Vias motoras

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Vias motoras
As vias motoras, também chamadas de vias eferentes, podem ser divididas em vias somáticas e autônomas.
. Consideram-se somáticas as vias (tractos ou feixes) que conduzem informações referentes a motricidade
voluntária, ou seja, os conjuntos de axônios que viajam em direção aos músculos estriados esqueléticos.
. Já as vias motoras autônomas, são aquelas responsáveis pelas respostas involuntárias, estando diretamente
relacionadas então coma a inervação visceral e que será estudada aqui em sistema nervoso autônomo (simpático
e parassimpático).
->Somáticas: correspondem às informações voluntárias, ou seja, aquelas que dependem da nossa vontade
consciente. Estão relacionadas a inervação da musculatura estriada esquelética. Ex: Inervação dos músculos dos
membros (bíceps, tríceps, quadríceps,…)
Vias eferentes somáticas -> São responsáveis pela programação motora, memória motora, comando motor,
assim como para qualquer ajuste motor como força, velocidade, equilíbrio, tônus, e todo o sinergismo adequado
para os ajustes motores necessários para a harmonia dos movimentos.
As vias eferentes somáticas, são dividias em 2:
 Uma responsável pelo comando do movimento propriamente dito, que chamamos de via ou trato piramidal;
 E outra responsável por todos os ajustes e programação motora, denominada como extrapiramidais.
- O circuito básico que promove o ato motor é formado pelo córtex cerebral e pelo neurônio motor (Embora
esse seja o cerne do controle motor, há outros elementos envolvidos).
 O córtex interage com os gânglios da base através de fibras que passam pelo tálamo. Assim, as informações
geradas em diversas áreas do córtex cerebral são processadas nos núcleos da base e influenciam a atividade
motora somática através do trato córtico-espinhal.
 O cerebelo promove juntamente ao córtex cerebral o planejamento do movimento.
- As vias piramidais são as principais responsáveis pela motricidade voluntária.
O gatilho motor é derivado da via piramidal, que se inicia no córtex cerebral, na área motora primária (giro pré
central ou área 4 de Brodmann) e desce, passando pela cápsula interna, coroa radiada, até chegar ao tronco
encefálico, onde passa então pelo mesencéfalo, ponte e bulbo respectivamente.
- A via piramidal ainda se divide em dois tratos principais, sendo:
 Trato córtico espinhal (lateral e anterior)
 Trato córtico nuclear
Quando pensamos em vias extrapiramidais, as mesmas estão relacionadas com o controle dos movimentos e
com os movimentos automáticos. Elas possuem relações com o córtex pré-frontal (área pré-motora) mas as
grandes estruturas responsáveis pelas modulações de movimento da via extrapiramidal se referem às relações
entre o tálamo, os núcleos da base, o tronco encefálico, o giro do cíngulo e o córtex pré-motor.
 Uma vez iniciado, o movimento passa a ser controlado pelo cerebelo, que é informado das características do
movimento em execução e promove as correções devidas.
 O cerebelo também participa da manutenção do tônus muscular, pois alguns de seus núcleos mantêm certo
nível de atividade espontânea, que chega ao neurônio motor.
 Vias piramidais
Trato córtico-espinhal:
 O controle do sistema motor é feito com a atuação do córtex cerebral, o qual envia impulsos nervosos
através de uma via, o trato córtico-espinhal, que passam muitas vezes por interneurônios e chegam ao
neurônio motor primário ou motoneurônio, sendo esse responsável pela inervação do músculo e seu
eventual estímulo.
 O trato córtico-espinhal inicia-se em diversas regiões do córtex cerebral. A principal região, que envia 31%
dos axônios presentes no trato córtico-espinhal, é a área 4 de Brodmann, ou melhor, o córtex motor
primário.
 As fibras seguem através da coroa radiada, porção posterior da cápsula interna, base do pedúnculo cerebral,
base da ponte e pirâmide bulbar.
 Ao nível da decussação das pirâmides, uma parte das fibras continua ventralmente, constituindo o trato
córtico-espinhal anterior, que posteriormente cruza na comissura branca da medula para fazer sinapse com
neurônios motores contralaterais. Outra parte das fibras cruza na decussação das pirâmides para constituir o
tracto córtico-espinhal lateral que faz sinapse com neurônios motores ipsilaterais.
 Essas fibras terminam em neurônios motores que controlam tanto a musculatura axial como distal e são as
principais responsáveis pela motricidade voluntária no homem.
Trato córtico-nuclear:
 Semelhante ao trato córtico-espinhal, existe o trato córtico-nuclear ou córtico-bulbar, diferindo daquele pelo
fato de transmitir impulsos do córtex cerebral aos neurônios motores do tronco encefálico em vez da medula.
 Além disso, o trato córtico-bulbar tem um grande número de fibras homolaterais, ou seja, a maioria dos músculos
da cabeça está representada no córtex motor dos dois lados.
 Vias extrapiramidais
Trato rubro-espinhal -> Controla a motricidade dos músculos distais dos membros e favorece a resposta flexora.
Esse trato inicia-se no núcleo rubro e cruza a linha média, passando pelo tronco encefálico e juntando-se ao trato
córtico-espinhal lateral no funículo lateral da medula.
Trato vestíbulo-espinhal -> Age na manutenção do equilíbrio, influencia a musculatura axial e favorece a resposta
extensora. Seus impulsos partem da região vestibular do ouvido interno e do cerebelo e são transmitidos ao
neurônio motor por fibras que descem pelo funículo ventral medial da medula.
Trato retículo-espinhal ->Influencia os músculos axiais e proximais dos membros, ajustando a postura. A partir
dos núcleos da formação reticular partem dois tratos importantes para a função motora. O trato retículo-espinhal
pontino que surge dos núcleos reticulares da ponte e desce ipsilateralmente para todos os níveis da medula pelo
funículo ventral medial, sua ação é aumentar os reflexos antigravitacionais da medula, pois facilita os extensores
dos membros inferiores, auxiliando na manutenção da postura ereta. O trato retículo-espinhal bulbar surge a
partir do núcleo gigantocelular, no bulbo, e desce bilateralmente na medula pelas colunas brancas laterais. Esse
trato se opõe aos reflexos gravitacionais.
Trato tecto-espinhal -> Está envolvido em reflexos nos quais a movimentação da cabeça decorre de estímulos
visuais. Surge no colículo superior, presente no mesencéfalo, o qual recebe fibras da retina e do córtex visual.
Neurônio motor
 Qualquer contração muscular voluntária é realizada graças à ativação de um grupo de neurônios
chamados de “neurônio motor”. Se você mexe as penas, levanta os braços, abaixa a cabeça ou resolve
sentar, todas esses movimentos nasceram dentro do seu cérebro, que, através de estímulos elétricos,
fez a mensagem chegar aos grupamentos musculares que você pretende usar.
 Existem 2 tipos de neurônio motor: neurônio motor superior, também chamado de primeiro neurônio
motor, e o neurônio motor inferior, conhecido como segundo neurônio motor.
 O primeiro neurônio motor fica dentro do cérebro, no córtex cerebral. Para que qualquer músculo de
contração voluntária se mova, o primeiro neurônio emite um impulso elétrico que viaja pelo cérebro,
passa pelo tronco cerebral e chega à medula espinhal localizada na coluna vertebral.
 Na medula espinhal encontra-se o segundo neurônio motor, que é estimulado ao receber o impulso
elétrico vindo do primeiro neurônio.
 O segundo neurônio motor dá origem aos nervos periféricos que se distribuem pelo corpo de forma a
inervar os músculos.
 A medula espinhal ocupa todo o canal central da coluna vertebral, indo da região cervical (pescoço) até
o início da coluna lombar. As regiões do corpo são inervadas de cima para baixo, ou seja, os segundos
neurônios motores que inervam os membros superiores se localizam na região da coluna cervical,
enquanto que os segundos neurônios motores que inervam os membros inferiores localizam-se mais
embaixo, na altura das primeiras vértebras lombares.
Obs: no caso dos nervos cranianos, queinervam os músculos da face, como olhos e boca, o segundo
neurônio motor fica no tronco cerebral, região logo abaixo do cérebro.
* Quando uma pessoa sofre um acidente com grave injúria da medula espinhal, ela perde exatamente esse
contato entre o primeiro neurônio motor do cérebro e do segundo neurônio motor na medula. Se a lesão
medular for na altura da coluna cervical, o paciente perde os movimentos do pescoço para baixo. Se a lesão
for mais baixa, no final da coluna torácica ou na coluna lombar, ele perde apenas os movimentos dos
membros inferiores.
Síndromes Motoras
 O raciocínio neurológico envolve o diagnóstico sindrômico, que é topográfico e depois etiológico. As
principais síndromes motoras que devem ser aprendidas são as síndromes do neurônio motor superior
e do neurônio motor inferior, que compreendem a síndrome de fraqueza muscular. Com raras exceções,
como as miopatias e as doenças de junção, o diagnóstico sindrômico vai ser esse.
 A complexidade do sistema motor influencia nas síndromes motoras, não necessariamente fraqueza
muscular!
• Efetores;
• Ordenadores;
• Controladores;
• Receptores;
• Planejadores.
 Área pré motora e motora suplementar (planejadores) interagem com os núcleos da base (ordenadores)
e com o cerebelo (coordenador antes do plano motor ser estabelecido). Assim, a gente compreende
porque as ataxias e doenças cerebelares interferem no movimento, assim como as doenças nos núcleos
da base (coreia, atetose, Parkinson), apesar destas não gerarem fraqueza muscular. Por isso que na
Síndrome motora a queixa do paciente será uma dificuldade de movimento, sendo, na maioria das
vezes, uma fraqueza muscular.
 Quando o comprometimento é do trato cortico-espinhal ou do neurônio motor da medula anterior tem
verdadeiramente a fraqueza muscular, e então, localiza-se neurônio motor acometido ( o neurônio
motor superior ou neurônio motor inferior). Por isso que outras queixas de comprometimento da
mobilização não têm necessariamente a ver com fraqueza muscular, mas também comprometem o
movimento pela conceituação mais ampla do sistema motor.
 O neurônio motor anterior localizado medula anterior se conecta com a fibra motora e a contração dela
faz o movimento. Lembrando que existem fibras intrafusais e fibras extrafusais:
• Intrafusais: Gestam o tônus muscular;
• Extrafusais: são as fibras alfa (α), que participam efetivamente da contração muscular.
 Lesões do NMI há:
• Hipotonia ou atonia
• Atrofia
• Fraqueza muscular.
 Quando a lesão do neurônio motor superior (NMS), há uma aceleração do processamento da
informação motora. É como se o NMS estivesse sendo amarrado por múltiplas vias e em vias
lesionadas ele fica liberado, sem tantos níveis de processamento quanto da fisiologia normal, daí ele fica
com hiperreflexia e hipertonia.
 O sistema motor é homuncular, tem representação específica de cada parte do corpo no córtex
cerebral (homúnculo - dedo, mão, pé, língua, boca... cada área tem a sua representação) assim como o
sistema sensitivo.
 O movimento voluntário de tal área ele é dado inicialmente pelo planejamento, em relação com os
ordenadores e coordenadores e com o plano motor estabelecido, linka-se com o trato corticoespinhal e
aí vai executar o movimento.
Inicialmente, um primeiro neurônio leva essa informação cruzada (cruzamento de fibras na pirâmide bulbar
até o lado contralateral) até um 2º neurônio que vai executar o movimento voluntário daquela área.
 Uma síndrome motora é dada por sua topografia, por sua área e pelo seu padrão de apresentação,
para fazer os devidos diagnósticos. Então, a primeira queixa é uma fraqueza muscular, que pode conter
alguma síndrome de acordo com suarepresentação clínica. A partir disso, posso topografar a lesão.
• Neurônio inferior → hipotonia, hipo/arreflexia, fraqueza muscular.
• Neurônio motor superior → hipertonia, hiperreflexia.
 A partir desse padrão é possível topografar. Então, tudo parte da avaliação clínica adequada com o
exame físico bem feito para então se chegar às várias síndromes, topografias e diagnósticos etiológicos
necessários.
* Lesão em qualquer nível acima do 2º neurônio motor, vai gerar uma aceleração no processamento da
informação, então esse neurônio vai ficar liberado, chamado também de liberação piramidal. Isso porque é
como se o 2º neurônio motor estivesse amarrado, travado, o tempo todo controlado por múltiplas vias (1º
neurônios).
 Tudo que não é piramidal, ou seja, tudo que não tem a ver com a saída do neurônio do córtex para
medula e a movimentação de uma área voluntariamente se chama de extrapiraminal, classicamente.
Existem áreas muito específicas, porém se chama de extrapiramidal tudo que não tem a ver com
fraqueza muscular diretamente. Então, se não tem fraqueza muscular, é extrapiramidal.
Componentes do sistema extrapiramidal
• Cerebelo: que vai gerar as ataxias, que participa da coordenação do movimento.
• Núcleos da base: vão determinar a quantidade de movimento (para mais ou para menos). Sua lesão pode
gerar síndromes de movimento hipercinéticos ou hipocinéticos.
Ex.: Hipercinética - coreia, atetose, mioclonia, balismo, tique, tremores.
 Além disso, tem a possibilidade de lesão das áreas pré-motora e motora suplementar que vão gerar
uma síndrome cognitiva, a apraxia.
A apraxia é a incapacidade de realizar movimentos sob sequência, p. ex. “pegue esse papel, dobre e
entregue a seu acompanhante”, a pessoa não consegue realizar essa sequência de movimentos porque ela
não consegue planejar adequadamente esse movimento, é um déficit cognitivo, apesar de gerar um
distúrbio do movimento.
* Por isso que hoje se diz “síndrome motora” e não só “síndrome do neurônio motor superior ou inferior”,
tudo que compromete o movimento é uma síndrome motora.
 Sinais e Sintomas Motores
Sintomas:
- Fraqueza, dormência
-Lentidão
- Cansaço
- Dor
Sinais:
-Atrofia, hipotrofia, hipertrofia
-Atonia, hipotonia, hipertonia, dor à palpação de grupos musculares
-Plegia, paresia
-Arreflexia, hiporreflexia, hiperreflexia
-Bradicinesia ou hipercinesia.
 Exame Físico
 Exame do trofismo muscular
É estuda/observado como acontece a nutrição e a manutenção da saúde dos músculos, que é diretamente
ligada à irrigação de sangue até o músculo e à prática de exercícios físicos. No trofismo muscular também é
observado o ganho ou a perda de força e de tônus muscular.
-Inspecionar e comparar a musculatura dos membros.
-Fasciculação
-Atrofia (lesão do neurônio motor inferior)
 Exame dos reflexos
 Reflexos profundos
Os reflexos tendinosos, também chamados reflexos profundos, músculo-tendinosos, miotáticos, miotáticos
fásicos, e reflexos proprioceptivos, são provocados pelo súbito estiramento de um músculo, através da
percussão com um martelo de percussão de borracha, de seu tendão ou de uma parte do membro onde
este se insere.
Reflexo aquileu -> percute o tendão de Aquiles ou a região plantar, observando como resposta
a flexão plantar do pé.
Reflexo patelar -> Com o paciente sentado, as pernas pendentes ou em decúbito dorsal, com os joelhos
em semiflexão, apoiados pelo examinador, é percutido o ligamento patelar (entre a patela e a epífise da
tíbia), observando-se extensão da perna.
Reflexo estilo-radial -> O antebraço semifletido é apoiado sobre a mão do examinador, com o punho em
ligeira pronação. A percussão do processo estilóide ou da extremidade distal do rádio provoca a contração
do braquiorradial, produzindo flexão e ligeira pronação do antebraço.
Reflexo bicipital -> O antebraço deve estar semifletido e apoiado, com a mão em supinação. A percussão
do tendão distal do bíceps, com intraposição do polegar do examinador, provoca flexão e supinação do
antebraço.
Reflexo tricipital -> Com braço em abdução, sustentado pela mão do examinador, de modo
que o antebraço fique pendente em semiflexão. A percussão do tendão distal do tríceps provoca extensão
do antebraço.
* Os reflexos podem ser graduados com cruzes:0 → arreflexia
+ → Hiporreflexia
++ → Reflexo normal
+++ → Reflexo aumentado
++++ → Hiperreflexia ou clônus
Observação:
- No AVC acontece uma HIPERREFLEXIA
- Na Doença de Guillain-Barré há uma HIPORREFLEXIA
 Reflexos Cutâneos ou Superficiais
São respostas à estimulação da pele ou de mucosas. São produzidos em resposta a um estímulo cutâneo
superficial, com toque leve. A resposta ocorre na mesma área geral de aplicação do estímulo (sinal local).
São polissinápticos, e a resposta ao estímulo é mais lenta que a do estiramento.
Reflexo cutâneo-plantar -> Ocorre a excitação da planta do pé, em sua margem interna preferencialmente,
no sentido póstero
 anterior, provoca flexão plantar do hálux e dos artelhos. Denomina-se o reflexo como
cutâneo-plantar em flexão. A pesquisa deve ser realizada estando o paciente deitado e relaxado, utilizando-
se uma espátula ou um objeto de ponta romba.
- O sinal de Babinski, que consiste na extensão lenta do hálux, é mais facilmente obtido quando se estimula
a parte lateral da planta do pé e é indicativo de lesão piramidal.
Obs: Na pediatria, pode haver Babinski positivo até 2 anos sem estar relacionado com nenhuma patologia.
Reflexos cutâneo-abdominais -> Ocorre a estimulação cutânea, rápida, da parede abdominal, no sentido
látero-medial, provoca a contração dos músculos abdominais ipsilaterais, causando desvio da linha alba e da
cicatriz umbilical para o lado estimulado. Esses reflexos são abolidos na síndrome piramidal aguda. Como a
pesquisa é dificultada por obesidade, cicatriz cirúrgica e flacidez, tem maior valor o encontro de assimetrias.
Reflexo palmar (C6-T1)- > Faz-se um estímulo deslizante através da palma, seguido pela flexão dos dedos
ou fechamento da mão. Quando exagerado é denominado reflexo de preensão. Inervado pelos nervos
mediano e ulnar.
 Exame do tônus
É definido como tônus muscular o estado de tensão permanente dos músculos esqueléticos, mesmo em
completo repouso ou relaxamento, trata-se de um fenômeno automático e reflexo, de fácil examinação,
porém difícil avaliação, por isso é importante que o acadêmico realize exercícios repetidos para obter
destreza e um bom olhar. Para examinar o paciente, este deve estar, preferencialmente, em decúbito dorsal.
A avaliação ela envolve três itens básicos:
 Inspeção:
- Observa-se se há achatamento das massas musculares.
 Palpação:
- Com o paciente em decúbito dorsal e relaxado observa-se a consistência muscular, a elasticidade passiva e
o turgor da pele.
- Nos indivíduos hipotônicos, habitualmente, seus músculos encontram-se flácidos e amolecidos.
- Nos indivíduos hipertônicos a consistência encontra-se aumentada.
- Indivíduos eutônicos possuem consistência muscular elástica.
 Mobilização passiva:
- Constitui a parte de maior importância da avaliação do tônus muscular, realiza-se com movimentos
alternados de flexão e extensão dos diversos segmentos articulados, com velocidade e amplitude variadas.
- Realizar no pescoço, ombros, cotovelos, punhos, quadril, joelhos e tornozelos.
- O esperado é que não se encontre nenhuma resistência à realização dos movimentos.
 Exame de força muscular
A avaliação da força muscular analisa a capacidade do paciente de movimentar voluntariamente o sistema
osteoarticular por meio dos músculos. A escala mais utilizada é a do Medical Research Council, listada
abaixo.
 Semiotécnica
O paciente realiza movimentos da motricidade voluntária, e o examinador faz oposição aos mesmos,
comparando os dimídios, avaliando a força de cada movimento. Como se trata de uma avaliação
comparativa, a experiência do examinador auxilia em um exame fidedigno.
- Graduada de 0 a 5:
Grau V: força normal
Grau IV: movimento completo contra a força da gravidade e contra certa resistência aplicada pelo
examinador
Grau III: movimento contra a força da gravidade
Grau II: movimento completo sem a força da gravidade
Grau I: discreta contração muscular
Grau 0: nenhum movimento.
- Deve-se fazer uma avaliação individual dos movimentos com os grupos musculares:
Flexão, extensão, abdução e adução contra a gravidade e a favor da gravidade.
- Ou podemos utilizar as chamadas provas deficitárias:
. Manobra de Mingazzini, semiotécnica:
- Paciente de olhos fechados, estende os braços e os mantém estendidos em pronação por 30
segundos.
- A prova será deficitária (positiva) caso o membro superior caia.
- A manobra de Mingazzini pode ser realizada nos membros inferiores: o paciente fica em decúbito
dorsal, com os olhos fechados e com as pernas em posição ginecológica (90/90), deve-se manter-se
na posição por 30 segundos.
. Prova de Barré, semiotécnica:
- Colocando o indivíduo com os membros superiores estendidos com as palmas das mãos viradas uma para
a outra e os polegares para cima ou com os membros inferiores (com o indivíduo em decúbito ventral) e a
perna fletida em ângulo reto sobre a coxa, e manter-se na posição por 30 segundos.
- A prova é positiva quando o membro afetado não consegue manter-e nessas posições e cai, com maior
ou menor rapidez.
. Prova da queda do membro inferior em abdução
. Sinal da pronação
. Sinal do quinto dedo
* Lesão do neurônio motor superior e Lesão do neurônio motor inferior
Casos clínicos - Aula
	Vias piramidais
	Trato córtico-espinhal: 
	Trato córtico-nuclear: 
	Vias extrapiramidais
	Trato rubro-espinhal -> Controla a motricidade dos
	Trato vestíbulo-espinhal -> Age na manutenção do e
	Trato retículo-espinhal ->Influencia os músculos a
	Trato tecto-espinhal -> Está envolvido em reflexos