Hemorragias da Primeira Metade da Gestação

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Maria Eduarda de Souza Trigo Fernandes - 9º Semestre - Internato Obstetrícia 2022 
 
Hemorragias da Primeira Metade da Gestação 
As condições clínicas associadas à ocorrência de 
sangramento na primeira metade da gestação, de maior 
importância, são: abortamento, gestação ectópica, 
doença trofoblástica gestacional e doença hemolítica 
perinatal. 
Conceitua-se clinicamente o abortamento como a 
interrupção, voluntária o não, da gravidez antes das 20 
semanas, ou quando o peso fetal for inferior a 500g. 
 Classificação: 
 Cronologia: precoce (até 12 semanas - 
cromossomopatia) ou tardio (12 a 20 semanas 
– causa anatômica, incompetência istmo 
cervical) 
 Intenção: espontâneo o provocado 
É a complicação mais frequente na gravidez e é muito 
subdiagnosticada. Quando recorrente, com a 
ocorrência consecutiva de 3 ou + abortamentos 
espontâneos, é definido como ABORTAMENTO 
HABITUAL. 
 Etiologia 
 Anomalias Cromossômicas 
São as causas mais comuns de abortamento no 1º 
Trimestre (cerca de 50 a 80% dos casos). Erros na 
meiose II são a principal explicação para a ocorrência 
das trissomias e relacionam-se com idade materna 
avançada e com a diminuição ou ausência de 
recombinação meiótica. As mais frequentes são: 14, 2, 
13, 15, 21, 22, 16. 
 Fatores Maternos 
- Infecção aguda grave: pode ocasionar abortamento 
devido a lesões na decídua, placenta, membranas 
ovulares e no próprio concepto. 
- SOP tem sido considerada fator de risco para 
abortamento habitual em mulheres em idade fértil. 
- Mulheres com DM1 que não estão metabolicamente 
controladas no início da gravidez apresentam maior 
risco de evoluir com abortamento espontâneo. 
- Aderências intrauterinas 
- Miomas submucosos que distorcem a cavidade 
endometrial, podem ser relação com o abortamento. 
Além disso, miomas induzem a produção de citocinas e 
estão relacionadas à contratilidade uterina. 
- Malformações uterinas 
- Uso excessivo de álcool e tabaco 
- Desnutrição acentuada 
- Trauma grave 
- Cirurgias abdominais 
 Incompetência Istmo cervical 
Trata-se de um quadro de perda fetal tardia recorrente, 
em consequência de um colo uterino com oclusão 
insuficiente, seja por um defeito estrutural ou 
funcional, seja por origem traumática (curetagem, 
laceração cervical pós-parto ou aborto traumático) ou 
congênita, por alteração do colágeno ou, ainda, em 
consequência da exposição intrauterina ao 
dietilestibestrol. 
Quadro clínico: 
- Dilatação cervical indolor até 4-6cm 
- Ausência de sangramento 
- Protrusão das membranas ovulares na vagina e 
posterior rotura de membranas, seguida de expulsão 
fetal do feto morfologicamente normal e vivo 
O diagnóstico pode ser retrospectivo, com auxílio de 
anamnese fora do período gestacional e alguns exames: 
- Histerossalpingografia: largura do seg. istmo cervical 
na altura do orifício interno do colo superior a 8mm 
- Avaliação do orifício interno pelo uso de velas de 
Hegar: que comprova a incompetência quando permite 
a passagem de vela de 8mm. 
O tto clássico é a cerclagem, que previne o 
encurtamento e a abertura prematura do colo uterino, 
por meio de sutura circular no nível de seu orifício 
interno, e a técnica mais utilizada é a cirurgia de Mc 
Donald. A sutura deve ser retirada por volta das 37 
semanas ou antes, caso a paciente apresente trabalho 
de parto, rotura prematura das membranas ovulares 
(RPMO), corioamnionite ou óbito fetal. 
Maria Eduarda de Souza Trigo Fernandes - 9º Semestre - Internato Obstetrícia 2022 
 
Tipos de 
cerclagem 
Eletiva Terapêutica Urgência 
Indicação Histórico de 1 ou 
+ perdas fetais no 
segundo 
trimestre, na 
ausência de 
trabalho de parto 
Ou antecedente 
de cerclagem por 
dilatação 
assintomática do 
colo uterino no 
segundo 
trimestre da 
gestação 
Histórico de 
parto 
prematuro 
<34 
semanas 
E 
Colo uterino 
<25mm em 
USTV antes 
de 24 
semanas 
Dilatação 
assintomática 
do colo 
uterino e 
membranas 
ovulares 
protrusas 
através do 
canal cervical 
Período Antes da 
cervicodilatação: 
entre 12 e 16 
semanas de 
gestação 
Não deve 
ultrapassar 
24 semanas 
de gravidez 
Não deve 
ultrapassar 24 
semanas de 
gravidez 
As gestantes submetidas à cerclagem terapêutica ou de 
urgência devem usar progesterona via vaginal, na dose 
de 200mg, à noite, até 36 semanas de gestação. 
 Causas Imunológicas 
São divididas em autoimunes e aloimunes 
- Autoimune – Síndrome do anticorpo antifosfolípide 
(SAAF) 
Situação em que ocorre alteração na regulação da 
homeostasia da coagulação sanguínea, tendo como 
principal mecanismo a autoimunidade. É uma 
trombofilia (condição de hipercoagulabilidade – sangue 
+ espesso) autoimune, no caso de gestantes, está 
associada a tromboses e infartos placentários. Causa de 
abortamento de repetição (cerca de 20%). 
O diagnóstico da síndrome é baseado em critérios 
clínicos e laboratoriais, sendo necessário preencher 
pelo menos um critério laboratorial e um clínico. 
Critérios Clínicos Critérios Laboratoriais 
Trombose vascular: 1 ou + ep 
de trombose arterial, venosa 
ou de pequenos vasos, 
confirmado por Doppler ou 
histopatologia, que exclua 
vasculite 
Anticoagulante lúpico 
pressente no plasma em 2 ou 
+ ocasiões, com intervalo 
mínimo de 12 semanas 
Morbidade gestacional: 
- 1 ou + mortes de feto 
morfologicamente normal, com 
+ de 10 semanas confirmado 
pelo USG 
- 1 ou + nascimentos 
prematuros de feto 
morfologicamente normal, com 
34 semanas ou menos, em 
virtude de eclampsia, pré-
eclâmpsia ou causas de 
insuficiência placentária 
- 3 ou + abortamentos 
espontâneos antes de 10 
semanas de idade gestacional, 
sem anormalidades hormonais 
ou anatômicas maternas e 
causas cromossomiais paternas 
ou maternas excluídas. 
Anticardiolipinas IgG ou IgM 
em títulos mod (>40) a altos 
(>80), em duas ou mais 
ocasiões com intervalo de no 
mín 12 semanas, por teste 
ELISA padronizado 
Antibeta2GPI IgG ou IgM 
presente no plasma, em 2 ou 
mais ocasiões com intervalo 
de no mín 12 semanas, por 
teste ELISA padronizado 
 
O tto padrão para AAS pacientes que preenchem os 
critérios diagnósticos consiste em AAS (110mg/dia, VO) 
e heparina em doses profiláticas. 
- Heparina não fracionada (5.000 a 10.000 UI, a cada 
12hrs por via SC) 
- Heparina de baixo peso molecular: 
Enoxaparina (CLEXANE), 40mg/dia ou, ainda, 
1mg/kg/dia 
Dalteparina, 5.000 UI/dia, ou, ainda, 100UI/kg/dia 
Já para gestantes com história anterior de trombose, o 
tto será AAS e heparina em doses plenas. 
- Aloimunine 
A teoria aloimune baseia-se em resposta materna 
anormal para antígenos paternos ou trofoblasto. Nesse 
caso, haverá histocompatibilidade materno-fetal 
exagerada e resposta imunológica alterada e paradoxal 
(agressora), ocasionando rejeição materna aos tecidos 
fetais, semelhante ao que acontece nos transplantes. 
O diagnóstico se baseia no tipo do antígeno leucocitário 
humano do casal, na detecção in vitro do fator 
bloqueador da mulher e na atividade das células NK. 
Infelizmente não há tto disponível. 
 Formas Clínicas e Condutas 
Exame abdominal + exame especular + toque vaginal. 
Realizar uma boa anamnese além da classificação do 
abortamento. 
Sinais e 
Sintoma
s 
Ameaça de 
Abortamento 
(15 a 20%) 
Abortament
o Completo 
Abortamento Retido Abortamento 
Incompleto 
Abortamento Infectado Abortamento 
Inevitável 
Sangra
mento 
Discreto Discreto ou 
Ausente 
Ausente Variável Variável com odor fétido Presente e 
intenso – Pode 
comprometer 
hemodinamicame
nte 
Maria Eduarda de Souza Trigo Fernandes - 9º Semestre - Internato Obstetrícia 2022 
 
Dor Discreta ou 
Ausente 
Ausente Ausente Cólicas Cólicas e pode haver sinais 
de peritonite 
Cólicas 
Febre Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Ausente 
Útero Compatível 
com IG 
Menor do 
que o 
esperado 
para a IG – 
pq não tem 
mais nada 
dentro 
Menor do que o 
esperado paraa IG 
Menor do que o 
esperado para a 
IG 
Amolecido e doloroso à 
palpação 
Compatível ou 
não com a IG 
Orifício 
interno 
do colo 
uterino 
Fechado Fechado Fechado Fechado ou 
aberto – pode se 
observar a saída 
de restos ovulares 
Fechado ou aberto Aberto – 
detecção de 
membranas 
ovulares ou até o 
embrião 
USG Embrião e BCE 
presentes 
Útero vazio Embrião sem BCE 
(óbito embrionário) – 
Pode identificar saco 
gestacional, vesícula 
vitelina 
Restos ovulares Variável Presença ou 
ausência de BCE 
 - 50% de 
probabilidade 
de evoluir 
para 
abortamento 
espontâneo 
- Há 
eliminação 
total do 
concepto, o 
que é 
comum 
quando o 
aborto 
ocorre no 
primeiro 
trimestre da 
gravidez 
(princ nas 
10 semanas) 
- Queda do 
BhCG 
Retenção do produto 
conceptual sem 
vitalidade, em 
gestação de até 20 
semanas. Na maioria 
das vezes não é 
possível saber com 
certeza o momento 
da morte do 
concepto. 
- Eliminação 
parcial dos 
produtos da 
concepção, com a 
permanência de 
restos ovulares na 
cavidade uterina. 
- Mais freq. Após 
10 semanas 
- Importante observar a 
presença de disfunções 
orgânicas ou sepse pelo 
Escore SOFA (resp, 
sanguíneo, hep, CV, 
neurológico e renal) 
- Pode resultar da tentativa 
de esvaziar o útero com uso 
de instrumentos 
inadequados e técnicas 
inseguras no abortamento 
clandestino 
- Processo já se 
iniciou, mas ainda 
não concluiu 
- Não tem o que 
fazer para 
impedir o 
abortamento 
CONDU
TA 
Expectante 
mesmo na 
presença de 
hematoma. 
Medidas 
gerais: 
repouso 
relativo, 
analgésicos, 
antiespasmódi
cos e 
abstinência 
sexual. 
Manter 
vigilância e 
reavaliar se 
houver 
aumento do 
sangramento. 
Expectante 
com 
seguimento 
e 
acompanha
mento 
ambulatorial 
para 
monitorar o 
sangrament
o 
- 1º Trimestre: 
conduta pode ser 
expectante, pois 
aprox. 30 a 50% das 
pacientes evoluirão 
para abortamento 
completo em 2 
semanas. É possível 
aguardar até 30 dias 
do momento do 
diagnóstico, se não 
houver eliminação 
espontânea, parte-se 
para conduta ativa, 
seja ela med ou 
cirúrgica por meio do 
esvaziamento uterino. 
- 2º trimestre ou > 12 
semanas (ou tardio): a 
melhor conduta é a 
expulsão imediata do 
feto com uso de 
misoprostol e, em 
seguida, 
complementação com 
curetagem 
*Nos casos IG<7 
semanas devemos 
repetir a USG em 15 
dias para confirmar o 
diagnóstico 
- Esvaziamento 
cirúrgico doo 
conteúdo uterino, 
por curetagem ou 
aspiração manual 
intrauterina 
(AMIU). Se colo 
impérvio, a 
dilatação pode ser 
feita com velas de 
Hegar ou 
misoprostol. 
Se colo pérvio < 
12 semanas = 
AMIU 
Se colo pérvio > 
12 semanas = 
Curetagem 
*Acima de 12 
semanas, uma 
USG deve ser 
realizada para 
avaliar a presença 
de espículas 
ósseas fetais. 
Nesses casos, a 
curetagem só 
deverá ser 
realizada após a 
expulsão do feto, 
devido o risco de 
perfuração 
uterina. 
TTO clínico e cirúrgico e 
consiste no uso de antib, tto 
da hipovolemia e no reparo 
das lesões e lacerações nos 
casos de abortamento 
inseguro. 
A cureta para remoção do 
foco infeccioso é feita logo 
após o início da 
administração de 
antibióticos. Se essas 
medidas não forem 
suficientes, ou se houver 
suspeita de perfuração 
uterina, abscessos pélvicos 
ou lesão de alça intestinal, 
deve-se realizar uma 
laparotomia, seguida da 
retirada do foco, inclusive 
histere, S/N. 
Esquema de tto: 
Ampicilina 500mg – 1g, 
6/6hrs ou Penicilina 20-
40milhões UI/dia + 
Gentamicina 1,5mg/kg/dia, 
8/8hrs + Metronidazol 
500mg-1g de 6/6hrs 
- Internação e 
estabilização da 
paciente. Em 
seguida poderá 
ser realizada uma 
curetagem 
uterina, se o 
quadro evoluir 
para 
abortamento 
incompleto, ou se 
houver 
sangramento 
ativo com 
repercussão 
hemodinâmica 
Maria Eduarda de Souza Trigo Fernandes - 9º Semestre - Internato Obstetrícia 2022 
 
 
 Métodos de esvaziamento uterino 
 Medicamentoso 
- MISOPROSTOL: Age tanto nas contrações uterinas 
quanto no esvaecimento do colo uterino. Seu uso deve 
ser feito com base no tamanho uterino, e não com base 
na IG. 
Doses de Misoprostol de acordo com a FIGO 
Abortamento de 1º Tri Aborto retido: 2 a 3 doses de 
800mcg, via vaginal, a cada 
12hrs 
Aborto incompleto: 400mcg, 
dose única 
Abortamento de 2º Tri 200mcg, via vaginal, a cada 4-
6hrs, seguida por tto cirúrgico 
combinado 
- OCITOCINA: Apresenta melhor resultado acima de 16 
semanas e com colo favorável (aumento do número de 
receptores). Em IG precoce é necessário o uso de altas 
doses para obter o efeito desejado. 
 Cirúrgico 
Está indicada nos casos de sangramento mod ou 
intenso, na presença de infecção e, ainda, para aquelas 
mulheres que não desejam esperar a eliminação 
espontânea ou medicamentosa. 
 AMIU 
É realizada por meio de um vácuo manual produzido 
por uma seringa, com um sistema de tecnologia 
simples, de baixo custo, que pode ser reutilizado após 
esterilização. 
A OMS recomenda que a AMIU seja o método de 
escolha em relação à curetagem para remoção do 
conteúdo intrauterino do 1 trimestre, por ser menos 
traumático, com menor risco de perfuração e de 
desenvolvimento de aderências futuras, além de 
reduzir a necessidade de internações e custos. Ao 
realizar a AMIU é possível substituir a anestesia geral 
por analgésicos. 
*Quando o colo se encontra fechado, recomenda-se o 
uso de MISO 400mcg, via vaginal, 3hrs antes do 
procedimento, como forma de facilitar sua realização. 
 CURETAGEM UTERINA 
A curetagem consiste, inicialmente, na dilatação da 
cérvix e no uso de uma cureta metálica para raspar as 
paredes do útero. Complicações: infecções, 
esvaziamento incompleto (2%), laceração cervical, 
perfuração uterina, lesão de órgãos pélvicos e 
hemorragia. 
 Legislação para interrupção voluntária da gravidez no 
Brasil 
O aborto legal só é permitido no Brasil, em casos de 
abortamento terapêutico, abortamento humanitário 
ou abortamento em casos de anencefalia, na idade 
gestacional máxima de 20 semanas. Nos casos em que 
há permissão, devem ser realizados os mesmos 
procedimentos indicados para um abortamento 
espontâneo. 
Em caso de risco de morte materna iminente, o 
abortamento pode ser efetuado sem o consentimento 
da mulher 
 Abortamento terapêutico: quando a gestação 
pode colocar a vida da mãe em risco. Deve ser 
feita avaliação por 2 médicos, sendo um deles 
especialista na doença que está motivando a 
interrupção 
 Abortamento humanitário: realizado em casos 
de violência sexual. O BO e a autorização 
judicial estão dispensados, assim como a 
condenação do estupro. 
 Abortamento em casos de anencefalia: e 
necessário USG em período superior a 12 
emanas, em que se identifique ausência de 
calota craniana e do parênquima cerebral. 
Definida como a gestação cuja implantação e 
desenvolvimento do ovo ocorrem fora da cavidade 
endometrial. A principal etiologia é a deficiência na 
motilidade tubária. Corresponde à primeira causa de 
morte materna no 1º trimestre. A tuba uterina 
representa o local mais frequente de acometimento, 
sendo a região ampular a mais frequente (70%). 
 Fatores de Risco 
- AP de gestação ectópica 
- AP de cirurgia tubária 
- AP de DIP 
- Alteração anatômica da tuba uterina 
- Endometriose 
- Gravidez pela falha do DIU / anticoncepção de 
emergência 
- Gravidez pós reprodução assistida 
- Tabagismo 
Maria Eduarda de Souza Trigo Fernandes - 9º Semestre - Internato Obstetrícia 2022 
 
 Diagnóstico 
TRÍADE CLÁSSICA: Dor abdominal + Sangramento 
vaginal + Atraso ou irregularidade menstrual 
Alguns sinais clínicos sugestivos de irritação peritoneal 
podem estar presentes: 
- Sinal de Cullen: equimoses em região periumbilical 
devido à hemorragia retroperitoneal 
- Sinal de Blumberg: dor à descompressão súbita na 
palpação abdominal 
- Sinal de Proust: Fundo de saco abaulado, devido ao 
acúmulo de sangue, e doloroso ao toque vaginal (Grito 
de Douglas) Exames Complementares 
- Dosagem de BhCG: não duplica normalmente, 
geralmente a dosagem é menor 
- USG: Constitui-se em um sinal ecográfico de certeza 
de gravidez ectópica a visualização de saco gestacional 
fora da cavidade uterina, contendo vesícula vitelínica 
e/ou embrião 
- LAPAROSCOPIA: Por vezes, torna-se necessário o 
emprego de métodos invasivos. Permite a excelente 
exploração da pelve, possibilitando certeza diagnóstica 
de gravidez ectópica, da integridade da tuba e de 
associação com outras doenças. 
 Tratamento 
Vai depender do estado hemodinâmico, da integridade 
da tuba e do desejo reprodutivo. 
 Conduta Expectante: 
Pode evoluir espontaneamente para um abortamento 
tubário. Só pode ser indicada se a paciente atender aos 
seguintes critérios: 
- Pouca dor ou sangramento 
- Confiabilidade na gestante para seguimento 
- Nenhuma evidência de rotura tubária 
- Nível de BHCG < 1.000 e em queda 
- Massa ectópica ou anexial <3 cm ou não detectada 
- Ausência de BCE 
- Estabilidade hemodinâmica 
 Tratamento Medicamentoso 
A droga de escolha é o metotrexato (quimioterápico 
antimetabólico, antagonista do ácido fólico) e está 
indicado nas seguintes condições: 
- Gestação ectópica íntegra de até 3,5cm de maior 
diâmetro 
- Estabilidade hemodinâmica 
- Desejo reprodutivo 
- Embrião sem atividade cardíaca 
- BHCG< ou igual 5000 e decrescente em 2 dosagens 
seguidas 
- Líquido livre restrito à pelve 
- Normalidade hemograma, função renal e enzimas 
hepáticas 
Esquema de ADM: 
1. Injeção IM em dose única: dose de 50mg/m2 
2. Injeção IM em dias alternados: 1mg/kg de 
metotrexato no primeiro, terceiro e quinto dias e uma 
dose de ácido folínico de 0,1mg/kg no segundo, quarto 
e sexto dias. 
3. Injeção direta no saco gestacional: dose única de MTX 
(1mg/kg). Mais prático. 
O seguimento é através de dosagens de BHCG no 
quarto e no sétimo dia após a adm. Havendo queda 
maior que 15%, o exame pode ser realizado 
semanalmente até a negativação. 
Complicações do medicamento: náuseas, vômitos, 
estomatites, neurotoxicidade, dermatite, alopecia. 
Contraindicações: aleitamento materno, 
imunodeficiência, recidiva da gestação ectópica, úlcera 
péptica ativa. 
 Tratamento Cirúrgico 
Geralmente é indicada na presença de gravidez 
ectópica rota ou em casos de gravidez ectópica íntegra 
em que há contraindicação para o tto clínico. Pode ser 
radical (salpingectomia), ou conservador 
(salpingostomia), e isso não influencia no futuro 
reprodutivo da paciente. A salpingostomia por 
laparoscopia é considerada o padrão-ouro no tto de 
pacientes com gravidez tubária íntegra que desejam 
preservar o futuro reprodutivo. 
Maria Eduarda de Souza Trigo Fernandes - 9º Semestre - Internato Obstetrícia 2022 
 
A DTG se refere a um conjunto de alterações de origem 
gestacional, que surgem a partir do trofoblasto e que se 
caracterizam pela proliferação anormal dos diferentes 
tipos de epitélio trofoblástico. 
Inclui a mola hidatiforme e a neoplasia trofoblástica 
gestacional caracterizada histologicamente em mola 
invasora, coriocarcinoma, tumor trofoblástico 
epitelioide. 
 Fatores de Risco: idade acima de 40 anos, intervalo 
curtos entre partos, SOP, abortamentos prévios, 
mola hidatiforme prévia, inseminação artificial, uso 
de ACO. 
 Tipos: 
 MOLA HIDATIFORME 
- Completa: óvulo vazio é fecundado por um 
espermatozoide (DIPLOIDE). Mostra-se como uma 
massa de vesículas transparentes de tamanhos 
variados. Histologicamente há ausência de vasos 
sanguíneos. Geneticamente tem seus cromossomos 
somente de origem paterna. A maior parte (75%) são 
46XX. 
Nesse caso não há formação do embrião e cordão 
umbilical. Em 15 a 20% dos casos é possível que haja 
uma evolução para as formas malignas da DTG. 
Apresenta níveis mais elevados de BHCG (>100.000), 
levando a maior taxa de complicações. 
- Parcial ou Incompleta: Na mola parcial há algum 
elemento do tecido fetal e alterações hidatiformes e 
menos avançadas. Histologicamente são avasculares. 
São fetos usualmente triploides em sua origem (90%), 
com 2 conjuntos genéticos haploides paternos e um 
conjunto haploide materno. 
Pode ser observado presença de embrião ou feto com 
inúmeras malformações, associada à placenta 
aumentada em tamanho e com várias vilosidades. Pode 
progredir para a forma maligna em cerca de 5% dos 
casos. BHCG < 100.000, complicações clínicas são raras. 
- Quadro Clínico 
Útero se encontra aumentado de volume para a IG 
devido à presença de tecido molar e à retenção de 
coágulos. Pode haver sangramento vaginal de repetição 
e de intensidade variável. Pode existir dor em 
hipogástrio, provocada pela distensão da cápsula 
ovariana em razão de cistos tecaluteínicos de até 6cm, 
resultantes da hiperestimulação ovariana por altos 
níveis circulantes do beta-hCG. 
Náuseas e vômitos são comuns e podem evoluir para 
hiperêmese, e o hipertireoidismo pode ocorrer em 
torno de 5% dos casos, mas normaliza-se com a 
regressão do hCG e a cura da doença molar. Caso a 
paciente apresente sinais de pré-eclâmpsia antes de 20 
semanas de gestação, deve-se pensar em gestação 
molar. 
- Diagnóstico 
O exame de USG + altos níveis de BHCG são utilizados 
para o diagnóstico, porém ele só é definitivo após a 
análise histopatológica do material. 
MHC: na macroscopia aparece como vesículas 
entremeadas em coágulos sanguíneos, descritos como 
cachos de uva, de aparência translúcida e cheia de 
líquido. Aparece com edema hidrópico difuso, sem feto 
ou saco amniótico 
MP: placenta hidrópica espessada com tecido fetal. 
Feto pequeno e com malformações. 
- Conduta 
Tratar complicações (anemia, hipertireoidismo, 
sangramento, pré-eclâmpsia) + realizar esvaziamento 
molar (AMIU ou elétrica) + seguimento 
Em TODAS as pacientes com DTG devem ser realizados: 
anamnese, exame físico, fundo de olho, dosagem 
quanti de BHCG, hemograma, ureia, creatinina, função 
hepática, TSH e T4 livre, RX de tórax, USG com doppler, 
ABO e Rh, sorologia para sífilis e HIV. 
Para evitar aloimunização, deve-se adm imunoglobulina 
anti-D a todas as gestantes com Rh negativo não 
sensibilizadas. 
Após o esvaziamento, acompanhar com dosagem 
seriada semanas de BHG e avaliação clínica. Devem ser 
avaliados até ficarem menores que 5mUI/mL. Depois 
disso continua sendo dosado mensalmente durante 6 
meses. Elevação e/ou platô persistente indicam DTG 
persistente. 
*A histerectomia é uma opção terapêutica para 
mulheres que não desejam engravidar* 
 NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
 - Mola Invasora 
Caracterizada por crescimento trofoblástico, com 
extensa invasão tecidual pelas células trofoblásticas e 
pelas vilosidades. Há penetração do miométrio, 
podendo ainda alcançar o peritônio, paramétrio e 
cúpula vaginal. 
Maria Eduarda de Souza Trigo Fernandes - 9º Semestre - Internato Obstetrícia 2022 
 
É sempre precedida de mola hidatiforme. As vilosidades 
que invadem o miométrio podem causar hemorragia, 
perfurações uterinas e infecções. Possui alto poder 
invasivo, mas com pouco potencial para metástases, 
que quando presentes são para os pulmões e estruturas 
pélvicas. 
TTO: quimioterapia, mas se tiver perfuração uterina, 
deve ser realizado histerectomia. Em alguns casos pode 
ressecar o tumor. 
- Coriocarcinoma Gestacional 
Tumor sólido, vermelho escuro que cresce em contato 
coma cavidade uterina e pode invadir profundamente o 
miométrio, estendendo-se para o peritônio. Pode se 
originar de qualquer tipo de gestação, mas em até 50% 
dos casos, ocorre após gestação não molar. É a forma 
mais agressiva ne neoplasia trofoblástica e invade 
profundamente o miométrio e vasos sanguíneos, 
causando necrose e hemorragia, disseminando 
rapidamente para os pulmões, vagina, fígado e SNC. 
TTO: quimioterapia com alta taxa de cura 
- Tumor trofoblástico do sítio placentário 
 Tem pouca expressão imuno-histoquímicapara HCG e 
é uma forma rara de NTG, geralmente confinada ao 
útero e que pode cursar com hemorragias e necrose. 
Metástases á distância são infrequentes. Ocorre em um 
período de meses a anos, após gravidez normal, em 53 
e 78% dos casos, mas o restante é originado de mola 
hidatiforme ou de abortamento. 
TTO: não responde bem à quimioterapia, nos casos 
restritos ao útero, a cirurgia de histerectomia é 
benéfica. 
- Tumor trofoblástico epitelioide 
Massa sólida, em parede uterina e cresce de forma 
nodular não infiltrativa. Raramente emite metástase e 
está relacionado à gestação anterior a termo e pouca 
produção de HCG (não ultrapassa 2.500mUI/mL). Ele 
pode coexistir com coriocarcinoma e tumor 
trofoblástico do sítio placentário 
TTO: não responde bem à quimioterapia, e a 
histerectomia é o principal método terapêutico. 25% 
das pacientes terão doença metastática. 
- Diagnóstico 
Se após um esvaziamento molar, houver estabilização 
ou aumento de HCG você deve pensar em neoplasia 
trofoblástica gestacional (segundo a FIGO, se houver 
qualquer um dos critérios abaixo): 
1. Estabilização de 4 valores, dosados no período de 3 
semanas 
2. Aumento >10% pôr no mín 3 valores no período de 2 
semanas 
3. BHCG detectável 6 meses após o esvaziamento molar 
4. Diagnóstico histológico de NTG 
5. Evidencia de metástase em mulher com idade 
reprodutiva 
A paciente deve ser encaminhada para a oncologia. 
Após exposição materna primária aos antígenos 
eritrocitários desconhecidos, ocorre sensibilização por 
produção de IgM, que não atravessa a barreira 
placentária por ser grande. Caso haja segunda 
exposição a esse antígeno desconhecido, ocorre a 
produção de IgG, que ultrapassa a barreira placentária, 
aderindo-se à membrana dos eritrócitos e ativando o 
sistema retículo-endometrial, principalmente no baço, 
onde acontecem a hemólise e a fagocitose. 
A DHPN, também conhecida como eritroblastose fetal, 
é uma condição em que o tempo de vida das hemácias 
do feto está reduzido pela ação de anticorpos 
específicos, produzidos pela mãe, e que atravessam a 
placenta, causando anemia no concepto. Ocorre por 
uma incompatibilidade sanguínea materno-fetal, em 
que são produzidos anticorpos maternos específicos 
contra antígenos das hemácias fetais. Em 98% dos 
casos, essa incompatibilidade é atribuída aos sistemas 
ABO e Rh. 
*ALOIMUNIZAÇÃO: é a formação de anticorpos quando 
há a exposição do indivíduo a antígenos não próprios. 
 ABO: mais comum e menor gravidade 
Rh: mais grave 
Irregulares: raros (2%) 
A principal causa é a hemorragia feto-materna, que 
ocorre em aproximadamente 75% das gestações. Todos 
os tipos de gestação podem causar aloimunização. Para 
que ocorra a DHPN é necessário que ocorra uma 
sequência de 4 eventos: 
1. Incompatibilidade sanguínea materno-fetal 
2. Aloimunização materna 
3. Passagem de anticorpos da gestante para o feto 
 4. Ação dos anticorpos maternos no feto. 
Maria Eduarda de Souza Trigo Fernandes - 9º Semestre - Internato Obstetrícia 2022 
 
 
Manifestações Clínicas: anemia fetal leve 
assintomática, hidropisia fetal com anemia grave e até 
óbito fetal. Pode ocorrer aumento de bilirrubina 
indireta e impregnação cerebral nos núcleos da base, 
causando Kernicterus. O sistema ABO é responsável 
pela maioria dos casos de incompatibilidade, no 
entanto, repercute em uma menor gravidade clínica, 
muitas vezes passando despercebidos. 
 Sistema RHD 
Se estiver presente o antígeno D, o indivíduo é 
classificado como Rh positivo e, se estiver ausente, o 
indivíduo é classificado como Rh negativo. 
 
 Profilaxia 
É preconizada a adm da imunoglobulina anti-D para 
todas as gestantes RhD negativo, a partir de 28 semanas 
IG. Todas as pacientes RhD não sensibilizadas (Combs 
indireto negativo) no pós-parto (de preferência até 
72hrs) e/ou em qualquer caso de hemorragia durante a 
gestação (placenta prévia, interrupção precoce da 
gestação e procedimentos invasivos) devem tomar 
imunoglobulina anti-D. Utiliza-se dose única de 300mcg 
IM de imunoglobulina, que neutraliza 30ml de sangue 
total. 
 Diagnóstico e seguimento 
É fundamental avaliar o número de gestações prévias 
da paciente e como cada uma evoluiu, quantos filhos 
foram normais, se houver RN com icterícia grave e 
persistente, e se há história de hidropisia e morte. 
A USG pode constatar alterações placentárias, de 
textura e espessura, derrame pericárdico, polidrâmnio, 
ascite fetal, edema subcutâneo, derrame pleural, entre 
outros. A hidropisia fetal é caracterizada pelo acúmulo 
anormal de líquido no espaço extravascular e em 
cavidades corporais fetais, como o peritônio, pleura e 
pericárdio, podendo ocasionar anasarca. 
No doppler o fluxo na artéria cerebral médica vai estar 
alterado, a velocidade máxima do fluxo da artéria 
cerebral média sugere anemia fetal quando >1,5. 
O teste de Combs indireto é usado como marcador de 
risco da doença em relação ao antígeno D, e alguns 
protocolos fazem o acompanhamento com esse exame, 
em vez de adm imunoglobulina anti-D, com 28 
semanas, para todas as gestantes Rh negativas. Visto 
que a imunoglobulina é dispendiosa: 
- Quando o teste for negativo, deve ser repetido com 
28, 32, 36 e 40 semanas de IG. Além disso, deve ser 
solicitado, no pós-parto imediato (em conjunto do teste 
de Combs direto e do fator Rh do RN) 
- Quando o teste for + e a titulação for menor ou igual a 
1:8, deve ser repetido mensalmente até o parto. E se 
for maior deve investigar anemia. 
A cordocentese é o padrão-ouro de avaliação da anemia 
fetal, pois o hematócrito é medido diretamente e, se o 
valor estiver abaixo de 30%, está indicada a transfusão 
intravascular. Mas pode levar a piora do caso devido a 
hemorragia feto-materna. 
 Tratamento 
Nos prematuros ou com doença grave, existe a opção 
pela transfusão intrauterina. O sangue é adm. através 
da veia umbilical, por meio de cordocentese, a partir de 
20 semanas de gestação, período mais seguro, em que 
o cordão umbilical é mais espesso. 
O procedimento é feito após a medida do hematócrito 
fetal e, se o valor estiver abaixo de 30%, é realizada a 
transfusão intravascular de sangue Rh negativo, desde 
que seja compatível com o tipo sanguíneo ABO 
materno. Após a transfusão, os BCF são monitorizados 
por meio da cardiotocografia durante 2 a 4hrs. 
Em caso de feto a termo, indica-se a resolução do parto. 
Após o nascimento preconiza-se a realização de 
exsanguinotransfusão, além de fototerapia, para 
auxiliar na redução dos níveis de bilirrubina.