têm um risco maior de desenvolver linfoma não Hodgkin.
Doenças autoimunes: Algumas doenças autoimunes, como a artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren e doença celíaca têm sido associados com um aumento da incidência de linfoma não Hodgkin.
 Determinadas infecções: Alguns tipos de infecções podem aumentar o risco de linfoma não Hodgkin de diferentes maneiras, como as infecções que afetam diretamente o DNA dos linfócitos, as infecções que debilitam o sistema imunológico, e as infecções que causam a estimulação imunitária crônica.
Peso corporal e dieta: O excesso de peso ou obesidade, assim como uma dieta rica em gorduras e carnes pode aumentar o risco de linfoma não Hodgkin.
Implantes mamários: Embora seja raro, algumas mulheres desenvolvem linfoma anaplásico de células grandes no tecido cicatricial em torno dos implantes mamários.
Comportamento Clínico:
A classificação do linfoma não-Hodgkin assenta em diversos critérios bastante complexos.  Um modo simplificado, embora válido, de analisar a situação é através de duas classificações do linfoma não-Hodgkin, que possibilitam aos médicos decidir qual o tratamento a administrar aos doentes:
linfomas indolentes: sobrevida, se não for tratado, de anos
 linfomas agressivos: sobrevida, se não for tratado, de meses
 linfomas muito agressivos: sobrevida, se não for tratado, de semanas
Indolente (também designado de baixo grau ou de crescimento lento) No linfoma não-Hodgkin indolente, ou seja, quando o curso clínico do linfoma é lento, os doentes raramente apresentam sintomas na fase inicial, o que leva a que este não seja detectado durante algum tempo.  Mesmo após o diagnóstico, muitas pessoas podem não necessitar de tratamento imediato (por vezes durante meses ou anos). Quando é necessário iniciar tratamento, este é quase sempre eficaz, levando à redução e/ou ao desaparecimento da doença. No entanto, é frequente a doença recidivar/recair, ou "recorrer", o que requer novo tratamento. Nos casos em que o doente apresenta um período isento de doença, este também pode ser designado por período de "remissão ".
Agressivo (também designado de alto grau ou de crescimento rápido) O linfoma não-Hodgkin agressivo evolui mais rapidamente.  Tende a apresentar mais sintomas do que o indolente, e requer tratamento imediato na maioria dos casos.  Embora o termo "agressivo" pareça assustador, estes linfomas tendem a responder bem ao tratamento.  Na realidade, a cura completa é mais provável do que nos linfomas não-Hodgkin indolentes.
As formas indolente e agressiva do linfoma não-Hodgkin podem diferenciar-se pelas características das células quando analisadas ao microscópio.  Para tal, é necessário proceder à colheita de amostras do tecido linfático.  Na maioria dos doentes é efetuada uma biopsia em que se extrai parte ou a totalidade do gânglio linfático.  Noutros casos, o diagnóstico pode ser feito durante um exame médico de rotina, designadamente uma endoscopia digestiva alta - gastroscopia.
Parâmetros de estadiamento:
Um sistema de estadiamento é a maneira simplificada para que todos os membros de uma equipe multidisciplinar entendam de imediato a extensão da doença. O sistema de estadiamento utilizado para descrever a extensão do linfoma não Hodgkin em adultos é o sistema de estadiamento Lugano, que é baseado no antigo sistema de Ann Arbor. Os estágios são descritos por números romanos de I a IV. Os linfomas que afetam um órgão fora do sistema linfático (órgão extranodal) têm a letra E adicionada ao seu estágio, (por exemplo, estágio IIE).
Estágio I: Qualquer um dos seguintes significa que a doença é estágio I:
- O linfoma está localizado em apenas uma área do linfonodo ou órgão linfoide, como as amígdalas (I).
- O linfoma é encontrado em apenas uma área de um único órgão fora do sistema linfático (IE).
Estágio II: Qualquer um dos seguintes significa que a doença é estágio II:
- O linfoma está localizado em 2 ou mais grupos de linfonodos do mesmo lado (acima ou abaixo) do diafragma. Isso pode incluir os linfonodos das áreas das axilas e pescoço (II), mas não a combinação de linfonodos axilares e inguinais (III).
- O linfoma se estende a partir de um único grupo de linfonodos para um órgão próximo (IIE). Pode também afetar outros grupos de linfonodos do mesmo lado do diafragma.
Estágio III: Qualquer um dos seguintes significa que a doença é estágio III:
- O linfoma está localizado nas áreas dos nódulos linfáticos acima e abaixo do diafragma.
- O linfoma está nos linfonodos acima dos diafragma, assim como no baço.
Estágio IV:
- O linfoma se espalhou amplamente em pelo menos um órgão fora do sistema linfático, como a medula óssea, fígado ou pulmão.
Hodgkin VS Não Hodgkin
Do ponto de vista clínico, os pacientes com linfoma de Hodgkin geralmente se apresentam de forma relativamente homogênea, com linfonodos aumentados, particularmente na região cervical, de origem unicêntrica, e sem doença extranodal, i.e., sem doença em órgãos que não pertencem ao sistema imune. O linfoma de Hodgkin tem um padrão de progressão previsível, disseminando-se por invasão contígua de cadeias ganglionares adjacentes. Embora muitos pacientes com linfoma não Hodgkin possam ter características clínicas semelhantes àquelas dos pacientes com linfoma de Hodgkin, o quadro clínico tende a ser muito mais heterogêneo. Pacientes com linfoma difuso de grandes células B, por exemplo, o subtipo mais comum de linfoma não Hodgkin, geralmente se apresentam com massas tumorais de crescimento rápido, até 40% dos pacientes podem ter doença extranodal, inclusive com invasão da medula óssea. A evolução clínica tende a ser mais agressiva e muito menos previsível do que no linfoma de Hodgkin.
Objetivo 3: Compreender o que são anticorpos monoclonais e qual o papel do Rituximabe no tratamento dos LNH DGCB.
Os anticorpos monoclonais são proteínas produzidas em laboratório, como o trastuzumabe, o rituximabe ou o adalimumabe, que agem no corpo ao se ligar a partes específicas de vírus, bactérias ou de certos tipos de células do câncer, ajudando o sistema imunológico a reconhecer essas células estranhas e a combater mais rapidamente algumas doenças.
Dependendo do anticorpo monoclonal usado, estes remédios podem ser indicados para o tratamento de doenças graves como osteoporose, leucemia, psoríase em placa ou alguns tipos de câncer, como o câncer da mama ou nos ossos, ou até mesmo a infecção pela COVID-19, por exemplo.
Os anticorpos monoclonais são remédios usados somente em hospitais, na forma de injeção aplicada por um enfermeiro, diretamente na veia ou sob a pele, e com indicação e orientação médica.
Posologia / tempo de tratamento: 
deve ser administrado por infusão intravenosa por meio de acesso exclusivo. Antes da infusão de rituximabe deve ser feita prémedicação, consistindo de analgésico/ antipirético (por exemplo, paracetamol) e anti-histamínico (por exemplo, difenidramina). Glicocorticoide também deve ser administrado, especialmente se rituximabe não estiver sendo administrado em associação com quimioterapia que contenha esteroide.
v Tratamento inicial (indução)v 
- rituximabe em monoterapia: 375 mg/m2 de superfície corpórea, administrada como infusão intravenosa, uma vez por semana, por quatro semanas. 
- rituximabe associado à quimioterapia: 375 mg/m2 de superfície corpórea por ciclo para um total de: 
 oito ciclos com R-CVP (21 dias/ciclo); 
 oito ciclos com R-MCP (28 dias/ciclo); 
 oito ciclos com R-CHOP (21 dias/ciclo); seis ciclos se uma remissão completa for alcançada após quatro ciclos. 
 seis ciclos com R-CHVP - interferona (21 dias/ciclo). - MabThera® deve ser administrado no dia 1 de cada ciclo de quimioterapia, após administração IV do componente glicocorticoide da quimioterapia, se pertinente.
Tratamento de manutenção 
Após resposta à terapia de indução, os pacientes não tratados previamente podem receber terapia de manutenção com MabThera® na dose de 375 mg/m2 de superfície corpórea uma vez a cada dois meses até a progressão da doença ou por período máximo de dois anos (12 infusões).
O que é Rituximabe
antineoplásico [anti-CD20; anticorpo monoclonal quimérico (humano-murínico)]. 
Para que serve
linfoma não Hodgkin (tratamento); leucemia linfocítica crônica (tratamento); macroglobulinemia de Waldenstrom (tratamento); púrpura trombocitopênica (imune ou idiopática) (tratamento). 
Como age
liga-se ao antígeno CD20 que se expressa em mais de 95% das células B de linfomas não Hodgkin.
1. Descreva os principais tipos de linfomas, relacionando com a fisiopatologia, epidemiologia (idade; sexo e fatores de risco) e diagnostico.
Os dois principais tipos de linfoma são classificados como linfoma de Hodgkin e linfoma não Hodgkin. As duas formas da doença podem acometer tanto adultos como crianças. O linfoma de Hodgkin tem origem nos linfonodos do sistema linfático. A doença tem início quando um linfócito se transforma em uma célula maligna, com potencial para crescer e disseminar-se descontroladamente. Quando a célula maligna passa a produzir cópias idênticas, também conhecidas como clones, estas podem atingir tecidos adjacentes. Sem o tratamento adequado, as células podem atingir outras partes do corpo. A doença de Hodgkin pode acometer indivíduos de qualquer idade, sendo mais comum em adultos jovens. De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (Inca), a estimativa de novos casos da doença em 2018 é de 2.530 ocorrências, sendo 1.480 em homens e 1.050 em mulheres. Já o linfoma não Hodgkin (LNH) é o tipo da doença mais comum na infância. Aproximadamente 60% dos casos de linfomas em crianças e adolescentes são de LNH, apresentando chances de cura de 60% a 90%, dependendo das características clínicas dos pacientes. Além disso, existem mais de 20 subtipos diferentes da doença.
Segundo o Inca, o número de casos da doença de não Hodgkin duplicou nos últimos 25 anos, principalmente entre indivíduos com mais de 60 anos. As razões para esse fato são desconhecidas. A estimativa de novos casos para este ano é de 10.180, sendo 5.370 em homens e 4.810 em mulheres.
2. Como diferenciar linfonodos inflamatórios de neoplásicos?
3. Como deve ser feita a investigação na suspeita de Linfoma? 
Para que o diagnóstico do linfoma seja feito, é essencial realizar uma biópsia – procedimento em que é removida uma pequena amostra de tecido para análise. Os exames de imagem também são necessários, pois permitem que seja determinada a localização dos tumores no organismo. Os principais são:
· Radiografia: utilizada para identificar tumores no tórax;
· Tomografia computadorizada: fornece imagens detalhadas do corpo, em diferentes ângulos;
· Ressonância magnética: imagens de partes moles e órgãos são produzidas por meio de ondas magnéticas e de rádio;
· Cintilografia com gálio: procedimento em que a substância radioativa injetada no corpo é atraída para locais acometidos pela doença.
4. Quais a recomendações do estadiamento de LUGANO (2014)?
Após o diagnóstico do linfoma, é necessário classificá-lo, por meio da avaliação e da determinação de seu tipo e estágio, porque, para que o prognóstico seja estimado e o tratamento da doença seja escolhido, é fundamental realizar uma pesquisa para identificar se o linfoma se disseminou a partir de seu local de origem e em qual intensidade.
5. Quais os marcadores celulares mais importantes na investigação de leucemias? 
6. Quais os diagnósticos diferenciais? 
O diagnóstico diferencial de LNH (tabela 4) se dá principalmente com LH e outras doenças que cursam com linfadenopatia. Geralmente, se confirma o diagnóstico de LNH por estudo da biópsia linfonodal, e, em alguns casos, por imunofenotipagem e estudo genético. Manifestações mais raras que podem levar a outros diagnósticos diferenciais incluem úlceras gástricas, massas pulmonares, massas abdominais etc.