Litíase Urinária

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Litíase Urinária
· Incidência de até 15% da população nos trópicos
· Pico entre 20 e 40 anos
· Homem 3x> mulheres
· Obesidade é fator de risco isolado
Cálculos mais comuns
· 80 a 85% - Oxalato de cálcio 
· Esse tipo de cálculo é possível de ser visualizado no raio-x
· Não é passível de tratamento clínico
· 7 a 10% - Ácido úrico 
· Esse é um cálculo radiotransparente, ou seja, não aparece no raio-x (é o único);
· Embora não apareça no raio-x, pode ser visualizado nos exames de tomografia e no ultrassom; 
· Quando puro, é o único passível de tratamento clínico (dissolvível com medicamento Alopurinol + Bicarbonato).
· 5 a 10% - Estruvita (Fosfato amônio-magnesiano) 
· Pode também ser chamado de cálculo coraliforme; 
· Diz respeito a um cálculo infectado (é formado por desdobramentos bacterianos); 
· Esse cálculo, quando presente, ocupa todo o sistema pielocalicial (pelve, infundíbulo e cálices).
· 5 a 10% - Fosfato de cálcio 
· 1 a 3% - Cistina
Fatores Predisponentes
· Desidratação 
· Infecção por bactérias desdobradoras da uréia (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Staphylococcus) 
· Excesso de purinas na dieta: carnes defumadas e enchidos (bacon, chouriço, presunto) carne de porco, perú, carneiro, salmão, camarão, bacalhau e bebidas alcoólicas brancas. 
· Excesso de oxalato na dieta : chá preto, café, chocolate, amendoim, morango, uva, cítricos, aveia, espinafre, agrião. Cirurgia bariátrica. 
· Sedentarismo ou imobilização prolongada
· Doenças hereditárias (acidose tubular renal, cistinúria, oxalúria) 
· Hipercalcemia (hiperparatireoidismo, uso de corticoides)
Urina 24h
Perfil Etiológico:
· Formações eventuais de cálculos:
· Maioria
· Não possuem alterações metabólicas
· Episódios de pedra esporádicos e espaçados
· Formação constante de cálculos (pré-disposição)
· Minoria
· Apresentam alterações metabólicas – distúrbios de Cálcio, de ácido úrico, de oxalato, de citrato, sódio..
QUEM DEVE FAZER AVALIAÇÃO METABÓLICA?
· Crianças; 
· Recidiva frequente (> 3 episódios); 
· Litíase múltipla e bilateral; 
· Cálculo coraliforme;
· Portadores de rim único ou IRC
Exames para a avaliação:
· Exame de sangue: análise do PTH, cálcio, ácido úrico e creatinina; 
· Urina 24h: análise de cálcio, sódio, oxalato, citrato, ácido úrico, cistina e creatinina.
Medidas Específicas
Medidas Gerais
· Aumentar a ingesta de líquidos (2-3 Litros/dia) 
· Sucos cítricos (especialmente laranja e limão) 
· Diminuir a ingesta de sódio 
· Diminuir a ingesta de proteínas animais 
· Exercícios físicos com moderação
· Chance de recorrência em 10 anos: 26 a 50%
QUADRO CLÍNICO
3 formas distintas, a depender da região onde o cálculo estiver instalado no ureter - região proximal, média ou distal do ureter:
· 1º estreitamento do ureter - junção ureteropiélica (JUP); 
· 2º estreitamento do ureter - cruzamento do ureter com os vasos ilíacos; 
· 3º estreitamento do ureter - junção ureterovesical (JUV).
A dor da lombalgia é arrastada, bilateral e associada a mobilização.
A clínica, independentemente da posição do cálculo no ureter, será gerada em decorrência da obstrução da via, que interrompe a drenagem e urina para a bexiga, gerando assim um quadro de hidronefrose (dilatação das vias uriníferas por acúmulo de urina). 
- Os casos de hidronefrose geram dor no paciente
1. Pedir raio-x simples de abdômen: 
· A maioria dos cálculos são compostos de cálcio e, portanto, aparecem no raio-x;
· Levar em consideração para visualização do cálculo: 
· Trajeto das vias urinárias; 
· A margem superior dos rins fica abaixo da última costela; 
· Os ureteres correm ao lado da coluna e se dirigem até a porção posterior da bexiga; descem até o perto púbis e não percorrem junto ao osso da bacia.
2. Ultrassom de rins e vias urinárias: 
· Na presença de clínica sugestiva, o ultrassom é solicitado caso não tenha sido possível de se visualizar o cálculo através do raio-x simples de abdômen; 
· Com o ultrassom, é possível de se identificar cálculos imperceptíveis ao raio-x. 
3.Urotomografia (tomografia de abdômen e pelve): 
· É o melhor exame, porém não é solicitado para todos os pacientes, por ser caro; 
· Na presença de clínica sugestiva, é solicitado nos casos em que não foi possível de se visualizar o cálculo no ultrassom de rins e vias urinárias. 
Urina simples: 
· É importante para verificar na urina se há leucocitúria, hematúria e presença de bactérias.
QUANDO INTERVIR? 
· Dor clinicamente intratável; 
· Infecção concomitante; 
· Baixa probabilidade de eliminação espontânea;
· Obstrução significativa.
MANEJO DE ACORDO COM O CÁLCULO
Cálculos caliciais: 
· 40 a 70%, durante o seguimento apresentarão aumento do tamanho, dor ou necessidade de procedimento invasivo; 
· Cálculos assintomáticos, não obstrutivos, e menores do que 5 a 6mm podem ser acompanhados, não necessariamente tratados
Cálculos coraliformes: 
· Evoluem com perda de função renal ou infecção com risco de vida, pois ocupa todos os cálices renais; 
· Tratar sempre, pois só a remoção completa do cálculo diminui a chance de recorrência. 
Cálculos de cálice inferior: 
· Baixa chance de o paciente ter eliminação espontânea; 
· Podem ser abordados por: 
· Até 2cm – LECO. O
· Maior que 2cm – cirurgia percutânea; 
· Entre 1 e 2cm – percutânea, LECO ou ureteroscopia flexível com laser (quebrar a pedra)
TRATAMENTO
Depende do quadro clínico do paciente, visto que o limitante para tratamento muitas vezes será a dor por ele sentida. 
Tratamento da crise aguda: 
1. Primeira linha: 
· Anti-inflamatório: Profenid®, Diclofenaco, Coxibes, etc.; 
· Antiespasmódico: Buscopan®; 
· Analgésico: Dipirona EV, Tylenol. OBS: o buscopan composto já é antiespasmódico e o analgésico, enquanto que o simples é apenas antiespasmódico. 
2. Segunda linha: 
· Opióides: Tramadol, Tramal®.
- quando a dor do paciente permanece mesmo com o tratamento de primeira linha.
Terapia Expulsiva
- em casos de cálculos distais
· Alfa-bloqueadores: Tamsulosina – relaxa a parede do ureter distal e ajuda a pedra a sair mais facilmente; 
· Bloqueador de canal de cálcio: Nifedipina, Adalat; 
· São dois fatores preditivos para eliminação espontânea dos cálculos ureterais: posição e tamanho
Abordagem Invasiva (cirurgia)
Ureteroscopia: 
· Para cálculos de até 1,5cm; 
· O cateter que entra pela uretra, passa pela bexiga e chega ao ureter. 
· No ureter, a pedra é quebrada e os pedaços são retirados aos poucos com uma cestinha chamada basket. 
· Uretero flexível é utilizado para cálculos altos;
· Uretero semi-rígida para cálculos baixos.
LECO (litotrispsia extracorpórea): 
· Esse procedimento é realizado nos casos em que o cálculo se encontra localizado no rim ou no ureter proximal (alto); 
· Essa máquina “quebra a cálculo” dando “pulsos de ultrassom” nas costas do paciente, para que ela fique menor e seja expelida sozinho; 
· Pode ser utilizado para pedras de até 1,5 ou 2cm.
Percutânea: 
· Utilizado para os cálculos maiores que 1,5 cm (ex.: pedras maiores); 
· O paciente fica em decúbito ventral. Com uma agulha, perfura-se o rim, passa-se um fio e dilatadores, até que entre o amplax. 
· Por dentro do amplax, entra uma câmera e o instrumento que será capaz de quebrar os cálculos, para que assim os fragmentos possam ser removidos.