Lombociatalgia: Fisiopatologia, Diagnóstico e Tratamento

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Lombociatalgia 
1) Objetivos 
- Entender a fisiopatologia da lombociatalgia, seu quadro clínico, descrever a rotina semiológica para seu 
diagnóstico e as manobras específicas, e o tratamento 
- Identificar as principais complicações da hérnia discal 
- Conhecer o mecanismo de ação dos corticoides e seus efeitos adversos. 
 
2) Pesquisa 
a) O.1. 
• Introdução: 
- O nervo ciático é formado pelas raízes nervosas dos segmentos L4, L5, S1, S2 e S3 da coluna lombo-sacra, 
responsável por controlar as articulações do quadril, joelhos e tornozelos, além dos músculos das pernas e 
pés. A lombociatalgia é a dor ao longo do trajeto do nervo ciático, geralmente resultado do 
comprometimento da raiz nervosa na coluna, mas também pode ser por compressão ou inflamação do 
próprio nervo. Além da dor no trajeto do nervo, o paciente apresenta dor lombar que aparece após força 
física excessiva em estruturas normais ou após ação de força física normal em estruturas lesadas. 
- A radiculopatia na distribuição do nervo ciático, resultado da herniação de um ou mais discos 
intervertebrais, é um evento frequentemente debilitante. Felizmente, a maior parte dos casos se resolve 
espontaneamente com analgesia e fisioterapia, mas a condição tem potencial de se tornar crônica e 
intratável, resultando em maiores implicações socioeconômicas. A dor aguda geralmente ocorre após a 
prática de atividades físicas e é de início súbito com duração inferior a 6 semanas (geralmente os doentes se 
recuperam espontaneamente), e dor crônica é quando perdura por mais de 12 semanas, ocasionada pela 
falta de correção dos fatores desencadeantes, fatores posturais e psicossociais, imobilismo, doenças 
associadas, fatores mecânicos e degenerativos e lesões do sistema nervoso. 
- Configura um exemplo de dor neuropática, pois surge em consequência de uma lesão que afeta o sistema 
somatossensorial, a sensação é intensa e piora a qualidade de vida do indivíduo. O quadro é popularmente 
conhecido como “dor no ciático”, devido à compressão desse grande nervo, o que explica também o irradiar 
da dor, uma das principais características do distúrbio. 
 
• Epidemiologia, Etiologia e Fatores de Risco: 
- Epidemiologia: A prevalência de lombociatalgia aumenta com o avançar da idade, havendo discreta 
predominância no sexo feminino. Está intimamente relacionada a certas atividades profissionais nas quais se 
realizam esforços excessivos ou posturas inadequadas por tempo prolongado, constituindo um dos principais 
motivos de absenteísmo no trabalho. Em 60% dos casos de dor lombar pode haver lombociatalgia, que pode 
ser de origem radicular ou referida. Em países industrializados, é uma das doenças mais frequentes, 
perdendo apenas para os resfriados comuns. Atualmente, é a quinta causa de consulta médica, sendo 
suplantada apenas pela hipertensão arterial, gravidez, exame médico geral e infecções do aparelho 
respiratório superior. É uma doença de relevância socioeconômica, pois apresenta elevado índice de 
incapacidade e morbidade, desencadeando prejuízos incalculáveis. 
- Etiologia: 
1. Protrusão Discal: Está relacionada a um processo inflamatório sobre a raiz nervosa consequente a 
aumento de pressão intradiscal e protrusão do disco intervertebral no interior do canal vertebral. As 
mudanças que ocorrem com o processo normal de envelhecimento são responsáveis pela 
deterioração do disco, embora uma lesão possa acelerar o processo degenerativo. No entanto, um 
disco protuberante pode passar despercebido, a menos que invada um nervo próximo. Ocorre em 
90% dos casos; 
2. Hérnia de Disco: Condição em que além do processo inflamatório sobre a raiz nervosa há uma 
compressão mecânica dessa raiz pelo disco intervertebral, gerando dor irradiada no território do 
nervo. Ocorre quando o núcleo pulposo do disco é afetado. As regiões mais atingidas são as vértebras 
de L4/L5 ou L5/S1; 
3. Estenose de Canal Vertebral: Condição congênita ou adquirida por meio do envelhecimento, em 
que o diâmetro do canal vertebral está diminuído devido ao espessamento ósseo das lâminas e 
facetas articulares, hipertrofia do ligamento amarelo, ossificação do ligamento longitudinal posterior 
e hiperlordose. Provoca compressão nervosa mecânica e insuficiência vascular e isquemia relativa; 
4. Síndrome Pós-Laminectomia: Cerca de 10 a 40% dos pacientes que são submetidos a cirurgia de 
coluna lombar para alívio de dor, independente da técnica cirúrgica utilizada, evoluem com dor 
crônica neuropática no membro inferior devido a eventos pré, intra e pós-operatórios; 
5. Síndrome do Piriforme: Condição relacionada à compressão do nervo ciático pelo músculo 
piriforme devido a hipertrofia, inflamação ou variação anatômica do músculo; 
6. Espondilolistese: Trata-se do escorregamento de uma vértebra sobre aquela imediatamente 
abaixo. No adulto, a mais comum é degenerativa, que aparece após a 6ª década de vida devido ao 
afrouxamento das pequenas articulações intervertebrais. Nesse tipo de espondilolistese, raramente 
há progressão do deslizamento para graus maiores, porém parte dos pacientes desenvolverá 
sintomas de estenose do canal vertebral. Em crianças, outros tipos de espondilolistese podem 
acontecer, geralmente com caráter progressivo de escorregamento para graus acentuados; 
7. Lombalgia Referida: Dor referida de origem não espinhal, como cálculo renal, infecção renal, 
cálculo na vesícula, apendicite, endometriose, hérnia inguinal, úlcera duodenal; 
8. Problemas Ginecológicos: Depósitos de tecido endometrial no nervo proximal podem causar dor 
cíclica recorrente (ou menstrual), mais frequentemente no lado direito do que no esquerdo. Cistos 
ovarianos grandes e aumento do útero associados à fase tardia da gestação podem comprimir o 
nervo entre a cabeça fetal e a cavidade pélvica. Não é incomum para uma mulher ter lombociatalgia 
unilateral ou bilateral pós-parto, independentemente do uso de fórceps durante o parto. Dor ciática 
também ocorre depois que uma mulher passa um tempo prolongado na posição de litotomia; 
9. Causas Congênitas: Incluem cisto meníngeo, cisto perineural e raízes nervosas unidas; 
10. Causas Infecciosas: Estão relacionadas, sobretudo, com discite (infecção do disco intervertebral) 
e herpes zoster (nos primeiros dias antes da erupção de vesículas em um dermátomo sacral superior, 
ela simula estreitamente ciática causada por ruptura de disco); 
11. Causas Vasculares: Podem se correlacionar com a claudicação intermitente; 
12. Outros: Outras doenças menos frequentes podem comprimir nervos no interior da coluna e 
provocar dor e sintomas neurológicos, como traumas, infecções e tumores da coluna (podem levar 
à expansão periosteal e fratura). Alguns fatores de risco aumentam sua probabilidade, como febre, 
emagrecimento, antecedente de câncer, desnutrição crônica, uso de drogas injetáveis e dor noturna 
em repouso. 
- Fatores de Risco: 
1. Constitucionais: Obesidade e sobrepeso, fraqueza de músculos paravertebrais e abdominais, 
idade, alterações osteoarticulares, frouxidão ligamentar e fatores genéticos; 
2. Ocupacionais: Gerados por sobrecarga na região lombar ao erguer pesos excessivos ou 
permanecer muito tempo em uma mesma posição, realizar trabalhos pesados e adotar má postura; 
3. Biopsicossociais: Alterações de sono, fadiga, estresse físico ou emocional, depressão, grau de 
escolaridade, má saúde geral, envelhecimento; 
4. Hábitos de Vida Diários: Tabagismo (influencia a nutrição do disco intervertebral e aumenta a 
chance de sua degeneração), alcoolismo e sedentarismo (aptidão musculoesquelética deficiente). 
 
Sinal de Alarme Possível Causa 
Idade <20 anos ou >50 anos Infecções, câncer, doença vascular 
História de neoplasia Doença metastática 
Perda de peso Neoplasia ou infecção crônica 
Febre persistente e sudorese noturna Abscesso epidural, osteomielite, tuberculose 
Imunodeprimidos e usuários de drogas 
injetáveis Abscesso epidural, osteomielite,disciíte 
Infecção bacteriana recorrente ou bacteremia 
Metástase infecciosa para coluna ou estruturas 
paravertebrais 
História de Aneurisma de Aorta Ruptura 
Déficit neurológico motor Compressão medular 
Retenção urinária, incontinência fecal ou 
“anestesia em sela” Síndrome da causa equina 
 
• Fisiopatologia: 
- A dor irradiada ou radicular da lombociatalgia é mediada pelos nervos espinais após a ocorrência de 
processos compressivos, inflamatórios ou a combinação de ambos. Sua fisiopatologia pode ser explicada por 
fatores mecânico-degenerativos, não mecânicas localizados (inflamatórios, infecciosos ou metabólicos), 
psicossomáticos, e como repercussão de doenças sistêmicas. 
1. Mecânico-Degenerativos: Na coluna vertebral existe um equilíbrio mecânico entre o segmento 
anterior da unidade anatomofuncional (corpos vertebrais e disco) e o segmento posterior 
(articulações interapofisárias ou zigoapofisárias). Quando ocorre a ação de forças mecânicas sobre 
essas estruturas, pode haver um desequilíbrio, levando à estimulação direta de terminações nervosas 
ali existentes e à liberação de substâncias do núcleo pulposo que desencadeiam dor e processo 
inflamatório pela degeneração do disco intervertebral. Esse processo degenerativo acrescenta um 
esforço adicional nas outras estruturas de suporte da coluna, como as articulações das facetas, 
ligamentos e cápsulas articulares. Consequentemente, há redução da capacidade de nutrição do 
disco afetado, levando a um acúmulo de íon hidrogênio que estimula receptores químicos de dor 
situados na parte externa do anel fibroso. Com isso, são gerados espessamentos na membrana 
sinovial e na cápsula articular, formação de tecido cicatricial, diminuição do espaço articular nas 
articulações facetárias, formação de osteófitos e esclerose do osso subcondral; 
2. Não Mecânicas Localizadas: 
2.1. Inflamatórias: As principais causas são a espondilite anquilosante, síndrome de Reiter, 
espondilite psoriásica e as espondiloartropatias associadas a doenças intestinais (doença de 
Chron, retocolite ulcerativa inespecífica e doença de Whipple); 
2.2. Infecciosas: Espondilodiscites infecciosas; 
2.3. Metabólicas: Osteoporose, osteomalácia e hiperparatireoidismo, originando fraturas 
vertebrais que consequentemente levarão a transtornos biomecânicos nas unidades 
anatomofuncionais, provocando a lombalgia ou lombociatalgia. 
3. Psicossomáticas: Causas emocionais que podem levar à lombalgia ou agravar outras causas já 
existentes. Sinais não-orgânicos incluem sensibilidade dolorosa exacerbada em locais de distribuição 
não anatômica e superficial, lombalgia que aparece após compressão crânio caudal ou à rotação da 
pelve e ombros sem movimentar a coluna, sinal de Lasègue exagerado quando pesquisado sentado 
ou deitado, alterações regionais de sensibilidade (hiperestesia em bota) em pacientes não diabéticos 
e fraqueza generalizada; 
4. Repercussões de Doenças Sistêmicas: Podem acometer estruturas intra e extra-raquideanas, 
gerando contraturas musculares e hipóxia tecidual. 
 
• Quadro Clínico: 
 - A dor ciática pode começar repentinamente com a atividade física ou lentamente de forma progressiva, 
irradiando ao longo de uma ampla linha até as nádegas, dorso-lateralmente na coxa em casos de compressão 
da raiz nervosa L5 e posteriormente nos casos de compressão de S1. Com a compressão da L4, a dor é na 
coxa anterolateral. Se a dor se estende abaixo do joelho, a sua localização está de acordo com a distribuição 
sensorial superficial da raiz espinal afetada. Geralmente é unilateral, de acordo com a configuração 
dorsolateral comum de ruptura de disco. Pode haver dor bilateral em hérnia de disco central, estenose 
lombar e espondilolistese. Além da dor, também podem estar presentes parestesias (formigamento e 
choque), perda sensitiva, fraqueza motora na perna e no pé ou diminuição dos reflexos. 
- A lombociatalgia mecânica é aliviada ao deitar-se e piora com tosse, espirro ou manobra de Valsalva, (o que 
sugere herniação discal na maioria dos casos). Dor lombar que se irradia para os membros inferiores, ocorre 
ao deambular ou em ortostatismo e alivia ao sentar-se ou ao flexionar a coluna para a frente é típica de 
neuroclaudicação e sugere estenose espinhal central. Já a lombalgia com presença de disfunção intestinal ou 
urinária pode sinalizar a compressão severa da cauda equina (compressão aguda de múltiplas raízes, 
causando disfunção esfincteriana), condição conhecida como claudicação neurogênica ou síndrome Verbiest. 
- Na hérnia de disco, quando se realiza um esforço de flexão durante o dia, o material nuclear é impelido para 
trás, em sentido antero-posterior, através das fibras do anel fibroso, mas por ele ainda é contido. Neste 
momento pode ainda não aparecer dor. No entanto, durante a noite, em razão de uma maior embebição 
aquosa do núcleo e consequente elevação da pressão intradiscal, as fibras do anel se rompem, dando então 
início, durante as primeiras horas do dia, à sintomatologia de quadro doloroso agudo, intenso, com irradiação 
da dor para um ou outro membro inferior e com manobras semióticas positivas de compressão radicular. 
Portanto, durante o dia há rigidez, e durante a noite, alívio. A dor se exacerba com os esforços. 
- A coluna pode ficar com sensação de travamento. No que diz respeito à intensidade, a dor varia bastante 
de paciente para paciente. Algumas pessoas sentem apenas leves desconfortos que tendem a piorar quando 
entram em movimento após repouso. Enquanto isso, outros pacientes descrevem dores intensas, o que 
acaba tornando a lombociatalgia um transtorno funcional, já que esses pacientes passam a ficar 
impossibilitados de executar atividades rotineiras que exijam esforço por parte da coluna. Em casos mais 
graves, a pessoa pode sofrer um bloqueio completo, apresentando total rigidez, sem poder trocar de 
posição. 
- A compressão de L5 pode provar fraqueza que se manifesta como ‘’pé caído’’ ou alterações inconsistentes 
em reflexos. A compressão da raiz do nervo S1 é geralmente associada com a redução ou perda do reflexo 
do tornozelo. A compressão de L3 ou L4 está associada com a redução variável do reflexo do joelho. 
 
 
• Diagnóstico: 
- Anamnese: 
1. Indagação acerca do tempo de evolução dos sintomas, fatores desencadeantes, localização, 
características, intensidade, irradiação (distribuição dermatomérica ou não), fatores de alívio e de 
piora da dor, e relação existente entre a dor e a atividade corporal e/ou o repouso; 
2. Associação com queixas sistêmicas e “sinais de alerta”; 
3. Abordagem sobre o cotidiano do paciente, o tipo de atividade laboral executada por ele e a forma 
postural adotada durante o sono e a vigília. 
- Exame Físico Geral: 
1. Inspeção: Tipo de marcha, posição antálgica, assimetrias e alterações nas curvaturas da coluna 
lombar, contraturas musculares, presença de traumas; 
2. Palpação: Presença ou não de hipertonia muscular, pontos dolorosos e avaliação de pontos-gatilho 
miofasciais; 
3. Exame Neurológico: Motricidade, sensibilidade (tátil, dolorosa, térmica e vibratória) e reflexos 
tendíneos profundos no tendão patelar (L4) e aquileu (S1). Nas compressões nervosas pode haver 
hipo ou arreflexia; 
- Manobras Especiais: 
1. Manobra de Lasègue: Realizada com o paciente em decúbito dorsal, elevando o membro inferior 
com a perna estendida. É considerada positiva quando a dor irradia ou se exacerba no trajeto do 
dermátomo de L4-L5 ou L5-S1, no momento em que a elevação do membro faz um ângulo de 35º a 
70º com o plano horizontal; 
 
2. Teste de Patrick: Com o paciente em decúbito dorsal, o joelho do lado testado é flexionado 
noventa graus e o pé é apoiado sobre o joelho da perna oposta. Segurando a pelve firmemente 
contra a mesa de exame, o joelho testado é empurrado em direção à mesa, realizando, portanto, 
rotação externa e abdução da coxa na articulação do quadril. Se houver dor,o teste é considerado 
positivo. Caso a dor seja posterior, o diagnóstico de uma sacroileíte é mais provável. Caso seja 
anterior, provavelmente trata-se de lesão da articulação do quadril. Também chamado de FABERE, 
pois testa os movimentos de Flexão, Abdução e Rotação Externa do quadril; 
 
3. Manobra de Valsalva: É realizada com o examinado sentado. Solicita-se a expiração forçada com 
a boca fechada. O teste é considerado positivo se for relatado o aparecimento ou agravamento da 
dor irradiada devido ao aumento da pressão intratecal; 
 
4. Teste de Bragard (Sinal do Arco de Corda): Inicia-se o teste de elevação do membro inferior 
deitado. Após encontrar o ponto doloroso, diminui-se a flexão do quadril até o ponto de 
desaparecimento da dor. Então, é realizada a flexão dorsal do pé ipsilateral e ocorre o 
reaparecimento dos sintomas; 
 
5. Teste de Bechterew: Com o periciando sentado com as pernas posicionadas para fora da maca, 
posiciona-se o mesmo com 90º de flexão do quadril e 90º de flexão do joelho. O examinador realiza 
a extensão passiva do joelho até o ponto do início dos sintomas. Como forma de aliviar os sintomas, 
o periciando diminui a flexão do quadril ou realiza extensão da coluna lombar na tentativa de aliviar 
os sintomas; 
 
6. Teste de Kerning: O paciente está em posição supina, com os joelhos e quadris em flexão. 
Posteriormente, o joelho é progressivamente estendido. Considera-se positivo se ocorrerem 
espasmos musculares envolvendo os músculos isquiotibiais como resultado de estiramento do nervo 
ciático nos ângulos menores que 135º; 
 
7. Teste de Brudzinski: Examinado em posição supina, o examinador põe uma mão atrás da cabeça 
do examinado e a outra no peito para contar o mesmo na mesa de exame. É realizada uma flexão 
cervical passiva progressiva. O teste é considerado positivo se ocorrer a flexão involuntária dos 
membros inferiores durante a flexão cervical devido ao estiramento nervoso através das meninges; 
 
8. Teste de Nachlas: O examinado está posicionado em decúbito ventral, com quadril e joelho em 
posição neutra. É realizada a flexão passiva do joelho até a nádega ipsilateral. A manobra é 
considerada como positiva quando o avaliado refere dor na região, lombar, nádega ou anterior da 
coxa, por estiramento ou compressão das raízes de L2-L3. O teste também pode ser realizado em 
decúbito ventral, mas adiciona-se a extensão de 15º do quadril antes do início da flexão passiva do 
joelho; 
 
9. Teste de Gaeslen: Examinado está inicialmente em decúbito dorsal com os quadris, joelhos fletidos 
totalmente, a posição fletida é mantida pelo avaliado ao abraçar os joelhos, e com a nádega do lado 
a ser examinado sem contato com a superfície da mesa de exame. O membro inferior do lado sem 
apoio é liberado em direção ao solo com o examinador apoiando o examinado na mesa de exame 
para evitar quedas. O teste é considerado positivo quando é referida dor na articulação sacroilíaca; 
 
10. Sinal das Pontas de Sèze: Se o paciente não se consegue andar com um dos calcanhares, indica 
compressão de L5. Se não se consegue andar com uma das pontas dos pés, compressão da raiz S1; 
 
- Exames Complementares: São indicados somente para pacientes com sinais e sintomas de déficit 
neurológico severo, doença séria de base, e para aqueles que não obtiveram melhora do quadro após 4 a 6 
semanas de tratamento. 
1. Radiografia Convencional: Trata-se de um exame inicial que visualiza fraturas, artroses e 
degenerações ósseas sob incidências anteroposteriores, laterais e anteroposteriores. Também 
permite avaliar a presença de escoliose por meio da espinografia, e achados indiretos de doença 
discal (redução da altura de um espaço intervertebral, espondilolistese, osteomielite ou infiltração 
tumoral de um corpo vertebral). Não avalia a parte neurológica (medula e nervos); 
2. Tomografia Computadorizada: Permite o estudo multiplanar das estruturas, fornecendo uma 
visualização anatômica muito boa. É excepcional para a parte óssea, sendo o melhor exame para ver 
seus detalhamentos. É indicado para avaliação de fraturas, limitado para avaliação discal e muito 
limitado para estruturas nervosas (medula e nervo); 
3. Ressonância Magnética: Proporciona detalhes sobre a parte neurológica (saco dural, medula, 
nervos e discos intervertebrais), sendo útil na avaliação da hérnia de disco e presença de infecções, 
uma vez que os outros métodos só demonstram alterações tardiamente; 
4. Eletroneuromiografia: Identifica a raiz do nervo que está sendo afetado pela hérnia de disco e que 
está provocando dores por meio de testes que apontam a velocidade de condução do nervo; 
5. Mielografia: Exame invasivo indicado quando há dúvida diagnóstica após a realização da 
ressonância. Permite visualizar a localização exata da hérnia de disco e o seu tamanho. 
- Diagnóstico Diferencial: 
1. Síndrome do Piriforme (Pseudociatalgia): Envolve a passagem do nervo ciático abaixo do músculo 
piriforme, pelo aumento do tônus muscular naquela região. Diferente da dor ciática verdadeira, o 
paciente sente importante dor no quadril que pode ser tão substancial a ponto de causar claudicação; 
2. Cruralgia: Acontece pela compressão das raízes do nervo crural, causando dor especialmente na 
face anterior do membro inferior, sem ultrapassar o joelho; 
3. Sacroileíte: Condição inflamatória das articulações sacroilíacas. Podem gerar dor glútea, porém 
essa raramente irradia abaixo do joelho (ao contrário das hérnias de disco lombares); 
4. Lombalgias Referidas: (1) úlcera péptica perfurada que se inicia no epigástrio e se irradia para o 
dorso, (2) pancreatite aguda que se apresenta com dor abdominal em faixa e irradiação dorsal, 
caracteristicamente melhorando com a flexão anterior do dorso, (3) litíase renal e pielonefrite, (4) 
doenças ginecológicas; 
5. Outras Afecções: Neoplasias, abscessos, pseudoaneurismas, osteófitos, fraqueza de glúteo médio 
ou diferença de comprimento de membros. 
 
• Tratamento: 
- As lombociatalgias geralmente melhoram dentro de algumas semanas espontaneamente sem tratamento. 
Todos os pacientes devem submetidos a uma abordagem multidisciplinar com diversos profissionais, como 
médicos, fisioterapeutas, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, psicólogos e educadores físicos. A educação 
e o esclarecimento dos pacientes são fundamentais para a sua reabilitação. Os objetivos do tratamento são: 
1. Controle da dor e da fadiga; 
2. Melhoria do padrão de sono e controle das anormalidades do humor; 
3. Melhora da funcionalidade e manutenção da qualidade de vida; 
4. Reintegração psicossocial; 
5. Prevenção da recorrência dos sintomas – os pacientes devem ser fortemente encorajados a 
permanecerem ativos, visando preservar a função e prevenir a incapacitação. 
- Tratamento Não Farmacológico: São realizados por até 12 semanas. Passado esse tempo, e caso condições 
sérias tenham sido excluídas, o foco deve ser o controle da dor e não mais a resolução da mesma. Na fase 
aguda da dor, deve-se iniciar o tratamento com medidas analgésicas (calor, massagem e eletroterapia) antes 
dos exercícios de fortalecimento e condicionamento físico. O repouso é eficaz, mas não pode ser prolongado, 
pois a inatividade tem ação deletéria sobre o aparelho locomotor. O paciente deve ser estimulado a retornar 
às suas atividades habituais, o mais rapidamente possível. Preconiza-se entre 3-4 dias o tempo de repouso 
e, no máximo, 5-6 dias. O posicionamento em repouso geralmente é feito com o corpo em decúbito supino, 
com joelhos fletidos e pés apoiados sobre o leito e/ou com flexão das pernas num ângulo de 90º com as 
coxas e, um mesmo ângulo destas com a bacia, objetivando a retificação da coluna lombar (posição de 
Zassirchon). Nestas posições, ele reduz de forma expressiva a pressão sobre os discos intervertebrais e a 
musculatura paravertebral lombar. Como adjuvantes, há a acupuntura, a psicoterapia, a meditação,entre 
outros. Após a diminuição da dor intensa, pode-se iniciar a liberação miofascial, exercícios de fortalecimento 
e alongamento muscular, hidroginástica, hidroterapia e outras atividades físicas. Na SDM, é importante a 
inativação dos PG, tanto os ativos quanto os latentes, o que pode ser feito com o uso de técnicas de liberação 
miofascial, agulhamento seco e bloqueios anestésicos. Também devem ser realizadas correções nos fatores 
agravantes, precipitantes e/ou perpetuantes das dores, como alterações posturais, falta de condicionamento 
físico, cargas excessivas no trabalho ou nas atividades físicas e equipamentos inadequados no ambiente de 
trabalho. 
- Tratamento Farmacológico: 
1. Analgésicos Não Opióides: Representados pelo paracetamol e dipirona, úteis nas dores leve e 
moderadas. Deve-se ter cautela em pacientes com hepatopatias ou que fazem uso de anti-
inflamatórios não hormonais; 
2. Analgésicos Opióides: Usados diante de casos resistentes a outros analgésicos, fraturas e 
metástases, com indicação restrita a casos graves. Estão representados pelo fosfato de codeína, 
cloridrato de tramadol, oxicodona e sulfato de morfina; 
3. Anti-Inflamatórios Não Hormonais (AINH): Utilizados frequentemente, pois apresentam efeitos 
analgésicos, anti-inflamatórios e antipiréticos associados. São efetivos no controle dos sintomas em 
curto prazo, e estão representados pelos inibidores da atividade das cicloxigenases (COX 1/COX 2) e 
das prostaglandinas; 
4. Glicocorticóides: Indicados nos casos de lombociatalgia aguda; 
5. Relaxantes Musculares: Podem ser associados aos AINHs mostrando melhor resultado do que 
quando usados isoladamente. Estão representados pela ciclobenzaprina e pelo carisoprodol; 
6. Antidepressivos: Indicados nas lombociatalgias crônicas com componente psicossomático; 
7. Infiltrações: Apenas as infiltrações epidurais com glicocorticóides, anestésicos e opióides podem 
ser utilizadas nos casos de lombociatalgia aguda após falha com o tratamento medicamentoso e 
medidas físicas. Deve ser feita por especialistas experientes e se possível com fluoroscopia. 
- Tratamento Cirúrgico: Indicado somente para pacientes com severo ou progressivo déficit neurológico, 
sinais e sintomas da síndrome da cauda equina e insuficiência do esfíncter da bexiga ou do esfíncter do 
intestino. Nesse sentido, pode-se dividir o tratamento cirúrgico a ser indicado na fase aguda, até 12 semanas 
dos sintomas, e na radiculopatia lombar crônica. Ainda pode ser dividido em tratamento antálgico, nas 
situações em que há preservação neurológica motora e reflexos profundos, e tratamento cirúrgico que visa 
a manutenção da integridade do nervo espinhal. Caso contrário, a cirurgia deve ser considerada como 
tratamento eletivo para pacientes com radiculopatia e estenose de canal que têm sintomas incapacitantes 
crônicos e que não responderam apropriadamente à terapia não-cirúrgica. 
 
b) O.2. 
• Definição de Hérnia de Disco: 
- Os discos intervertebrais funcionam como uma espécie de sistema feito para absorver o impacto dos 
movimentos do corpo. Processos degenerativos que se instalam paulatinamente neles são silenciosos e com 
escassa reparação. Se os ligamentos longitudinais anteriores e posteriores sofrem lesão ou enfraquecem, a 
pressão desenvolvida no núcleo pulposo pode ser alta o suficiente para romper a fibrocartilagem circundante 
(anel fibroso). Com isso, o núcleo pulposo pode protrair posteriormente ou em um dos corpos vertebrais 
adjacentes, gerando a hérnia de disco. Consequentemente, os segmentos discais comprimem as raízes 
nervosas, perdem sua capacidade de movimentação e geram uma resposta inflamatória. 
- Com o passar dos anos, há perda de água e glicosaminoglicanos do núcleo pulposo, com redução da pressão 
nuclear e da elasticidade. O anel fibrocartilaginoso também perde água, tornando-se fibrilado e fissurado, 
com acúmulo de condrócitos e neovascularização em suas bordas, prejudicando sua fixação ao corpo 
vertebral. Tais alterações senis levam ao enfraquecimento do anel e ao escape do núcleo pulposo e das fibras 
anulares degeneradas através dos pontos mais comprometidos. Esforços excessivos também favorecem a 
herniação e, na maioria das vezes, traumatismo é apenas um mecanismo desencadeante adicional. 
- A formação da hérnia inicia-se com o surgimento de fissuras no anel fibroso, por onde o conteúdo gelatinoso 
nuclear pulposo infiltra, acometendo as raízes nervosas espinais. Nesse processo, pode haver desde o 
abaulamento do disco até o rompimento da parede discal com extravasamento do conteúdo nuclear para o 
canal medular, o que chamamos respectivamente de protrusão e extrusão com sequestro. Estes eventos 
podem ocorrer em quatro zonas do disco (central, póstero lateral, foraminal ou extraforaminal) e, dessa 
forma, provocar apresentações clínicas distintas. Os danos às raízes nervosas podem ocorrer por compressão 
mecânica direta ou pela ação química de mediadores inflamatórios liberados durante este processo. 
- Ao herniar, o núcleo pulposo comprime e desloca raízes espinais, causando dor proporcional ao grau de 
compressão. Esse fenômeno pode ocorrer em qualquer disco, mas é mais comum em L4, L5 e S1. Outro local 
de protusão é a placa terminal das vértebras, com penetração do disco na medula do corpo vertebral, 
formando uma massa globosa (nódulo de Schmorl), que pode ser confundida, radiograficamente, com uma 
neoplasia metastática. 
 
 
• Epidemiologia e Etiologia: 
- A hérnia de disco é uma condição frequente, que acomete entre 13 e 40% das pessoas ao longo da vida, 
com pico de incidência entre 50-60 anos (sobretudo em indivíduos do sexo masculino), ainda que possa se 
manifestar em outras idades, sendo muito rara a sua ocorrência na infância. Topograficamente, predomina 
na coluna lombar, 80% a nível de L4/L,5 e L5/S1, seguida pelos segmentos cervical e torácico. Configura 
importante causa de dor nas costas (queixa de 13,5% dos brasileiros e principal motivo de recebimento de 
auxílio doença, além de ser 3ª causa de aposentadoria por invalidez no país). 
- É geralmente atribuída a fatores como sedentarismo, envelhecimento, alterações musculares, obesidade, 
tabagismo, sobrepeso, heranças genéticas e traumas diretos ou indiretos na coluna (má postura ao 
transportar cargas, prática de movimentos incorretos, permanecer sentado ou em pé durante longos 
períodos, girar ou inclinar o tronco com muita frequência, práticas esportivas muito intensas – todos 
associados à repetição). Estresse ou outros fatores psicológicos também podem favorecer seu surgimento. 
 
• Quadro Clínico: 
- Algumas herniações discais cursam assintomáticas, porém a grande maioria comporta sintomas 
característicos dos locais de compressão ou irritação nervosa. Geralmente, os pacientes surgem com queixas 
de dor intensa com irradiação para o membro cujo nervo é afetado, e fraqueza muscular seguida de 
parestesia e/ou paresia do membro acometido. Na região cervical, a dor inicia no pescoço e irradia para os 
membros superiores, enquanto na região lombo-sacra, a dor tem início em região lombar, podendo se 
irradiar para nádega, coxa e joelhos. A dor pode ser aguda com piora ao esforço físico, geralmente em jovens, 
ou permanente de fraca intensidade, mais comumente em idosos. A parestesia e a perda sensorial com 
fraqueza motora no miótomo suprido por aquela raiz, além da diminuição ou ausência de reflexos são 
evidências de distúrbios neurológicos causados pela hérnia discal. Quando há dano neurológico ou 
compressão aguda nos nervos que geram alterações na região perineal, a hérnia de disco afeta o intestino e 
a bexiga. Como resultado, o paciente pode ter perda de controle intestinal ou urinário. 
- A origem exata da dor localizada resulta da compressão do nervo sinovertebral. A dor radicular geralmente 
aparece depois de ataques repetidos de dor localizada e é percebida como aguda, de forma súbita e quepode irradiar da coluna ao longo da distribuição inteira da raiz envolvida ou afetar somente uma parte desta. 
Ambas as dores podem ser aliviadas com o repouso e aumentam com as atividades. Elevação da perna 
estendida em decúbito dorsal pode reproduzir dor radicular. Ao elevar a perna contralateral e houver dor 
espontânea sugere-se hérnia discal. Também pode haver dor durante a palpação do nervo afetado. 
 
• Fisiopatologia: 
- O disco intervertebral tem como função principal a absorção de impacto, bem como permitir movimentos 
em diferentes eixos de rotação. Ele é formado por um núcleo pulposo (centro gelatinoso) e pelo ânulo fibroso 
(periferia rígida). O início da patologia se dá pelo envelhecimento/enfraquecimento discal, de modo que suas 
fibras passam a apresentar fissuras que levam à formação de um arco (abaulamento) discal. A doença se 
divide em quatro fases, de acordo com o seu grau de degeneração e comprometimento das raízes nervosas: 
1. Protusão Discal: O abaulamento do disco encontra-se proeminente, podendo atingir nervos, 
medula e saco dural (canal medular). Geralmente com maior componente compressivo, fica contida 
no ânulo fibroso, mantendo o interior do disco intervertebral intacto, com o líquido gelatinoso ainda 
em seu centro. Contudo, há a perda do formato original (o disco sofre alargamento, fazendo com 
que a estrutura de maior diâmetro acabe encostando em locais com maior sensibilidade nervosa). 
Pode gerar resposta alterada da musculatura que recebe a inervação comprimida, apresentando 
considerável desidratação de disco intervertebral e resposta álgica intensa; 
 
2. Extrusão/Herniação Discal: Geralmente com maior componente inflamatório, ocorre quando há 
ruptura total do ânulo fibroso, o que gera extrusão do disco vertebral. Seu núcleo apresenta 
deformações e o conteúdo gelatinoso escapa da região de origem, formando uma espécie de “gota” 
que pressiona elementos sensíveis próximos e gera dor. Com maior potencial de desidratação discal, 
faz com que o processo de degeneração óssea ocorra de forma mais intensa nos segmentos superior 
e inferior à hérnia. As estruturas nervosas estão comprometidas pelo estreitamento dos canais por 
onde passam os nervos, medula ou saco dural, e pela liberação de substâncias pró-inflamatórias; 
 
3. Sequestro ou Fragmento: Ocorre quando o fragmento da hérnia se alonga pelo canal medular, 
podendo se separar completamente do disco e deslocar-se pelo saco dural. O anel se rompe e o 
líquido que escapa migra pelo canal medular. Essa é a etapa mais rara e a que produz consequências 
piores, pois além da pressão na raiz nervosa, há inflamação e compressão contínuas; 
 
4. Nódulo de Schmorl: Herniação focal do disco intervertebral através da placa terminal para dentro 
do corpo da vértebra. Na maioria dos casos, o nódulo não causa sintomas e, por isso, não é motivo 
de preocupação. Porém, é possível que exista compressão do nervo local, causando dor. 
 
 
• Diagnóstico: 
- A avaliação da coluna vertebral se inicia com a inspeção estática, buscando assimetrias que sugerem 
diagnósticos diferenciais. Em seguida, realiza-se inspeção dinâmica, avaliando-se a amplitude dos 
movimentos mediante flexão, extensão, rotação e inclinação da cabeça. Após, segue-se com a palpação de 
toda a musculatura paravertebral, visando identificar contraturas musculares ou nódulos dolorosos. A 
palpação dos ossos também deve ser feita, buscando pontos dolorosos ou depressões nos processos 
espinhosos vertebrais. Por fim, o exame neurológico deve avaliar reflexos, sensibilidade e atividade motora 
de determinados músculos de acordo com sua associação a determinados níveis da coluna. Testes básicos 
para detectar a presença de hérnia cervical ou lombar incluem: 
1. Manobra de Spurling: Flexão lateral da cabeça do paciente, onde o examinador força uma pressão 
sobre o topo da cabeça. Positivo quando provoca aumento dos sintomas radiculares; 
2. Teste de Elevação do Membro Inferior: Elevação passiva do membro inferior com o joelho em 
extensão, avaliando a tensão do nervo ciático, que geralmente ocorre entre os 35 e 70° da flexão do 
quadril. Pode ser negativo em pacientes que apresentam hipermobilidade das articulações; 
3. Manobra de Patrick ou Fabere: Paciente em posição supina, com o quadril e o joelho flexionados, 
e o pé apoiado sobre o joelho contralateral. O examinador fixa a pelve com uma das mãos e, ao 
mesmo tempo, exerce pressão sobre o membro com a outra mão. Positivo quando causa ou 
intensifica a dor. 
- Os protocolos atuais aconselham que os exames de imagem sejam realizados somente em pacientes que 
apresentam sinais e sintomas de déficit neurológico severo, alguma doença de base, ou que receberam 
tratamento conservador e permaneceram sintomáticos. 
1. RX: Trata-se de um exame inicial que visualiza fraturas, artroses e degenerações ósseas. Também 
permite avaliar a presença de escoliose por meio da espinografia, e achados indiretos de doença 
discal (não avalia a parte neurológica); 
2. TC: Permite o estudo multiplanar das estruturas, fornecendo uma visualização anatômica muito 
boa. É excepcional para a parte óssea, sendo o melhor exame para ver seus detalhamentos. É 
indicado para avaliação de fraturas, limitado para avaliação discal e muito limitado para estruturas 
nervosas (medula e nervo); 
3. RM: Proporciona detalhes sobre a parte neurológica (saco dural, medula, nervos e discos 
intervertebrais), sendo útil na avaliação da hérnia de disco e presença de infecções, uma vez que os 
outros métodos só demonstram alterações tardiamente. 
4. Mielograma: Exame invasivo indicado quando há dúvida diagnóstica após a realização da 
ressonância. Permite visualizar a localização exata da hérnia de disco e o seu tamanho; 
5. Eletroneuromiografia: Identifica a raiz do nervo que está sendo afetado pela hérnia de disco e que 
está provocando dores por meio de testes que apontam a velocidade de condução do nervo. 
 
• Tratamento: 
- A finalidade do tratamento é o alívio da dor, a recuperação neurológica e o aumento da capacidade 
funcional. A primeira escolha para os quadros sintomáticos são as opções não cirúrgicas, tendo em vista a 
história natural geralmente benigna desta patologia, associada a resolução espontânea dos sintomas nas 
primeiras 6-12 semanas em 60-90% dos casos. 
- O tratamento conservador se dá em etapas, iniciando-se com medicamentos anti-inflamatórios não 
esteroides (AINE’s). Os relaxantes musculares podem ser úteis no manejo dos espasmos e da dor. Um curso 
limitado de corticosteroides por VO também produz alívio dos sintomas. Os opioides são utilizados por tempo 
reduzido devido ao alto índice de efeitos adversos. O bloqueio da raiz afetada com injeções de anestésico 
local e corticosteroide é uma alternativa eficaz. A fisioterapia pode ser tentada nos pacientes que consigam 
realizar exercícios físicos, trabalhando a mobilização, o alongamento e o reforço muscular. 
- O objetivo principal do tratamento cirúrgico é o alívio rápido dos sintomas resultantes da inflamação ou da 
compressão das raízes nervosas afetadas, a partir da remoção de parte ou da totalidade do disco herniado. 
São indicações absolutas para sua realização a síndrome da cauda equina ou paresia importante. Indicações 
relativas incluem ciatalgia não responsiva ao tratamento conservador por pelo menos seis semanas, déficit 
motor superior a grau 3 e dor radicular associada à estenose óssea foraminal. 
 
 
• Complicações: 
- Dor nas costas a longo prazo e piora progressiva dos sintomas (dor crônica). 
- Perda de movimento ou de sensibilidade nas pernas e nos pés. 
- Perda de funcionalidade de intestinos e bexiga; 
- Mais raramente, lesão medular permanente. 
 
c) O.3. 
• Introdução: 
- Definição: Os fármacos corticoides são miméticos dos hormônios corticosteroides. Eles são produzidos pelo 
corpo no córtex da glândula suprarrenal, sendo divididos em glicocorticoidese mineralocorticoides. Os 
receptores dos glicocorticoides estão distribuídos em diversos tecidos do corpo, interferindo desde o 
metabolismo de carboidratos e proteínas até a regulação de mecanismos de defesa do organismo. Enquanto 
isso, os receptores dos mineralocorticoides estão presentes, majoritariamente, nos órgãos excretores. Por 
esse motivo, apresentam um sem número de efeitos sistêmicos. 
- Mecanismo de Ação: O principal mecanismo de ação anti-inflamatória dos corticoides é o bloqueio duplo 
da cascata do ácido araquidônico, por meio da indução da lipocortina, que age inibindo a fosfolipase A2, e 
da inibição das COXs, que possuem papel crucial na mediação da inflamação ao produzir prostaglandinas e 
prostaciclinas. Também inibem a síntese e liberação de TNF-α, interleucinas de 1 a 8, interferon γ e a ativação 
de células T por citocinas. Possuem efeito inibidor da função de fibroblastos, com menor produção de 
colágeno e glicosaminoglicanos e certa redução na cicatrização e reparo. Além disso, agem nas células 
sanguíneas, reduzindo o número de macrófagos, eosinófilos e linfócitos e suas ações. Aumentam a 
quantidade de neutrófilos por recrutamento, redistribuindo seu pool, contudo, sem influência significativa 
na síntese de anticorpos. 
- Indicações: Devido ao seu efeito anti-inflamatório, a gama de indicações dos corticosteroides é grande, 
podendo ser utilizados em doenças reumáticas, alérgicas, distúrbios inflamatórios e cânceres. 
- Contraindicações: Pacientes com infecções fúngicas sistêmicas ou hipersensibilidade a corticosteroides. 
- Efeitos Adversos: Como os corticosteroides têm ações sistêmicas, seu uso inadvertido pode causar efeitos 
adversos variados, sendo normalmente dose-dependentes. 
1. Adulto: Osteoporose com consequente risco de fraturas devido à supressão da absorção intestinal 
de cálcio, Síndrome de Cushing iatrogênica, aumento da incidência de cataratas/glaucoma para 
predispostos geneticamente, hiperglicemia com possibilidade de desenvolvimento de diabetes, e 
supressão da resposta a infecções, com possível agravamento de infecções oportunistas; 
2. Criança: Caso o tratamento seja prolongado por mais de 6 meses, há retardo no crescimento; 
3. Retirada: A descontinuação desses fármacos pode ser um problema quando seu uso ocorre por 
mais de 14 dias. Isso porque sua administração pode suprimir o eixo hipotálamo-hipófise-
suprarrenal, podendo causar uma insuficiência suprarrenal aguda, potencialmente fatal. Dessa 
forma, sua retirada deve ser gradual de acordo com a tolerância individual, sendo recomendada a 
monitorização do paciente. 
- Interações Medicamentosas: Se usado juntamente com fenobarbital, fenitoína, rifampicina ou efedrina 
pode aumentar o metabolismo dos corticosteroides, reduzindo o efeito da terapia. A metabolização desses 
fármacos é feita pela enzima CYP3A4, então, produtos que contenham cetoconazol, itraconazol, 
claritromicina, ritonavir e cobicistate (inibidores potentes da CYP3A4) podem levar ao aumento da 
concentração plasmática dos corticosteroides, elevando o risco de efeitos adversos. O uso concomitante com 
diuréticos que reduzem a concentração de potássio pode intensificar a hipocalemia, assim como o uso com 
glicosídeos cardíacos pode aumentar os eventos arrítmicos e intoxicação digitálica associada a hipocalemia. 
Além disso, se associado a anticoagulantes cumarínicos podem alterar os efeitos anticoagulantes (para mais 
ou para menos) sendo possível o reajuste posológico. Os glicocorticoides associados a AINEs ou álcool podem 
aumentar a incidência/gravidade de úlceras gastrointestinais. Nas hipoprotrombinemias, o ácido 
acetilsalicílico deve ser administrado com precaução, já que os corticosteroides podem reduzir as 
concentrações plasmáticas de salicilato. Por fim, em diabéticos, o tratamento com glicocorticoides pode 
inibir a resposta à somatotropina, portanto, poderá ser preciso reajuste nas doses dos fármacos 
hipoglicemiantes.