TERAPIAS FARMACOLÓGICAS E NÃO FARMACOLÓGICAS DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC).

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@anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues 
TERAPIAS FARMACOLÓGICAS E NÃO FARMACOLÓGICAS DA HAS E ICC.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA
MEDIDAS GERAIS
Dieta: fundamental para o controle da IC. O paciente com sintomas congestivos deve restringir ingestão de sal. Quanto maior o consumo de sal, maior será o acúmulo de líquido e a volemia do doente. No entanto, consumos muito baixos de sal, principalmente no paciente que está tomando diuréticos, podem baixar em excesso a volemia, precipitando sintomas de baixo débito cardíaco.
Por isso, recomenda-se uma ingestão de 4-6 gramas de sal (NaCl) ou 2 a 3 gramas de sódio por dia. A restrição líquida (1-1,5 L por dia) está indicada apenas nos pacientes com hiponatremia (< 130 mEq/L) ou com retenção de líquido não responsiva ao uso de diuréticos e restrição da ingesta de sal. 
Suplementos calóricos são recomendados para os pacientes com caquexia cardíaca e nos casos de IC avançada. Orienta-se uma ingestão calórica diária de 28 kcal/kg para pacientes com estado nutricional adequado e 32 kcal/kg para pacientes abaixo do peso ideal (sempre considerando o peso seco do paciente, ou seja, sem edemas).
Repouso: o paciente muito sintomático (classe funcional III ou IV) ou descompensado da IC deve ficar de repouso o máximo possível. 
Atividade Física - O repouso no leito só é indicado na IC descompensada ou na IC aguda. Em idosos, o repouso no leito não deve ser estimulado, pois aumenta o risco tromboembólico e o risco de descondicionamento físico, piora da marcha e risco de quedas. A prescrição de exercícios é importante e deve ser individualizada, objetivando um nível de atividade que não provoque sintomas. A supervisão médica é importante.
Vacinação - Indicadas na IC avançada: Gripe (anual) e Pneumocócica (a cada 03 anos) (é discutível esse intervalo após os 65 anos).
Obs: Classe funcional, segundo a New York Heart Association (NYHA), classifica o grau de comprometimento das atividades diárias do paciente. Pode ser avaliada pela anamnese ou pelo teste ergométrico, em casos de dúvida. 
O repouso muscular reduz a demanda metabólica, facilitando o trabalho cardíaco, que é manter um débito adequado para todos os tecidos, sem elevar muito as suas pressões de enchimento.
Assim, melhora o débito para o cérebro, para o miocárdio, para as vísceras e, principalmente, para os rins. O aumento do fluxo renal aumenta a diurese e reduz a liberação de renina e, consequentemente, angiotensina II e aldosterona, diminuindo a retenção de líquido e a congestão. Por outro lado, pacientes com IC compensada devem procurar realizar atividades normais do dia a dia, de acordo com seu limite individual. Estudos avaliando treinamento físico monitorizado mostraram redução dos sintomas, aumento da capacidade de exercício e melhora na qualidade.
TERAPIA MEDICAMENTOSA 
Neste grupo estão os diuréticos de alça, os tiazídicos, os digitálicos, as aminas inotrópicas (dobutamina) e os inibidores da fosfodiesterease (milrinona). Apesar de não aumentarem a sobrevida dos pacientes com insuficiência cardíaca, esses medicamentos podem ser fundamentais para manter os pacientes no estado compensado.
Não existe remédio melhor do que a furosemida venosa para compensar um paciente com IC congestiva!
Diuréticos de Alça e Tiazídicos
A ação principal dos diuréticos é combater os sinais e sintomas da congestão e do edema. 
Portanto, o uso dos diuréticos na ICC está indicado sempre que houver sinais e sintomas significativos da síndrome congestiva, ou seja, quando há um excesso de volume para o trabalho cardíaco. Com o seu uso, a volemia deve ser reduzida para níveis em que o débito cardíaco seja o melhor possível. Para isso, não podemos fazer doses excessivas de diuréticos, de modo a baixar muito a volemia, pois, nesse caso, o débito cardíaco se reduzirá significativamente, levando a uma síndrome de baixo débito. Cada paciente necessita de uma dose “ótima” de diurético, que deve ser “tateada” pelo médico, por tentativa e erro. 
Os pacientes com IC classe III ou IV, em sua maioria, necessitam do emprego dos diuréticos de alça ou dos tiazídicos para manterem-se compensado.
Os pacientes descompensados necessitam da administração parenteral de diuréticos de alça, especificamente a furosemida, pois a absorção dos diuréticos por via oral está muito prejudicada pela congestão da mucosa intestinal. Esses pacientes podem ser internados para receber furosemida IV. A dose de furosemida venosa que possui o efeito máximo diurético em um paciente com IC sem disfunção renal é 120 mg.
A dose oral deve ser geralmente o dobro da venosa. A administração de furosemida uma vez ao dia está muito associada à resistência ao diurético, pois, no restante do dia, existe um mecanismo compensatório de retenção hidrossalina. Portanto, devemos administrá-la duas a três vezes ao dia. Nos casos refratários, a infusão contínua de furosemida pode ser mais eficaz que a dose venosa intermitente.
Os tiazídicos são diuréticos bem menos potentes que a furosemida, uma vez que, enquanto aumentam a excreção de sódio em apenas 5-10%, os diuréticos de alça a elevam em 20-25%. Outra desvantagem dos tiazídicos é sua menor eficácia na insuficiência renal, exceção feita à metolazona (2,5-10 mg/dia), um tiazídico que se mantém eficaz mesmo quando o clearance de creatinina encontra-se reduzido... Os tiazídicos podem ser associados à furosemida nos pacientes que persistem com retenção hidrossalina a despeito de altas doses de furosemida.
Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina - IECA 
Grupo de maior importância em favorecer a evolução dos pacientes com IC em todos os estágios (inclusive os portadores de disfunção ventricular assintomática). Ação dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina na ICC Ação hemodinâmica ß Redução da pré - carga ß Redução da pós - carga Ação neuro-hormonal ß Redução da angiotensina II ß Aumento da bradicinina ß Redução da atividade simpática ß Redução da vasopressina ß Redução da Aldosterona ß Redução da endotelina ß Redução do PAI-1 Ação trófica ß Redução da remodelagem ventricular e vascular Controle da sede Efeito antitrombótico ß Redução dos eventos cardiovasculares (AVE e IAM)
Antagonistas da Aldosterona
Bloqueiam os receptores da aldosterona mesmo em doses supostamente não diuréticas. Antagonizam o hiperaldosteronismo secundário da ICC, diminuem o risco de hipocalemia e hipomagnesemia e reduzem a fibrose miocárdica. A Espironolactona – 25 – 100mg/dia – está indicada nos casos de ICC CF III ou IV (sintomáticos) associada aos diuréticos, digital, IECa e Beta bloqueadores. Nos idosos, há risco aumentado de hipercalemia por insuficiência renal.
Beta Bloqueadores
Melhoram os sintomas, a função ventricular e a capacidade funcional. Reduzem o risco de agravamento e a necessidade de internação. Embora haja redução da mortalidade com alguns agentes, o efeito de classe ainda não foi comprovado. Posologia dos Betabloqueadores Fármaco Dose inicial Dose alvo Bisoprolol 1,25mg mid 10mg/d Metoprolol (succinato) 12,5-25mg mid 200mg/d Caverdilol 3,125mg mid 12,5-50mg/d Estão indicados mesmo nas formas mais graves de IC, devendo-se ter maior cautela nos casos de CFIII e IV pelo maior risco de hipotensão e/ou piora da IC. São iniciados após a prescrição dos diuréticos, IECa e digital. O paciente deve estar estável, sem sinais de retenção hídrica ou necessidade de inotrópicos venosos. Devem ser sempre iniciados em doses muito baixas e reajustadas a cada 2 semanas. Contra-indicações: Asma, DPOC, insuficiência vascular periférica sintomática, BAV II ou III grau. Contra indicações relativas: PA sistólica < 100mmhg, bradicardia. Estão indicados na IC CF II, III e IV. São usados na IC CF I em coronariopatas.
Resumo dos efeitos adversos 
Gerais: hipovolemia, insuficiência pré-renal, hipocalemia, hipomagnesemia, hiperuricemia, hiperglicemia, hiperlipidemia, nefrite intersticial alérgica. Tiazídicos: hiponatremia, hipercalcemia. Diuréticos de alça: ototoxicidade, hipocalcemia, hipercalciúria (litíase renal). Por isso, a monitorização dos eletrólitosé obrigatória nas primeiras três semanas do início da terapia diurética.
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO 
O TNM é um importante coadjuvante da terapia anti-hipertensiva, devendo ser indicado para TODOS os hipertensos. A literatura mostra que seus componentes são capazes de reduzir a PA de maneira independente, porém discreta. Este benefício, no entanto, tende a ser de curta duração, já que a maioria dos pacientes não consegue manter o TNM em longo prazo (e talvez por isso nunca tenha sido demonstrada uma redução da mortalidade cardiovascular somente por efeito dessas medidas).
Seja como for, o TNM potencializa a ação dos medicamentos e também ajuda a controlar outros fatores de risco comumente associados à HAS! Como sabemos, em alguns pacientes (ex.: HAS estágio I com risco cardiovascular baixo ou intermediário) pode ser a única medida necessária…
Em relação ao padrão alimentar, considera-se que as dietas restritivas (ex.: aquelas que excluem de forma radical certos tipos de alimento) NÃO seriam opções adequadas por não serem sustentáveis em longo prazo… A dieta com maior nível de evidência para o controle da PA é a famosa “dieta DASH” (Dietary Approaches to Stop Hypertension), rica em frutas, hortaliças e laticínios com baixo teor de gordura, e pobre em carne vermelha, doces e bebidas adoçadas.
Com ela o paciente consegue manter uma ingesta adequada de cálcio, potássio, magnésio e fibras, consumindo pouco colesterol e gorduras saturadas. Vale dizer que tanto a "Dieta do Mediterrâneo" (semelhante à DASH, porém rica em azeite de oliva, que contém gordura monoinsaturada) quanto o vegetarianismo também exercem efeito hipotensor, ainda que as evidências sejam mais favoráveis à dieta DASH.
Outro aspecto nutricional se refere ao consumo de sódio, que, segundo alguns estudos, está bem acima do recomendado na população brasileira (média de 11,4 g/dia de sódio, enquanto a meta é um máx. de 2 g/dia de sódio).
Inclusive, é notório que grande parte das pessoas ignora que está consumindo um excesso de sal no dia a dia, pelo fato de muitos alimentos serem fontes insuspeitas dessa substância (ex.: alimentos industrializados). 
Os polifenóis são nutrientes capazes de reduzir a PA. Eles estão presentes no vinho, café, chá verde e chocolate amargo (≥ 70% de cacau). É por isso que o consumo moderado desses alimentos tem efeito benéfico sobre a PA, a despeito de alguns deles conterem cafeína, uma substância sabidamente vasopressora…
O consumo habitual e excessivo de álcool aumenta a PA (mecanismo: ativação adrenérgica central por efeito direto do etanol). Para cada 10 g/dia estima-se um aumento médio de 1 mmHg na PA. Assim, recomenda-se moderação às pessoas que gostam de beber! Como regra geral, uma "dose de álcool" equivale a 14 g de etanol, quantidade presente na dose padrão de cada tipo de bebida (350 ml de cerveja, 150 ml de vinho ou 45 ml de destilados).
O sedentarismo (medido pelo tempo sentado) é fator de risco para HAS e mortalidade CV, e a prática de exercícios físicos evita o surgimento de HAS em pré-hipertensos, além de reduzir a PA de hipertensos (especialmente exercícios aeróbicos). Para a população geral, não há necessidade de realizar exames complementares antes de começar a se exercitar. Exames poderão ser solicitados de forma individualizada, caso ocorram sintomas induzidos pelo exercício…
Não obstante, na vigência de PA muito alta, ou cardiopatia, deve-se fazer um TESTE ERGOMÉTRICO antes de iniciar um programa de exercícios físicos moderados!
Ademais, todo hipertenso que deseja participar de atividades competitivas ou de alta performance deve fazer uma avaliação cardiovascular completa antes de iniciar o treinamento.
REFERÊNCIA: 
Medcurso 2019. Insuficiência Cardíaca, Hipertensão Arterial. Volume 02. 
Diretrizes Para Abordagem da ICC. Biblioteca smsa, disponível em: http://www.pbh.gov.br/smsa/biblioteca/protocolos/insuficiencia_cardiaca.pdf. Acesso em: 28/10/2020