Vulvovaginite (Vaginose Bacteriana, Tricomoníase, Candidíase)

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Thais Alves Fagundes
VULVOVAGINITE / INFECÇÃO GINECOLÓGICA
VAGINOSE BACTERIANA, TRICOMONÍASE, CANDIDÍASE E CERVICITE SUPURATIVA 
	SECREÇÃO VAGINAL FISIOLÓGICA	
Vagina saudável apresenta no período da menacme fluido fisiológico: 
Resíduo vaginal: água, eletrólitos, proteínas, glicoproteínas, ácidos graxos e carboidratos.
Restos celulares: células epiteliais vaginais descamadas
Microrganismos/flora bacteriana vaginal: não ocasionam doença nos tecidos sadios. Lactobacilos facultativos constituem 90% da flora bacteriana. Outros organismos incluem Staphylococcus epidermidis, Streptococcus, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli e bactérias anaeróbias. Flora vaginal de uma mulher normal, em idade reprodutiva, assintomática, inclui espécies aeróbias ou facultativas e anaeróbias obrigatórias. Bactérias mantêm uma relação simbiótica com o hospedeiro. Alguns microrganismos produzem substâncias (ácido láctico e peróxido de hidrogênio) que inibem os organismos não nativos. Outros componentes antibacterianos (bacteriocinas) desempenham papel similar. Para proteção contra substâncias tóxicas, a vagina secreta o inibidor da protease dos leucócitos, proteína que protege os tecidos locais contra produtos inflamatórios tóxicos e infecções.
Volume: é individual e modifica com a idade, excitação sexual, estado emocional, fase do ciclo menstrual e temperatura ambiente. 
· Após o término da menstruação: pouca secreção vaginal.
· Após o 8º dia do início da menstruação: vagina passa a ser mais lubrificada devido ao aumento gradativo do estradiol.
· Período periovulatório: estradiol atinge o auge e ocorre aumento máximo de um muco transparente.
· Período pré-menstrual: pequena secreção brancacenta, semitransparente ou esbranquiçada, tecido úmido e sem odor. 
pH vaginal: varia entre 4 e 4,5. Resulta da produção de ácido láctico, ácidos graxos e ácidos orgânicos por espécies de Lactobacillus.
· Elevação de estrogênios na puberdade promove a estratificação das camadas epiteliais de revestimento da vagina. 
· Sintetizando glicogênio, que se libera pela descamação epitelial. 
· Glicogênio é metabolizado produzindo ácido láctico pelos lactobacilos acidófilos.
· Criando o ambiente ácido vaginal. 
· Lactobacilos acidófilos:
· Em quantidade fisiológica estabilizam o pH (3,8 a 4,5).
· Mantém o equilíbrio da flora vaginal. 
· Fornecendo proteção ao evitar o crescimento de bactérias presentes na flora vaginal e de fungos.
· Glicogênio: 	
· Presente na mucosa vaginal fornece nutrientes para espécies no ecossistema vaginal.
· Metabolizado produzindo ácido láctico.
· Conteúdo de glicogênio dentro das células epiteliais vaginais diminui após a menopausa.
· Redução do substrato para a produção de ácido leva à elevação do pH vaginal.
· Na ausência de sintomas, o pH vaginal de 6 a 7,5 é bastante sugestivo de menopausa.
· Desequilíbrio da flora vaginal:
· Elevação do pH acima de 4,5 permite que as bactérias, mesmo da flora vaginal, tenham ação patológica. 
· Redução do pH (mais ácido) torna a mulher ficar sensível ao ataque de fungos como a cândida. 
· Desequilíbrio pode ocorrer devido ao uso prolongado de antibióticos, corticosteroides, diabetes não controlada, imunidade baixa.
Corrimento vaginal fisiológico: transparente ou branco; aspecto mucoide, homogêneo ou grumoso; pouco ou nenhum odor. Teste das aminas negativo. Exame a fresco: flora vaginal predominantemente constituída por lactobacilos, células epiteliais descamativas e pequena quantidade de leucócitos.
Flora vaginal alterada: alteração em qualquer elemento dessa ecologia pode modificar a prevalência de várias espécies. Alguns eventos alteram a flora do trato reprodutivo e podem induzir infecção na paciente. Com o ciclo menstrual, observam-se alterações transitórias na flora, associadas a alterações hormonais. O fluxo menstrual pode servir como fonte de nutrientes para várias espécies de bactérias, resultando em aumento do seu crescimento.
	VULVOVAGINITE	
· Caracterizada por corrimento vaginal e/ou prurido vulvar, ardência, irritação local e por odor que pode estar presente. 
· Patologias associadas com corrimento vaginal: tricômonas, candidíase e vaginose bacteriana
· Principal queixa nos consultórios e ambulatórios ginecológicos, ocorre em cerca de 30% das consultas. 
	TRICOMONÍASE (10-15% das vaginites infecciosas)	
	Infecção sexualmente transmissível não viral, causada por protozoário.
	Epidemiologia
· Mais comumente diagnosticada em mulheres, uma vez que a maioria dos homens é assintomática. Homens Podem apresentar irritação da uretra. E, independentemente do sintoma, pode infectar ou reinfectar a parceira.
· Trichomonas vaginalis é um marcador do comportamento sexual de alto risco.
	Etiologia
Trichomonas vaginalis:
· Protozoário oval ou piriforme, flagelado. Anaeróbico.
· Apresenta afinidade pelo epitélio vaginal das mulheres com pH em torno de 5 a 7. 
· Através do flagelo causa danos à camada epitelial, provocando microulcerações (aumenta risco de transmissão HIV). 
	Fatores de risco
· Múltiplos parceiros sexuais.
· Baixo nível socioeconômico.
· Afrodescendente.
· História prévia de DST.
· Não-utilização de métodos contraceptivos.
· Imunossupressão.
· Tabagismo
	Quadro clínico
Corrimento vaginal: 10% a 15% dos corrimentos genitais infecciosos (pode afetar vagina, útero, uretra, ectocérvice e bexiga)
	Aspecto
	Bolhoso e fino. Espumoso.
· Tricomonas e sua motilidade facilita que outras bactérias atinjam a pelve
· Aspecto bolhoso devido a frequente associação com o micrococo alcalígeno aerógene
	Cor
	Amarelo-esverdeado
	Volume
	Abundante
	Odor
	Fétido
	Prurido vulvar
	Frequente
	Sintomas
após período de incubação de 4 a 28 dias
	Eritema vulvovaginal: vulva pode estar eritematosa, edemaciada e escoriada.
Dispareunia
Disúria
Dor pélvica (menos frequente). Possibilidade de DIP
	Diagnóstico 
	pH alcalino > 4,5. Geralmente entre 6-7.
	Teste das aminas pode estar positivo
· Acréscimo de uma gota do hidróxido de potássio (KOH) a 10% na secreção. 
· Causa lise das células e libera aminas voláteis produzidas pelo metabolismo anaeróbio (cheiro de peixe podre).
	Citológico: cervicite por Trichomonas
	Colposcopia: colo em morango/framboesa, pela dilatação capilar e hemorragia puntiforme no colo uterino (90%).
	Teste de Schiller: intensa colpite focal e difusa (iodo)
	Exame microscópico: grande quantidade de leucócitos e de tricomonas (S. 60-70%)
· Exame a fresco da secreção vaginal diluída em soro fisiológico ou KOH.
· Demonstra T. vaginalis em movimento entre os numerosos polimorfonucleares (leucócitos).
	Teste rápido para tricomonas.
Cultura do protozoário: exame mais sensível e específico, raro na prática, meio especial (meio diamante) é necessário. Indicação de cultura e teste de sensibilidade em pacientes com infecções recorrentes ou que não tenham respondido à terapia inicial, com aderência ao tratamento.
OBS.: se confirmada infecção por tricomonas, testar outras ISTs e encaminhar contatos sexuais para exames.
	Tratamento:
· Nitroimidazólicos (metronidazol e tinidazol) oral ou parenteral:
· Tinidazol superior ao metronidazol, devido a meia-vida no plasma e níveis elevados nos tecidos geniturinários.
· Mulheres grávidas podem ser tratadas com metronidazol.
· Regime recomendado: 2g, VO, em dose única.
· Regime alternativo: metronidazol, 500mg, VO, 12/12 horas, durante 7 dias. Havendo falha de tratamento e excluída a reinfecção.
· Permanecendo a resistência, usar metronidazol ou tinidazol a 2g, por via oral, durante 5 dias.
· Parceiros sexuais devem ser tratados simultaneamente.
· Coito deve ser evitado até que estejam assintomáticos. 
· Não consumir bebida alcoólica até 24 horas após uso do metronidazol e 72 horas após tinidazol ou secnidazol (uso do álcool desencadeia distúrbios gástricos graves – náuseas, vômitos, tonteiras, dores abdominais, rubor, sudorese). 
	CANDIDÍASE VULVOVAGINAL (CVV)	
	Infecção da vulva e vagina.
	Epidemiologia
· 2ª causa mais frequente entre vulvovaginites.
· 75% das mulheres terão pelo menos um episódio de candidíase durante amenacme
	Etiologia
Candida albicans: outras espécies não albicans (C. glabrata, C. tropicallis, C. krusei)
· Fungo gram-positivo de baixa virulência, comensal da na mucosa vaginal em equilíbrio com a flora existente. 
· No ambiente favorável, multiplica-se por brotamento, tornando-se patogênico.
· Invasão da mucosa vaginal pelo fungo feita por meio da proteinase ácida da cândida, com infecção clínica sintomática.
	PATOGENIA
· Desequilíbrio na relação de comensalismo entre o fungo e o hospedeiro. 
· Resulta de falha de mecanismos da defesa da vagina: mucosa íntegra, flora vaginal equilibrada, presença de polimorfonucleares, monócitos, imunoglobulinas A e G na secreção vaginal, ação do estrogênio e imunidade celular.
	Fatores de risco
· Gravidez (altos níveis hormonais aumentam o glicogênio vaginal, facilitando a proliferação do fungo).
· DM não controlada (aumenta glicose e glicogênio vaginais, acidificação do meio, facilitando o crescimento do fungo).
· Duchas vaginais higiênicas
· Anticoncepção oral ou estrogênio exógeno (aumenta a secreção de glicogênio vaginal e promovendo a acidificação do meio, promovendo o crescimento do fungo.).
· Imunodepressores (quimioterápico, corticoide, antibiótico largo espectro, obesidade, alimentação rica em carboidratos) e imunodeficiências. Antibióticos (reduz flora vaginal, facilitando a proliferação do fungo).
· Vestuário inadequado, uso de roupas e peças íntimas excessivamente justas ou apertadas. Calça jeans.
· Contato da vulva com substâncias alergênicas ou irritantes (desodorante íntimo, talco, perfumes, desodorantes, sabão de cor, sprays vaginais e absorventes menstruais).
	Quadro clínico
Corrimento vaginal: 20% a 25% dos corrimentos genitais de natureza infecciosa. 
· Algumas mulheres portadoras de candidíase são assintomáticas.
· Início súbito. Exacerbação na semana antes da menstruação (acidez vaginal máxima), com melhora durante a menstruação e no período pós-menstrual.
	Aspecto
	Grumoso / em grumos aderentes à mucosa vaginal. Leite talhado, espesso ou aquoso
	Cor
	Branco
	Volume
	Pouco volumoso
	Odor
	Sem odor característico
	Prurido vulvar
	Intenso em pulsos (sintoma constante, presente em quase todas as mulheres com candidíase)
	Sintomas
	Ardor vaginal principalmente durante as relações sexuais.
Eritema vulvar, hiperemia, edema, escoriações, fissuras e maceração na região vulvar.
Sintomas dolorosos (disúria e dispareunia).
	Diagnóstico
	Sinais e sintomas típicos: prurido e corrimento
	pH vaginal normal ácido (3,5 a 4,5).
	Teste das aminas negativo
	Exame microscópico: 
· Exame a fresco com secreção vaginal diluída em KOH a 10% ou soro fisiológico.
· Fungo leveduriforme (pseudo-hifas). 
	Cultura: recurso de exceção, realizada em recidivas
	Classificação
CVV descomplicada: esporádica ou infrequente ou infecção leve a moderada ou em mulheres imunocompetentes. 
CVV complicada: infecção recorrente (3 episódios em 6 meses ou 4 episódios em 1 ano) ou infecção grave (manifestação clínica intensa) ou candidíase não albicans (C. tropicalis, C. glabrata) ou diabetes não controlado, imunossupressão, gestação. Culturas para confirmar o diagnóstico.
	TRATAMENTO
Medicamentos tópicos azólicos (80-90% de cura – mais eficazes) e nistatina:
Tratamento dos parceiros sexuais não é recomendado (CVV não é adquirida por relações sexuais). Considerado em mulheres que apresentam candidíase recorrente e em parceiros sintomáticos.
Efeitos colaterais dos azólicos: agentes tópicos não causam efeitos sistêmicos, podem exacerbar queimação e prurido. Agentes orais podem causar náuseas, dor abdominal, cefaleia e aumento de transaminases hepáticas (raro).
	CVV não complicada
	Tratamento de curta duração: dose única ou 7 dias.
Via oral (fluconazol 150mg 1 cp por um dia ou itraconazol 100mg 2 cp 12/12h por um dia) 
Uso tópico (miconazol 2% por 7 dias)
OBS.: cremes e óvulos têm base oleosa, enfraquecem o látex do preservativo e diafragma, facilita rompimento até 5 dias após.
	CVV recorrente
3 episódios em 6 meses
4 episódios em 1 ano
Menos de 5% dos casos
	Tratamento de longa duração: 7 a 14 dias 
Via oral (fluconazol, cetoconazol 200mg 2cp por 5 dias) 
Uso tópico (miconazol, nistatina, cetoconazol, clotrimazol)
· Tratamento: terapia azólica tópica por 7 a 14 dias + oral (fluconazol 150mg a cada 3 dias).
· Manutenção: fluconazol 150mg 1x/semana durante 6 meses. 
Cultura da secreção vaginal: confirmar o diagnóstico clínico e avaliar cândida não é albicans. 
	CVV não albicans
	Tratamento de longa duração: 7 a 14 dias
Via oral ou uso tópico. Adição de fluconazol oral, 1 a 3 vezes por semana.
Ácido bórico, 600mg, supositório vaginal, 1 cápsula por dia, durante 14 dias
	CVV grave (intensa)
	Tratamento de longa duração: 7 a 14 dias. Baixa resposta terapêutica se curta duração.
Via oral (fluconazol 150mg, duas doses, com intervalo de 3 dias) e uso tópico (miconazol creme 2%)
	Gestantes
	Terapias azólicas tópicas durante 7 dias.
Tratamento oral é contraindicado.
	Terapia auxiliar: 
· Evitar roupas apertadas, duchas vaginais, antibióticos e corticoides, açúcares na alimentação e estresse.
· Retirar absorventes, roupas justas, sintéticas ou tecido de jeans.
· Usar corticosteroide tópico de baixa potência para proporcionar alívio rápido dos sintomas.
· Anti-inflamatório não hormonal pode ser utilizado na CVV grave.
· Alcalinização do meio vulvovaginal com solução de bicarbonato de sódio (duas colheres café) em 250mL d’água morna.
· Embrocação vaginal e vulvar com violeta genciana a 1%.
· Uso de óleo de coco na região vulvovaginal.
	VAGINOSE BACTERIANA (VB – 45% das vaginites infecciosas)	
	Síndrome clínica, polimicrobiana, consequente a um desequilíbrio do ecossistema vaginal. Inicialmente chamada de vaginite inespecífica, foi denominada de vaginite por gardinerela. Posteriormente, vaginose. Mudança de vaginite para vaginose: discreta reação inflamatória da infecção na mucosa vaginal.
	Etiologia
Bactérias anaeróbias (Prevotella sp., Mobiluncus sp.), Gardnerela vaginalis, Micoplasma hominis.
· Não existe agente etiológico único que promova a infecção.
· Causa que desencadeia a vaginose bacteriana não está completamente esclarecida. 
· Presença da G. vaginalis não indica VB. Bactéria encontrada em 50% das mulheres saudáveis e assintomáticas. 
	Patogenia
Flora vaginal de uma mulher saudável é constituída de lactobacilos, que mantêm o meio ambiente ácido. 
Sem uma causa evidente, lactobacilos reduzem-se intensamente e são substituídos por alta concentração de bactérias. 
Elevação do pH. 
· Redução dos lactobacilos e da produção de ácido lático, que facilita crescimento de microrganismos pouco acidófilos.
· Redução dos lactobacilos e da produção de peróxido de hidrogênio, que reage com cloro do muco cervical e produz defesa antibacteriana inespecífica.
· Gardnerella produz ácidos orgânicos necessários à proliferação de anaeróbios, que se multiplicam e produzem aminas que, em um pH vaginal elevado, se volatizam e ocasionam o odor característico (peixe).
	Fatores de risco
· Novos parceiros sexuais
· Parceiros múltiplos
· Duchas vaginais
· Ausência ou escassez dos lactobacilos
· Não tem transmissão sexual, mas está relacionada a relação sexual.
· Mulheres que nunca tiveram relações sexuais podem apresentar VB. 
Fatores protetores
· Anticoncepcional (promovem flora de lactobacillus)
· Preservativo
	Quadro clínico
Corrimento vaginal: uma das causas mais comuns de corrimento vaginal (10% a 30%). É frequente na gestante.
	 Aspecto
	Homogêneo, fluido. Com bolhas finas
	Cor
	Branco-acinzentado
	Volume
	Volumoso
	Odor
	Odor de peixe. Desagradável, que se agrava após o coito e durante a menstruação
· Sêmen e sangue alcalinizam a secreção vaginal, liberando aminas voláteis
	Prurido vulvar
	Ausentes
	Sintomas
	Dispareunia ocasional.
Vagina não se encontra eritematosa, e o exame do colo uterino não revela anormalidades.
	Diagnóstico
Critérios clínicos e bacterioscópicos (Amsel): três dos quatro parâmetros
	Corrimento vaginal típico: branco-acinzentado,homogêneo, fino, com bolhas e odor fétido (peixe), que piora durante o coito e menstruação, aderente às paredes vaginais (mas facilmente removível), de aparência normal e não eritematosa.
	Exame direto coloração de gram: cocobacilos gram-lábil
	pH acima de 4,5. Resultado da redução na produção de ácido pelas bactérias.
	Teste das aminas positivo (whiff test ou teste KOH 10%):
· Acréscimo de uma gota do hidróxido de potássio (KOH) a 10% na secreção, causando lise das células.
· Liberação aminas voláteis (cadaverinas e putrecinas) produzidas pelo metabolismo anaeróbio (odor de peixe).
	Exame microscópico de preparação salina da secreção vaginal:
· Redução dos lactobacilos
· Razoável número de leucócitos
· Presença de clue cells (células indicadoras): mais sensível e específico sinal de vaginose bacteriana
· Células do epitélio vaginal descamadas.
· Recobertas intensamente por bactérias que deixam as bordas das células indefinidas / sem nitidez.
	Tratamento
Indicações: sintomáticas. Assintomáticas e parceiro sexual masculino (não faz diferença nas recorrências da VB) não necessitam de tratamento. 
Terapêutica recomendada: cura de 80-90% em uma semana. Em 3 meses 30% apresentam recorrência de flora alterada.
· Metronidazol, 500mg, VO, 12/12 horas, por 7 dias.
· Metronidazol gel, 0,75%, um aplicador (5g) intravaginal, 1x/dia ao deitar, durante 7 dias.
· Clindamicina, creme, 2%, um aplicador (5g) intravaginal, 1x/dia ao deitar, durante 7 dias.
Não consumir bebida alcoólica até 24 horas após uso do metronidazol.
Gravidez: metronidazol via oral.
· Vaginose bacteriana durante a gestação pode induzir parto prematuro, infecção intra-amniótica, endometrite puerperal e infecção da ferida operatória da cesariana. 
· Tratamento de VB em gestante assintomática, mas de alto risco de parto prematuro.
Outras formas de terapia: eficácia inconsistente
· Introdução de lactobacilos
· Gel vaginal acidificante
· Uso de probióticos
Complicações:
Portadoras de VB submetidas a procedimentos invasivos (histerectomia, cesariana, curetagem uterina, colocação de DIU) apresentam predisposição a endometrite, DIP, salpingite, celulite, pelviperitonite. Tratamento da VB reduz as complicações infecciosas.
Grávidas: rotura prematura das membranas, trabalho de parto e parto prematuros.
	RESUMO	
	
	Fisiológica
	Vaginose bacteriana
	Candidíase
	Tricomoníase
	Corrimento
	Transparente ou branco
Aspecto mucoide
Homogêneo ou grumoso
Volume variável
Pouco ou nenhum odor
	Branco acinzentado
Homogêneo, com bolhas finas e fluido
Volumoso
Odor fétido (peixe), aumentado pela relação sexual e menstruação
Aderente às paredes vaginais (normais).
	Branco
Aspecto de leite talhado, em grumos.
Pouco volumoso
Aderente às paredes vaginais.
	Amarelo-esverdeado
Homogêneo, bolhoso e fino
Volumoso, intenso
Odor fétido
	Queixa principal
	Nenhuma
	Odor fétido
	Prurido intenso
Ardor e irritação vaginal
Eritema vulvar, edema, escoriações, fissuras
Dispareunia e disúria
	Prurido frequente
Colo em morango
Eritema vulvar, edema e escoriações
Dispareunia e disúria
	Teste das aminas
	Negativo
	Positivo
	Negativo
	Negativo ou positivo
	pH vaginal
	Normal
	> 4,5
	< 4,5
	> 4,5
	Exame a fresco
(microscópico)
	Flora vaginal predominantemente constituída por lactobacilos, células epiteliais descamativas e poucos leucócitos.
	Clue cells (células do epitélio vaginal descamadas, recobertas por bactérias, que deixam as bordas indefinidas)
Predomínio de flora cocobacilar e redução dos lactobacilos
Razoável número de leucócitos
	Fungo leveduriforme (pseudo-hifas) 
	Trichomonas vaginalis em movimento entre os numerosos polimorfonucleares / leucócitos.
	Tratamento
	Nenhum
	Metronidazol oral ou tópico
	Itraconazol
Cetozonazol
	Metronidazol oral
	PATÓGENOS CAUSADORES DE CERVICITE SUPURATIVA	
NEISSERIA GONORRHOEAE
Fatores de risco para portadoras de gonococos com infecção potencial do trato reprodutivo superior:
· Idade igual ou inferior a 25 anos
· Presença de outras infecções sexualmente transmissíveis
· Antecedente de infecção por gonococos
· Parceiro sexual recente ou múltiplos parceiros e prática sexual sem preservativos. Profissionais do sexo.
· Compartilhamento de seringas ou objetos cortantes com resíduo de sangue
Recomenda-se rastreamento periódico do grupo de risco, visto que muitas mulheres com N. gonorrhoeae no colo uterino são assintomáticas. Rastreamento de mulheres não gestantes e de baixo risco não é recomendado.
Quadro clínico:
Gonorreia sintomática do trato reprodutivo inferior feminino pode se apresentar na forma de vaginite ou de cervicite.
	Cor
	Branca-amarelada
	Volume
	Profusa / volumosa
	Odor
	Sem odor
	Prurido vulvar
	Sem prurido
Diagnóstico:
· Testes NAAT (substituíram a cultura): coletas específicas de vagina, ectocérvice ou jato inicial da urina
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Recomenda-se rastreamento anual nas mulheres sexualmente ativas com idade 25 anos e nas mulheres consideradas de risco, visto que muitas pessoas com esses organismos são assintomáticas. 
Quadro clínico:
Parasita intracelular obrigatório depende de células do hospedeiro para sobreviver. 
· Infecção de glândulas ectocervicais, com resultante descarga mucopurulenta ou secreções ectocervicais. 
· Se infectado, o tecido ectocervical costuma se apresentar edemaciado e hiperêmico. 
· Uretrite é outra infecção do trato genital inferior que pode ocorrer com intensa disúria. 
Diagnóstico:
· Análise microscópica das secreções em preparado salino em geral revela 20 ou mais leucócitos por campo microscópico. 
· Teste combinado para gonococo e clamídia (NAAT): coletas seletivas de vagina, endocérvice ou urina.
	Tratamento Gonorreia e Clamídia	
· Culturas para comprovação de cura não são necessárias. 
· Reinfecção é comum. Pode ser feito um teste três meses após a terapia inicial.
OBS.1: pacientes investigadas para gonorreia ou clamídia devem ser testadas para outras ISTs. Parceiros sexuais devem ser encaminhados para exame e tratamento. 
OBS.2: necessária abstinência sexual até que a terapia seja concluída e que a paciente e os parceiros tratados estejam assintomáticos.