Resumo Candidíase e tricomoníase

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CANDIDÍASE
· Conceitos iniciais
- Gênero Candida -> aproximadamente 200 espécies de leveduras saprófitas (microrganismos decompositores) -> fungos!!
- Por fatores ainda pouco conhecidos, passam de saprófitas -> patogênicas
· Epidemiologia
- No trato genital feminino, a Candida sp. pode ser encontrada em, aproximadamente, 20% das mulheres saudáveis assintomáticas.
- No entanto, 75% das mulheres em idade reprodutiva apresentarão, pelo menos, um episódio de vulvovaginite por Candida sp. durante suas vidas.
- 50% dessas apresentarão 2 ou mais episódios e 5% terão episódios recorrentes; ou seja, 4 ou mais episódios por ano, confirmados clínica e laboratorialmente.
- Adentrando... a Candida albicans é a espécie mais prevalente, responsável por 85-95% dos casos, sendo a Candida glabrata e a Candida tropicalis relacionadas a 5-10% dos casos restantes. Existem outras espécies possíveis de gerar esse quadro, mas são raramente identificadas, então eu trouxe as principais. 
Essa alta prevalência pela Candida albicans se deve ao seu dimorfismo; ou seja, pela capacidade de alterar sua forma habitual para a forma de micélio, que é mais invasiva. 
Já os mecanismos que facilitam ou impedem a passagem desse fungo do estado de comensal (relação ecológica entre espécies diferentes, em que uma é beneficiada e a outra não é, mas também não é prejudicada) -> estado patogênico ainda não são conhecidos, mas a literatura traz que eles estão particularmente relacionados à atuação do sistema imune do hospedeiro.
> Importância dessa patologia: sintomas, que podem ser muito desagradáveis; por facilitar a aquisição/transmissão de outras IST’s (inclusive o HIV); por comprometer a sexualidade e outros aspectos da vida da mulher, afetando de forma negativa a sua qualidade de vida.
· Fatores predisponentes:
- Diabetes mellitus descompensada;
- Estados de imunossupressão;
- Tabagismo;
- Distúrbios alimentares com excesso de ingestão de carboidratos;
- Hábitos de higiene ou vestuário inadequados (uso excessivo de calça jeans ou roupas apertadas);
- Estresse excessivo etc.
· Fisiopatologia
- Colonização vaginal por fungos -> parece ser hormônio-dependente -> já que é rara na infância e pós-menopausa e frequente na idade reprodutiva ou em mulheres em uso de terapia hormonal
- Vale ressaltar que condições que alterem a concentração hormonal, como gravidez e uso de contraceptivos de alta dosagem facilitam a proliferação dos fungos. A ingestão de antibióticos atua no mesmo sentido, provavelmente por alterar a flora protetora lactobacilar
- Sistema imune deficiente -> proliferação dos fungos -> passagem do estado saprófita para o estado patogênico -> sinais e sintomas
Obs importante: a concentração de fungos associada aos sintomas é diferente para cada mulher; assim, baixa concentração pode levar aos sintomas em uma mulher, enquanto outra, mesmo tendo concentração elevada dos microrganismos, pode permanecer assintomática.
· Sinais e sintomas
- Prurido de intensidade variável;
- Corrimento geralmente esbranquiçado (fluido ou com aspecto de “leite talhado”);
- A depender da intensidade do processo inflamatório, pode haver desconforto, dor, disúria e dispareunia;
- Ao exame ginecológico, observar:
> Hiperemia vulvar;
> Edema;
> Fissuras.
- Ao exame especular, observar:
> Hiperemia da mucosa vaginal;
> Conteúdo vaginal esbranquiçado, em quantidade escassa, moderada ou abundante, de aspecto espesso ou flocular, aderido ou não às paredes vaginais.
-> O pH vaginal, nesses casos, geralmente se encontra abaixo de 4,5 e o teste das aminas é negativo (aminas são produzidas pela flora bacteriana vaginal, particularmente pelos germes anaeróbicos, podendo ser identificadas quando o conteúdo vaginal é misturado com uma gota de hidróxido de potássio a 10%. O teste é considerado positivo quando exala odor desagradável, semelhante ao “odor de peixe”).
Exame especular com cérvice uterina hiperemiada (cervicite – inflamação da cérvice uterina), além de hiperemia de paredes vaginais e de secreção esbranquiçada com aspecto leitoso.
Exame especular com hiperemia de paredes vaginais e com secreção esbranquiçada com aspecto grumoso, bem aderida ao canal vaginal e ao colo uterino.
· Classificação
- Não complicada: candidíase que se apresenta em episódios esporádicos ou infrequentes, de intensidade leve ou moderada, cujo agente etiológico, provavelmente, é a Candida albicans; ocorre em mulheres não imunocomprometidas.
- Complicada: candidíase recorrente ou severa ou por espécies não albicans ou em mulheres com diabetes, condições que comprometam o sistema imune (ex.: infecção por HIV), debilitadas ou recebendo imunossupressores. Ocorre em 10-20% das mulheres.
· Diagnóstico clínico:
- Confirmado pela presença de fungos, por meio de:
> Exame a fresco (realizado colocando-se em uma lâmina de vidro uma gota de conteúdo vaginal e uma gota de soro fisiológico ou hidróxido de potássio a 10% e observando-se ao microscópio a presença de hifas ou esporos);
> Bacterioscopia com coloração pelo método de Gram;
> Cultura em meios específicos, o que permite a identificação do fungo, sua espécie e eventual realização do antifungigrama -> recomendável nos casos mais recorrentes. 
· Tratamento e prevenção de novos episódios, de maneira geral: 
- Eliminação ou pelo menos o controle de fatores predisponentes;
- Terapêutica específica (via local ou sistêmica, a depender da preferência da paciente e da experiência do profissional):
>> Para a candidíase não complicada: 
· Via vaginal, sob a forma de cremes, óvulos ou comprimidos.
· Derivados imidazólicos: nitrato de fenticonazol (creme vaginal 0,02g/g, um aplicador vaginal durante 7 dias ou óvulo vaginal de 600mg em dose única); clotrimazol (creme vaginal nas concentrações de 100mg/5g para uso durante 3 dias, 50mg/5mg durante 6 dias ou comprimido vaginal de 500mg em dose única), nitrato de miconazol (creme vaginal 20mg/g durante 14 dias), butaconazol (creme 20mg/g em dose única), terconazol (creme 8mg/g por 5 dias), tioconazol (20mg/g por 7 dias). 
· Derivados poliênicos: nistatina (creme 25.000 UI/g por 14 dias). 
Obs.: Orientar quanto ao uso concomitante entre preservativos e a base oleosa de cremes e óvulos -> interação!
Obs.: De maneira geral, não há efeitos colaterais, exceto para mulheres que alérgicas.
· Via oral (uso sistêmico): 
· Fluconazol: comprimido de 150mg em dose única;
· Cetoconazol: comprimidos de 200mg, na posologia de 2 comprimidos por dia durante 5 dias consecutivos;
· Itraconazol (cápsulas de 100mg, 2 cápsulas pela manhã e 2 à noite).
Obs.: Como efeitos colaterais, pode haver náusea, dor abdominal e cefaleia. Raramente, ocorre elevação das enzimas hepáticas.
Obs.: O tratamento do parceiro sexual não é recomendado nos episódios simples; nos raros casos em que há balanite (inflamação da glande peniana), pode haver benefício no uso de antifúngicos tópicos para alívio sintomático. 
>> Para a candidíase complicada: deve haver, primeiramente, confirmação diagnóstica para a identificação de eventuais cepas não albicans. Nos casos de episódios recorrentes (4 ou mais episódios ao ano), a maioria das mulheres não apresenta os clássicos fatores predisponentes, mas sim alterações específicas na imunidade local. 
- Na tentativa de melhor remissão, alguns especialistas recomendam tratamento prolongado dos episódios agudos, com uso de agentes tópicos por 7 a 14 dias ou antifúngico por via oral (fluconazol 150mg) em um total de 3 doses, com intervalo de 72h entre as doses. Após a remissão dos episódios agudos, podem ser utilizados esquemas de supressão com um comprimido de fluconazol (150mg), uma vez por semana, durante 6 meses. Outra alternativa são os tratamentos por via local de maneira intermitente. Após o término do tratamento supressivo, aproximadamente 50% das mulheres permanecem livres dos episódios recorrentes. 
- Para outras espécies (não albicans), não existem recomendações terapêuticas comprovadamente eficazes. Alguns autores recomendam o tratamento prolongado (7-14 dias) com outros medicamentos que não o fluconazol;outros recomendam o uso de óvulos vaginais manipulados, contendo 600mg de ácido bórico, durante 14 dias; outros recomendam ainda óvulos de anfotericina B ou flucitosina a 17% como tratamento tópico; entretanto, essas duas últimas opções não estão disponíveis no mercado brasileiro.
- Mulheres portadoras de imunodeficiência e outras condições predisponentes, geralmente apresentam pouca resposta a terapias de curta duração. Além da correção das condições predisponentes, recomenda-se a terapia com 7-14 dias de duração. 
- Durante a gestação, apenas o uso de azólicos, por via vaginal, é recomendado.
TRICOMONÍASE
· Conceitos iniciais
- É a infecção sexualmente transmissível não viral mais comum no mundo.
- É uma vaginite causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis.
· Epidemiologia
- Segundo a OMS, existem, aproximadamente, 170 milhões de casos reportados anualmente em pessoas entre 15 e 49 anos -> a maioria (92%) em mulheres de país em desenvolvimento. 
- Estudos no Brasil referem que a prevalência varia de 2,6% a 20% no sexo feminino. 
- Aproximadamente, 1/3 das mulheres infectadas são assintomáticas e a infecção pode persistir por meses ou anos.
· Fatores predisponentes:
- Idade;
- Atividade sexual;
- Número de parceiros sexuais;
- Sexo desprotegido;
- Presença de outras IST’s;
- Condições socioeconômicas.
· Fisiopatologia
- O protozoário possui 4 flagelos e uma membrana ondulante, responsável por sua grande mobilidade. 
- Transmissão predominantemente sexual, embora raramente possam existir outras formas, já que o parasita pode sobreviver fora do seu habitat por algumas horas em condições de umidade.
- Para sobreviver, necessita de nutrientes do meio externo. Para consegui-los, fagocita fungos, vírus e bactérias, a exemplo de: Micoplasmas, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, e os transporta para o trato genital superior, o que facilita o aparecimento de uma doença inflamatória pélvica. 
- Por todo esse mecanismo, por se tratar de uma IST e por acabar levando a um aumento na ação dos linfócitos, inicialmente, mas a uma depressão do sistema imune ao longo do tempo, também atua como um cofator na transmissão e na aquisição do vírus do HIV.
- Resposta imune: 
> Pode ser agressiva, com inflamação da mucosa da vagina e exocérvice, em mulheres, e com inflamação da uretra em homens;
> Ocorre intensa infiltração de leucócitos, incluindo os TCD4, que são alvo do HIV;
> Ao penetrar na vagina, o parasita se cobre com as proteínas do hospedeiro, o que permite a evasão dos mecanismos de defesa locais, o que torna o local “livre” para o estabelecimento da infecção em questão;
> O parasita possui capacidade de sobreviver no meio vaginal ácido (hostil) durante longos períodos, permanecendo firmemente ligado às células da mucosa vaginal.
Obs.: Na mulher, além da vagina e exocérvice, pode acometer a uretra, bexiga, glândulas de Skenne e Bartholin e endocérvice. Já nos homens, infecta a uretra inferior, podendo atingir a próstata, a vesícula seminal e o epidídimo.
Obs.: A infecção do trato genital feminino pelo protozoário não induz imunidade duradoura, sendo comuns infecções recorrentes.
· Sinais e sintomas
- Corrimento geralmente em abundância, amarelado ou amarelo-esverdeado;
- Ardor vaginal;
- Sensação de queimação;
- Disúria;
- Dispareunia. 
Obs.: Os sintomas se acentuam no período menstrual, devido à elevação do pH vaginal e à aquisição de ferro da Hb pelo parasita, o que aumenta sua virulência.
- Ao exame ginecológico, hiperemia dos genitais externos e presença de corrimento espesso, de aspecto purulento, exteriorizando-se pela fenda vulvar.
- Ao exame especular, aumento do conteúdo vaginal, de coloração amarelada ou amarelo-esverdeada, por vezes acompanhados de pequenas bolhas. As paredes vaginais e a ectocérvice se apresentam hiperemiadas, ocasionalmente (o colo uterino) com aspecto de “morango” ou “framboesa”, devido às pequenas hemorragias locais. 
-> O pH vaginal está acima de 4,5 e o teste das aminas pode ser positivo devido à presença de germes anaeróbios associados à vaginose bacteriana. 
· Diagnóstico clínico
- O exame a fresco, no consultório, tem sensibilidade baixa (50-60%), o que também não permite o diagnóstico de todas as mulheres com infecção. 
Presença de T. vaginalis na imagem acima (exame a fresco).
- Método mais utilizado (de baixo custo e pela praticidade): bacterioscopia a fresco, colocando-se, em uma lâmina de vidro, uma gota de conteúdo vaginal e uma gota de solução salina, e observando-se ao microscópio; o parasita é identificado pela movimentação pendular (caso a solução salina esteja em temperatura ambiente ou levemente aquecida, já que se estiver gelada pode imobilizar o parasita);
- Outro método possível é a bacterioscopia com coloração pelo Gram, que identifica o parasita sem os seus movimentos, o que pode dificultar seu reconhecimento;
- A cultura tem maior sensibilidade (75-96%) e 100% de especificidade. Deve ser feita caso haja sintomas, mas negatividade do exame a fresco. 
- O teste de amplificação de acido nucleico (NAAT) é altamente sensível, detectando 5x mais o parasita que o exame a fresco. 
- Se a colpocitologia oncológica (Papanicolaou) referir a presença do parasita, a paciente deve se consultar para confirmar. Se o teste for positivo, decidir tratamento. Mas nem sempre é possível, e, nesses casos, fica a critério do profissional ministrar o tratamento mesmo sem a confirmação (há uma discussão se é bom ou não fazer o tratamento, pois o papanicolaou é um exame com sensibilidade baixa, então há risco de falsos-positivos). 
· O centro de controle e prevenção de doenças (CDC) apresenta os seguintes regimes de tratamento:
- Recomendados:
> Metronidazol – 2g VO em dose única ou
> Tinidazol – 2 g VO em dose única.
- Alternativo:
> Metronidazol – 500 mg VO a cada 12h, por 7 dias.
Obs.: Recomenda-se abstinência sexual durante o tratamento e é importante lembrar que os parceiros sexuais devem ser referenciados para o tratamento, já que se trata de uma IST -> tto semelhante, normalmente em dose única. 
Obs.: Nova avaliação em 3 meses após o término do tratamento.