Nefrolitíase: Formação e Tipos de Cálculos

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NEFROLITÍASE 
Fisiopatologicamente, três processos devem ocorrer: (1) supersaturação, (2) nucleação e (3) agregação/crescimento. 
De forma bastante didática, supersaturação é uma quantidade maior de soluto em relação àquilo que o solvente pode 
dissolver. O excesso de soluto não dissolvido precipita-se, permitindo que uma etapa fundamental do processo ocorra, 
que é a formação da menor unidade de um cristal, do núcleo inicial do cálculo urinário (nucleação). A partir desse 
núcleo e da manutenção de um ambiente supersaturado, novos cristais se decantarão e se agregarão ao núcleo inicial, 
desencadeando o crescimento do cálculo. 
Vários fatores podem interferir direta ou indiretamente nessas etapas. Existem fatores inibidores e indutores da 
formação de cálculos. Entre os inibidores (protetores) da formação de cristais, encontram-se a proteína de Tamm-
Horsfall (GTH), o citrato e o magnésio. Produzida na alça de Henle ascendente e no túbulo contorcido distal, a proteína 
de Tamm-Horsfall (GTH) é a mais abundante na urina e funciona através da inibição direta da ligação entre Cálcio e 
Oxalato. Citrato atua como inibidor de cálculos de oxalato de cálcio e de fosfato de cálcio por meio da redução de 
cálcio disponível, reduzindo sua precipitação, sua agregação e seu crescimento. Magnésio diminui a concentração de 
oxalato iônico e eleva o ponto de saturação do oxalato de cálcio. De forma semelhante, pirofosfato altera a saturação 
do fosfato de cálcio, diminuindo sua cristalização. Tanto citrato de Cálcio como o oxalato de Magnésio possuem pKa 
mais elevado, isto é, têm maior capacidade de se dissolverem na mesma quantidade de soluto. 
Por outro lado, o grupo de indutores da formação de cristais estão em maior número e compreendem o Cálcio, o 
Sódio, o oxalato, o ácido úrico, o fosfato, a cistina e as bactérias produtoras da enzima urease. Cálcio e oxalato 
permitem a formação do principal composto de cálculos urinários. O Sódio, através de uma série de condições, 
permite o aumento da excreção renal de Cálcio. Ácido úrico, fosfato e cistina são componentes diretos de cálculos 
urinários e bactérias produtoras de urease se relacionam com a produção de cálculos infecciosos de estruvita (fosfato-
amônio-magnésio). 
TIPOS DE CALCULO 
Os cálculos de oxalato de cálcio são os mais comuns (cerca de 75%); seguem-
se, por ordem decrescente, os cálculos de fosfato de cálcio (cerca de 15%), 
ácido úrico (cerca de 8%), estruvita (cerca de 1%) e cistina (<1%) 
Cálculos de oxalato de Cálcio podem se originar de condições renais ou 
sistêmicas que culminam com o excesso de Cálcio na urina, isto é, hipercalciúria 
e/ou hiperoxalúria e deficiência do citrato. Dentre os mecanismos que causam 
hipercalciuria o mais importante é a hipercalciúria absortiva, que, basicamente, 
ocorre por um aumento da capacidade absortiva intestinal de Cálcio, ocorre 
também quando por exemplo, há excesso de Cálcio na corrente sanguínea o 
que leva à inibição transitória do PTH e aumento da excreção renal de Cálcio 
(hipercalciúria), mantendo os níveis de Cálcio sanguíneo normais. Pode 
também ser por dieta rica em sódio, uso de diurético de alça, excesso de 
aldosterona). 
Cálculos de ácido úrico ocorrem principalmente a urina está com excesso de ácido úrico, apresentando pH urinário 
ácido (entre 5 e 5,4) e baixo volume urinário. Esse pH faz com que haja o processo de precipitação do ácido úrico e as 
demais etapas de nucleação e agregação/crescimento. 
Cálculos de infecção/estruvita/fosfato-amônio-magnesiano: A 
presença de urina infectada por bactérias produtoras de urease é 
condição fundamental para que esse tipo de cálculo ocorra. Em 
síntese, na presença de urease, a ureia é transformada em amônia 
(NH3). Amônia reage com a água para formar NH4+ e liberação de OH-
. A alcalinização da urina permite a reação para formação do fosfato e 
a incorporação do Magnésio, culminando com os três componentes da 
fórmula: amônio, fosfato e Magnésio. Bactérias estão entre às 
camadas de estruvita, o que os estabelecem como cálculos infecciosos 
e, necessariamente, precisam ser extraídos do organismo para que a 
infecção seja tratada de forma definitiva. 
Cálculos de estruvita (de infecção) podem se tornar muito volumosos 
e atingir um ou mais cálices e a pelve renal. Por definição, cálculos que 
acometem a pelve renal e pelo menos um cálice é denominado 
coraliforme incompleto, enquanto que aqueles que acometem todos 
os cálices e a pelve renal são chamados de coraliformes completos. 
Cálculos da bexiga (ou vesicais) geralmente são formados dentro da própria bexiga e, portanto, não são provenientes 
do trato alto (rins e ureteres). A fisiopatologia clássica envolvida na formação desses cálculos dá-se por dificuldade de 
esvaziamento da bexiga e acúmulo (estase) de urina consequente a uma obstrução infravesical, como ocorre na HPB. 
Por outro lado, cálculos da uretra (ou uretrais) raramente são formados na própria uretra. Eles geralmente impactam 
nos pontos de constrição fisiológica da uretra, na tentativa de eliminação espontânea feita pelo organismo, a partir da 
bexiga. 
SINAIS E SINTOMAS 
Cálculos urinários só provocam dor quando causam 
obstrução do fluxo de urina. A dor de origem renal é 
tipo cólica (cólica renal ou nefrética), localizada na 
região lombar do lado acometido devido à dilatação 
da cápsula renal. Por outro lado, a dor de origem 
ureteral é também tipo cólica (cólica ureteral), mas 
provocada pelo aumento do peristaltismo do ureter, 
com o intuito de eliminar o cálculo. 
Nos ureteres, os cálculos podem ocupar qualquer 
uma das suas 3 porções: ureter superior (proximal), 
ureter médio ou ureter inferior (distal). De um modo 
geral, os cálculos impactam nos pontos de 
estreitamento fisiológico do ureter, isto é, na junção ureteropiélica (JUP – ureter proximal), no cruzamento do ureter 
com os vasos ilíacos (ureter médio) e na junção ureterovesical (JUV – ureter distal). 
Cálculos impactados na JUP/ureter proximal causam dor lombar com irradiação para o testículo/parede vaginal 
ipsilateral. Cálculos que impactam no ureter médio (cruzamento do ureter com os vasos ilíacos) geram dor na região 
do flanco. Cálculos impactados no ureter distal provocam dor em fossa ilíaca ipsilateral, com irradiação para o 
escroto/lábios vaginais. É importante salientar que um cálculo ureteral impactado em qualquer posição pode 
promover dilatação de todo o sistema coletor e promover, consequentemente, dor de origem renal por distensão 
capsular. 
Outro sinal associado é a hematuria, que pode ser micro ou macroscópica, é decorrente do hiperperistaltismo ureteral 
associado ao dano da mucosa do ureter promovido pelo deslocamento do cálculo. A infecção urinária é decorrente da 
impactação do cálculo e estase urinária no sistema coletor. Vale lembrar que a presença de leucócitos na urina nem 
sempre significa infecção, mas sim uma resposta de defesa esperada do organismo durante o deslocamento do cálculo 
e a crise álgica. 
Associação de cálculos urinários e febre é uma emergência médica relativa. Os sinais de sepse clínica são variáveis e 
incluem febre, taquicardia, hipotensão e vasodilatação cutânea. A dor à palpação do ângulo costovertebral pode ser 
acentuada na obstrução aguda do trato superior; contudo, não se pode confiar que ela esteja presente em casos de 
obstrução de longa duração. Em tais exemplos, uma tumoração pode ser palpável, resultante de um rim 
grosseiramente hidronefrótico. 
A obstrução do trato superior frequentemente está associada a náuseas e vômitos. 
DIAGNÓSTICO 
Exames Laboratoriais: 
• Hemograma – geralmente não apresenta alterações. Leucocitose com ou sem desvios à esquerda só será 
observada se houver obstrução urinária associada à infecção instalada. 
• Urina: Urina I – quase sempre apresenta alterações. Hematúria e leucocitúria são frequentemente observadas 
e ocasionadas pelo deslocamento do cálculo associadoao dano mucoso do sistema coletor. Bactérias 
(bacteriúria) e sais relacionados à composição do cálculo (oxalato, urato, fosfato) podem estar presentes. 
Cálculos de estruvita podem alcalinizar a urina, enquanto que os de ácido úrico, podem torná-la ácida. 
• Urocultura – a menos que uma infecção esteja instalada, seja por obstrução e estase, seja pela presença de 
um cálculo de estruvita (coraliforme), a urocultura encontrar-se-á negativa. 
• Creatinina – provas de função renal geralmente estarão dentro dos limites da normalidade, exceto em 
paciente desidratado (por conta de infecção febril ou desidratação), obstruções bilaterais ou obstruções 
unilaterais em pacientes com rim único. 
Exames de imagem: 
Um exame de imagem adequado é capaz de fornecer ao médico o número, a localização, o tamanho e a dureza de um 
cálculo urinário, além de fornecer informações adicionais como a presença de obstrução (dilatações) e o diagnóstico 
de complicações (pionefrose, abscessos renais, por exemplo). 
Raio-X: Cálculos que contêm Cálcio são radiopacos e podem ser vistos em radiografias simples do abdome. Quanto 
maior a concentração de Cálcio em sua composição, mais radiopaco torna-se o cálculo. Cálculos sem Cálcio também 
podem aparecer no R-X, mas são menos radiopacos, entretanto. De maior para menor radiopacidade, estão os cálculos 
de fosfato de Cálcio, oxalato de Cálcio, estruvita e cistina. Cálculos de ácido úrico são radiotransparentes e, portanto, 
não aparecem no R-X de abdome 
USG: A ultrassonografia dos rins e vias urinárias pode demonstrar dilatações do sistema coletor (rins e ureteres) e 
identificar cálculos renais, e nas porções proximal e distal dos ureteres. Por conta das alças intestinais e do músculo 
psoas, os cálculos de ureter médio são difíceis de serem visualizados. A ferramenta técnica ultrassonográfica que 
consolida o diagnóstico de um cálculo urinário é a presença da sombra acústica posterior, que aparece em cálculos 
geralmente ≥ 5 mm 
TC: é o exame ideal para a pesquisa e diagnóstico da litíase urinária. Ela deve compreender todo o abdome e, salvo 
raras exceções, ser realizada sem contraste. Tanto o contraste como o cálculo apresentam cor branca nos filmes da 
tomografia e, portanto, a presença do contraste pode prejudicar a análise das características do cálculo (número, 
tamanho, posição e densidade). A TC de abdome sem contraste é capaz de identificar cálculos de qualquer composição 
e determinar o número, o tamanho, a posição e a densidade desses cálculos dentro do trato urinário. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
Cálculos urinários podem imitar outros estados patológicos retroperitoneais e peritoneais. Deve ser feito um 
diagnóstico diferencial completo do abdome agudo, inclusive apendicite aguda, gravidez ectópica e não reconhecida, 
condições patológicas ovarianas, inclusive torção de cistos de ovário, doença diverticular, obstrução intestinal, cálculos 
biliares com e sem obstrução, doença ulcerosa péptica, embolia aguda de artéria renal e aneurisma aórtico abdominal 
- para mencionar poucas. Sinais peritoneais devem ser pesquisados durante o exame físico. 
O paciente apresentando cólica renal aguda geralmente tem dor intensa, tentando achar alívio em posições múltiplas, 
frequentemente bizarras. Esse fato ajuda a diferenciar pacientes com essa condição daqueles com peritonite, que têm 
medo de se mover. 
Dor à palpação do ângulo costovertebral pode ser aparente. 
Um exame abdominal rigoroso deve excluir outras causas de dor abdominal. Tumores abdominais, aneurismas da 
aorta abdominal, hérnias de disco lombares e gravidez podem imitar a cólica renal. A dor irradiada pode ser 
semelhante devido a vias neurais aferentes comuns. Íleo intestinal pode estar associado à cólica renal ou a outros 
processos intraperitoneais ou retroperitoneais. A palpação da bexiga deve ser realizada, porque a retenção urinária 
pode se apresentar com dor semelhante à da cólica renal. Hérnias inguinais encarceradas, epididimite, orquite e 
estados patológicos pélvicos femininos podem simular litíase urinária. Um toque retal ajuda a excluir outras condições 
Outros diagnósticos podem ser confundidos com cólica renal aguda. Se o cálculo estiver alojado na junção 
ureteropélvica direita, os sintomas podem simular os da colecistite aguda. Se o cálculo bloquear o ureter ao cruzar a 
abertura superior direita da pelve, os sintomas podem simular a apendicite aguda, enquanto o bloqueio na borda 
superior esquerda da pelve pode ser confundido com diverticulite aguda. Quando o cálculo se aloja no ureter, na 
junção ureterovesical, o paciente pode apresentar urgência urinária e polaciúria. Nas mulheres, esses últimos sintomas 
podem levar a um diagnóstico incorreto de cistite bacteriana; a urina irá conter hemácias e leucócitos, porém a sua 
cultura será negativa. Um cálculo que causa obstrução com infecção proximal pode se manifestar como pielonefrite 
aguda. 
TRATAMENTO 
Nos rins, eles podem ocupar os cálices superiores, médios ou inferiores, e também a pelve renal. Quando se trata de 
localização, duas localizações anatômicas são importantes: (1) cálculos que estão localizados nos cálices superiores ou 
médios (também chamados de grupamento calicial não inferior) e (2) cálculos que estão localizados nos cálices 
inferiores (grupamento calicial inferior). Considerando apenas a localização, cálculos do grupo calicial superior/médio 
são mais facilmente tratados que aqueles localizados no grupamento inferior. O ângulo infundíbulo-piélico, o 
comprimento e a largura do infundíbulo (via de saída) são componentes importantes que são estudados quando se 
planeja o tratamento de um cálculo localizado no cálice renal inferior. 
Tratamento clínico: 
Fazem parte do tratamento clínico da litíase urinária: (1) a terapia expulsiva, (2) o tratamento específico para 
determinados tipos de cálculo e (3) as medidas gerais de prevenção à formação de novos cálculos. 
UROLOGIA FUNDAMENTAL 
A maioria dos cálculos ureterais é eliminada e não requer intervenção. A passagem espontânea depende do tamanho, 
do formato e da localização do cálculo, e do edema de mucosa associado (que provavelmente depende da duração do 
tempo em que o cálculo não progrediu). Cálculos ureterais com 4 a 5 mm de tamanho têm uma probabilidade de 40 
a 50% de eliminação espontânea. O conceito de terapia expulsiva é definido pela utilização de uma ou mais 
medicações com o objetivo de eliminar o cálculo sem a necessidade de uma intervenção cirúrgica. Dentro desse 
racional, duas drogas desempenham papel de importância: os α-bloqueadores e os corticoides. Os α-bloqueadores 
facilitam a expulsão dos calculos, principalmente os ureterais, e tem como papel principal promover o relaxamento 
da musculatura lisa ureteral, facilitando a passagem do cálculo até a bexiga. O uso de corticoides ou AINES tem como 
objetivo de reduzir o edema mucoso do ureter, complementando a ação do α-bloqueador, além da analgesia. A terapia 
expulsiva não está indicada para todos os tipos de cálculos, os cálculos que mais se beneficiam desse tipo de 
tratamento medicamentoso são aqueles ≤ 5 mm localizados no ureter distal. 
Prevenção da formação de novos cálculos: Pra isso você deve conhecer a composição do cálculo ou a alteração 
metabólica que está causando a formação. Por exemplo, cálculos de oxalato de Cálcio que tem duas alterações 
clássicas que é a baixa quantidade de citrato e hipercalciúria → nesses casos, a hidroclorotiazida pode ser usada para 
bloquear a bomba de Na+/Ca++, permitindo uma excreção menor de Cálcio na urina. Além disso, o citrato pode ser 
reposto na forma de citrato de potássio por via oral 
Formação de cálculos de ácido úrico (nesse caso, pH 
ácido): A alcalinização da urina com bicarbonato de 
sódio pode evitar a formação de novos cálculos e 
reduzir o tamanho dos cálculos já formados, por 
mudança do pKa do ácido úrico 
Tratamento cirúrgico: 
Os fatores mais importantesenvolvidos na estratégia 
de tratamento são o tamanho, a posição e a densidade 
do cálculo. 
A via de saída é um fator importante que deve ser 
considerado, principalmente quando se opta por 
formas de tratamento menos invasivas para cálculos, 
como a LECO em calculos < 1 cm em cálice inferior. 
Trata-se do trajeto que o cálculo deve percorrer, a 
partir do cálice inferior, até acessar o ureter. Esse 
trajeto é formado basicamente pelo infundíbulo do 
cálice inferior, pela pelve renal e pela relação 
anatômica entre eles. Desse modo, quanto mais largo 
e mais curto o infundíbulo, mais fácil será o percurso 
que o cálculo deve percorrer. Também, quanto mais 
obtuso o ângulo (> 90º) formado entre o infundíbulo e 
a pelve renal (ângulo infundíbulo-piélico) maior 
facilidade o cálculo terá de ser eliminado 
Os cálculos coraliformes (estruvita) completos ou 
incompletos certamente são os de tratamento mais 
desafiador porque, além de possuírem grandes volumes (grande 
massa de cálculo) são, ainda, infecciosos. Esses cálculos devem 
sempre ser tratados cirurgicamente e acabam envolvendo 
formas mais agressivas de tratamento para sua resolução 
completa. 
 
Considerando o tratamento de cálculos ureterais, os fatores mais importantes são localização e tamanho. Cálculos ≤ 
1 cm localizados nas porções mais distais do ureter são mais facilmente tratados, por conta da facilidade de acesso 
ureteral por via endoscópica 
 
A densidade é um fator que também deve ser considerado, porque cálculos menos densos (mais moles) podem ser 
tratados de forma menos invasiva (LECO, por exemplo), porque se fragmentam mais facilmente. A densidade é mais 
utilizada para cálculos renais, podendo também ser útil para cálculos ureterais. 
A LECO (Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque) é, 
na verdade um tipo de tratamento minimamente invasivo, e 
não um procedimento cirúrgico propriamente dito. A LECO é 
aplicada através de uma máquina (existem vários modelos) 
em regime ambulatorial e com o paciente sob sedação e 
analgesia para evitar dor, contratura muscular e 
movimentação. A máquina possui um foco que é direcionado 
sobre o cálculo que se deseja tratar e ondas de choque 
mecânico (impulsos mecânicos) são liberadas. Esses impulsos 
atravessam a pele, a parede muscular, a cápsula e o 
parênquima renal, incidindo sobre o cálculo, permitindo a sua 
vibração e fragmentação. Os fatores mais importantes para a 
indicação da LECO são o tamanho e a posição do cálculo, a via 
de saída favorável (para cálculos de cálice inferior), a distância 
pele-cálculo (não deve ser maior que 10 cm) e a densidade do 
cálculo. Complicações como hematúria, infecção, fragmentação incompleta, rua de cálculos e cólica renal pós- -LECO 
podem ocorrer 
Cirurgia percutânea ou nefrolitotripsia 
percutânea, como o próprio nome indica, é 
realizada através de um trajeto cirúrgico feito 
pelo cirurgião a partir da pele, com o paciente 
sob anestesia geral. Através desse canal de 
trabalho cirúrgico, um aparelho denominado 
nefroscópio acessa o sistema coletor e identifica 
o cálculo. O nefroscópio permite a entrada de 
uma fonte de litotripsia intracorpórea (litotridor 
ultrassônico, laser, litotridor balístico 
pneumático) que fragmenta o cálculo. Suas 
principais complicações incluem sangramento, 
infecção, perfuração de outros órgãos abdominais e torácicos (cólon e pleura, por exemplo) e dificuldade ou 
impossibilidade de acesso ao cálculo. 
A ureterolititripsia é realizada através de um 
aparelho delicado, fino e comprido, denominado 
ureteroscópio. Dependendo do tamanho e 
posição ureteral em que se encontra o cálculo, o 
paciente pode ser submetido à anestesia geral ou 
raquianestesia. Cálculos de ureter médio e inferior 
geralmente são de acesso mais fácil e, por isso, o 
ureteroscópio semirrígido é o mais adequado e o 
paciente submetido à raquianestesia. Por outro 
lado, cálculos localizados em ureter superior, 
principalmente em homens, são tratados com o 
ureteroscópio flexível sob anestesia geral. As 
fontes de litotripsia intracorpóreas mais utilizadas 
para a ureterolitoripsia semirrígida são o litotridor 
balístico pneumático e o laser. Já para a 
ureterolitotripsia flexível, a única fonte de litotripsia cabível é o laser