Fibromialgia: Fisiopatologia, Diagnóstico e Tratamento

Prévia do material em texto

Fibromialgia
Tut 05 - M1 - P5
Objetivos:
01. Entender a fisiopatologia, os
fatores de risco e o quadro clínico
da fibromialgia;
→ Definição:
- Síndrome dolorosa crônica, não
inflamatória, de etiologia
desconhecida, que se manifesta no
sistema músculo-esquelético,
podendo apresentar sintomas em
outros aparelhos e sistemas.
- A definição é controversa porque
não há substrato anatômico em
sua fisiopatologia;
- Seus sintomas podem ser
confundidos com depressão maior
e síndrome da fadiga crônica;
→ Causa:
- Etiologia desconhecida, mas
causada por um mecanismo de
sensibilização do SNC à dor.
→ Critérios de classificação:
- Sensibilidade dolorosa em sítios
anatômicos preestabelecidos, os
tender points. O número de tender
points se relaciona com a
avaliação da gravidade das
manifestações clínicas, fadiga,
distúrbio do sono, depressão e
ansiedade.
→ Epidemiologia:
- Extremamente comum, atrás
apenas da osteoartrite;
- Prevalência de 2% na população
geral;
- Responsável por
aproximadamente 15% das
consultas em ambulatório Sjogren.
→ Fisiopatologia:
- Disfunção do processo sensorial,
com dor real, em que os sintomas
psicológicos podem ser
secundários à dor.
● Pode ser confundido com
distúrbios somatoformes (quando
os sintomas não estão associados a
uma condição médica que os
explique).
- Alteração do sono: intrusão de
ondas alfa em ondas delta de sono
profundo, levando a um sono não
reparador. Diminuir o sono tipo
REM, movimentos periódicos dos
membros, síndrome das pernas
inquietas, fadiga matutina e dor ao
despertar.
→ Quadro clínico:
- Polimorfo, exigindo anamnese
cuidadosa e exame físico
detalhado.
- Dor difusa e crônica, envolvendo
esqueleto axial e periférico.
- Em geral, os pacientes têm
dificuldade para localizar a dor,
muitas vezes apontando sítios
peri-articulares, sem especificar se
a origem é muscular, óssea ou
articular.
- A dor pode ser em queimação,
pontada, peso, “tipo cansaço” ou
como uma contusão.
- É comum a referência de
agravamento pelo frio, umidade,
mudança climática, tensão
emocional ou por esforço físico.
- Há relatos de que a dor inicia-se
localizada principalmente na
cervical, envolvendo ou não
trapézio, ou como uma
cervicobraquialgia ou como uma
cervicodorsalgia. Outros já
começam de maneira difusa.
- Ausência de sono reparador e
fadiga.
- A sensação de parestesia pode
estar presente. Não respeitam os
dermátomos.
- Sensação de inchaço,
principalmente em mãos,
antebraços e trapézios, que não é
observado pelo examinador.
- Pode haver cefaléia, tontura,
zumbido, dor torácica atípica,
palpitações, constipação,
dispepsia, dispneia…
- Cerca de 30 a 50% dos pacientes
têm depressão.
- Poucas alterações são encontradas
no exame físico, o único achado
clínico importante é a presença de
sensibilidade dolorosa em sítios
anatômicos, chamados tender
points.
● Estes pontos dolorosos geralmente
não são conhecidos pelos
pacientes, já que a dor referida
normalmente não é nesse local.
● Locais que devem ser
pesquisados:
- Suboccipital -na
inserção do músculo
suboccipital;
- Cervical baixo -atrás do
terço inferior do
esternocleidomastoideo,
no ligamento
intertransverso C5-C6;
- Trapézio -ponto médio
do bordo superior, numa
parte firme do músculo;
- Supra-espinhoso -acima
da escápula, próximo à
borda medial, na origem
no músculo
supra-espinhoso;
- Segunda junção
costo-condral-lateral,
na origem do músculo
grande peitoral;
- Epicôndilo lateral -2 a 5
cm de distância do
epicôndilo lateral;
- Glúteo médio -na parte
média do quadrante
súpero-externo na
porção anterior do
músculo glúteo médio;
- Trocantérico -posterior
à proeminência do
grande trocanter;
- Joelho -no coxim
gorduroso, pouco acima
da linha média do joelho.
- Deve haver digitopressão nesses
pontos, e deve haver resposta
dolorosa em pelo menos 11 dos 18
pontos. Mas isso não é essencial
para o diagnóstico, apenas para
classificação.
02. Compreender o diagnóstico e
tratamento farmacológico e
não-farmacológico da
fibromialgia;
→ Diagnóstico:
- Não existem exames subsidiários,
laboratoriais ou de imagem, que
tenham utilidade diagnóstica para
a síndrome, exceto quando houver
outra enfermidade associada.
- Podem ser usadas escalas
analógicas visuais numéricas,
como as do tipo Likert, de 0 a 5:
- No exame físico, a única alteração
evidente é a pesquisa de alodinia,
através da avaliação de áreas
hipersensíveis a palpação.
● Pode-se utilizar a contagem
simples dos tender points, ou índice
miálgico total.
● Na palpação digital, a força
necessária para tornar pálido o
leito ungueal do primeiro dedo é a
pressão adequada
● Índice miálgico total: utilizando a
palpação digital pode-se obter um
score de acordo com a seguinte
escala: 0 – ausência de dor; 1 – dor
leve; 2 – exclamação verbal de dor;
e 3 – movimento de retirada ou
expressão facial de dor.
● Os pontos dolorosos estabelecidos
pelo Colégio Americano de
Reumatologia são avaliados, e o
escore máximo a ser obtido é 54,
resultante da multiplicação dos 18
pontos pelo número 3, que
corresponde à avaliação máxima.
→ Tratamento:
- É voltado às manifestações
clínicas, com medidas
farmacológicas e
não-farmacológicas.
- Tem como objetivo aliviar a dor,
melhorar a qualidade do sono,
manutenção do equilíbrio
emocional, melhora de
condicionamento físico e fadiga e
tratamento específico para
enfermidades associadas.
- Tratamento farmacológico:
● Antidepressivos tricíclicos: agem
alterando o metabolismo da
serotonina e a noradrenalina, e nos
nociceptores periféricos e
mecanorreceptores trazendo
analgesia periférica e central,
potencializando o efeito analgésico
dos opióides endógenos,
aumentando a duração da fase 4
do sono REM, melhorando
distúrbios do sono;
● Amitriptilina: 12-50 mg 2 a 4h
antes de deitar;
● Ciclobenzaprina: não tem efeitos
antidepressivos, é utilizado como
miorrelaxante. 10-30 mg, 2 a 4h
antes de deitar.
- Bloqueadores seletivos de
recaptação de serotonina:
especialmente fluoxetina usado em
conjunto com um tricíclico para
ampliar o efeito desses últimos.
Pela manhã entre 10-40 mg.
– Benzodiazepínicos: altera a estrutura do
sono e diminui a duração de ondas delta
durante o sono profundo.
● Alprazolam 0,5-3 mg aumenta a
efetividade quando associado ao
AINE.
● Não deve ser utilizado de maneira
rotineira devido risco de
dependência.
- Analgésicos: principalmente
paracetamol e dipirona, como
tratamento adjuvante.
● Pode ser utilizado tramadol +
paracetamol na melhora da dor,
mas não para a redução do
número de tender points.
- Outros: o tratamento com GH
pode ser útil no alívio dos sintomas.
→ Tratamento não farmacológico:
- Exercícios físicos: os mais
adequados são os aeróbicos, sem
carga, sem grandes impactos para
o aparelho osteoarticular, como
dança, natação e hidroginástica.
● Uma caminhada de 30 a 60
minutos por dia proporciona
efeitos terapêuticos.
● O exercício promove a liberação de
endorfinas, que funcionam como
um antidepressivo e proporcionam
sensação de bem estar e
autocontrole.
- Acupuntura: estudos mostram que
um grupo de pacientes pode ser
beneficiado com a
eletroacupuntura, mas a
acupuntura pode ser um
tratamento alternativo com
melhora de sintomas.
- Suporte psicológico: entre 25 a
50% dos pacientes apresentam
algum distúrbio psiquiátrico
concomitante que dificultam a
abordagem clínica.
- Biofeedback e hipnoterapia:
biofeedback é efetivo na redução
do número de tender points, na dor
generalizada e na rigidez matinal.
03. Explicar a síndrome miofascial;
→Merece atenção por ser o principal
diagnóstico diferencial para fibromialgia,
devido sua semelhança clínica.
→ Definição:
- Síndrome de dor regional;
- Apresenta trigger points, que
muitas vezes é acompanhada pela
palpação da musculatura, de
nódulos fibróticos ou bandas
musculares tensas;
- Apresenta zona referencial de dor
profunda característica, agravada
pela palpação dos trigger points.
→ Diagnósticoe Quadro clínico:
- Característico de dor regional de
origem muscular, localizada no
músculo ou grupo muscular.
- Caracteriza-se por dor na zona
muscular correspondente e por dor
irradiada;
- Presença de uma banda de tensão,
com aumento de consistência e
dolorosa, identificável à palpação
e em cujo centro se encontra o
trigger point ou ponto gatilho.
- A palpação do ponto gatilho pode
originar dor local e dor irradiada,
com padrão característico e
identificador do envolvimento
muscular primário.
- O padrão de irradiação da dor
atinge dermátomos, miótomo e
esclerótomo, uma vez que
decorrem de um estado de
sensibilização segmentar espinhal,
que “bombardeiam”
continuamente os gânglios
sensitivos com estímulos
nociceptivos.
● Trigger points: nódulos dolorosos
de tecido muscular degenerado,
que origina dor local e irradiada;
pequenos focos hiperritáveis
circunscritos em músculos
esqueléticos e fáscias
frequentemente localizados em
bandas tensas.
- O TrP caracteriza-se por:
• Sensibilidade local, banda tensa,
local twitch response, jump sign
• Único ou múltiplos
• Em qualquer músculo-esquelético
• Placa NM do músculo-esquelético
(corpo do músculo)
• Padrão típico de dor irradiada
• Sintomas
autonómicos/proprioceptivos
• Principal causa de dor miofascial;
- O tender spot (TS)
caracteriza-se por:
• Sensibilidade local
• Múltiplos
• Em locais específicos, simétricos
• Inserção músculo-tendinosa
• Não causa dor irradiada
• Relacionado estritamente com
Fibromialgia
→ Epidemiologia:
- Atinge em maior número mulheres
entre 30-50 anos, sendo os
músculos mais afetados: os
músculos da região cervical
posterior, o músculo
esternocleidomastoideo,
trapézio, levantadores da
escápula, músculos posturais
axiais.
→ Fisiopatologia:
- Não existe uma teoria aceita na
atualidade, mas sabe-se que existe
um componente autonômico e de
sensibilização central.
- Após uma micro ou macro lesão
muscular, produz-se uma resposta
inflamatória, com consequente
liberação de neuropeptídeos e
aparecimento de células de
resposta inflamatória.
- Esses neuropeptídeos excitam as
fibras nervosas sensitivas e
somáticas, produzindo mediadores
neuro vaso ativos que atuam
provocando fenômenos isquêmicos
e sensibilizando nociceptores
-sensibilização periférica,
originando espasmo muscular.
- O estímulo continuado aos
nociceptores conduz ao estímulo
de nociceptores vizinhos,
provocando sensibilidade geral,
que pode ser responsável pela dor
referida.
● A hiperalgesia certamente é
originada pelo aumento das
respostas nociceptivas.
→ Etiologia:
- Fatores psicossociais, estresse e
tensão;
- Alterações do sono (sono não
reparador) e fadiga;
- Alterações neurológicas,
secundária a compressão nervosa
ou envolvimento nervoso
periférico;
- Alterações sistêmicas, endócrinas
ou nutricionais -maior propensão
em pacientes com hipotireoidismo,
a hipoglicemia também agrava a
dor e torna os pacientes mais
resistentes ao tratamento.
- Microtrauma crônico, por maus
hábitos posturais e por realização
de movimentos repetitivos.
- Macrotrauma, originado por lesão
de impacto súbito
- Deficiência muscular, por
descondicionamento, fraqueza ou
tensão muscular.
04.Citar os diagnósticos diferenciais.
→ Síndrome de dor miofascial;
→ Reumatismo extra-articular afetando
várias áreas;
→ Polimialgia reumática e artrite de
células gigantes;
→ Polimiosites e dermatopolimiosites;
→ Miopatias endócrinas -hipotireoidismo,
hipertireoidismo, hiperparatireoidismo,
insuficiência adrenal;
→ Miopatia metabólica por álcool;
→ Neoplasias;
→ Efeito colateral de drogas
-corticosteróide, cimetidina, estatina,
fibratos, drogas ilícitas.
Referências:
h�ps://amb.org.br/files/_BibliotecaAntiga
/fibromialgia.pdf
h�ps://spmfrjournal.org/index.php/spmfr/
article/download/59/64
https://amb.org.br/files/_BibliotecaAntiga/fibromialgia.pdf
https://amb.org.br/files/_BibliotecaAntiga/fibromialgia.pdf
https://spmfrjournal.org/index.php/spmfr/article/download/59/64
https://spmfrjournal.org/index.php/spmfr/article/download/59/64