LT2_Gestão_Hospitalar_12jun19(1)

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Gestão Hospitalar 
 
Unidade II 
 
 
Me. Ricardo Lerche Eleutério 
 
 
 
 
 
 
APRESENTAÇÃO DO PROFESSOR-AUTOR 
 
Sou Ricardo Lerche Eleutério, formado em Ciências Econômicas, depois fiz 
pós-graduação em Mercados Financeiros, ambos pela Universidade Mackenzie. Em 
2015 conclui o meu mestrado em Administração pela UNIP, Universidade Paulista. 
Trabalhei por mais de 15 anos em diversos bancos, comecei a lecionar em 2007 em 
cursos de graduação, e cursos de curta duração, no ano de 2018 comecei a lecionar 
em cursos de pós-graduação. 
Atualmente atuo como gestor em um escritório de investimentos, consultor de 
empresas e lecionando em faculdades em cursos ligados a área de gestão e 
administração. 
 
 
 
 
SUMÁRIO 
 
INTRODUÇÃO ....................................................................................................................... 4 
1. A EVOLUÇÃO HISTÓRICA DO SISTEMA DE SAÚDE E A ESTRUTURA NO BRASIL
 5 
1.1 COMO SURGIU O SISTEMA DE SAÚDE NO PAÍS. ............................................... 5 
2. NORMAS NO SISTEMA DE GESTÃO NA SAÚDE – ISO 9001 ............................. 10 
1.1 ISO 9001 – International Organization for Standardization ..................................... 10 
3. NORMAS NO SISTEMA DE GESTÃO NA SAÚDE - JCI ....................................... 12 
3.1 Joint Commission International .............................................................................. 12 
3.2 Metas internacionais de segurança do paciente. .................................................... 17 
3.2.1 Identificar os pacientes corretamente ..................................................................... 17 
3.2.2 Melhorar a comunicação efetiva ............................................................................. 17 
3.2.3 Melhorar a segurança de medicamentos de alta-vigilância .................................... 18 
3.2.4 Assegurar cirurgias com local de intervenção correto, procedimento correto e 
paciente correto ................................................................................................................... 18 
3.2.5 Reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados da saúde .......................... 18 
3.2.6 Reduzir o risco de lesões ao paciente, decorrentes de quedas .............................. 18 
3.3 Direitos dos pacientes e familiares ......................................................................... 19 
3.4 Avaliação dos pacientes ......................................................................................... 19 
3.5 Cuidado aos pacientes ........................................................................................... 19 
3.6 Anestesia e cirurgia ................................................................................................ 20 
3.7 Gerenciamento e uso de medicamentos ................................................................ 20 
3.8 Educação de pacientes e familiares ....................................................................... 20 
3.9 Hospitais que possuem a acreditação da JCI ......................................................... 21 
4. NORMAS NO SISTEMA DE GESTÃO DE SAÚDE - ONA ..................................... 23 
4.1 ONA – Surgimento ................................................................................................. 23 
4.1.1 Áreas cerificadas pela ONA ................................................................................... 23 
5. NORMAS NO SISTEMA DE GESTÃO DE SAÚDE – CQH. ................................... 25 
5.1 Benefício a adesão ao modelo de gestão............................................................... 25 
5.2 Modelo de gestão do CQH ..................................................................................... 26 
5.2.1 Estratégias e planos ............................................................................................... 27 
5.2.2 Informação ............................................................................................................. 28 
5.2.3 Clientes .................................................................................................................. 29 
5.2.4 Sociedade .............................................................................................................. 30 
5.2.5 Processos .............................................................................................................. 30 
5.2.6 Pessoas ................................................................................................................. 30 
REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 31 
 
4 
INTRODUÇÃO 
 
Nessa unidade serão apresentados a evolução história do sistema de saúde e 
a estrutura no Brasil, as normas no sistema de gestão na saúde, o ISO 9001, o JCI 
(Joint Commission International), o ONA (Organização Nacional de Acreditação) e as 
normas do CQH (Compromisso com a Qualidade Hospitalar 
 
 
 
5 
1. A EVOLUÇÃO HISTÓRICA DO SISTEMA DE SAÚDE E A ESTRUTURA 
NO BRASIL 
 
Será apresentado a história do sistema de saúde no Brasil e como chegamos 
à estrutura dos dias atuais. 
 
1.1 COMO SURGIU O SISTEMA DE SAÚDE NO PAÍS. 
 
O sistema de saúde surgiu no início do século XX, seguindo países como: Chile, 
México, Uruguai e Argentina. No ano de 1923, a Lei Eloy Chaves criou as CAPs 
(Caixas de aposentadorias e pensões) que era financiada pelos empregados, 
empresas e pelo governo. As CAPs eram organizadas por categorias profissionais ou 
empresas e muitos segmentos da população eram excluídos, mesmo sendo regulado 
pelo governo, não era possível o governo monitorar, pois houve um crescimento muito 
grande no final dos anos de 1920. 
Já nos anos de 1930, após a revolução de Getúlio Vargas, muitas mudanças 
ocorreram, principalmente pela centralização do estado, na época. Os institutos de 
aposentadores e pensões (IAPs), que eram autarquias do governo federal, 
supervisionadas pelo, então, Ministério do Trabalho, Industria e Comércio, foram 
adicionados aos CPAs. Os IAPs eram organizados por atividade, por exemplo: IAPM 
(Instituto de aposentadoria e pensões marítimos); IAPI (Instituto de aposentadoria e 
pensões dos industriários); IAPB (Instituto de aposentadoria e pensões dos 
bancários); e o IAPTEC (Instituto de aposentadoria e pensões da estiva e transporte 
de cargas. 
Boa parte da população, tanto urbana como rural, não era atendida por esses 
institutos ou parte da população que trabalhava na informalidade ou não pertenciam 
a nenhuma categoria profissional atendida pelos IAPs ou pela estrutura das CAPs (LA 
FORGIA; COUTTOLENC, 2009). 
Nos anos de 1940 e 1950 existia a assistência médica prestada pelos IAPs e 
pelas CAPs para os trabalhadores formais, o Ministério da Saúde possuía alguns 
hospitais especializados em doenças transmissíveis e em psiquiatria, somente. 
Estados e Municípios, poucos somente, possuíam assistência médica condizente com 
as necessidades da população. Por outro lado, existiam alguns lugares filantrópicos 
que mantinham cuidados aos pobres e aos indigentes. 
Em 1941 o Ministério de Educação e Saúde criou a Divisão de Organização 
Hospitalar de Saúde com a finalidade de orientar, colaborar e coordenar os estudos e 
soluções dos problemas relacionados à assistência a deficientes físicos, doentes e 
desamparados, sempre buscando e incentivando o desenvolvimento e a melhoria das 
instituições e serviços de assistência, criando normas e padrões de instalação, 
organização e funcionamento de inúmeros serviços técnicos e administrativos de 
diversos padrões de hospitais. 
A finalidade da Divisão de Organização Hospitalar de Saúde, do Ministério de 
Educação e Saúde, era criar uma rede de hospitais com padrão organizacional. Isso 
só seria possível com controle das atividades na instituição, como: a inscrição e 
qualificação do doenteou paciente na entrada; registros clínicos feitos diariamente; 
registros de toda a movimentação financeira do hospital. 
Ainda no ano de 1941, foi feito o Censo realizado por médicos que cobriam a 
totalidade dos hospitais e existiam aproximadamente 116 mil leitos no país e foram, 
 
6 
também, analisados as edificações, a administração, os equipamentos, as finanças e 
assistência, tudo isso, foram feitas inspeções para se analisar os livros contábeis, as 
escriturações, os registros e as estatísticas da movimentação dos doentes, pacientes 
à época. 
A lei 1.920/53 de 1953, desmembrou o Ministério da Educação e Saúde em 
dois, sendo criado o Ministério da Educação e Cultura e o Ministério da Saúde, esse 
ficou responsável pelas atividades do Departamento Nacional de Saúde (DNS) e 
manteve a mesma estrutura, que já não era o suficiente para atender os problemas 
de saúde pública do país. 
Já no ano de 1959 o Departamento de Assistência Médica do Instituto de 
Aposentadoria e Pensão dos Comerciários fez a classificação dos hospitais pela 
Previdência Social. 
Os problemas à época levaram a unificação dos IAPs com a Lei Orgânica da 
Previdência Social de 1960, só que os compromissos dos presidentes Getúlio Vargas, 
Juscelino Kubitschek e João Goulart com os sindicatos que estavam ligados a 
estrutura desses institutos, dificultaram a unificação dos IAPs (LA FORGIA; 
COUTTOLENC, 2009). 
No início dos anos de 1960 os IAPs começaram a criar ‘padrões mínimos’ para 
prestação de assistência, esses padrões possuíam tópicos como: a organização, a 
planta física do hospital, tipos de equipamentos médicos que eram usados nos 
hospitais, atendimento pré-natal, técnicas referentes a maternidade, ou seja, estavam 
avaliando tanto a parte estrutural como a parte clinica e de protocolos médicos. 
Em 1967, já no regime militar, o governo autoritário conseguiu alterar o sistema 
de previdência social e assistência médica. Foram unificados cinco IAPs no INPS 
(Instituto Nacional de Previdência Social), o Instituto de Aposentadoria e Pensões dos 
Servidores do Estado (IPASE) só foi extinto na década de 80, e toda estrutura foi 
incorporada ao INPS. 
O único responsável pela assistência medica de todos os trabalhadores formais 
era o INPS. O dinheiro que recebia para poder dar assistência medica aos 
trabalhadores era oriunda de parte do salário dos trabalhadores e parte era paga pelas 
empresas, cada um contribuía com 8% do salário. Caso o trabalhador fosse autônomo 
ele teria que contribuir com 16% de sua renda, que era a somatória do trabalhador 
formal e mais o percentual da empresa. 
O crescente número de pessoas que passaram a ter assistência medica do 
INPS, em relação aos IAPs foi enorme e com isso ocorreram grandes problemas para 
as instituições hospitalares, pois não havia capacidade para todos os pacientes. Por 
isso foi necessário ampliar as instalações e contratar mais hospitais particulares, 
passando assim a participar da rede de assistência médica do INPS. 
Esse aumento de pessoas que foram assistidas, também, gerou aumento de 
recursos, pois muitos não contribuíram com os antigos IAPs, esses recursos eram 
administrados pelo Ministério da Saúde de forma centralizadora, o que contribuiu para 
o aumento das solicitações de expansão das coberturas dos benefícios. Aumentando 
a rede de serviços, principalmente a rede privada, que era subsidiada pelo INPS. Com 
isso surgiu a necessidade de ampliar e verificar a classificação dos hospitais no país, 
colocando critérios amplos, compatíveis com a realidade dos serviços prestados, 
especificando condições técnicas, éticas, administrativas e verificando a qualidade 
dos serviços de hotelaria, para se chegar um preço final de serviço prestado (LA 
FORGIA; COUTTOLENC, 2009). 
Por outro lado, o setor privado não contava com uma rede ampla de hospitais 
para suprir toda essa nova demanda, assim teriam que expandir a própria rede, que 
 
7 
foi financiada com recursos do FADS (Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social), 
criado em 1974 e seus recursos eram oriundos das loterias federal e esportiva, e dos 
saldos operacionais da CEF (Caixa Econômica Federal). 
Ainda no ano de 1974 foi criado o Ministério da Previdência e Assistência 
Social, passando a administrar o INPS, e esse, foi dividido em três partes: 
i. IAPAS – Instituto de Administração da Previdência e Assistência Social, 
que administrava e recolhia os recursos financeiros; 
ii. INPS – Instituto Nacional de Previdência Social, que tinha a função de 
administração, concessão, calculo e pagamento de benefícios 
previdenciários e assistenciais; 
iii. INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência 
Social, que era destinado a administrar o sistema de saúde 
previdenciária. 
Em 1976 esse processo se consolidou com a criação do SINPAS (Sistema 
Nacional de Previdência e Assistência Social) e de seu braço financeiro o (FPAS) 
Fundo de Previdência e Assistência Social), que era composto por: 
 
i. IAPAS (Instituto de Administração da Previdência Social e Assistência 
Social); 
ii. INPS (Instituto Nacional de Previdência Social); 
iii. INAMPS (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência 
Social); 
iv. LBA (Legião Brasileira de Assistência); 
v. FUNABEM (Fundação Nacional para o Bem-Estar do Menor; 
vi. DATAPREV (Empresa de Processamentos de Dados da Previdência 
Social); 
vii. CEME (Central de Medicamentos). 
 
Em 1981 foi criado o Plano CONASP (Conselho Consultivo da Administração 
de Saúde Previdenciária) que apresentava normas da prestação de serviços e da 
alocação de recursos, além das normas de mensuração de controle e avaliação. Isso 
tudo funcionava até os meados da década de 1980, com a recessão econômica, a 
burocracia, a ineficiência da administração e dos serviços prestados, dos mecanismos 
de qualidade e controle de gastos. 
A criação do SUDS (Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde), em 1986, 
iniciou-se a desestruturação do INAMPS e transferência gradual dos hospitais 
próprios para os Estados da Federação e a redivisão dos papeis de cada esfera de 
governo. 
A Constituição brasileira de 1988 definiu a saúde como direito social universal 
e dever do Estado, transferindo para os municípios a gestão dos serviços de saúde, 
foi criado do SUS (Sistema Único de Saúde) com a finalidade de unificação formal das 
estruturas existentes e com a incorporação dos hospitais universitários do Ministério 
da Educação e ainda, com as redes públicas e privadas de saúde dos Estados e 
Municípios, assim formando o sistema integrado, descentralizado e com abrangência 
em todo território nacional. Toda essa mudança gerou a necessidade de novos 
instrumentos gerenciais para avaliar os serviços prestados à população (LA FORGIA; 
COUTTOLENC, 2009). 
A Organização Mundial de Saúde, em 1989, começou a trabalhar na área 
hospitalar da América Latina com o tema: Qualidade da Assistência. Esse trabalho, 
gerido pela OPAS (Organização Pan-americana da Saúde), visava a implementação, 
 
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total ou parcial, de inúmeros métodos para contribuir com mudanças planejadas de 
hábitos, estimulando profissionais de vários serviços para analisar os pontos fortes e 
fracos das instituições que atuavam, após isso foram sugeridas metas para o 
aprimoramento da qualidade da assistência, com a participação de países latino-
americanos. 
No início da década de 1990, algumas iniciativas regionais, nos estados de São 
Paulo, Rio Grande do Sul e Paraná, estavam relacionadas a Acreditação Hospitalar. 
Em 1992 começou o programa de organização da acreditação no país. 
Segundo Schiesari e Kisil (2003), em 1993, surge a NOB (Norma Operacional 
Básica) do Ministério da Saúde com a finalidade de controlar e avaliar os serviços 
prestados na área da saúde. No ano de 1996 a NOB/96 avança no modelo de atenção 
à saúde, na parte de acompanhamento, avaliação e controle no SUS. 
No ano de 1994, no Rio de Janeiro, foi criado o PACQS (Programa de Avaliação 
e Certificação de Qualidadeem Saúde) faziam parte desse programa, técnicos, 
médicos, provedores de serviços, órgãos de controle de qualidade e os usuários da 
saúde, que formaram a CNQP (Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade), 
sendo responsável pelos temas relacionados a serviços prestados, mostrando 
estratégias de melhoria na qualidade. O CNQP pesquisou manuais de acreditação em 
diversos países, como: Estados Unidos, Espanha, Inglaterra, Canadá, entre outros, 
fora os manuais já utilizados no país, principalmente nos estados do Rio Grande do 
Sul, Paraná, São Paulo e Rio de Janeiro. Todo esse trabalho de pesquisa resultou um 
projeto enviado ao PBQP (Programa Brasileiro da Qualidade e Produtividade), onde 
eram definidas as metas para implantação do processo de certificação de hospitais 
identificando como Acreditação Hospitalar. (LA FORGIA; COUTTOLENC, 2009) 
No estado do Rio Grande do Sul, o IAHCS (Instituto de Administração 
Hospitalar e Ciências da Saúde, em 1995, em conjunto com a Secretaria Estadual da 
Saúde e Meio Ambiente e o Sebrae/RS desenvolveram uma pesquisa para identificar 
e determinar os padrões de qualidade hospitalar. Dessa forma o Programa de 
Acreditação passou a integrar o PGQP (Programa Gaúcho de Qualidade Produtiva). 
No mesmo ano de 1995, no estado do Paraná a Secretaria de Estado de Saúde, 
que já possuía experiência no PCIH (Programa de Controle de Infecção Hospitalar), 
aumentou a sua observação e inquietação com a qualidade e verificou-se que várias 
organizações já estavam adotando o processo de acreditação. No final do segundo 
semestre de 1996, com grande número de pessoas e instituições ligadas à área da 
saúde, foi criado o IPASS (Instituto Paranaense de Acreditação em Serviços de 
Saúde. 
Já no ano de 1997, no Rio de Janeiro, o PACQS, com o apoio e participação 
da Fundação Cesgranrio, transformou-se no Consórcio Brasileiro de Acreditação 
(CBA) e em conjunto com as universidades estaduais do Rio de Janeiro criaram um 
programa para avaliação do processo educacional no estado. 
Para formar o conjunto de regras, pois vários locais estavam criando regras 
próprias, e para padronizar, normatizar os procedimentos relacionados com a 
avaliação dos locais de saúde, foi constituída em 1999 a ONA (Organização Nacional 
de Acreditação), assim poderiam certificar os serviços de saúde. Esse foi o inicio para 
a implementação de normas técnicas, o código de ética e qualificação da área da 
saúde, a capacitação e treinamento de membros avaliadores e o credenciamento das 
instituições que aceitavam, de livre vontade, a Acreditação. 
O Ministério da Saúde promulga, em 2001, a NOAS (Norma Operacional da 
Assistência à Saúde), feita para estimular os Módulos Assistenciais, que buscam a 
avaliação da qualidade da assistência pelos gestores, a implementação dos 
 
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indicadores de critérios técnicos, os instrumentos de avaliação de satisfação dos 
usuários, que contém alguns itens, como: 
 
i. Acessibilidade; 
ii. Integralidade da atenção; 
iii. Resolutividade; 
iv. Qualidade dos serviços prestados. 
 
No quadro 01 serão apresentados os principais acontecimentos na área da 
saúde. 
 
Quadro 01: resumo das mudanças na administração da saúde no país. 
Anos Acontecimento 
1923 Lei Eloy Chaves – Criação das CAPs 
1930 Criação das IAPs 
1941 Criou a Divisão de Organização Hospitalar de Saúde 
1941 Censo – 116 mil leitos no país. 
1953 Criação do Ministério da Saúde 
1960 Lei orgânica da Previdência Social 
1960 IAPs – criação de padrões mínimos de prestação de assistência. 
1967 Criação do INPS 
1974 Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social 
1974 Criação do Ministério de Previdência e Assistência Social 
1976 Criação do Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social 
1976 Criação do Fundo de Previdência e Assistência Social 
1981 Plano Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária 
1986 Criação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde 
1988 Constituição brasileira - definiu a saúde como direito social universal e 
dever do Estado 
1989 Organização Pan-americana da Saúde – Qualidade da Assistência 
1990 Iniciativas regionais – Acreditação Hospitalar. 
1992 Início do programa de acreditação no país. 
1993 NOB (Norma Operacional Básica) do Ministério da Saúde 
1994 Criação do PACQS (Programa de Avaliação e Certificação de Qualidade 
em Saúde), no Rio de Janeiro 
1995 Programa de Acreditação passou a integrar o PGQP (Programa Gaúcho 
de Qualidade Produtiva). 
1995 Criação do IPASS (Instituto Paranaense de Acreditação em Serviços de 
Saúde), no Paraná 
1997 Criação do Consórcio Brasileiro de Acreditação 
1999 Criação da ONA (Organização Nacional de Acreditação 
2001 O Ministério da Saúde promulga a NOAS (Norma Operacional da 
Assistência à Saúde), 
Fonte: La Forgia; Couttolenc, 2009. Adaptado pelo autor. 
 
 
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2. NORMAS NO SISTEMA DE GESTÃO NA SAÚDE – ISO 9001 
 
Serão apresentadas a Intenational Organization for Standardizaation, 
organização que apresenta reconhecimento as instituições da saúde. 
 
1.1 ISO 9001 – International Organization for Standardization 
 
A ISO, Intenational Organization for Standardization (Organização Internacional 
para a Padronização) é uma organização não governamental, fundada em 1947, 
Bruxelas, Bélgica, hoje sua sede é na Suíça na cidade de Genebra. No Brasil é 
representada pela ABNT (Associação Brasileira de Normas Técnicas) 
Na série de qualidade encontra-se o ISO 9001, que está relacionado a sete 
princípios de gestão de qualidade, que estarão explicados no quadro 02, segundo a 
ABNT (2019): 
 
Quadro 02: Princípios de gestão de qualidade do ISO 9001. 
Nº Princípio Explicação 
1 Foco no cliente Atender e superar as necessidades do cliente, assim 
contribuirá para o sucesso da empresa no longo 
prazo. Terá que manter a confiança dos clientes e 
adaptar-se às suas necessidades futuras. 
2 Liderança Liderança forte e engajada é necessário para 
garantir que todos na empresa entendam o objetivo 
da gestão de qualidade. 
3 Engajamento das 
pessoas 
Possuir equipe competente, dedicada e qualificada 
em todos os níveis de negócios da empresa, assim 
poderá gerar valor para os clientes. 
4 Abordagem de 
processo 
Verificar a atividade de cada funcionário, 
departamento ou equipe e entender que todo 
processo tem uma finalidade, quando se juntam, dois 
ou mais processos, será possível verificar os 
resultados. Garantir que processos, pessoas e 
equipes estejam familiarizados com as atividades da 
empresa, pois assim poderão melhorar a sua 
eficiência. 
5 Melhoria Constante melhoria para a busca do sucesso. 
Verificar as mudanças no ambiente interno e externo 
para buscar valor a seus clientes, pois em todas as 
áreas, principalmente na saúde, as condições 
tecnológicas estão evoluindo muito rápido. 
6 Decisão baseada em 
evidências 
Analisar e avaliar dados para a tomada de decisão, 
assim será possível obter melhores resultados para 
a empresa. 
7 Gestão de 
relacionamento 
Analisar os relacionamentos importantes, os 
stakeholders e estabelecer planos para administrá-
los e buscar o sucesso contínuo da empresa. 
Fonte: ABNT (2019). 
 
 
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Devido a complexidade de um hospital essa certificação, normalmente, é feita 
em partes, como o Pronto Socorro, o Banco de Sangue, a Nutrição, o Laboratório, o 
Centro Médico, assim por diante, um após o outro, separadamente. Quando um 
hospital ou departamento possuir a certificação não quer dizer que o serviço prestado 
terá qualidade sempre e sim, que o processo de realização de um atendimento, de 
uma cirurgia, da alimentação, da realização do exame estará com condições 
controladas. É importante ressaltar que essa certificação não leva em conta as 
condições financeiras, ambientais e trabalhistas do hospital, pois essas condições 
podem gerar um impacto muito grande para a gestão da instituição de saúde, pois 
afetam diretamente os serviços prestados. 
Essa certificação é uma norma de sustentação para a gestão hospitalar, pode,e deve, ser implementada como ferramenta de gestão de melhoria para outras 
normas, pois a instituição de saúde deve continuar a buscar a melhoria e a eficácia 
do sistema da qualidade, sempre utilizando a política da qualidade, análise de dados, 
ações preventivas e corretivas, buscar os objetivos da qualidade, analisar os 
resultados das auditorias e fazer uma análise critica da direção da instituição e de 
seus funcionários ou departamentos. 
 
 
 
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3. NORMAS NO SISTEMA DE GESTÃO NA SAÚDE - JCI 
 
A JCI (Joint Commission International) é uma comissão focada no cliente e na 
obtenção de resultados, na área de saúde do mundo todo, em organismos 
governamentais e de terceiros responsáveis pelos cuidados da saúde, sendo as 
instituições responsáveis pelo atendimento ou as instituições pagadoras pelo 
atendimento. São oferecidos pela JCI serviços educativos, serviços de consultoria, de 
segurança e de eficiência dos serviços de saúde prestados, disponibilizando 
programas de acreditação internacionais e específicos para cada país, além de 
ferramentas para avaliação sobre os serviços de qualidade e segurança das 
instituições de saúde (CBA, 2010). 
 
3.1 Joint Commission International 
 
Os hospitais que possuem a acreditação do JCI contêm padrões, propósitos e 
elementos de mensuração, incluindo os requisitos centrados nos pacientes e na 
instituição das seguintes categorias: 
 
i. Metas internacionais de segurança do paciente; 
ii. Acesso dos pacientes e familiares; 
iii. Direitos dos pacientes e familiares; 
iv. Avaliação dos pacientes; 
v. Cuidado aos pacientes; 
vi. Anestesia e cirurgia; 
vii. Gerenciamento e uso de medicamentos; 
viii. Educação de paciente e familiares; 
ix. Melhoria da qualidade e segurança do paciente; 
x. Prevenção e controle de infecções; 
xi. Governo, liderança e direção; 
xii. Gerenciamento e segurança das instalações; 
xiii. Educação e qualificação de profissionais; 
xiv. Gerenciamento da comunicação e informação. 
 
A JCI define acreditação como um processo em que um entidade normalmente 
não-governamental e independente da instituição de saúde, avalia essa instituição 
para identificar se ela atende a uma série de padrões destinados a melhorar a 
segurança e a qualidade do cuidado. Normalmente a acreditação é voluntária e seus 
padrões são considerados ideais e concretizáveis, assim, a acreditação proporcionará 
um compromisso acessível, por parte da instituição, para melhorar a segurança e 
qualidade do cuidado do paciente, para assegurar um ambiente seguro, trabalhando 
para reduzir riscos aos pacientes e aos profissionais da área da saúde. Desta forma 
a acreditação tem conseguido a atenção em todo o mundo como uma ferramenta de 
gestão e avaliação da qualidade (CBA, 2010). 
Os benefícios da acreditação, segundo a JCI são: 
 
i. Elevam sua credibilidade junto à população no que diz respeito à sua 
preocupação com a segurança do paciente e com a qualidade do 
atendimento; 
 
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ii. Proporcionam um ambiente de trabalho seguro e eficiente, que contribui 
para a satisfação do trabalhador; 
iii. Negocia junto às fontes pagadoras, com base em dados relativos a 
qualidade do cuidado; 
iv. Escutam os pacientes e seus familiares, respeitam seus direitos e creiam 
com eles uma parceria no processo de cuidado; 
v. Criam uma cultura aberta a aprender com os relatórios realizados 
regularmente sobre evento adverso e questões de segurança; 
vi. Estabelecem um estilo de liderança colaborativa que define prioridade e 
uma liderança contínua que prima pela qualidade e segurança do 
paciente em todos os níveis. 
 
A JCI tem propósitos e objetivos das iniciativas de acreditação por uma 
avaliação internacional dos cuidados à saúde baseado em padrões. Oferecendo à 
comunidade internacional melhoria continua e sustentada nas instituições de saúde, 
através de padrões de consenso internacional, de metas de segurança do paciente, 
assistência ao monitoramento com indicadores. São padrões do programa de 
acreditação da JCI: 
 
i. Cuidados ambulatoriais; 
ii. Laboratórios de análises clínicas; 
iii. Centros de atenção primária; 
iv. Cuidados contínuos (atenção domiciliar, assistência à realização de 
atividades diárias, cuidados prolongados, cuidados em asilos); 
v. Instituições de transporte médico. 
 
Todas as instituições, ligadas à área da saúde podem ter a acreditação da JCI, 
só que antes terão que se adaptar as normas e os padrões, tais como: 
 
i. A instituição encontra-se atualmente em funcionamento, como 
prestadora de assistência à saúde no país e é licenciada (se requerido); 
ii. A instituição assume, ou pretende assumir, a responsabilidade de 
melhorar a qualidade de seus cuidados e serviços; 
iii. A instituição presta serviços abordados pelos padrões JCI. 
 
A JCI avalia se os padrões de acreditação estão de acordo com seus 
propósitos, verificando a conformidade da instituição: 
 
i. Entrevistas com profissionais e pacientes, e outras informações verbais; 
ii. Observações feitas pelos avaliadores, “in-loco”, sobre os processos de 
cuidado ao paciente; 
iii. Políticas, procedimentos e outros documentos fornecidos pela 
instituição; 
iv. Resultados de autoavaliações, quando parte do processo de 
acreditação. 
 
O processo “in-loco” e de autoavaliação continuada, pode ajudar as instituições 
a identificar e, posteriormente, corrigir problemas e a melhorar a qualidade do cuidado 
e serviços, fora isso, avalia a conformidade com os padrões e seus propósitos. Os 
 
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próprios avaliadores dedicam tempo a ensinar os colaboradores, em apoio às 
atividades de melhoria de qualidade da instituição (CBA, 2010). 
Após todo esse processo de entrevista e outras avaliações, o Comitê da 
Acreditação do JCI pode aceitar ou não a instituição, lembrando que tudo isso 
dependerá, principalmente, da instituição aceitar ou não os termos de acreditação do 
JCI. 
A instituição receberá um relatório com todas as informações referentes a sua 
avaliação, lá estarão apontados os pontos positivos e os pontos que precisam ser 
melhorados para receber a outorga de acreditação. Esse relatório possui uma 
pontuação mínima que deve ser atingida e será informado o nível de conformidade da 
instituição em relação aos pontos do JCI. 
O tempo de duração da outorga de acreditação são de três anos e a instituição 
será avaliada, novamente, no final desse período para uma nova outorga. Caso haja 
mudanças na propriedade, na estrutura ou nos serviços prestados, a instituição 
deverá comunicar a JCI e será feita uma nova avaliação. 
A figura 03 apresenta uma linha do tempo desde o início do processo de 
acreditação até a outorga, isso pode durar até 24 meses antes da outorga, pois 
depende muito de cada instituição e suas adaptações as normas e procedimentos da 
JCI. 
 
Figura 01: Tempo de duração do processo de acreditação. 
 
Fonte: CBA, 2010, p. 11. 
 
 
 
15 
Vamos entender como se dará o processo de acreditação da JCI, primeiro será 
feito uma pré-avaliação da instituição de saúde, que preencherá uma solicitação de 
avaliação. Esse documento terá as seguintes informações: 
 
i. Descrição da instituição que busca a acreditação; 
ii. Enviar a JCI os documentos de registros oficiais, relatórios de órgãos 
licenciatórios, regulatórios ou outros órgãos governamentais; 
iii. Autorizar a JCI a buscar quaisquer documentos que não esteja em posse 
da instituição; 
iv. Quando finalizada e aceita pela JCI e pela instituição, estabelece os 
termos do relacionamento entre as partes. 
 
Um dos critérios de avaliação do processo é o prazo, pois todo questionamento 
deve ser respondido dentro do prazo e toda a documentação tem que veracidade, isso 
é, não pode conter informações falsas, pois atrapalhará o andamento do processo de 
acreditação, esses são alguns exemplos da avaliação da JCI, a seguir serão 
exemplificados a política do JCI no critério de avaliação das instituições (CBA, 2010, 
p.12-13): 
 
i. A instituição deve fornecer informações precisas everdadeiras em todos 
os momentos do processo de acreditação. Falsificar é inventar, total ou 
parcialmente, qualquer informação fornecida à JCI, por uma instituição 
candidata ou acreditada. 
ii. Se a instituição falsificar informações relevantes para a acreditação, seja 
por cometimento ou omissão, sua outorga da acreditação estará 
imediatamente terminada, ou no caso de instituições que estejam se 
candidatando à acreditação pela primeira vez, a instituição ficará 
inelegível para reavaliação por um ano. Exemplos dessa falsificação 
podem incluir: alterar conteúdo de documentos através de nova escrita, 
novo formato, ou excluir conteúdo; submeter conscientemente 
informações falsas; ou esconder ou remover evidências durante a 
avaliação. 
iii. Uma vez que a instituição tenha encaminhado o formulário de 
solicitação, o Programa de Acreditação da JCI deverá ser notificado de 
qualquer alteração dentro de 30 dias ou no mínimo 30 dias antes da data 
agendada para avaliação, se houver uma mudança na instituição que 
represente uma modificação do informado no formulário de solicitação. 
iv. No período entre as avaliações, a instituição deverá notificar o 
Programa de Acreditação da JCI dentro de 30 dias quando houver 
quaisquer mudanças relativas à estrutura, controle da instituição ou nos 
serviços. 
v. Dentre as informações que devem ser informadas ao Programa de 
Acreditação da JCI, estão as seguintes: 
a. Uma mudança no nome e/ou controle da instituição. 
b. Qualquer alteração da pessoa de contato que a instituição havia 
designado para as comunicações relativas à acreditação. 
c. Qualquer alteração de pessoal na liderança e/ou na equipe de 
profissionais. 
d. Um aumento ou uma diminuição significativa no volume de 
serviços. 
 
16 
e. A inclusão ou aquisição de um novo serviço de saúde. 
f. A eliminação de um serviço de saúde existente. 
g. Uma alteração significativa nas instalações/planta física da 
instituição. 
vi. O Programa de Acreditação da JCI solicita que as instituições permitam 
que apenas profissionais de tempo integral e com comprometimento 
total com a instituição (e que não seja profissional contratado), e que 
melhor atenda à esta posição, sejam designados como contato principal 
com a JCI para todas as comunicações relativas à acreditação. Isso 
garante uma transferência eficiente e precisa de informações entre a JCI 
e a instituição. 
vii. A JCI irá restringir a maior parte da comunicação sobre acreditação 
apenas aos três contatos principais, apresentados no formulário de 
solicitação, a saber: o diretor executivo (ou equivalente), o coordenador 
de acreditação e o contato responsável pelas finanças. As solicitações a 
seguir se aplicarão aos indivíduos relacionados como os três contatos 
principais: 
a. As pessoas responsáveis pelo contato principal com o Programa 
de Acreditação da JCI precisam estabelecer um mecanismo de 
comunicação que garanta que as comunicações dirigidas a elas 
sejam respondidas dentro do prazo solicitado. 
b. O Programa de Acreditação da JCI não responderá às questões 
relativas à acreditação vindas de outros profissionais da 
instituição que não sejam os contatos principais, a não ser que 
sejam indicadas pelos mesmos. 
c. No caso de haver qualquer modificação relativa aos contatos ou 
pessoas responsáveis pelo programa de acreditação, é 
necessário que a instituição encaminhe um formulário atualizado 
de Informações sobre os Contatos da Instituição no prazo de 30 
dias. O formulário pode ser encontrado no site da JCI e/ou em JCI 
Accreditation Resources Center. 
d. Na primeira semana de cada ano a instituição deve encaminhar o 
formulário de Informações sobre os Contatos da Instituição 
preenchido. 
viii. Se a JCI entender que a instituição não atendeu uma ou mais das 
exigências acima, a instituição será primeiramente contatada para 
discutir a situação e as solicitações. Durante a discussão, o Programa 
de Acreditação da JCI irá lembrar aos líderes que a falta de 
conformidade com a política pode colocá-los numa classificação 
administrativa “sob risco de ter a acreditação negada”. Se a instituição 
continuar a não atender as solicitações, a instituição estará na categoria 
de “sob risco de ter a acreditação negada”, e sua decisão de acreditação 
será analisada pele Comitê de Acreditação que determinará o resultado. 
 
Caso haja necessidade de adiamento da visita só serão aceitas as seguintes 
razões para tal: 
 
i. Desastre natural ou outro evento maior, imprevisto, que comprometa 
total ou substancialmente as operações; 
 
17 
ii. Funcionários em greve geral, suspenderam os atendimentos aos 
pacientes e estão transferindo os pacientes para outra instituição de 
saúde; 
iii. Os pacientes, a instituição ou ambos estão de mudança para outro local 
de atendimento. 
 
Para o cancelamento da visita de avaliação, sem penalidades, a instituição só 
será atendida em fatores que impossibilitem prosseguir com a avaliação, incluindo: 
 
i. Desastres naturais; 
ii. Guerras; 
iii. Terrorismo; 
iv. Regulamentos governamentais; 
v. Calamidades; 
vi. Greves; 
vii. Distúrbios civis; 
viii. Outras emergências de natureza similar. 
 
3.2 Metas internacionais de segurança do paciente. 
 
As metas, padrões, propósitos e elementos de mensuração, em relação aos 
pacientes serão explicadas, segundo CBA (2010), a seguir: 
 
3.2.1 Identificar os pacientes corretamente 
 
i. Os pacientes são identificados de dois identificadores, não incluindo o 
número do quarto ou localização do paciente; 
ii. Os pacientes são identificados antes de se administrar medicamento, 
sangue ou hemoderivados; 
iii. Os pacientes são identificados antes da coleta de sangue e de outras 
amostras para exame; 
iv. Os pacientes são identificados antes da administração de tratamento e 
da realização de procedimentos; 
v. Políticas e procedimentos apoiam de forma consistente a prática em 
todas as situações locais. 
 
3.2.2 Melhorar a comunicação efetiva 
 
i. A prescrição completa ou resultado de exame fornecido verbalmente, ou 
por telefone, é anotado na íntegra por quem recebe a prescrição ou 
resultado do exame; 
ii. A prescrição completa e o resultado de exame fornecido verbalmente, 
ou por telefone, é relido(a) na íntegra pelo receptor da prescrição ou 
resultado do exame; 
iii. A prescrição ou resultado de exame é confirmada(o) pelo indivíduo que 
fez a solicitação ou transmitiu o resultado do exame. 
iv. Políticas e procedimentos apoiam a prática consistente de verificação da 
precisão da comunicação verbal e telefônica. 
 
18 
 
 
3.2.3 Melhorar a segurança de medicamentos de alta-vigilância 
 
i. Políticas e/ou procedimentos são desenvolvidos para abordar a 
identificação, o local, a rotulagem e armazenagem dos medicamentos 
de alta vigilância; 
ii. As políticas e/ou procedimentos são implementados; 
iii. Os eletrólitos concentrados não estão presentes nas unidades de 
cuidado ao paciente, a menos que seja clinicamente necessário, e são 
implementadas ações para prevenir a administração inadvertida nas 
áreas permitidas pela política; 
iv. Os eletrólitos concentrados, armazenados nas unidades de cuidado ao 
paciente, estão claramente rotulados e guardados de forma a restringir-
lhes o acesso. 
 
3.2.4 Assegurar cirurgias com local de intervenção correto, 
procedimento correto e paciente correto 
 
i. A instituição utiliza uma marcação instantaneamente reconhecível para 
a identificação do local da internação cirúrgica e envolve o paciente no 
processo de marcação; 
ii. A instituição utiliza uma lista de verificação ou outro processo para 
verificar, antes da cirurgia, se o local de intervenção, o procedimento e 
o paciente são os corretos e se todos os documentos e equipamentos 
necessários está à mão, se são corretos e estão funcionando; 
iii. A pausa é conduzida e documentada pela equipe cirúrgica completa, 
imediatamente antes de iniciar o procedimento cirúrgico; 
iv. Políticas e procedimentos são desenvolvidosde forma a apoiar 
processos, uniformes que assegurem a realização do procedimento 
correto, no local correto, no paciente correto, incluindo os procedimentos 
médicos e odontológicos realizados fora do centro cirúrgico. 
 
3.2.5 Reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados da 
saúde 
 
i. A instituição adotou ou adaptou diretrizes, disponíveis e aceitas 
atualmente, para a higiene das mãos; 
ii. A instituição implementa um programa efetivo para a higiene das mãos; 
iii. A instituição desenvolve políticas e/ou procedimentos de suporte à 
redução continua das infecções associadas aos cuidados da saúde. 
 
3.2.6 Reduzir o risco de lesões ao paciente, decorrentes de quedas 
 
i. A instituição implementa um processo para a avaliação da condição ou 
medicamentos, dentre outros; 
 
19 
ii. Medidas são importantes para reduzir o risco de queda para aqueles 
pacientes avaliados como de risco; 
iii. Os resultados das medidas tomadas são monitorados, tanto a redução 
de lesões decorrentes de quedas e todas as consequências indesejáveis 
relacionadas; 
iv. Políticas e/ou procedimentos apoiam a continua redução de risco de 
lesões no paciente, resultantes de quedas na instituição. 
 
 
3.3 Direitos dos pacientes e familiares 
 
Cada paciente é ímpar, com suas crenças, suas necessidades, sua capacidade 
e seus valores. A JCI estabeleceu processos de atendimentos não somente aos 
pacientes, mas aos familiares, também. São responsabilidade das instituições de 
saúde atender os seguintes processos: 
 
i. Identificar, proteger e promover os direitos dos pacientes; 
ii. Informar os pacientes sobre seus direitos; 
iii. Incluir os familiares do paciente, quando apropriado, nas decisões sobre 
seu cuidado; 
iv. Obter consentimento informado; 
v. Educar os profissionais quanto aos direitos do paciente. 
 
3.4 Avaliação dos pacientes 
 
A avaliação correta do paciente resulta em decisões importantes e imediatas 
para o tratamento do paciente, tanto em emergências quanto em outros atendimentos. 
Essa avaliação é um processo contínuo e dinâmico que ocorre em inúmeras 
instituições de saúde. A avalição consiste nos seguintes processos: 
 
i. Coleta de informações e de dados sobre as condições físicas, 
psicológicas e sociais do paciente e seu histórico de saúde; 
ii. Análise dos dados e informações, incluindo os resultados de exames de 
laboratório e exames de diagnósticos por imagem, para identificar as 
necessidades de cuidado do paciente; 
iii. Desenvolvimento de um plano de cuidado que atenda às necessidades 
identificadas no paciente. 
 
3.5 Cuidado aos pacientes 
 
O propósito das instituições de saúde são os cuidados aos pacientes, para isso 
é necessário oferecer o cuidado mais adequado, em um ambiente onde seja possível 
apoiar e responder às necessidades específicas de cada paciente, sendo necessário 
algumas atividades, dentre elas: 
 
i. Planejar e assistir cada paciente; 
ii. Monitorar o paciente quanto aso resultados do cuidado; 
iii. Modificar o cuidado quando necessário; 
 
20 
iv. Complementar o cuidado; 
v. Planejar o acompanhamento. 
 
Todos os profissionais envolvidos em uma instituição de saúde, médicos, 
enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas, nutricionistas entre outros devem 
executar essas atividades, dentro de sua área de atuação. Alguns cuidados podem e 
devem ser executados pelo próprio paciente e seus familiares, quando possível. 
 
 
3.6 Anestesia e cirurgia 
 
As intervenções cirúrgicas, a anestesia e sedação são processos complexos 
em uma instituição de saúde, por isso, requerem avaliação do paciente de forma 
completa e abrangente, com todos os cuidados e monitoramento contínuo. 
Lembrando que os processos de sedação e anestesia são processos contínuos, 
podendo ser sedação leve ou profunda. Os padrões utilizados são: 
i. Organização e gerenciamento; 
ii. Assistência à sedação; 
iii. Assistência à anestésica; 
iv. Assistência à cirurgia. 
 
3.7 Gerenciamento e uso de medicamentos 
 
O gerenciamento de medicamentos é importante no tratamento sintomático, 
preventivo, paliativo e curativo, e ainda no gerenciamento de doenças e condições 
clínicas. Os papeis dos profissionais de saúde no gerenciamento de medicamentos 
variam de um país para outro, porém os processos para segurança dos pacientes são 
os mesmos. Os padrões utilizados são: 
 
i. Organização e gerenciamento; 
ii. Seleção e aquisição; 
iii. Estoques; 
iv. Prescrição e transcrição; 
v. Preparo e dispensação; 
vi. Administração; 
vii. Monitoramento. 
 
3.8 Educação de pacientes e familiares 
 
A educação de pacientes e familiares é fundamental para o tratamento do 
paciente, normalmente isso ocorre na informalidade do dia a dia, quando o paciente 
ou seus familiares conversam com os profissionais da saúde, como médicos e 
enfermeiros. Outros educam quando o paciente precisa de alguma terapia, como 
nutricionista ou fisioterapia, lembrando que os profissionais da saúde têm que manter 
o foco em suas atividades, mantendo o foco na necessidade do paciente. Os padrões 
utilizados são: 
 
 
21 
i. A instituição fornece educação ao paciente e seus familiares, que dá 
suporte à sua participação nas decisões e processos relativos ao 
cuidado. 
ii. As necessidades de educação de cada paciente são avaliadas e 
anotadas em seu prontuário, a capacidade de aprender do paciente e 
dos familiares são avaliadas. 
iii. A educação e treinamento auxiliam o atendimento às necessidades 
continuadas de saúde dos pacientes. 
iv. A educação de pacientes e familiares inclui os seguintes tópicos 
relacionados ao cuidado ao paciente: 
a. Uso seguro de medicamentos; 
b. Uso seguro de equipamentos médicos; 
c. Interações potenciais entre medicamentos e alimentos; 
d. Orientação nutricional; 
e. Gerenciamento da dor; 
f. Técnicas de reabilitação. 
v. Os métodos de educação consideram os valores e preferencias dos 
pacientes e familiares e possibilitam interação suficiente entre o 
paciente, os familiares e os profissionais da saúde, para que a 
aprendizagem ocorra; 
vi. Os profissionais de saúde envolvidos no cuidado ao paciente colaboram 
no processo de educação. 
 
3.9 Hospitais que possuem a acreditação da JCI 
 
Segue a relação dos hospitais que possuem a acreditação da JCI: 
 
i. Associação do Sanatório Sírio – Hospital do Coração 
ii. Associação Hospital Moinhos de Vento 
iii. GRAACC – Grupo de Apoio ao Adolescente e Criança com Câncer 
iv. Hospital 9 de Julho 
v. Hospital Alemão Oswaldo Cruz 
vi. Hospital Alvorada 
vii. Hospital BP Mirante 
viii. Hospital Cardio Pulmonar 
ix. Hospital Copa D’OR 
x. Hospital Dona Helena 
xi. Hospital e Maternidade Santa Joana 
xii. Hospital Geral de Itapecerica da Serra 
xiii. Hospital Infantil Sabará 
xiv. Hospital Mãe de Deus 
xv. Hospital Marcelino Champagnat 
xvi. Hospital Mater Dei Contorno 
xvii. Hospital Memorial São José Ltda 
xviii. Hospital Paulistano 
xix. Hospital Porto Dias 
xx. Hospital Pro Matre Paulista 
xxi. Hospital Pro-Cardiaco 
xxii. Hospital Rios D’OR 
 
22 
xxiii. Hospital Samaritano de São Paulo 
xxiv. Hospital Santa Catarina 
xxv. Hospital Santa Joana 
xxvi. Hospital Santa Paula 
xxvii. Hospital São Camilo – Pompéia 
xxviii. Hospital São Vicente de Paulo 
xxix. Hospital TotalCor 
xxx. Instituto do Câncer do Estado de São Paulo 
xxxi. Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia – Unidade Hospitalar – 
INTO 
xxxii. Real Hospital Português de Beneficência em Pernambuco 
xxxiii. Rede D’OR – Hospital e Maternidade São Luiz 
xxxiv. Samaritano Botafogo Hospital 
xxxv. Sociedade Beneficente de Senhoras Hospital Sírio-Libanês. 
xxxvi. Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein – SBIBAE. 
 
 
23 
 
4. NORMAS NO SISTEMA DE GESTÃO DE SAÚDE - ONA 
 
A ONA (Organização Nacional de Acreditação) é uma organização não 
governamental sem fins lucrativos, tem por objetivo geral promover a implementação 
de um processo permanente de avaliação e de certificação da qualidade dos serviços 
de saúde, permitindoo aprimoramento contínuo da atenção, de forma a garantir a 
qualidade na assistência aos cidadãos brasileiros, podendo atuar em todas as 
organizações prestadoras de serviços de saúde no Brasil. 
 
4.1 ONA – Surgimento 
 
A acreditação no país começa a ter maior intensidade no ano de 1995, no 
Ministério da Saúde, com a criação do Programa de Garantia e Aprimoramento da 
Qualidade em Saúde (PGAQS) e em 1998 surge o Manual Brasileiro de Acreditação 
Hospitalar e em 1999 surge a ONA. 
A estrutura da ONA se assemelha aos instrumentos adotados pela JCI, e a 
Acreditação é um sistema de avaliação e certificação da qualidade de serviços de 
saúde, voluntário, periódico e reservado (ONA, 2019). 
 
4.1.1 Áreas cerificadas pela ONA 
 
A ONA certifica várias áreas da saúde, são elas: 
 
i. Organizações prestadoras de serviços de saúde. 
a. Hospitais 
b. Ambulatórios 
c. Serviços de pronto atendimento 
d. Home Care 
e. Serviços de Hemoterapia 
f. Serviços de Nefrologia e Terapia Renal Substitutiva 
g. Serviços de Diagnósticos por Imagem, Radioterapia e Medicina 
Nuclear. 
ii. Serviços odontológicos 
iii. Programas de Saúde e Prevenção de Riscos. 
a. Com foco em pacientes saudáveis e com fatores de risco. 
b. Com foco em pacientes portadores de condições crônicas. 
iv. Serviços para a Saúde. 
a. Serviços de processamento de roupas para a saúde. 
b. Dietoterapia 
c. Manipulação 
d. Esterilização e reprocessamento de materiais. 
 
A ONA divide em três níveis devido à complexidade da assistência desejável 
segundo associações profissionais: 
 
 
24 
i. Nível 1: Acreditado - são para instituições que atendem aos critérios de 
segurança do paciente em todas as áreas de atividade, com os aspectos 
estruturais e assistenciais. É válido por dois anos. 
ii. Nível 2: Acreditado Pleno – são para instituições que atendam os 
critérios de segurança, além de apresentar gestão integrada nos 
processos ocorrendo de maneira fluida e plena comunicação entre as 
atividades. É valido por dois anos. 
iii. Nível 3: Acreditado com Excelência – é a excelência em gestão, pois 
atende os níveis 1 e 2, além dos requisitos do nível 3 que tratam da 
estratégia de gestão, além da instituição já possuir uma cultura 
organizacional de melhoria continua com maturidade institucional. É 
valido por 3 anos. 
 
A acreditação é conquista por níveis até chegar ao ultimo nível, lembrando, 
como as outras instituições certificadoras ou acreditadoras, todo o crescimento dos 
níveis depende da instituição de saúde, pois se a instituição não passar as 
informações e não aceitar a nova cultura na instituição não servirá para nada (ONA, 
2019). 
 
 
 
25 
 
5. NORMAS NO SISTEMA DE GESTÃO DE SAÚDE – CQH. 
 
Será apresentado o modelo de gestão do CQH (Compromisso com a Qualidade 
Hospitalar) como instrumento de gestão para ser utilizado em instituições de saúde. 
 
5.1 Benefício a adesão ao modelo de gestão. 
 
O programa tem como mantenedores a Associação Paulista de Medicina e o 
Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, sendo apoiado pela 
Sociedade Médica Brasileira de Administração em Saúde (SMBAS); a Fundação para 
o Prêmio Nacional de Qualidade (FPNQ) e pelo Programa de Estudos Avançados em 
Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde (PROAHSA – HCFMUPS/EAESP 
FGV). 
O surgimento do CQH foi inspirado nos trabalhos da Comissão Conjuntura de 
Acreditação de Organização de Saúde dos Estados Unidos, depois de muita 
discussão e trocas de ideias entre as entidades ligadas ao atendimento médico-
hospitalar no Estado de São Paulo, o serviço de Vigilância epidemiológica da 
Secretaria de Saúde do Estado. Isso se iniciou no final da década de 1980. 
O projeto piloto começou em abril de 1991 e no mês de julho do mesmo ano 
enviaram a todos os hospitais do Estado de São Paulo esclarecendo sobre sua 
metodologia, sobre seus objetivos e convidando-os a aderirem e se filiarem ao 
programa. 
O programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar é um programa de 
adesão voluntária que busca a melhoria contínua da qualidade hospitalar. Buscando, 
sempre, a autoavaliação e a participação, contendo a parte educacional muito forte e 
o incentivo à mudança de atitudes e de comportamentos. Buscando o trabalho coletivo 
com grupos multidisciplinares no processo de atendimento. 
 
Conforme o site www.cqh.org.br serão apresentadas a missão, visão e valores 
do CQH: 
 
Missão: A missão do programa é contribuir para a melhoria contínua da 
qualidade do atendimento nos serviços de saúde mediante metodologia específica. 
 
Visão: Com ética e tradição, seremos reconhecidos por ampliar, compartilhar e 
inovar o acesso ao conhecimento em gestão de serviços à Saúde. 
 
Valores do CQH serão apresentados na tabela XX: 
 
 
http://www.cqh.org.br/
 
26 
Tabela 01 - Valores do CQH 
Valores Explicação 
Ética O programa do CQH incorpora os valores das entidades 
mantenedoras e respeita a legislação vigente sob todos os 
aspectos. A participação no CQH requer integridade e 
honestidade moral e intelectual. 
Autonomia Técnica O programa CQH tem autonomia técnica para ser 
conduzido, independentemente de injunções que 
contrariem os princípios definidos em seus documentos 
básicos: Missão, Valores, Visão, Estatuto e Metodologia de 
Trabalho. 
Simplicidade O programa CQH busca a simplicidade. As regras são 
adequadas e suficientes à realidade hospitalar brasileira. 
Voluntariado O programa CQH incentiva a participação voluntária dos 
hospitais, interpretando a busca da melhoria da qualidade 
como manifestação de responsabilidade pública e de 
cidadania. 
Confidencialidade O programa CQH trata todos os dados preservando a 
identidade dos hospitais participantes 
Enfoque educativo O programa CQH promove o aprendizado a partir da 
reflexão e da análise crítica dos processos e resultados. 
Fonte: CQH (2019) 
 
O hospital é uma empresa complexa, pois existem várias empresas, como 
estacionamento, limpeza, restaurantes, área de nutrição, área de fisioterapia, serviços 
de enfermagem, serviços clínicos, serviços de hotelaria, serviços médicos entre 
outros. Isso é importante frisar, pois todos devem estar envolvidos no aprendizado e 
no programa do CQH. 
Além disso, o hospital tem a medicina curativa e também desenvolve pesquisa, 
treinamento, tanto na parte de saúde, como na parte de atendimento, além de funções 
administrativas. Todos esses atendimentos e melhoras nos processos podem ser 
considerados simples, como atividades básicas de saúde comunitária ou cirurgia de 
grande complexidade. O hospital que aderir ao programa do CQH terá orientação para 
todas as atividades do hospital. 
O programa poderá avaliar as condições de toda a estrutura hospitalar, desde 
a capacitação profissional e técnica, tanto da área clinica como da área administrativa, 
analisar o processo interno do atendimento, sempre buscando o interesse dos 
consumidores e prestadores de serviços médico-hospitalares 
 
5.2 Modelo de gestão do CQH 
 
O programa CQH possui o modelo de gestão que está dividido em sete critérios, 
além da identificação do perfil da instituição que adere ao programa. 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
 
 
Figura 02: Qualidade na Saúde. 
 
 
Fonte: CQH, 2019. 
 
Os critérios serão explicados a seguir, conforme CQH (2019): 
 
5.2.1 Estratégias e planos 
 
O primeiro critério a ser analisado é o processo de formulação das estratégias, 
enfatizando a análise do mercado em que a instituição de saúde está atuando e a 
análise do macroambiente. Além disso, examina o processo de implementação das 
estratégias, incluindo a definição de indicadores, o desdobramento das metas e 
planos para as áreas da organização e o acompanhamento dos ambientes internos e 
externos em que a instituição de saúde está inserida (CQH, 2019). 
Para começar a formulação das estratégias será necessário responder 
algumas perguntas: 
 
1. Como é realizada a análise do ambiente externo? 
2. Como é realizada a análise do ambiente interno? 
3. Como são definidasas estratégias? 
a. Apresentar as estratégias. 
b. Destacar de que forma os riscos empresariais são considerados 
neste processo. 
4. Como as diversas áreas da organização são envolvidas nos processos 
de formulação das estratégias? 
 
28 
 
Para a implementação das estratégias será necessário responder algumas 
perguntas: 
 
1. Como são definidos os indicadores para a avaliação da implementação 
das estratégias, estabelecidas as metas de curto e longo prazos e 
definidos os respectivos planos de ação? 
a. Destacar de que forma as informações comparativas e os 
requisitos de partes interessadas são utilizados para definição de 
metas. 
b. Apresentar os principais indicadores, metas e planos de ação. 
2. Como os recursos são alocados para assegurar a implementação dos 
planos de ação? 
a. Apresentar os principais recursos alocados. 
3. Como são comunicadas as estratégias, as metas e os planos de ação 
às pessoas da força de trabalho e para as demais partes interessadas, 
quando pertinente? 
4. Como é realizado o monitoramento da implementação dos planos de 
ação? 
 
5.2.2 Informação 
 
O critério de informação analisará a gestão das informações, incluindo a 
obtenção de informações comparativas pertinentes, também, examinará a maneira 
como a organização identifica, desenvolve e protege seus ativos intangíveis. 
Para entender a informação da organização é necessário responder algumas 
perguntas: 
 
1. Como são identificadas as necessidades de informações e definidos os 
sistemas de informação para apoiar as operações diárias e a tomada de 
decisão em todos os níveis e áreas da instituição de saúde? 
a. Citar os principais sistemas de informação em uso e sua 
finalidade. 
2. Como as informações necessárias são colocadas à disposição dos 
usuários? 
3. Como é gerenciada a segurança das informações? 
a. Destacar os métodos utilizados para garantir a atualização, 
confidencialidade, integridade e disponibilidade. 
 
Para identificar as informações comparativas será necessário responder 
algumas perguntas: 
 
1. Como são identificadas as fontes de informações comparativas? 
2. Como são obtidas e mantidas atualizadas as informações 
comparativas? 
 
29 
a. Apresentar os critérios utilizados para determinar o método mais 
apropriado de coleta, considerando as fontes de informações 
comparativas. 
3. Como as informações comparativas obtidas são analisadas visando à 
adaptação e à realidade da organização? 
 
Para identificar os ativos intangíveis e conhecimento organizacional será 
necessário responder algumas perguntas: 
 
1. Como são identificados os ativos intangíveis da organização? 
a. Apresentar os principais ativos intangíveis. 
2. Como os principais ativos intangíveis são desenvolvidos e protegidos? 
3. Como é compartilhado e retido o conhecimento da organização? 
a. Destacar as formas para atrair e reter pessoas consideradas 
chave para os negócios atuais e potenciais da organização. 
 
5.2.3 Clientes 
 
O critério de clientes analisará como a organização segmenta o mercado em 
que atua e como identifica e trata as necessidades e expectativas dos clientes e dos 
mercados, como divulga seus produtos e marcas, como buscar melhorar o 
relacionamento com seus clientes, e como a organização avalia a satisfação ou 
insatisfação dos clientes em relação aos seus serviços prestados (ONA, 2019). 
 
Para identificar a imagem e o conhecimento do mercado será necessário 
responder algumas questões: 
 
1. Como o mercado é segmentado e como são definidos os clientes-alvo 
nesses segmentos? 
a. Apresentar os critérios adotados para segmentação e definição 
de clientes-alvo. 
2. Como as necessidades e expectativas dos clientes-alvo são 
identificadas e tratadas? 
3. Como os produtos e marcas da organização são divulgados aos clientes 
e ao mercado de forma a criar credibilidade, confiança e imagem 
positiva? 
4. Como é avaliada a imagem da organização perante os clientes? 
 
Para identificar o relacionamento com os clientes será necessário responder 
algumas questões: 
 
1. Como são definidos e divulgados os canais de relacionamento, 
considerando eventuais diferenças nos perfis dos clientes? 
a. Apresentar os canais de relacionamento disponibilizados para 
adquirir produtos, reclamar, sugerir ou solicitar informações. 
 
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2. Como são tratadas as solicitações, reclamações ou sugestões, formais 
ou informais, dos clientes visando a assegura que sejam pronta e 
eficazmente atendidas ou solucionadas? 
3. Como é realizado o acompanhamento das transações com novos 
clientes e com novos produtos entregues? 
4. Como são avaliadas a satisfação e a insatisfação dos clientes e essas 
informações são utilizadas para promover ações de melhoria? 
 
5.2.4 Sociedade 
 
O critério sociedade analisará o cumprimento da responsabilidade 
socioambiental pela organização, destacando ações voltadas para o desenvolvimento 
sustentável, também, analisará de que maneira a instituição de saúde promove o 
desenvolvimento social, incluindo a realização ou apoio a projetos sociais ou voltados 
para o desenvolvimento setorial, local, regional ou nacional (ONA, 2019). 
 
5.2.5 Processos 
 
O critério de processos analisará como a organização identifica, analisa, 
melhora e gerencia os principais processos do negócio e os processos de apoio a 
atividade fim da empresa. Outras possibilidades que serão analisadas são como a 
organização gerencia o processo de relacionamento com os fornecedores e como 
conduz a gestão dos processos econômico-financeiros, visando a sustentabilidade 
econômica da instituição de saúde (ONA, 2019). 
 
5.2.6 Pessoas 
 
O critério de pessoas analisará os sistemas de trabalho da organização, 
incluindo a organização do trabalho e os processos relativos à seleção e à contratação 
de pessoas, também analisará os processos relativos à capacidade e 
desenvolvimento e treinamento das pessoas e como a organização promove a 
construção do ambiente propício a qualidade de vida das pessoas no ambiente de 
trabalho (ONA, 2019). 
 
5.2.7 Resultados 
 
O critério de resultados analisará todos os resultados da instituição de saúde, 
sendo os econômico-financeiros e os relativos aos clientes e mercados, sociedade, 
pessoas, processos, processos principais do negócio e de apoio a instituição de 
saúde, como os relativos ao relacionamento com os fornecedores, os stakeholders 
em geral (ONA, 2019). 
 
 
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REFERÊNCIAS 
 
ABNT, Associação Brasileira de Normas Técnicas. disponível em 
<www.abnt.org.br>. Acesso em 05 mai 2019 
CBA, Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde, Padrões 
de Acreditação da Joint Commission International para Hospitais – Rio de 
Janeiro: 2010. 
CQH, Compromisso com a Qualidade Hospitalar. Disponível em <www.cqh.org.br> 
disponível em 08 mai 2019. 
LA FORGIA G.M., COUTTOLENC B. F. Desempenho hospitalar no Brasil: em 
busca da excelência. São Paulo: Singular; 2009. 
ONA, Organização Nacional de Acreditação. Disponível em <www.ona.org.br>. 
Acesso em 06 mai 2019 
SCHIESARI, L. M. C.. KISIL, M. A avaliação da qualidade nos hospitais brasileiros. 
Revista de Administração em Saúde. Vol.5. nº 18. 2003. 
 
 
http://www.abnt.org.br/
http://www.cqh.org.br/
http://www.ona.org.br/