Sangramento no 1º trimestre gestacional

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MARC – Clínica Integrada – Jordana Garcia 
SANGRAMENTO GESTACIONAL 
PROBLEMA 
“Hoje estou muito empolgada com o primeiro dia no internato da obstetrícia. Essa é a especialização que sempre sonhei 
e agora vou começar no pronto socorro. Chegando, encontrei o gentil Dr. Luiz Celso que me recebeu muito bem e me 
explicou toda rotina do serviço. Nossa primeira paciente foi a Lúcia, uma mulher de 30 anos que estava em sua 3ª 
gestação, mas as duas primeiras foram abortos e estava com IG de 8 semanas. 
Lucia estava muito ansiosa, pois tinha começado com uma leve cólica quando acordou e no trabalho apresentou um 
pequeno sangramento parecido com uma borra de café. Ela tinha realizado um teste de gravidez há 3 semanas que 
tinha dado positivo e há 2 semanas uma USGTV, mas sem batimentos cardíacos ainda. Segundo ela, o ultrassonografista 
falou que o bebê ainda era muito pequeno e ainda não era possível escutar os batimentos, então ela deveria repetir o 
exame em 14 dias. 
Dr. Luiz perguntou se ela tinha alguma doença e ela disse que não possuía nenhuma. Perguntei se ela tinha investigado 
as causas das duas últimas perdas, mas ela explicou que o médico do posto de saúde comentou que não tinha indicação. 
Aferi a PA da paciente, que estava 120x80 mmHg; e a FC, que estava 100 bpm. Dr Luiz fez a palpação abdominal, que 
mostrou um abdome flácido, indolor e sem sinais de irritação peritoneal. No exame especular visualizamos um 
sangramento em pequena quantidade coletado no fundo vaginal, mas sem lesões visíveis no colo uterino. No toque 
vaginal, o colo estava fechado. 
Lucia perguntou várias vezes se ela estava perdendo novamente, mas Dr. Luiz explicou que ainda não era possível 
afirmar e tentou tranquilizar a paciente. Eu já estava ansiosa e perguntei se ele iria solicitar exames, ele me respondeu 
que iria solicitar uma USGTV e me orientou quais eram os possíveis diagnósticos. 
Depois de um tempo, Lucia voltou da ultrassonografia chorando muito e mostrou o laudo do exame para Dr. Luiz. 
Confesso que quase chorei também, pois Lucia perdeu mais uma gravidez. Dr. Luiz explicou que seria necessário a 
internação para realização de um procedimento cirúrgico. Lucia parecia não entender nada. Como ela estava muito 
chorosa e sem acompanhante, ele me pediu para acompanhar a paciente até o centro obstétrico. No caminho, ela me 
contou que não entende o que acontece com ela e que iria desistir desse sonho de ser mãe” 
USGTV OBSTÉTRICA DO 1º TRIMESTRE (exame realizado em caráter de urgência e direcionado para suspeita clínica): 
 Útero com contornos regulares e ecotextura homogênea. Colo uterino fechado. 
 Presença de saco gestacional em localização fúndica, com contornos regulares e paredes normoecogênicas. 
 Não há sinais de descolamento. 
 Embrião único com comprimento cabeça-nádega de 10 mm. 
 O embrião não apresenta batimentos cardíacos. 
 Vesícula vitelínica um pouco aumentada. 
 Impressão diagnóstica: biometria estimada em 7 semanas (+ ou - 3 dias) pelo CNN; embrião não apresenta 
batimentos cardíacos. ABORTAMENTO RETIDO. 
 
no primeiro trimestre 
OBJETIVOS: 
1. Compreender as principais causas de sangramento no primeiro trimestre gestacional, enfatizando o 
abortamento; 
2. Entender como é feito o processo diagnóstico das diferentes causas de abortamento; 
3. Analisar como realizar o manejo farmacológico, cirúrgico e psicológico do abortamento. 
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ABORTAMENTO NO PRIMEIRO TRIMESTRE 
- O abortamento compõe uma das principais causas de sangramento gestacional do primeiro trimestre, junto com a 
gravidez ectópica e a doença trofoblástica gestacional. 
- No início da gestação, o abortamento é um evento comum. A maioria das perdas precoces se origina de anormalidades 
genéticas ou de razões ainda não identificadas. Assim, a possibilidade de prevenção é atualmente pequena. As mulheres 
com aborto mais tardio ou com abortos recorrentes têm mais chance de apresentar uma causa repetitiva que pode ser 
modificada. Além dessas perdas espontâneas, pode-se optar pela interrupção da gestação. Tanto no caso de 
abortamento induzido como no de abortamento espontâneo, evoluções no manejo levaram a opções cirúrgicas e 
medicamentosas, e os profissionais devem compreender essas técnicas e as possíveis complicações. 
- Abortamento é definido como a interrupção da gravidez, tanto induzida quanto espontânea, antes que o feto seja 
viável, e aborto é o produto do abortamento (embrião ou feto e anexos). Os termos usados para definir a viabilidade 
fetal e, assim, um abortamento, variam conforme as organizações de referência; segundo a OMS, abortamento é a 
expulsão de feto pesando menos de 500 g ou com menos de 20 semanas de gestação. 
Abortamento espontâneo no primeiro trimestre: 
- Mais de 80% dos abortamentos espontâneos ocorrem nas primeiras 12 semanas de gestação, sendo que nas perdas 
gestacionais do primeiro trimestre a morte do embrião ou do feto quase sempre ocorre antes da expulsão espontânea 
– em geral, a morte é acompanhada de hemorragia dentro da decídua basal, seguido pela necrose dos tecidos 
adjacentes, que estimula as contrações uterinas e a expulsão. Em contrapartida, nas perdas gestacionais mais tardias, 
o feto geralmente não morre antes da expulsão e, assim, outras razões para o abortamento devem ser investigadas. 
- Um abortamento anembrionado não contém elementos embrionários identificáveis. Embora não seja tão preciso, 
pode-se utilizar o termo ovo cego. Os casos restantes são abortamentos embrionados, que em geral apresentam alguma 
anormalidade do desenvolvimento do embrião, do feto, da vesícula vitelina ou, às vezes, da placenta. 
- Alguns fatores influenciam a ocorrência do abortamento: 
 Fatores fetais – entre todos os abortos espontâneos, cerca de metade são abortamentos euploides, isto é, que 
contêm um complemento cromossômico normal. A outra metade tem anormalidade cromossômica. As 
anormalidades mais comuns são trissomia, encontrada em 50 a 60%; monossomia do X, em 9 a 13%; e 
triploidia, em 11 a 12%. 
 Fatores maternos – nas perdas gestacionais cromossomicamente normais, as influências maternas são 
importantes. As causas dos abortamentos euploides são pouco compreendidas, embora vários distúrbios 
clínicos, condições ambientais e anormalidades do desenvolvimento tenham sido implicados. 
o Infecções: alguns vírus, bactérias e parasitas comuns que invadem o ser humano normal podem 
infectar a unidade fetoplacentária por transmissão pelo sangue. Outros podem causar infecções 
localizadas depois de colonização ou infecção geniturinária. 
o Doenças clínicas: riscos importantes estão associados a diabetes melito mal controlado, obesidade, 
doença da tireoide e lúpus eritematoso sistêmico. 
o Neoplasia. 
o Procedimentos cirúrgicos. 
o Fatores sociais e comportamentais: as escolhas de estilo de vida supostamente associadas ao 
aumento dos riscos de abortamento espontâneo costumam estar mais relacionadas ao uso crônico e 
principalmente ao uso em grande quantidade de substâncias legalizadas. A droga mais utilizada é o 
álcool, que produz efeitos teratogênicos graves. 
o Fatores ocupacionais e ambientais: foi sugerido que algumas toxinas ambientais tenham uma possível 
associação com abortos espontâneos, incluindo bisfenol A, ftalatos, bifenilas policloradas e 
diclorodifeniltricloroetano. 
 Fatores paternos – o aumento da idade paterna está significativamente associado a maior risco de aborto. No 
Jerusalem Perinatal Study, esse risco foi menor antes dos 25 anos de idade, mas depois aumentava 
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progressivamente a intervalos de 5 anos. A etiologia dessa associação não foi bem estudada, mas pode estar 
relacionada com anormalidades cromossômicas nos espermatozoides. 
Abortamento espontâneo: 
- Classificação clínica do abortamento espontâneo: 
 Ameaça de abortamento: este diagnóstico é considerado quando há secreçãovaginal sanguinolenta ou 
sangramento pelo orifício cervical fechado durante as primeiras 20 (22) semanas de gestação. 
- Consiste, fundamentalmente, em hemorragia, que traduz anomalia decidual e/ou descolamento do ovo, e dor, sinal 
de contração uterina. 
o Os sangramentos precoces, de longa duração, escuros e do tipo “borra de café” são considerados mais sérios. 
o As dores precedem, acompanham e geralmente sucedem a hemorragia. São provocadas por metrossístoles 
fugazes e intermitentes. 
o Exame físico confirma, exceto nas primeiras semanas, o útero aumentado, cujo volume é proporcional à data 
da amenorreia. O toque não é esclarecedor, pois não existem modificações cervicais. O exame especular pode 
afastar causas ginecológicas da hemorragia. 
- Todas as mulheres no início da gestação com sangramento vaginal e dor devem ser avaliadas. O objetivo primário é o 
diagnóstico imediato de gestação ectópica e a avaliação seriada dos níveis séricos de B-hCG e a USGTV são ferramentas 
fundamentais para isso. 
o Com uma gestação intrauterina bem documentada, os níveis séricos de β-hCG devem aumentar no mínimo em 
53 a 66% a cada 48 horas. Embora seja um marcador menos usado, as concentrações séricas de progesterona 
< 5 ng/mL sugerem perda gestacional. Valores > 20 ng/mL sustentam o diagnóstico de gestação saudável. 
o São considerados sinais diagnósticos sonográficos de gravidez inviável: comprimento cabeça-nádega (CCN) ≥ 7 
mm e ausência de batimento cardiofetal (BCF), diâmetro médio do saco gestacional (SG) ≥ 25 mm e embrião 
ausente. A ausência de embrião com BCF, 2 semanas ou mais após uma ultrassonografia mostrando SG sem 
vesícula vitelina (VV) ou 11 dias ou mais após uma imagem sonográfica de SG com VV, constitui também achado 
diagnóstico de abortamento precoce. 
o A bradicardia fetal (< 100/min) e o hematoma subcoriônico constituem outros sinais sugestivos de 
abortamento precoce, mas não devem ser utilizados para estabelecer um diagnóstico definitivo. Esses achados 
devem ser avaliados novamente em 7 a 10 dias. 
- No manejo da ameaça de abortamento, observação é regra. A analgesia com paracetamol ajuda a atenuar o 
desconforto causado pelas cólicas. O hematócrito e a tipagem sanguínea são determinados. Se houver anemia ou 
hipovolemia significativas, a evacuação da gestação é geralmente indicada. Nos casos em que o feto está vivo, alguns 
preferem transfusão sanguínea e observação por um período mais longo. 
o Repouso relativo, não tendo fundamento a obrigatoriedade de acamar-se; 
o O coito deve ser proibido enquanto perdurar a ameaça; 
o Tranquilizar a gestante, sem, contudo, exibir demasiado otimismo (metade aborta); consumada a interrupção, 
mostrar não haver, em geral, tendência a repetição; 
o Administrar antiespasmódicos e analgésicos nas pacientes com cólicas; 
o A progesterona vaginal não está recomendada no abortamento esporádico. 
 
 Abortamento inevitável: o colo está dilatado, mas o produto da concepção não foi eliminado. 
- Nas amenorreias de curta duração em que o ovo é pequeno, o processo pode ser confundido com menstruação, 
diferenciando-se dela pela maior quantidade de sangue pela presença de embrião e decídua ao exame do material 
eliminado. Esse mecanismo é raro após 8 semanas, pois o cório frondoso bem desenvolvido fixa o ovo à decídua. A 
partir de 8 semanas, o processo de abortamento adquire, progressivamente, as características do trabalho de parto. 
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- O diagnóstico não oferece dificuldades. O episódio é, quase sempre, precedido por período de ameaça de 
abortamento; excepcionalmente, pode manifestar-se pela primeira vez no estágio de iminente expulsão. As 
hemorragias tendem a ser mais abundantes que as da fase de ameaça e o sangue apresenta cor viva. 
- O volume do útero corresponde à data da amenorreia, exceto quando a morte do ovo é antiga. O colo mostra-se 
permeável, notando-se as membranas herniadas pelo orifício externo na cavidade uterina. 
- A conduta depende da idade gestacional: 
o No caso do abortamento precoce (até 12 semanas), seguimos as recomendações do ACOG, que divide as 
opções em expectante, médica ou cirúrgica: 
1. Tratamento expectante – está reservado ao 1o trimestre da gestação. Com o tempo adequado (até 8 
semanas) o tratamento expectante é exitoso em conseguir a expulsão completa em aproximadamente 
80% das mulheres. As pacientes habitualmente se queixam de sangramento moderado/grave e 
cólicas. Critério comumente utilizado para atestar a expulsão completa é a ausência de SG e a 
espessura do endométrio < 30 mm. A intervenção cirúrgica não é necessária em mulheres 
assintomáticas com o endométrio espessado após o tratamento do abortamento precoce. Assim, o 
exame sonográfico sob qualquer proposta diagnóstica que não seja documentar a ausência do SG não 
é recomendado. 
2. Tratamento médico – para pacientes que querem encurtar o tempo da expulsão, mas preferem evitar 
o esvaziamento cirúrgico, o tratamento com o misoprostol, um análogo da prostaglandina E1, está 
indicado. O tratamento inicial utiliza 800 μg de misoprostol vaginal, podendo ser repetida a dose, se 
necessário. A paciente deve ser aconselhada de que o sangramento é mais intenso que o menstrual, 
potencialmente acompanhado de cólicas, e que a cirurgia poderá estar indicada se a expulsão não for 
completa. 
 
Protocolo de uso do misoprostol no abortamento precoce 
A dose recomendada inicial de misoprostol é de 800 μg vaginal. Uma dose de repetição pode ser 
administrada, se necessário, não antes de 3 h da primeira, e em geral dentro de 1 semana 
Medicações para dor devem ser prescritas à paciente 
Mulheres Rh-negativo não sensibilizadas devem receber a imunoglobulina Rh dentro de 72 h da 
primeira dose do misoprostol 
O seguimento para documentar a completa expulsão do ovo deve ser realizado pelo exame de 
ultrassom dentro de 7 a 14 dias 
Se o misoprostol falhar, a paciente poderá optar pelo tratamento expectante ou pelo cirúrgico 
 
3. Tratamento cirúrgico – mulheres que se apresentam com hemorragia, instabilidade hemodinâmica 
ou infecção devem ser tratadas urgentemente pelo esvaziamento uterino. O esvaziamento cirúrgico 
também tem preferência em outras situações, incluindo a presença de complicações médicas, tais 
como anemia grave, desordens da coagulação e doença cardiovascular. Até 12 semanas são 
procedimentos de escolha a dilatação seguida de aspiração a vácuo ou de curetagem. 
OBS.: A eficácia do esvaziamento uterino cirúrgico no abortamento precoce é de 99%. O tratamento médico de 
gestações anembrionadas é inferior (81%) àquele após a morte fetal (88%) ou após o abortamento precoce incompleto 
ou inevitável (93%). A formação de sinéquias intrauterinas clinicamente importantes é rara após o esvaziamento 
cirúrgico. A hemorragia e a infecção podem ocorrer em todos os tipos de tratamento → Nessas condições, está indicado 
o antibiótico profilático: doxiciclina, 200 mg por via oral (VO), 1 h antes do procedimento cirúrgico ou, alternativamente, 
cefalosporina de primeira geração (cefalotina ou cefazolina 2 g por via intravenosa [IV]). 
OBS.: As medidas recomendadas pelo ACOG (2015) são: (1) abstenção sexual por 1 a 2 semanas após a expulsão 
completa do ovo no abortamento precoce, a fim de evitar infecção, embora não haja comprovação de sua eficácia; (2) 
anticoncepção hormonal e dispositivo intrauterino (DIU), mesmo após o tratamento cirúrgico, podem ser utilizados 
imediatamente após o abortamento precoce, desde que não haja suspeita de abortamento séptico; e (3) mulheres Rh-
negativo não sensibilizadas deverão receber a imunoglobulina Rh (300 μg) imediatamente após o tratamento cirúrgico 
do abortamento precoce e dentro de 72 h do tratamento expectante ou do médico. 
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o No caso de abortamento tardio (após 12 semanas), como o ovo está muito desenvolvido, a cavidade uterina 
volumosa esuas paredes serem finas e moles, o esvaziamento instrumental torna-se perigoso. A expulsão é 
acelerada pela administração de ocitocina em grandes doses: perfusão venosa de solução de 10 unidades em 
500 mℓ de lactato de Ringer ou misoprostol, por via vaginal, 400 μg a cada 4 h. Eliminado o ovo, e se a expulsão 
não foi completa, o remanescente é extraído com pinça adequada. 
 
 Abortamento completo: todo o produto da concepção foi eliminado sem a necessidade de intervenção médica 
ou cirúrgica. 
- É frequente até 8 semanas de gestação. Considera-se abortamento completo quando, após a expulsão do ovo, cessam 
as cólicas e o sangramento reduz-se a perdas muito discretas. Só a evolução do caso confirma o diagnóstico. 
- À Ultrassonografia, um “útero vazio” é indicação certa de abortamento completo. Ecos intrauterinos centrais e 
escassos ou moderados podem representar coágulos sanguíneos, decídua, glândulas endometriais e placenta. 
 Abortamento incompleto: alguma parte do produto da concepção foi eliminada, mas não a sua totalidade, 
podendo estar retidos feto, placenta ou membranas → Durante o abortamento, ocorre sangramento depois 
do desprendimento parcial ou total da placenta e da dilatação do orifício cervical. Antes de 10 semanas, o feto 
e a placenta em geral são expelidos juntos, mas, depois disso, eles saem separadamente. Assim, pode haver 
permanência de tecido totalmente dentro do útero ou com extrusão parcial através do colo. 
- Está relacionado com a eliminação parcial do ovo, que causa hemorragia persistente e é terreno propício à infecção. É 
comum após 8 semanas de gestação, quando as vilosidades coriônicas ficam aderidas ao útero. 
- O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser intenso e ocorre porque os restos ovulares impedem a contração 
uterina adequada. As cólicas persistem. O útero está amolecido e tem volume aumentado, mas o escoamento do líquido 
amniótico e, comumente, do feto, reduz suas dimensões, que não são as previstas pela idade gestacional. Além disso, 
o colo está entreaberto. 
- À Ultrassonografia, há uma massa focal ecogênica que caracteriza o diagnóstico de restos ovulares. 
- Tecidos que se desprendem simplesmente dentro do canal cervical podem ser extraídos facilmente com pinças em 
anel. Em contrapartida, em caso de expulsão incompleta, há três opções de manejo: curetagem, manejo expectante ou 
misoprostol (PgE1). O melhor tratamento para o abortamento incompleto é o esvaziamento cirúrgico, e nesse 
particular, a aspiração a vácuo. 
 Abortamento retido: gravidez na qual já existe a morte fetal sem a sua expulsão → Descreve os produtos 
mortos da concepção que foram retidos por dias ou semanas no útero com orifício cervical fechado. O 
diagnóstico é imperativo antes da intervenção e evita a interrupção de uma gestação intrauterina 
potencialmente viva. O USGTV é a ferramenta primária. 
- No abortamento retido, o útero retém o ovo morto por dias ou semanas. Após a morte fetal, pode ou não haver 
sangramento vaginal. O útero mantém-se estacionário e pode até diminuir. A ultrassonografia não exibe BCF após o 
embrião ter atingido ≥ 7 mm ou se o SG for ≥ 25 mm e o embrião estiver ausente. 
DIRETRIZES PARA O DIAGNÓSTICO DE PERDA GESTACIONAL PRECOCE 
Achados na ultrassonografia 
CNN ≥ 7 mm e ausência de batimentos cardíacos 
DMS ≥ 25 mm e ausência de embrião 
Ultrassonografia inicial mostrando saco gestacional com vesícula vitelina e, após ≥ 11 dias, ausência de visualização 
de embrião com batimento cardíaco 
Ultrassonografia adicional mostrando saco gestacional sem vesícula vitelina e, após ≥ 2 semanas, ausência de 
visualização de embrião com batimento cardíaco 
Modalidades 
Ultrassonografia transvaginal preferível à transabdominal 
Uso de imagem em modo M para documentar e medir os batimentos cardíacos 
Ultrassonografia com Doppler não usada para avaliar um embrião inicial normal 
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- Nas retenções prolongadas do ovo morto (mais de 4 semanas), os distúrbios da hemocoagulação constituem a 
complicação mais temida. 
- Chama-se ovo anembrionado o tipo de abortamento retido no qual a ultrassonografia não identifica o embrião, 
estando o SG ≥ 25 mm. 
- O diagnóstico definitivo de abortamento retido deve ser sempre confirmado por duas ultrassonografias espaçadas de 
7 a 10 dias. 
- A despeito da conduta expectante e médica (misoprostol) para o abortamento retido no 1o trimestre, a intervenção 
cirúrgica ainda representa 90% dos desfechos no Reino Unido. 
 Abortamento séptico/infectado: abortamento (geralmente incompleto) complicado por infecção intrauterina. 
- Sucede, quase sempre, à interrupção provocada em más condições técnicas, mas esta não é a sua única origem. 
Espontâneo ou intencional, há sempre antecedentes que a anamnese esclarece: abortamento incompleto, manipulação 
instrumental cavitária, introdução de sondas, laminárias, soluções diversas. Os microrganismos causadores são os 
existentes na flora normal do sistema genital e dos intestinos: cocos anaeróbios (peptococos, peptostreptococos), E. 
coli, bacteroides, Clostridium perfringens. 
- A classificação clínica mais utilizada é feita em três formas: I, II e III. 
1. Endo(mio)metrite – É o tipo mais comum. A infecção é limitada ao conteúdo da cavidade uterina, à decídua e, 
provavelmente, ao miométrio. 
o A sintomatologia é semelhante à do abortamento completo ou incompleto. A elevação térmica é 
pequena (pouco acima de 38°C), e o estado geral é bom; as dores são discretas. Não há sinais de 
irritação peritoneal, e tanto a palpação do abdome como o toque vaginal são tolerados. 
o Hemorragia escassa é a regra. 
2. Pelveperitonite – Em função da virulência do microrganismo e, sobretudo, do terreno, a infecção progride, 
agora localizada no miométrio, nos paramétrios e anexos, comprometendo o peritônio pélvico. 
o Todavia, a hemorragia não é sinal relevante. O sangue escorre mesclado a líquido sanioso, cujo odor 
é fecaloide, com presença de anaeróbios. Se um abortamento incompleto suceder à infecção, como é 
usual, eliminam-se fragmentos do ovo. A temperatura está em torno de 39°C, e o estado geral está 
afetado, com taquicardia, desidratação, paresia intestinal, anemia. As dores são constantes e 
espontâneas. A defesa abdominal está limitada ao hipogástrio e não se estende ao andar superior do 
abdome. 
o O exame pélvico é praticamente impossível, tal a dor despertada. Feito muito delicadamente, nota-se 
útero amolecido, mobilidade reduzida e paramétrios empastados. O colo costuma estar entreaberto. 
3. Peritonite – Trata-se da forma extremamente grave, da infecção generalizada. 
o As condições da genitália repetem as da forma anterior. Há peritonite, septicemia e choque séptico, 
decorrentes, em geral, do acometimento por gram-negativos (E. coli), mas também de bacteroides e 
Clostridium. A infecção por Clostridium piora o prognóstico. 
o Temperatura elevada, mas, nem sempre, pulso rápido, filiforme, hipotensão arterial, abdome 
distendido, desidratação acentuada, oligúria e icterícia são sinais gerais. 
o Em outras pacientes, há endocardite, miocardite e subsequente falência do órgão. Tromboflebite 
pélvica e embolia pulmonar podem ser encontradas. São comuns abscessos no fundo de saco 
posterior, entre as alças e o epíploo, retroperitoneais, sub-hepáticos e subdiafragmáticos. 
- Em relação ao tratamento, são concomitantes ao esvaziamento uterino: 
o Agente anti-infeccioso de amplo especto: 
- Prescrever inicialmente: clindamicina, 800 a 900 mg IV de 8/8 h + gentamicina, 240 mg/dia em 100 mℓ de 
solução de NaCl a 0,9% em infusão venosa por 30 min. Se não resolver em cerca de 24 a 48 h, deve-se associar 
ampicilina, 1 a 2 g IV de 6/6 h 
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- Após 48 a 72 h afebril: amoxicilina, 500 mg por via oral (VO) de 8/8 h, durante 7 a 10 dias 
o Ocitócicos: ocitocina, derivados ergóticos; 
o Sangue, solutos glicosados ousalinos, lactato de Ringer, em função de anemia, desidratação, condições 
circulatórias, depleção de eletrólitos; 
o Na peritonite, os abscessos devem ser drenados pelo fundo de saco posterior ou pela via alta, dependendo da 
localização. O diagnóstico ultrassonográfico dos abscessos resolve controvérsias sobre sua sede e extensão; 
o Na infecção causada por Clostridium, está indicada, por vezes, a histerectomia total com anexectomia bilateral, 
sendo inoperante o esvaziamento. 
 
 Abortamento habitual: dois ou mais abortamentos consecutivos. 
- Existem vários fatores relacionados à sua etiologia: 
o Fatores epideomiológicos: o abortamento habitual, definido como duas ou mais interrupções, afeta cerca de 
5% dos casais tentando conceber; para três ou mais interrupções, a incidência é de 1%. A idade materna e o 
número de abortamentos anteriores são dois fatores de risco independentes para uma nova interrupção (a 
idade materna avançada está associada a declínio tanto no número como na qualidade dos oócitos 
remanescentes). A idade paterna também tem sido reconhecida como fator de risco. 
o Alterações cromossômicas: em aproximadamente 5% dos casais com dois ou mais abortamentos recorrentes, 
pelo menos um dos parceiros, especialmente a mulher, é portador de anomalia estrutural balanceada, na 
maioria das vezes, uma translocação. Muito embora os portadores de translocações balanceadas sejam 
fenotipicamente normais, a perda fetal ocorre porque a segregação durante a meiose resulta em gametas com 
duplicação ou falta de segmentos nos cromossomos. Além da incidência maior de abortamento, essas 
gestações carreiam risco de crianças malformadas. 
o Síndrome antifosfolípide (SAF): talvez seja a causa mais importante de abortamento habitual. A SAF refere-se 
à associação entre anticorpos antifosfolipídio e trombose vascular ou prognóstico adverso na gravidez. Dos 
abortamentos habituais, 3 a 15% são causados por SAF. Mulheres com abortamento recorrente por SAF, sem 
tratamento, têm chance de apenas 10% de feto vivo. 
 
Critérios clínicos e laboratoriais para o diagnóstico de SAF 
Critérios clínicos: 
Obstétricos: 
 Uma ou mais mortes inexplicadas de feto morfologicamente normal com 10 semanas ou mais OU 
 Pré-eclâmpsia grave ou insuficiência placentária necessitando de parto antes de 34 semanas OU 
 Três ou mais abortos espontâneos consecutivos inexplicados antes de 10 semanas. 
Vacular: 
 Um ou mais episódios de trombose arterial, venosa ou de pequenos vasos em qualquer tecido ou 
órgão. 
Critérios laboratoriais: 
 Presença de anticoagulante lúpico conforme as diretrizes da International Society on Thrombosis 
and Hemostasis OU 
 Níveis séricos médios ou altos de anticorpos anticardiolipina IgG ou IgM OU 
 Anticorpo anti-B2-glicoproteina-I IgG ou IgM 
Pelo menos um critério clinico e um laboratorial devem estar presentes 
 
OBS.: Não é precisamente conhecido como os anticorpos antifosfolipídeos causam dano, mas é provável que suas ações 
sejam multifatoriais. As plaquetas podem ser afetadas diretamente por um anticorpo antifosfolipídeo ou indiretamente 
por β2-glicoproteína I de ligação, o que faz elas serem suscetíveis à agregação. Uma teoria propõe que células 
endoteliais contendo células fosfolipídicas ou membranas sinciciotrofoblásticas possam ser danificadas diretamente 
pelo anticorpo antifosfolipídeo ou indiretamente pela ligação do anticorpo à β2-glicoproteína I ou à anexina V. Isso 
impede que as membranas celulares protejam o sinciciotrofoblasto e o endotélio e, consequentemente, expõe a 
membrana basal, à qual as plaquetas afetadas podem aderir e formar um trombo. 
o Doenças endócrinas: principalmente deficiência luteínica, hipotireoidismo (doenças autoimunes – Hashimoto) 
e síndrome do ovário policístico (SOP). 
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o Fatores anatômicos: 
- Malformações uterinas: têm incidência de 10 a 15% no abortamento habitual. As malformações uterinas 
deformam a cavidade uterina e prejudicam o desempenho reprodutivo, acentuando a incidência de 
abortamentos, parto pré-termo, crescimento intrauterino restrito (CIR), ruptura uterina e apresentações 
anômalas. A insuficiência cervical está frequentemente associada aos defeitos congênitos uterinos, o que 
explica por que o útero arqueado, a malformação mais leve, também ocasiona mau prognóstico obstétrico. O 
útero septado é o de pior prognóstico em virtude da má vascularização do septo. 
- Insuficiência cervical: determina, tipicamente, abortamentos de 2o trimestre. 
- Miomas: aqueles que distorcem a cavidade intrauterina podem determinar abortamento habitual de 2o 
trimestre. 
- Exames diagnósticos podem incluir: cariótipo do casal, avaliação citogenética no material de abortamento, USGTV 3D, 
dosagem de anticorpos antifosfolípides, dosagem de TSH e anti-TPO e dosagem de testosterona livre/total. 
- As principais medidas terapêuticas são: 
o Fertilização in vitro (FIV) com diagnóstico pré-implantação (DPI) nas alterações cromossômicas do casal; 
o Na insuficiência luteínica, deve-se administrar progesterona vaginal, 200 mg/dia, 2 a 3 dias após a ovulação, 
até a transferência luteoplacentária entre 7 e 9 semanas; 
o Administração de levotiroxina no hipotireoidismo (Hashimoto), desde que o TSH esteja > 2,5 mUI/mℓ; 
o Redução de peso e metformina na SOP. Uma vez confirmada a gravidez, a metformina pode ser retirada na 
SOP (American Diabetes Association [ADA], 2017); 
o Administração de heparina e ácido acetilsalicílico (AAS) infantil na SAF (70% de tratamento bem-sucedido); 
o Resecção histeroscópica no útero septado e no mioma intracavitário. 
- O casal com abortamento habitual de causa inexplicável deve ser confortado, comunicando-lhe a chance de êxito de 
70% em uma próxima gravidez. Antes de uma nova concepção, recomendam-se: mudança no estilo de vida com 
exercícios moderados e perda de peso, suplementação de ácido fólico, cessação do tabagismo, moderação no consumo 
de cafeína e de álcool. 
GRAVIDEZ ECTÓPICA 
- Depois da fecundação e do trânsito pela tuba uterina, o blastocisto normalmente implanta-se no revestimento 
endotelial da cavidade uterina. A implantação em qualquer outro local é considerada ectópica → Nesse caso, a ectociese 
é sinônimo de gravidez extrauterina, podendo ser tubária, ovariana ou abdominal. 
- É uma patologia que ameaça a vida da paciente e incide em 1,5 a 2% das gestações, sendo mais frequente em mulheres 
que já tenham concebido. Em grandes centros, a gravidez extrauterina pode ser considerada a causa mais frequente de 
decesso das gestantes e o principal problema de saúde pública em alguns países (como os EUA), à vista de sua incidência 
ascensional e da carregada mortalidade materna (9% de todos os óbitos gestacionais). Nas últimas décadas, o 
diagnóstico precoce da gravidez ectópica por gonadotrofina coriônica humana (β-hCG), ultrassonografia transvaginal e 
laparoscopia revolucionou seu tratamento, com o objetivo de preservar o futuro obstétrico da mulher. 
Etiologia: 
- Os principais fatores de risco para a ectopia são: 
 Cirurgia tubária prévia 
 Gravidez ectópica anterior 
 Exposição in utero ao dietilestilbestrol (DES) 
 História de doença inflamatória pélvica 
 História de infertilidade 
 História de cervicite para clamídia ou 
gonococo 
 Anormalidade tubária documentada 
 Ligadura tubária 
 Uso atual de dispositivo intrauterino (DIU)
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Patologia: 
- Do ponto de vista anatomopatológico, a gravidez ectópica pode ser primitiva ou secundária. É primitiva quando a 
nidificação ocorre e prossegue em zona única do sistema genital, e secundária quando, após implantar-se em um lugar, 
o ovo desprende-se do sistema genital e continua o desenvolvimento em outro local. 
GRAVIDEZ TUBÁRIA: 
- Quase 95% das gestações ectópicas são implantadas nos vários segmentos da tuba uterina. A ampola é o local mais 
frequente (80-70%),seguido pelo istmo (12%), fímbrias (11%) e interstício tubário (2%). Os 5% restantes dos casos de 
gestações ectópicas não tubárias ocorrem no ovário, na cavidade peritoneal, no colo uterino ou em uma cicatriz de 
cesariana prévia. Em alguns casos, uma gestação múltipla contém um concepto com implantação uterina normal e outro 
implantado em posição ectópica. 
- Nos casos de gestação tubária, como a tuba uterina não tem uma camada submucosa, o ovo fecundado perfura 
imediatamente o epitélio. O zigoto fica localizado nas proximidades ou dentro da camada muscular, a qual é invadida 
pelo trofoblasto em proliferação rápida. O embrião ou feto de uma gravidez ectópica em geral está ausente ou 
atrofiado. 
- Os desfechos das gestações ectópicas incluem ruptura tubária, abortamento tubário ou falha 
da gravidez com resolução. Quando há ruptura, o concepto em expansão invasivo e a hemorragia 
associada podem lacerar as estruturas da tuba uterina. Em geral, as gestações ectópicas tubárias 
rompem de maneira espontânea, mas em alguns casos a ruptura ocorre depois do coito ou de 
exame de toque bimanual. 
- A gestação também pode passar para fora da tuba distal. A frequência de abortos tubários depende, em parte, do local 
inicial da implantação, sendo mais comuns as implantações distais. Subsequentemente, a hemorragia pode cessar e os 
sintomas podem desaparecer. Porém, o sangramento pode persistir enquanto os produtos permanecem na tuba 
uterina. O sangue escoa lentamente das fímbrias tubárias para o interior da cavidade peritoneal e geralmente se 
acumula no fundo de saco retrouterino. Quando a extremidade fimbriada está obstruída, a tuba uterina poderá ser 
distendida gradualmente pelo sangue, formando uma hematossalpinge. Raras vezes, um feto abortado irá se implantar 
na superfície peritoneal e se transformar em uma gestação abdominal, o que é discutido adiante. 
- Por fim, um número indeterminado de gestações ectópicas falha de maneira espontânea, sendo reabsorvidas. Hoje, 
isso pode ser documentado com mais frequência com a utilização dos exames de β-hCG → Pode-se diferenciar entre a 
gravidez ectópica “aguda” recém-descrita e a gravidez ectópica “crônica”. As gestações ectópicas agudas mais comuns 
são as com níveis séricos altos de β-hCG e crescimento rápido, resultando em seu diagnóstico oportuno. Essas gestações 
acarretam um risco mais alto de ruptura tubária. Na gravidez ectópica crônica, o trofoblasto anormal morre 
precocemente e, desse modo, os níveis séricos de β-hCG são indetectáveis ou baixos e estáveis. Nos casos típicos, as 
gestações ectópicas crônicas rompem tardiamente, quando rompem, mas em geral formam uma massa pélvica 
complexa, que costuma ser a razão para se realizar um procedimento cirúrgico diagnóstico. 
Manifestações clínicas: 
- Em geral, a apresentação precoce das pacientes e as técnicas diagnósticas mais precisas permitem detectar gestações 
ectópicas antes de seu rompimento. Nesses casos, os sinais e sintomas de gravidez ectópica com frequência são sutis 
ou estão ausentes. Não se suspeita uma gravidez ectópica e se supõe que tenha uma gravidez normal em fase inicial ou 
que esteja passando por um abortamento espontâneo. 
- Quando o diagnóstico é mais tardio, a tríade clássica é atraso menstrual, dor e sangramento vaginal ou manchas de 
sangue. No caso de ruptura tubária, a dor abdominal baixa e pélvica costuma ser intensa e frequentemente descrita 
como aguda, em pontada ou dilacerante. A palpação abdominal causa dor. O exame de toque bimanual, principalmente 
com a mobilização do colo uterino, provoca dor extrema. O fórnice vaginal posterior pode ficar abaulado em virtude do 
sangue no fundo de saco retrouterino, ou ser percebida massa sensível e tumefeita lateralmente ao útero. O útero 
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também pode aumentar levemente de volume por causa da estimulação hormonal. Os sintomas de irritação 
diafragmática, caracterizados por dor no pescoço ou no ombro, em especial durante a inspiração, ocorrem talvez em 
metade das mulheres com hemoperitônio significativo. 
 
- Cerca de 60 a 80% das mulheres com gravidez tubária relatam manchas de sangue ou sangramento vaginal em algum 
grau. Embora o sangramento vaginal profuso seja sugestivo de abortamento incompleto, hemorragias desse tipo às 
vezes ocorrem nas gestações tubárias. Além disso, a gravidez tubária pode causar hemorragia intra-abdominal 
significativa. As reações físicas a uma hemorragia moderada incluem ausência de alterações nos sinais vitais, elevação 
discreta da pressão arterial ou uma resposta vasovagal evidenciada por bradicardia e hipotensão. A pressão arterial 
diminui e o pulso aumenta quando o sangramento continua e a hipovolemia se torna significativa. A paciente apresenta 
distúrbios vasomotores, os quais variam de vertigem a síncope. 
Diagnóstico: 
- O diagnóstico diferencial de dor abdominal com gestação em andamento é bastante amplo. A dor pode ser causada 
por distúrbios uterinos como abortamento espontâneo, infecção, leiomiomas em crescimento ou degeneração e dor 
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associada ao ligamento redondo. Entre as doenças anexiais estão gravidez ectópica, massas ovarianas hemorrágicas, 
rompidas ou torcidas, salpingite ou abscesso tubo-ovariano. Por fim, apendicite, cistite, cálculo renal e gastrenterite são 
causas não ginecológicas comuns de dor abdominal baixa no início da gravidez. 
 
- Vários algoritmos foram sugeridos para diagnosticar a gestação ectópica. A maioria inclui os seguintes elementos 
essenciais: achados físicos, ultrassonografia transvaginal (USTV), determinação do nível sérico de β-hCG – tanto o 
padrão inicial de elevação ou declínio quanto o padrão tardio – e procedimentos cirúrgicos diagnósticos, incluindo 
dilatação e curetagem (D&C), laparoscopia e, ocasionalmente, laparotomia. 
- Os algoritmos são usados apenas nas gestantes hemodinamicamente estáveis, pois as pacientes com suposta ruptura 
devem ser operadas imediatamente. Quando há suspeita de gravidez ectópica não rompida, todas as abordagens 
diagnósticas devem ser discutidas. 
Tratamento medicamentoso: 
- Tradicionalmente, o tratamento medicamentoso consiste em usar o metotrexato (MTX), um antimetabólito. Este 
fármaco é um antagonista do ácido fólico que se liga fortemente à di-hidrofolato-redutase, bloqueando a redução do 
di-hidrofolato em tetra-hidrofolato, que é a forma ativa do ácido fólico. Como consequência, a síntese de novo de bases 
de purina e pirimidina é bloqueada, o que acarreta na supressão das sínteses de DNA, RNA e proteínas. Assim, o MTX é 
altamente efetivo contra tecidos em proliferação rápida, como o trofoblasto. 
- Em geral, as taxas de resolução da gravidez ectópica tubária se aproximam de 90% com o seu uso. Entretanto, uma 
desvantagem é que a medula óssea, a mucosa gastrintestinal e o epitélio respiratório também podem ser danificados. 
O MTX causa efeitos tóxicos diretos nos hepatócitos e é excretado por via renal. 
- O MTX é um teratógeno potente, e a embriopatia associada é evidenciada por malformações craniofaciais e 
esqueléticas, além de restrição do crescimento fetal. Além disso, o MTX é excretado no leite materno e pode se 
acumular nos tecidos do recém-nascido e interferir com o metabolismo celular neonatal. Tendo em vista todos esses 
achados, a tabela abaixo apresenta uma lista de contraindicações e exames laboratoriais exigidos antes de iniciar o 
tratamento. 
 DOSE ÚNICA DOSES MÚLTIPLAS 
POSOLOGIA Uma dose; repetir se necessário Até 4 doses de ambos os fármacos até que o 
nível sérico de B-hCG diminua em 15% 
DOSE 
Mtx 
Leucovorina 
50 mg/m² área de superfície corporal 
(dia 1) 
Não aplicável 
1 mg/kg, dias 1, 3, 5 e 7 
0,1 mg/kd, dias 2,4, 6 e 8 
NÍVEL SÉRICO DE BHCG Dias 1 (linha de base), 4 e 7 Dias 1 (linha de base) 3, 5 e 7 
INDICAÇÃO PARA ADM 
DOSES ADICIONAIS 
Quando o nível sérico de β-hCG não 
diminuir em 15% entreos dias 4 e 7; 
Declínio de menos de 15% durante a 
semana de vigilância 
Quando o nível sérico de β-hCG diminuir em < 
15%, administrar uma dose adicional; repetir a 
dosagem de β-hCG sérica em 48 horas e 
comparar com o valor anterior; máximo de 4 
doses 
VIGILÂNCIA Após se atingir uma queda de 15%, níveis séricos semanais de β-hCG até que esteja 
indetectável 
CONTRAINDICAÇÕES DO MTX 
Sensibilidade ao MTX 
Ruptura tubária 
Amamentação 
Gravidez intrauterina 
Doença ulcerosa péptica 
Doença pulmonar ativa 
Imunodeficiência 
Disfunção hematológica, renal ou hepática 
 
- Há algumas precauções com relação ao uso do MTX. Primeiro, o MTX liga-se predominantemente à albumina, e seu 
deslocamento por outros fármacos (p. ex., fenitoína, tetraciclinas, salicilatos e sulfonamidas) pode aumentar os níveis 
séricos de MTX. Além disso, a depuração renal do MTX pode ser reduzida por anti-inflamatórios não esteroides 
(incluindo o ácido acetilsalicílico), probenecida ou penicilinas. Por fim, as preparações de vitaminas que contêm ácido 
fólico podem reduzir a eficácia do MTX. 
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- Por conveniência e eficácia, a administração intramuscular do MTX é a mais usada para resolver uma gravidez ectópica 
de forma medicamentosa, e existem protocolos de tratamento com uma ou várias doses de MTX. Como mencionado, 
o MTX pode causar supressão da medula óssea. Esse efeito tóxico pode ser atenuado pela administração prévia de ácido 
folínico (leucovorina), que tem atividade equivalente à do ácido fólico. Desse modo, a leucovorina administrada com os 
protocolos de doses múltiplas permite que a síntese de algumas bases de purina e pirimidina atenue os efeitos 
colaterais. 
- As melhores candidatas ao tratamento medicamentoso são mulheres assintomáticas, motivadas e dispostas a seguir 
o esquema terapêutico. Alguns previsores clássicos de sucesso do tratamento medicamentoso incluem nível sérico 
inicial baixo de β-hCG, dimensões pequenas da gravidez ectópica e inexistência de atividade cardíaca fetal. Entre esses 
indicadores, o nível sérico de β-hCG é o melhor indicador prognóstico isolado de tratamento bem-sucedido com MTX 
em dose única. 
- Como observado na última tabela, a monitoração do tratamento com dose única requer dosagens da β-hCG sérica nos 
dias 4 e 7 depois da injeção inicial no dia 1. Após uma dose única de MTX, os níveis séricos médios de β-hCG podem 
aumentar ou diminuir durante os primeiros 4 dias e depois cair gradualmente. Quando o nível não diminuir em mais de 
15% entre os dias 4 e 7, então uma segunda dose de MTX é requerida. Isso é necessário em 15 a 20% das mulheres que 
usam o esquema de dose única. 
- Com o esquema de doses múltiplas de MTX, os níveis são determinados a intervalos de 48 horas até que diminuam 
em mais de 15%. Até quatro doses podem ser administradas para uma paciente, se necessário. 
- Assim que as quedas apropriadas sejam atingidas em qualquer um desses esquemas, os níveis séricos de β-hCG são 
dosados semanalmente até que se tornem indetectáveis. A falha do tratamento é implicada quando o nível de β-hCG 
estabiliza ou aumenta, ou quando há ruptura tubária. 
Tratamento cirúrgico: 
- A laparoscopia é o tratamento cirúrgico de escolha para gravidez ectópica, a menos que a mulher esteja 
hemodinamicamente instável. Antes da cirurgia, são discutidos os desejos de fertilidade para o futuro – nas mulheres 
que desejam esterilização permanente, a tuba uterina não afetada pode ser ligada ou removida simultaneamente com 
a salpingectomia da tuba afetada. 
- Salpingostomia – este procedimento é tipicamente usado para a remoção de uma pequena gestação não rota. Uma 
incisão linear de 10 a 15 mm é realizada na borda antimesentérica da tuba uterina sobre a área de implantação da 
gestação. Em geral, os produtos da concepção saem pela incisão e podem ser cuidadosamente retirados ou removidos 
por irrigação de alta pressão, que retira de modo mais completo os tecidos trofoblásticos. Os pequenos locais de 
sangramento podem ser controlados por meio de eletrocoagulação com a ponta do cautério, e a incisão é deixada sem 
sutura para cicatrizar por segunda intenção. Os níveis séricos de β-hCG são usados para monitorar a resposta aos 
tratamentos medicamentoso e cirúrgico. Depois da salpingostomia linear, os níveis séricos de β-hCG caem rapidamente 
no transcorrer de alguns dias e, a seguir, mais gradualmente, com um tempo médio de resolução de cerca de 20 dias. 
- Salpingectomia – a ressecção tubária pode ser realizada nas gestações ectópicas com ou sem ruptura. De forma a 
reduzir as recidivas raras de gestação no coto tubário, recomenda-se a excisão completa da tuba uterina. Com uma 
técnica laparoscópica, a tuba uterina afetada é levantada e segurada por pinças de preensão atraumáticas. Um dos 
vários dispositivos de preensão bipolar disponíveis é aplicado sobre a tuba uterina na junção uterotubária. Depois de 
ser dissecada, a tuba uterina é cortada. Em seguida, o dispositivo bipolar é avançado ao longo do segmento mais 
proximal da mesossalpinge. Do mesmo modo, a corrente é aplicada, e o tecido dissecado é cortado. Esse processo 
avança de forma seriada da mesossalpinge proximal em direção distal até chegar à superfície sob a ampola tubária. 
Como alternativa, uma alça de sutura endoscópica pode ser usada para circundar e ligar a junção da tuba uterina 
envolvida e sua irrigação vascular subjacente dentro da mesossalpinge. Duas alças de sutura consecutivas são aplicadas, 
e a tuba uterina distal a essas ligaduras é cortada com tesoura. 
A maioria das gestações ectópicas tubárias são pequenas e flexíveis. Por essa razão, elas podem ser seguradas 
firmemente com pinças de preensão e puxadas para dentro de uma das cânulas acessórias locais. As gestações 
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tubárias ectópicas mais volumosas podem ser colocadas em um saco endoscópico para evitar fragmentação 
enquanto são removidas pelo portal de acesso laparoscópico. Para retirar todos os tecidos trofoblásticos, é 
importante que a pelve e o abdome sejam irrigados e aspirados caso haja sangue e restos de tecidos. A 
movimentação lenta e controlada da paciente da posição de Trendelenburg para uma posição de 
Trendelenburg reversa durante a irrigação também pode ajudar a deslocar resíduos de tecidos e líquidos. Esse 
material deve ser aspirado e retirado da cavidade peritoneal. 
GRAVIDEZ INTERSTICIAL: 
- Uma gravidez intersticial é aquela que se implanta dentro do segmento tubário proximal localizado dentro da parede 
muscular do útero. Os fatores de risco são semelhantes aos outros descritos para gestação ectópica tubária, mas a 
salpingectomia ipsilateral pregressa é um fator de risco específico para gravidez intersticial. 
- Em geral, as gestações intersticiais não diagnosticadas rompem depois de 8 a 16 semanas de amenorreia, ou seja, mais 
tarde do que as gestações mais distais. Isso se deve à maior capacidade de distensão do miométrio que recobre o 
segmento intersticial da tuba uterina. Em razão da proximidade entre essas gestações e as artérias uterina e ovariana, 
a hemorragia pode ser grave e estar associada a taxas de mortalidade de até 2,5%. 
- Com a USTV e as dosagens de β-hCG sérica, hoje as gestações intersticiais podem ser diagnosticadas precocemente 
em muitos casos, mas o diagnóstico pode ser difícil. Ao exame ultrassonográfico, essas gestações podem ser 
semelhantes a uma gestação uterina implantada em posição excêntrica, em especial em um útero com malformação 
mülleriana. Alguns critérios podem facilitar essa diferenciação, entre eles: um útero vazio, um saco gestacional separado 
do endométrio e com > 1 cm de distância da borda mais lateral da cavidade uterina e uma camada fina de miométrio 
(< 5 mm) ao redor do saco. Além disso, uma linha ecogênica (conhecida como “sinal da linha intersticial”) estendendo-
se do saco gestacional até a cavidade endometrial provavelmenterepresenta o segmento intersticial da tuba uterina e 
é um sinal altamente sensível e específico. Nos casos inconclusivos, a ultrassonografia tridimensional (3D), a ressonância 
magnética (RM) ou a laparoscopia diagnóstica podem ajudar a esclarecer a anatomia. Ao exame laparoscópico, observa-
se uma protuberância acentuada por fora do ligamento redondo, coexistindo com uma tuba uterina distal e ovário 
normais. 
- O tratamento cirúrgico com ressecção cornual ou cornuostomia pode ser realizado por laparotomia ou laparoscopia, 
dependendo da estabilidade hemodinâmica da paciente e da experiência do cirurgião. Com qualquer uma dessas 
abordagens, a injeção intramiometrial de vasopressina durante o procedimento cirúrgico pode limitar o sangramento, 
e os níveis de β-hCG devem ser monitorados depois do procedimento para descartar a presença de resíduos de 
trofoblasto. A ressecção cornual remove o saco gestacional e o miométrio cornual circundante por meio de uma excisão 
cuneiforme. De modo alternativo, a cornuostomia consiste na incisão dos cornos e na aspiração ou extração da gravidez 
por instrumentos. Ambas as situações exigem o fechamento do miométrio. 
GRAVIDEZ EM CICATRIZ DE CESARIANA: 
- Este termo descreve a implantação do concepto dentro do miométrio de uma cicatriz de cesariana prévia. A incidência 
aproximada é de 1 em 2.000 gestações normais e tem aumentado junto com o aumento da taxa de cesarianas. A 
patogênese da gravidez em cicatriz de cesariana (GCC) foi comparada à da placenta acreta e causa riscos semelhantes 
de hemorragia profusa. Ainda não está evidente se a incidência aumenta com múltiplos partos cesáreos ou se é afetada 
pelo fechamento uterino em plano único ou em dois planos durante o procedimento. 
- Em geral, as mulheres com GCC apresentam-se precocemente, e dor e sangramento são comuns. Mesmo assim, até 
40% das pacientes são assintomáticas, e o diagnóstico é feito durante uma ultrassonografia de rotina. 
- Não há tratamento-padrão estabelecido, mas existem várias opções disponíveis. O manejo expectante é uma opção, 
e as taxas de nascidos vivos foram de 57% em uma revisão. Porém, os riscos incluem hemorragia, placenta acreta e 
ruptura uterina. Assim, a histerectomia é uma opção inicial aceitável para as mulheres que desejam esterilização. Em 
alguns casos, essa é uma opção necessária quando há sangramento profuso incontrolável. As opções que preservam a 
fertilidade incluem MTX sistêmico ou por injeção local, isoladamente ou em combinação com cirurgia conservadora. Os 
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procedimentos cirúrgicos incluem curetagem por aspiração guiada visualmente, remoção histeroscópica ou excisão 
ístmica feita por via abdominal ou vaginal. Eles são feitos de forma isolada ou com MTX adjunto. 
GRAVIDEZ CERVICAL: 
- Esta rara gestação ectópica é definida pela presença de glândulas cervicais detectáveis ao exame histológico em 
oposição ao sítio de implantação placentária e pela demonstração de parte ou de toda a placenta localizada abaixo da 
entrada dos vasos uterinos ou abaixo da reflexão peritoneal na superfície uterina anterior. Em um caso típico, a 
endocérvice é invadida pelo trofoblasto, e o desenvolvimento da gravidez prossegue na parede cervical fibrosa. Os riscos 
predisponentes incluem TRA e curetagem uterina prévia. 
- Sangramento vaginal indolor é relatado em 90% das mulheres com gravidez cervical – um terço delas sofrem 
hemorragia profusa. À medida que a gravidez progride, pode tornar-se evidente um colo distendido de paredes finas 
com um orifício externo parcialmente dilatado. Acima da massa cervical, pode ser palpado o fundo uterino ligeiramente 
aumentado. O diagnóstico de gravidez cervical baseia-se no exame especular, na palpação e na USTV. 
- A gravidez cervical pode ser tratada por intervenções farmacológicas ou cirúrgicas. O manejo conservador visa 
minimizar a hemorragia, resolver a gestação e preservar a fertilidade. Em muitos centros, inclusive o nosso, o MTX 
tornou-se a primeira opção de tratamento para gestantes estáveis. 
- Embora o tratamento conservador seja possível em muitas mulheres com gravidez cervical, a curetagem por aspiração 
ou a histerectomia podem ser escolhidas. Além disso, a histerectomia pode ser necessária nos casos de sangramento 
não controlado pelos métodos conservadores. Em razão da proximidade entre os ureteres e o colo uterino abaulado, 
as taxas de lesão do trato urinário são preocupantes durante a histerectomia. 
GRAVIDEZ ABDOMINAL: 
- Esta rara gestação ectópica é definida como uma implantação na cavidade peritoneal excluindo as implantações 
tubárias, ovarianas ou intraligamentares. Embora um zigoto possa atravessar a tuba uterina e implantar-se 
primariamente na cavidade peritoneal, a maioria das gestações abdominais parece ocorrer depois de ruptura tubária 
precoce ou de um abortamento com reimplantação. Nos casos de gravidez extrauterina avançada, não é raro que a 
placenta ainda permaneça ao menos parcialmente aderida ao útero ou aos anexos. 
- O diagnóstico pode ser difícil. Primeiro, a paciente pode ser assintomática ou ter sintomas vagos. Nos casos típicos, os 
exames laboratoriais não são informativos, embora os níveis maternos de α-fetoproteína possam estar elevados. 
Clinicamente, as localizações fetais anormais podem ser palpadas ou o colo uterino está deslocado. 
- À ultrassonografia, o diagnóstico costuma passar despercebido. Oligoidrâmnio é comum, embora inespecífico. Outros 
indícios incluem feto separado do útero ou em posição excêntrica dentro da pelve; inexistência de miométrio entre o 
feto e a parede abdominal anterior ou a bexiga materna; tecidos placentários extrauterinos; ou alças intestinais 
circundando o saco gestacional. Se for necessário mais informações, a RM pode ajudar a confirmar o diagnóstico e 
fornecer o máximo de informações sobre a implantação placentária. 
OBS.: A sobrevida fetal na gravidez abdominal é exceção e não a regra, e o feto que nasce vivo frequentemente é 
malformado. A retenção prolongada, com conservação de certa quantidade de líquido amniótico, é conhecida como 
cisto fetal. Com o tempo, o feto macera-se pela reabsorção progressiva de líquido amniótico, desseca-se por 
desidratação (mumificação) e pode sofrer saponificação, isto é, transformação de músculos e partes moles em massa 
constituída por ácidos graxos, sabões (lipocere ou adipocere). A reabsorção total das partes moles (esqueletização) e a 
deposição calcária no feto (litopédio) e nas membranas (litoquélifo) são as etapas finais do processo. 
- O tratamento de uma gravidez abdominal depende da idade gestacional ao diagnóstico. O tratamento conservador 
acarreta riscos maternos de hemorragia súbita e perigosa. Além disso, Stevens (1993) relatou malformações e 
deformações fetais em 20% dos casos. Assim, acredita-se que a interrupção da gravidez em geral está indicada quando 
o diagnóstico é estabelecido. 
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- Após a avaliação da implantação placentária, as várias opções para controle da hemorragia intraoperatória são as 
mesmas usadas para a síndrome da placenta acreta. Os principais objetivos cirúrgicos são a retirada do feto e a avaliação 
minuciosa da implantação placentária sem provocar hemorragia. A exploração desnecessária deve ser evitada, pois a 
anatomia em geral está distorcida e as áreas circundantes são extremamente vascularizadas. 
GRAVIDEZ OVARIANA: 
- implantação ectópica do ovo fecundado no ovário é rara, e seu diagnóstico é firmado quando quatro critérios clínicos 
são preenchidos. Esses critérios foram delineados por Spiegelberg (1878): (1) a tuba uterina ipsilateral está intacta e 
separada do ovário; (2) a gestação ectópica ocupa o ovário; (3) a gestação ectópica está conectada ao útero pelo 
ligamento útero-ovárico; e (4) os tecidos ovarianos podem ser demonstrados ao exame histológico cercados por tecidos 
placentários. Os fatoresde risco são semelhantes aos das gestações tubárias, mas a falha da TRA ou do DIU parece estar 
desproporcionalmente associada. As queixas e os sinais iniciais refletem uma gestação ectópica tubária. Embora o 
ovário possa acomodar mais facilmente a gravidez em expansão que a tuba uterina, a ruptura em um estágio mais 
precoce é a consequência habitual. 
- A utilização da USTV possibilita um diagnóstico mais frequente de gestações ovarianas não rompidas. Ao exame 
ultrassonográfico, uma área anecoica interna está circundada por um halo ecogênico largo que, por sua vez, está 
circundado pelo córtex ovariano. 
- As condutas com base em evidências estão fundamentadas principalmente em relatos de casos. O manejo clássico 
para as gestações ovarianas é cirúrgico. Lesões pequenas podem ser tratadas com ressecção cuneiforme do ovário ou 
cistectomia, enquanto as lesões maiores requerem ooforectomia. Com tratamento cirúrgico conservador, os níveis de 
β-hCG devem ser monitorados para excluir persistência do trofoblasto. 
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
- Doença trofoblástica gestacional (DTG) é o termo usado para descrever um grupo de tumores que se caracterizam por 
proliferação trofoblástica anormal. O trofoblasto produz gonadotrofina coriônica humana e, desse modo, a 
determinação dos níveis desse hormônio peptídico no soro é essencial para o diagnóstico, tratamento e monitoração 
da DTG. Histologicamente, a DTG é dividida em molas hidatidiformes, que se caracterizam pela presença de vilosidades, 
e neoplasias malignas trofoblásticas não molares, que não contêm vilosidades. 
- As molas hidatidiformes são placentas imaturas excessivamente edemaciadas e incluem a mola hidatidiforme 
completa e a mola hidatidiforme parcial benignas e a mola invasiva maligna. Esta última doença é considerada maligna 
porque causa penetração acentuada e destruição do miométrio, além de ter capacidade de produzir metástases. 
- As neoplasias trofoblásticas não molares incluem coriocarcinoma, tumor trofoblástico do sítio placentário e tumor 
trofoblástico epitelioide. Essas três apresentações são diferenciadas pelo tipo de trofoblasto que contêm. 
- As formas malignas da DTG são chamadas neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) e incluem mola invasiva, 
coriocarcinoma, tumor trofoblástico do sítio placentário e tumor trofoblástico epitelioide. Outros termos usados para 
descrever NTG são doença trofoblástica gestacional maligna e doença trofoblástica gestacional persistente. Essas 
neoplasias malignas desenvolvem-se ao longo de semanas ou anos depois de qualquer tipo de gravidez, mas 
frequentemente ocorrem depois de uma mola hidatidiforme. 
- Cada um dos tipos malignos de NTG pode ser diferenciado histologicamente e varia quanto à sua tendência de invadir 
e produzir metástases. Contudo, a confirmação histológica geralmente não é possível. Assim, a determinação dos níveis 
séricos de hCG juntamente com os achados clínicos – em vez do exame histológico – são usados para diagnosticar e 
tratar essas neoplasias. Por essa razão, a NTG em geral é diagnosticada e tratada de maneira eficaz como um grupo de 
doenças. 
MOLA HIDATIFORME: 
- Os achados histológicos clássicos da gestação molar incluem proliferação trofoblástica e edema do estroma viloso. O 
grau das alterações histológicas, as diferenças de cariótipo e a presença ou ausência de elementos embrionários são 
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usados para classificar as lesões como molas parciais ou completas. Essas duas formas também variam quanto aos riscos 
associados de desenvolvimento de comorbidades clínicas e NTG pós-evacuação. Entre essas duas, a NTG costuma 
ocorrer depois da extração de uma mola hidatidiforme completa. 
- Uma mola completa tem vilosidades coriônicas anormais que, ao exame macroscópico, parecem uma massa de 
vesículas translúcidas. As vesículas variam quanto às dimensões e, em geral, pendem em cachos a partir de pedículos 
finos. Por outro lado, uma gravidez molar parcial tem alterações hidatidiformes focais e menos avançadas e contém 
algum tecido fetal. Esses dois tipos de mola em geral preenchem a cavidade uterina, mas raramente causam gestação 
ectópica tubária ou de outros tipos. 
Patogênese: 
- As gestações molares tipicamente surgem de fecundações cromossomicamente anormais. Na maioria dos casos, as 
molas completas têm composição cromossômica diploide. Em geral, as células são 46,XX e resultam de androgênese, 
ou seja, os dois conjuntos de cromossomos provêm do pai. Os cromossomos do ovo estão ausentes ou inativados. O 
ovo é fecundado por um espermatozoide haploide, que depois duplica seus próprios cromossomos após a meiose. Em 
casos menos comuns, o padrão cromossômico pode ser 46,XY ou 46,XX e resulta da fecundação por dois 
espermatozoides, isto é, fecundação dispérmica ou dispermia. 
Achados clínicos: 
- A apresentação das mulheres com gravidez molar teve mudanças expressivas ao longo das últimas décadas, pois a 
assistência pré-natal é iniciada mais precocemente e a ultrassonografia é um exame disponível praticamente em 
qualquer serviço. Tipicamente, 1 a 2 meses de amenorreia precedem o diagnóstico. Por exemplo, em 194 mulheres com 
uma mola completa, a evacuação foi completada com uma idade gestacional média de 9 semanas, sendo de 12 semanas 
para 172 pacientes com uma mola parcial. Por essa razão, em sua maioria, as gestações molares são detectadas antes 
que ocorram complicações. 
- Com o avanço da gestação, os sintomas tendem a se tornarem mais pronunciados nas gestações molares completas 
em comparação com as parciais. As gestações molares não tratadas quase sempre causam sangramentos uterinos, que 
variam de manchas de sangue até hemorragia profusa. O sangramento pode prenunciar um abortamento molar 
espontâneo, mas, na maioria dos casos, tem evolução intermitente ao longo de semanas ou meses. Nos casos de molas 
mais avançadas com hemorragia uterina oculta significativa, há desenvolvimento de anemia ferropriva moderada. 
Náusea e vômitos podem ser queixas significativas. 
- Entre os achados físicos, muitas mulheres têm crescimento uterino mais rápido que o esperado, e o útero aumentado 
é comparativamente mais macio. Os movimentos cardíacos fetais estão ausentes nas molas completas. Os ovários 
podem estar mais cheios e císticos devido a múltiplos cistos tecaluteínicos, o que é mais comum na mola completa e 
provavelmente resulta de hiperestimulação ovariana por níveis excessivos de hCG. Como os cistos tecaluteínicos 
regridem depois da evacuação da gravidez, a conduta expectante é preferida. Algumas vezes, os cistos maiores podem 
sofrer torção, infarto e hemorragia. Entretanto, a ooforectomia não é realizada a não ser que haja infarto extenso que 
persista depois da reversão da torção. 
Diagnóstico: 
 Medições de B-hCG sérica – inicialmente, a maioria das pacientes tem sangramento irregular, que quase 
sempre indica a realização de um teste de gravidez e ultrassonografia. Algumas mulheres apresentam-se com 
eliminação espontânea de tecido molar. Com uma gestação molar completa, os níveis séricos de β-hCG em 
geral estão elevados acima do valor esperado para 
a idade gestacional. 
 Ultrassonografia – embora seja a base do 
diagnóstico da doença trofoblástica, nem todos os 
casos são confirmados no início. À 
ultrassonografia, uma mola completa aparece 
como uma massa uterina ecogênica com inúmeros 
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espaços císticos anecoicos, mas sem um feto ou bolsa amniótica. O aspecto em geral é descrito como 
“tempestade de neve”. Uma mola parcial tem elementos que incluem uma placenta policística espessa com 
um feto ou, no mínimo, algum tecido fetal. 
Pré-operatório 
Exames laboratoriais 
Hemograma; níveis séricos de β-hCG, creatinina, eletrólitos e aminotransferases hepáticas 
Níveis de TSH, T4 livre 
Tipagem sanguíneo e fator Rh; grupo e rastreamento, ou prova cruzada 
Radiografias do tóraxConsiderar dilatadores cervicais osmóticos 
Intraoperatório 
Cateter(es) intravenoso(s) de grande calibre 
Anestesia regional ou geral 
Ocitocina: 20 unidades em 1.000 mL de Ringer lactato para infusão contínua 
Conforme a necessidade, pode-se acrescentar um ou mais dos outros agentes uterotônicos: 
Metilergonovina: 0,2 mg = 1 mL = 1 ampola IM a cada 2 horas, conforme necessidade 
Trometamina carboprosta (PGF2α): 250 μg = 1 mL = 1 ampola IM a cada 15-90 minutos, conforme necessidade 
Misoprostol (PGE1): comprimidos de 200 mg para administração retal, 800-1.000 mg em dose única 
Cânula de Karman – tamanho 10 ou 14 mm 
Considerar equipamento de ultrassonografia 
Pós-evacuação 
Imunoglobulina anti-D se for Rh D-negativo 
Iniciar método anticoncepcional eficaza 
Revisar o laudo da patologia 
Níveis séricos de hCG: nas primeiras 48 horas depois da evacuação, depois semanalmente até que sejam 
indetectáveis e, por fim, mensalmente por 6 meses 
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL: 
- Este grupo inclui mola invasiva, coriocarcinoma, tumor trofoblástico do sítio placentário e tumor trofoblástico 
epitelioide. Esses tumores quase sempre se desenvolvem com algum tipo de gravidez diagnosticada ou após ela. Metade 
dos casos ocorre depois de molas hidatidiformes, um quarto após abortamento espontâneo ou gravidez tubária e o 
outro quarto após gestação pré-termo ou a termo. Embora esses quatro tipos de tumor sejam histologicamente 
diferentes, eles em geral são diagnosticados apenas com base nas elevações persistentes dos níveis séricos de β-hCG, 
pois comumente não se dispõe de tecidos para exame. 
Critérios para o diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional 
Nível sérico de β-hCG em platô (± 10%) em quatro medições durante um período de 3 semanas ou mais – dias 1, 7, 
14 e 21 
Elevação do nível sérico de β-hCG > 10% em três medições semanais consecutivas ou mais, no decorrer de um período 
de 2 semanas ou mais – dias 1, 7 e 14 
Nível sérico de β-hCG permanece detectável por 6 meses ou mais. 
Critérios histológicos de coriocarcinoma 
- Esses tumores placentários caracterizam-se clinicamente por sua invasão agressiva para dentro do miométrio e sua 
propensão a produzir metástases. O achado associado mais comumente às NTGs é sangramento irregular com 
subinvolução do útero. O sangramento pode ser contínuo ou intermitente, com hemorragia súbita e, em alguns casos, 
profusa. A perfuração do miométrio pelo crescimento trofoblástico pode causar hemorragia intraperitoneal. Em 
algumas pacientes, metástases do trato genital inferior são evidentes, enquanto em outras há apenas metástases a 
distância, sem qualquer traço de tumor uterino. 
- A consideração da possibilidade de NTG é o fator mais importante para seu diagnóstico. Sangramento persistente 
incomum depois de qualquer tipo de gestação deve levar à determinação imediata dos níveis séricos de β-hCG e à 
consideração da curetagem diagnóstica se os níveis estiverem elevados. O tamanho do útero é avaliado durante exame 
cuidadoso para detectar metástases do trato genital inferior, as quais em geral se evidenciam por massas vascularizadas 
azuladas. O diagnóstico tecidual não é necessário e, por essa razão, a biópsia é evitada e pode causar sangramento 
significativo.