Febre na infância

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na infância
Febre
Layane Silva
Mecanismos da febre: pirogênios, produção de calor
superando a perda e perda de calor defeituosa. 
 A temperatura corporal é regulada por neurônios
termossensíveis localizados no hipotálamo pré-óptico ou
anterior que respondem a alterações na temperatura
sanguínea e por receptores para frio e calor localizados na
pele e músculos. Respostas termorreguladoras incluem
redirecionar o sangue para leitos vasculares cutâneos,
sudorese aumentada ou diminuída, regulação do volume
líquido extracelular através da arginina vasopressina e
respostas comportamentais.
I. PIROGÊNIOS: elevam o ponto de ajuste da temperatura
hipotalâmica, podem ser:
- Endógenos: citocinas interleucina 1 e interleucina 6, o fator
de necrose tumoral α e os interferons β e γ, podem ser
produzidos por leucócitos ativados e células produtoras de
lipídios (prostaglandina E2, que se fixa aos receptores para
prostaglandinas no hipotálamo e produz o novo ponto de
ajuste da temperatura). Assim, febre causada pela produção
de pirogênios endógenos é comum nas doenças infecciosas
e medicamentos, malignidades e doenças inflamatórias. 
patogênese
Infecções bacterianas: resolução rápida da febre após a
instituição de um tratamento antimicrobiano eficaz.
Febre intermitente: ritmo circadiano exagerado que
inclui período de temperatura normal em muitos dias.
Febre séptica: flutuações extremamente amplas.
Febre prolongada: persistente e não varia > 0,5oC/dia.
Febre remitente: persistente e varia mais de 0,5oC/dia.
Febre recidivante: períodos febris que são separados por
intervalos de temperatura normal - deve ser distinguida
de doenças infecciosas que têm tendência à recidiva.
Febre bifásica: indica uma doença única com 2 períodos
distintos (padrão de febre em dorso de camelo). 
Febre periódica: síndromes febris com periodicidade
regular (neutropenia cíclica e febre periódica, estomatite
aftosa, faringite e adenopatia) ou transtornos com
episódios recorrentes de febre que não sigam um padrão
periódico estrito (febre familiar do Mediterrâneo,
síndrome periódica associada ao receptor para o fator de
necrose tumoral [febre Hibernian], síndrome de
hiperimunoglobulina D, síndrome de Muckle-Wells) 
Febre factícia/autoinduzida: causada pela manipulação
intencional do termômetro ou pela injeção de material
pirogênico.
- Febre terçã: ocorre no 1o e no 3o dia (malária causada por
Plasmodium vivax).
- Febre quartã: ocorre no 1o e no 4o dia (malária causada por
Plasmodium malariae).
- Ex.: poliomielite, infecções causadas por enterovírus,
leptospirose, dengue, febre amarela, febre do carrapato do
Colorado, febre espiralar por mordida de rato (Spirillum
minus) e febres hemorrágicas africanas (febre Marburg,
Ebola e Lassa).
A febre é definida como temperatura retal ≥38 oC e
hiperpirexia são valores > 40 oC, tendo em vista que a
temperatura corporal flutua numa faixa normal (36,6-37,9oC
na região retal) - sendo mais alta no início da noite e mais
baixa ao amanhecer - qualquer elevação anormal pode ser
um sintoma de uma condição subjacente.
temperatura corporal raramente excede 42oC (níveis
potencialmente letais), exceto em condições ambientais
hipertérmicas extremas ou circunstâncias extenuantes
(hipertermia maligna ou tireotoxicose).
Infecções virais: há declínio lento da febre em 1 semana.
São divididas em 4 categorias: infecciosas, inflamatórias,
neoplásicas e diversas, sendo as mais comuns as infecções
virais autolimitadas (resfriado comum, gastroenterites) e
infecções bacterianas não complicadas (otite média,
faringite, sinusite).
PADRÃO DA FEBRE: pode indicar possíveis etiologias.
etiologia
Substâncias não pirogênicas podem induzir complexos
antígeno-anticorpo na presença de complemento,
componentes do complemento, produtos linfocitários,
ácidos biliares e metabólitos de esteroides androgênicos.
- Exógenos: (1) patógenos infecciosos, como micróbios,
toxinas microbianas ou produtos microbianos, que
estimulam macrófagos e outras células a produzir
pirogênios endógenos - a endotoxina pode afetar a
termorregulação no hipotálamo e estimular a liberação de
pirogênios endógenos. (2) drogas como vancomicina,
anfotericina B e alopurinol causam febre.
II. PRODUÇÃO QUE SUPERA A PERDA DE CALOR:
intoxicação por salicilatos e a hipertermia maligna.
III. PERDA DE CALOR DEFEITUOSA: ocorre em crianças com
displasia ectodérmica ou em vítimas de exposição grave ao
calor. 
FEBRES COM TENDÊNCIA A RECIDIVAS
I. CAUSAS INFECCIOSAS
- Febre recidivante (Borrelia recurrentis)
- Febre das trincheiras (Bartonella quintana) 
- Febre Q (Coxiella burnetti)
- Febre tifoide (Salmonella typhi)
- Sífilis (Treponema pallidum)
- Tuberculose
- Histoplasmose
- Coccidioidomicose
- Blastomicose / Paracoccidioidomicose 
- Melioidose (Pseudomonas pseudomallei) 
- Coriomeningite linfocitária (CML)
- Febre da dengue
- Febre amarela
- Meningococemia crônica
- Febre do carrapato do Colorado
- Leptospirose
- Brucelose
- Febre Oroya (Bartonella bacilliformis)
- Febre reumática aguda
- Febre por mordedura de rato (Spirillum minus) 
- Leishmaniose visceral
- Doença de Lyme (Borrelia burgdorferi)
- Malária
- Babesiose 
- Infecção viral respiratória não influenza 
- Infecção por vírus Epstein-Barr 
II. CAUSAS NÃO INFECCIOSAS
Layane Silva
Febre cotidiana dupla: febre que tem picos 2 vezes em
24h se associa classicamente à artrite inflamatória.
Pico febril único: pode ser atribuído à infusão de
derivados sanguíneos, algumas medicações, alguns
procedimentos ou manipulação de um cateter sobre
superfícies corporais colonizadas ou infectadas.
- temperaturas > 41oC se associam a causas não infecciosas,
que incluem febre de origem central (decorrente de
disfunção do SNC envolvendo o hipotálamo), hipertermia
maligna, síndrome neuroléptica maligna, febre por drogas
ou insolação.
- temperaturas < 36oC podem se associar a uma sepse
avassaladora, exposição ao frio, hipotireoidismo ou uso
excessivo de antipiréticos.
Exame físico: avaliação completa dos sinais vitais, avaliar
queixas localizadas, revisão sistemática "da cabeça aos
pés" para encontrar indicações do diagnóstico.
- Oximetria de pulso: essencial pois a hipóxia pode indicar
uma infecção respiratória inferior.
- Lesões na palma da mão e sola dos pés: indica uma
infecção por vírus coxsackie.
- Doença de Behçet
- Doença de Crohn
- Doença de Weber-Christian (paniculite)
- Síndrome de angeíte leucoclástica
- Síndrome de Sweet
- Lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças autoimunes
III. SÍNDROMES FEBRIS PERIÓDICAS
- Febre familiar do Mediterrâneo
- Neutropenia cíclica
- Febre periódica, estomatite aftosa, faringite, adenopatia
- Síndrome de hiperimunoglobulina D
- Febre Hibernian (síndrome associada à imunoglobulina A da 
superfamília do fator de necrose tumoral [TRAPS]) 
- Síndrome de Muckle-Wells
- Outras
Febre + petéquias + aparência doentia: indica condições
que acarretam risco de vida para o paciente
(meningococemia, febre maculosa das Montanhas
Rochosas ou endocardite bacteriana aguda).
Taquicardia: a FC eleva em 10 batimentos/min por cada
1oC de elevação na temperatura em crianças com > 2
meses. 
Bradicardia + febre: pode ser consequência de defeito da
condução pelo envolvimento cardíaco por febre
reumática aguda, doença de Lyme, endocardite viral ou
endocardite infecciosa. 
Pode variar de assintomática a um mal-estar extremo, em
geral, as crianças se queixam de se sentir quentes ou frias,
rubor facial, calafrios, fadiga, irritabilidade, aparência de
doente ou palidez, diminuição do apetite e taquicardia -
além disso, a etiologia subjacente também produz sintomas
associados.
- Taquicardia relativa (frequência do pulso se eleva
desproporcionalmente em relação à temperatura) é
causada por doenças não infecciosas ou doenças infecciosas
causadas por toxinas.
- Bradicardia relativa (dissociação temperatura-pulso): FC
permanece baixa na presença de febre, comum na febre
tifoide, brucelose, leptospirose ou febre por medicamentos.
características clínicas
Anamnese: início, padrão da febre, sinaise sintomas
associados, exposições a outras pessoas doentes, viagens
recentes, medicação recente ou em uso contínuo,
deficiências imunes ou outras doenças importantes, e
calendário vacinal.
A maioria dos episódios febris agudos num indivíduo normal
pode ser diagnosticada por anamnese, exame físico e
poucos testes laboratoriais - a avaliação inicial deve ser
dirigida à descoberta de uma causa infecciosa subjacente.
avaliação da febre aguda
Se houver uma causa óbvia para a febre, o tratamento é
dirigido à causa subjacente, com reavaliação posterior caso
necessário.
A história das manifestações clínicas iniciais e os achados
anormais do exame físico orientam a avaliação.
- Sintomas respiratórios + hipóxia: indicação de Rx de tórax
ou teste rápido para antígenos do vírus sincicial respiratório
ou influenza.
- Faringite: testes para detecção rápida de antígenos de
Streptococcus grupo A e cultura de orofaringe.
- Disúria + dor lombar + história de refluxo vesicoureteral:
exame de urina e urinocultura.
- Diarreia sanguinolenta: cultura de fezes.
- Aparência doentia: hemograma completo e hemocultura.
- Rigidez de nuca: estudos do líquido cefalorraquiano pela
possibilidade de meningite.
- Grupos de alto risco: avaliação mais extensa com base na
idade, doença associada ou presença de imunodeficiência e
podem justificar terapia antimicrobiana empírica imediata,
antes de se identificar um patógeno. 
Terapia antipirética: promove alívio sintomático, mas
não modifica a evolução de doenças infecciosas, deve
estar associada a boa hidratação a fim de repor líquidos
que sejam perdidos pelas demandas metabólicas
aumentadas da febre.
Antitérmicos: usados em pacientes de alto risco com
doenças cardiopulmonares crônicas, transtornos
metabólicos, doenças neurológicas, ou em risco de
convulsões febris, reduzem a febre por reduzir a
produção de prostaglandinas - os mais comuns são
Acetaminofen 10-15 mg/kg/dose a cada 4h e Ibuprofeno
em crianças com > 6 meses, 5-10 mg/kg/dose a cada 8h. 
A febre é uma resposta adaptativa e deve ser tratada
unicamente em algumas circunstâncias, assim, uma febre
com temperaturas < 39oC em crianças sadias não requer
tratamento, exceto se o paciente apresentar desconforto à
medida que a temperatura se eleva.
- Não há evidências científicas de que febre alta pode
acarretar danos cerebrais ou prejuízos corporais, exceto em
raros casos de status epilepticus febril e insolação.
- Tratar a febre em doenças autolimitadas apenas para
trazer a temperatura corporal de volta ao normal não é
necessário em crianças sadias.
- Temperaturas aumentadas se associam a replicação
microbiana diminuída e resposta inflamatória aumentada.
- A febre aumenta igualmente o consumo de O2, produção
de CO2 e débito cardíaco e pode exacerbar a IC em
pacientes portadores de cardiopatia ou anemia crônica, a
insuficiência pulmonar em portadores de pneumopatia
crônica e instabilidade metabólica em pacientes com DM ou
erros inatos do metabolismo.
- Crianças com idade entre 6 meses e 5 anos têm um risco
aumentado de convulsões febris simples, bem como
crianças portadoras de epilepsia.
- Hiperpirexia (>41oC): indica probabilidade elevada de
transtornos hipotalâmicos ou hemorragia do SNC e deve ser
tratada com antipiréticos. 
tratamento
Layane Silva
- Efeitos adversos: danos hepáticos (Acetaminofen) e
distúrbios gastrointestinais ou renais (Ibuprofeno).
- Medidas físicas (banhos mornos e cobertores para
resfriamento) não são eficazes na redução da febre.
Infecções bacterianas graves: bacteremias, meningites,
pneumonias, osteomielite, artrite séptica, enterites e
infecções do trato urinário. 
Diretriz: um neonato que tenha tido uma febre
registrada no domicílio por um pai confiável deve ser
tratado como um neonato febril.
todos os neonatos febris devem ser hospitalizados, obter
exames complementares e receber antibióticos
intravenosos empíricos.
Exames complementares: culturas de sangue, urina e
líquido cefalorraquiano (LCR), cultura de fezes e
radiografia de tórax.
Tratamento: combinações de antibióticos (ampicilina e
cefotaxima ou ampicilina e gentamicina).
Apresentam sinais limitados de infecção que dificultam a
distinção entre viral grave (vírus herpes simplex - HSV) ou
autolimitada, e bacteriana, deve-se avaliar respostas imunes
imaturas.
- Neonatos com infecção grave estão em risco de doenças
bacterianas neonatais de aparecimento tardio
(estreptococos do grupo B, E. coli e Listeria monocytogenes)
e infecção por vírus herpes simplex (HSV) adquirida no
período perinatal.
- Pode-se suspeitar que excesso de roupas tenha elevado
falsamente a temperatura corporal, deve-se remover
cobertas excessivas e aferir a temperatura em 15-30 min.
- Estudos do LCR: celularidade, níveis de glicose e de
proteínas, coloração pelo Gram e cultura; a reação da cadeia
de polimerase para HSV e enterovírus.
- Incluir Aciclovir se suspeita de infecção por HSV devido a
neonatos
Febre sem foco
É a temperatura retal > 38oC como única manifestação, que
pode ser dividida em febre de origem indeterminada (FOI) e
febre sem sinais localizatórios.
Febre de aparecimento agudo, com duração de < 1 semana e
sem sinais de localização é comum em crianças com < 36
meses, cuja etiologia e avaliação dependem da idade da
criança (neonatos ou lactentes até 1 mês, lactentes entre 1-3
meses e crianças com > 3 meses a 3 anos).
febre sem sinais de localização
Pacientes febris com risco aumentado de 
infecções bacterianas e virais graves
crises convulsivas, hipotensão, elevação das transaminases,
pleocitose do LCR ou história materna de HSV genital.
Doenças bacterianas potenciais: otite média,
pneumonia, onfalite, mastite e outras infecções da pele e
dos tecidos moles.
Conduta: lactentes febris de aparência doentia (tóxica)
com < 3 meses necessitam de hospitalização imediata e
terapia antimicrobiana parenteral após serem obtidas
culturas de sangue, urina e LCR.
Tratamento: ampicilina (cobre L. monocytogenes e de
Enterococcus) associada com ceftriaxona ou cefotaxima
- eficaz contra patógenos bacterianos causadores de
sepse, ITU e enterites,
Classificação de risco: uso de testes diagnósticos virais
(enterovírus, parechovírus, vírus respiratórios, rotavírus e
vírus herpes) em combinação aos Critérios de Rochester
ou semelhantes determinam risco de infecções
bacterianas graves.
Tem alta suspeita de síndrome viral com padrão sazonal
típico: vírus sincicial respiratório e vírus influenza A no
inverno, e enterovírus e parechovírus no verão e outono, mas
pode haver uma doença bacteriana grave - E. coli,
Streptococcus do grupo B, L. monocytogenes, Salmonella
enteritidis, N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae tipo
b e S. aureus.
- pielonefrite é uma infecção bacteriana grave comum em
lactentes do sexo masculino não circuncisados e em
lactentes portadores de anomalias do trato urinário, causado
pelo E. coli., Streptococcus do grupo B, e S. aureus.
- se suspeita de meningite por anormalidade do LCR, incluir
vancomicina para tratar S. pneumoniae resistente a
penicilina.
- lactentes febris com detecção de vírus tem risco baixo ou
nulo de infecção bacteriana grave.
- lactentes com 1-3 meses e fácies atípica são tratados
segundo critérios laboratoriais e clínicos de baixo risco.
- lactentes com 1-3 meses com febre, fácies atípica,
anteriormente saudáveis, sem evidências de infecção de
pele, tecidos moles, ossos, articulações ou ouvidos, com
contagem de leucócitos periféricos (WBC) de 5.000-15.000
células/μL, contagem absoluta de neutrófilos segmentados <
1.500 células/μL e resultados normais do exame de urina e
culturas (sangue e urina) negativas tem pouca probabilidade
de ter infecção bacteriana grave.
1-3 meses
Hemograma: <20.000 leucócitos/μL
Urina: esterase leucocitária negativa
LCR: contagem de leucócitos abaixo de 10 × 106/L 
Hemograma: <15.000 leucócitos/μL; segmentados: proporção
de neutrófilos totais <0,2 
Urina: <10 leucócitos/HPF; ausência de bactérias à coloração
pelo Gram 
LCR: <8 leucócitos/μL; ausência de bactérias à coloraçãopelo
Gram
Radiografia de tórax: ausência de infiltrados
Fezes: ausência de hemácias; leucócitos escassos a ausentes
Hemograma: 5.000-15.000 leucócitos/μL; contagem absoluta
de neutrófilos segmentados periféricos <1.500/μL 
CRITÉRIOS DE BOSTON
- lactentes têm risco baixo se tiverem aparência de boa saúde,
com exame físico normal e um cuidador passível de ser
comunicado por telefone e com testes laboratoriais:
PROTOCOLO FILADÉLFIA
- lactentes têm risco baixo se tiverem aparência de boa saúde e
um exame físico normal e com testes laboratoriais: 
DIRETRIZES DE PITTSBURGH
- lactentes têm risco baixo se tiverem aparência de boa saúde e
um exame físico normal e com testes laboratoriais:
Layane Silva
Exames complementares: procalcitonina, velocidade de
hemossedimentação (VHS), proteína C-reativa, perfis de
expressão de genes em microarranjos baseados no
hospedeiro e contagem de leucócitos (detectam padrões
de transcrição de RNA - bioassinaturas).
- se houver deterioração clínica, realizar avaliação completa
para sepse e administrar antibióticos intravenosos.
- a avaliação do LCR deve ser realizada antes da
administração dos antibióticos.
Agentes causais: S. pneumoniae, N. meningitidis e
Salmonella causam bacteremia oculta.
Fatores de risco: temperatura ≥39 oC, contagem de
leucócitos ≥15.000/μL e elevação da contagem absoluta
de neutrófilos, neutrófilos segmentados, VHS ou PCR.
Manifestações clínicas: estão relacionadas a fatores do
hospedeiro e ao organismo nocivo, em geral, há sinais
iniciais de infecção localizada grave.
Principais infecções bacterianas: otite média, sinusite,
pneumonia, enterite ITU, osteomielite e meningite.
Tratamento: se não há sinais focais de infecção realizar a
hospitalização e instituir terapia antimicrobiana após
obter cultura de sangue, urina e LCR.
Em geral, tem como causa infecções virais, mas podem
haver infecções bacterianas graves causadas pelos mesmos
patógenos para 1-3 meses, exceto infecções adquiridas no
período perinatal.
- a probabilidade de bacteremia e/ou pneumonia ou
pielonefrite aumenta com o aumento da temperatura
(>40oC) e da contagem de leucócitos (>25.000/μL).
- se causada por penumococos pode remitir
espontaneamente sem sequelas, persistir ou ocasionar
infecção localizada como meningite, pneumonia, celulite,
pericardite, osteomielite ou artrite supurativa.
- bacteremia por Hib se associa com maior risco de infecção
localizada grave, como meningite, epiglotite, celulite,
pericardite ou infecção osteoarticular.
- crianças entre 3-36 meses com temperatura <39oC e sem
sinais de toxemia são observadas em regime ambulatorial,
sem realização de testes diagnósticos ou administração de
medicamentos antimicrobianos.
- lactentes não toxêmicos com temperatura retal ≥39oC,
deve-se obter hemocultura e administrar terapia antibiótica
empírica (ceftriaxona, dose única de 50 mg/kg).
- se contagem de leucócitos >15.000/μL, obter hemocultura e
iniciar ceftriaxona empiricamente ou observar em regime
ambulatorial sem terapia antibiótica empírica, com retorno
para reavaliação dentro de 24h.
- em crianças com aparência de boa saúde e < 36 meses que
não tenham recebido as vacinas conjugadas para Hib e S.
pneumoniae, com temperatura retal >39oC e contagem de
leucócitos >15.000/μL, instituir terapia antibiótica empírica.
- caso a criança pareça bem, afebril e exame físico normal,
obter uma segunda hemocultura e tratar com 7-10 dias de
terapia antimicrobiana oral.
3-36 meses
- caso pareça doente e continue a ter febre sem nenhum
foco de infecção identificável no acompanhamento ou se H.
influenzae ou N. meningitidis estiver na hemocultura inicial,
deve-se obter nova hemocultura, avaliar meningite
(incluindo punção lombar) e receber tratamento
antimicrobianos intravenosos no hospital.
- caso a criança venha a apresentar uma infecção localizada,
a terapia deve ser dirigida aos patógenos prováveis.
LCR: 5 leucócitos/μL e ausência de coloração pelo Gram; no
caso de punção com sangue, leucócitos: hemácias ≤1:500 
Radiografia de tórax: ausência de infiltrados
Fezes: 5 leucócitos/HPF com diarreia
Hemograma: 5.000-15.000 leucócitos/μL; contagem absoluta
de neutrófilos segmentados ≤1.500/μL 
Urina: <10 leucócitos/HPF a 40 × 
Fezes: <5 leucócitos/HPF em caso de diarreia
CRITÉRIOS ROCHESTER
- lactentes têm risco baixo se tiverem aparência de boa saúde e
um exame físico normal e com achados laboratoriais:
Crianças com febre documentada por profissional de saúde,
cuja causa não foi identificada após 3 semanas de avaliação
ambulatorial ou após 1 semana de avaliação no hospital.
febre de origem indeterminada
Abcessos: abdominais, cerebrais, dentários, hepáticos,
pélvicos, perinefréticos, retais, subfrênicos, do psoas.
Inclui infecções, doenças reumatológicas (do tecido
conjuntivo ou autoimunes), doenças autoinflamatórias,
doenças neoplásicas e febre por medicamento (considerar
se o paciente estiver fazendo uso de medicação, é
prolongada, não se associa a outros sintomas, é solucionada
após 72 horas da suspensão do medicamento).
etiologia
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Doenças bacterianas: actinomicose, Bartonella henselae
(doença da arranhadura do gato), brucelose,
Campylobacter, Francisella tularensis (tularemia), Listeria
monocytogenes (listeriose), meningococemia (crônica),
Mycoplasma pneumoniae, febre por mordedura do rato
(Streptobacillus monilliformis, forma estreptobacilar da
febre por mordedura do rato), Salmonela, tuberculose,
doença de Whipple, yersiniose.
Infecções localizadas: colangite, endocardite infecciosa,
mastoidite, osteomielite, pneumonia, pielonefrite,
sinusite.
Espiroquetas: Borrelia burgdorferi (doença de Lyme),
febre recidivante (Borrelia recurrentis), leptospirose, febre
por mordedura do rato (Spirillum minus; forma espirilar
da febre por mordida de rato), sífilis.
Doenças por fungos: blastomicose (extrapulmonar),
coccidioidomicose (disseminada), histoplasmose
(disseminada), Chlamydia, linfogranuloma venéreo,
psitacose.
Riquétsias: Ehrlichia canis, febre Q, febre maculosa da
Montanhas Rochosas, tifo transmitido por carrapatos.
Vírus: citomegalovírus, vírus das hepatites, HIV, vírus
Epstein-Barr.
Doenças parasitárias: amebíase, babesiose, giardíase,
malária, toxoplasmose, triquinose, tripanossomíase, Larva
migrans visceral (Toxocara).
Doenças reumatológicas: doença de Behçet,
dermatomiosite juvenil, artrite idiopática juvenil, febre
reumática, lúpus eritematoso sistêmico.
Doenças de hiperssensibilidade: febre por
medicamentos, pneumonite por hipersensibilidade,
doença do soro, doença de Weber-Christian.
Neoplasias: mixoma atrial, granuloma de colesterol,
doença de Hodgkin, leucemia, linfoma, feocromocitoma,
neuroblastoma, tumor de Wilms, pseudotumor
inflamatório.
Doenças granulomatosas: doença de Crohn, hepatite
granulomatosa, sarcoidose, angeíte.
Doenças familiares e hereditárias: displasia ectodérmica
anidrótica, neuropatias autonômicas, doença de Fabry,
disautonomia familiar, febre Hibernian familiar, febre
mediterrânea familiar e doenças autoinflamatórias,
hipertrigliceridemia, ictiose, crise falciforme, lesões da
medula espinhal/cérebro.
Diversas: doença de Addison, doença de Castleman,
hepatite ativa crônica, neutropenia cíclica, diabetes
insípido (nefrogênico ou não), febre factícia, síndromes
hematofagocíticas, febre hipotalâmica-central,
hiperostose cortical neonatal, doença inflamatória
intestinal, doença de Kawasaki, doença de Kikuchi-
Fujimoto, febre por vapores metálicos, pancreatite,
síndromes de febre periódica, intoxicações, embolia
pulmonar, tromboflebite, tireotoxicose, tireoidite.
calafrios e picos febris repetidos são comuns em crianças
com septicemia, principalmente se associada a doenças
renais, hepáticas ou biliares, endocardite infecciosa,
malária, brucelose, febre por mordedura de rato ou uma
coleção localizada de pus.
Crianças com > 6 anos: infecção respiratória ou ITU,
infecção localizada (abscesso, osteomielite), AIJ ou, mais
raramente, leucemia.
Adolescentes: doença inflamatória intestinal, processos
autoimunes, linfoma ou tuberculose.malária, histoplasmose e coccidioidomicose podem
emergir anos após se visitar ou viver em área endêmica.
artefatos de regiões geograficamente distantes que
foram coletados e trazidos para o domicílio como
lembranças podem servir como vetores de doenças.
Origem genética: descendentes de escoceses de Ulster
podem ter FOI por diabetes insípido nefrogênico,
disautonomia familiar (síndrome de Riley-Day) comum
em judeus, febre mediterrânea familiar, síndrome de
hiperimunoglobulina D, síndrome periódica associada ao
receptor para o fator de necrose tumoral e síndrome de
Muckle-Wells.
Detalhar a febre (início, frequência, duração, resposta à
terapia, recorrência e sintomas associados), idade do
paciente, exposição a animais selvagens ou domésticos,
ingestão de carne de coelho ou esquilo (tularemia
orofaríngea, glandular ou tifoide), histórico de picada de
carrapato ou de viagem a áreas infestadas por carrapatos ou
outros parasitas, ingestão de detritos (infecções por
Toxocara canis ou Toxoplasma gondii), hábitos dietéticos
fora do comum ou de viagem, imunizações profiláticas e
precauções quanto à ingestão de água ou alimentos
contaminados em viagens ao exterior, uso de medicações
(preparações vendidas sem receita e medicamentos
tópicos), origem genética.
Anamnese detalhada
Em geral, as febres de origem indeterminada resulta da
manifestação atípica de doenças comuns, mas pode ser
característica da doença, como na artrite idiopática juvenil.
- Doenças infecciosas sistêmicas mais comuns:
salmonelose, a tuberculose, doenças causadas por riquétsia,
sífilis, doença de Lyme, doença da arranhadura do gato,
manifestações clínicas atípicas prolongadas de doenças
virais comuns, infecção pelo vírus Epstein-Barr, 
infecção por citomegalovírus (CMV), hepatite viral,
coccidioidomicose, histoplasmose, malária e toxoplasmose.
- Causas infecciosas mais raras: tularemia, brucelose,
leptospirose e febre por mordedura de rato.
- FOI com > 6 meses: doença granulomatosa,
autoinflamatória ou autoimune.
Requer anamnese, exame físico, testes laboratoriais iniciais e
por outras avaliações laboratoriais e de imagens.
diagnóstico
Notar aparência geral da criança, sudorese durante a febre
ou ausência contínua de suor se temperatura corporal
elevada (desidratação devido a vômitos, diarreia ou diabetes
insípido central ou nefrogênico, displasia ectodérmica
anidrótica, disautonomia familiar ou exposição à atropina),
atividade geral do paciente e a presença ou ausência de
erupções cutâneas.
Exame físico detalhado
- Exame oftalmológico: olhos vermelhos e lacrimejantes
(sinal de doença do tecido conjuntivo), conjuntivite
palpebral (sarampo, infecção por coxsackievírus,
tuberculose, mononucleose infecciosa, linfogranuloma
venéreo ou doença da arranhadura do gato), conjuntivite
bulbar (doença de Kawasaki ou leptospirose), hemorragias
Layane Silva
Oftalmoscópio: examinar anormalidades dos capilares
ungueais que se associam a doenças do tecido
conjuntivo (dermatomiosite juvenil e esclerodermia
sistêmica).
Disfunção hipotalâmica: indicada pela não ocorrência da
constrição pupilar devido à ausência do músculo
constritor do esfíncter do olho
Disautonomia familiar: sugerida pela ausência de
lágrimas, reflexo córneo-palpebral ausente ou língua lisa
com ausência das papilas fungiformes.
Sinusite: hipersensibilidade à percussão sobre os seios da
face ou sobre os dentes superiores.
candidose oral recorrente pode ocorrer em diversas
desordens do sistema imune, envolvendo linfócitos T.
reflexos tendinosos profundos exacerbados podem
sugerir uma tireotoxicose.
vesículas febris e síndromes febris periódicas ocorrem
em infecções pneumocócicas, estreptocócicas, por
malária e riquétsia - são comuns na meningite
meningocócica, infecções por Salmonella ou por
estafilococos.
hiperemia da faringe, com ou sem exsudato, sugere
infecção estreptocócica, infecção por vírus Epstein-
Barr, infecção por CMV, toxoplasmose, salmonelose,
tularemia, doença de Kawasaki ou leptospirose.
hipersensibilidade pontual sobre um osso pode sugerir
uma osteomielite oculta ou invasão da medula óssea
por doença neoplásica. 
hipersensibilidade sobre o músculo trapézio pode
indicar abscesso subdiafragmático.
hipersensibilidade muscular generalizada sugere
dermatomiosite, triquinose, poliarterite, doença de
Kawasaki ou infecção por micoplasmas ou arbovírus. 
conjuntivais petequiais (endocardite infecciosa), uveíte
(sarcoidose, AIJ, lúpus eritematoso sistêmico, doença de
Kawasaki, doença de Behçet e vasculites), coriorrinite (CMV,
toxoplasmose e sífilis), proptose (tumor orbital, tireotoxicose,
metástases, infecção orbital, granulomatose de Wegener ou
pseudotumor).
- Alterações específicas: 
- Exame retal: pode revelar linfadenopatia ou
hipersensibilidade perirretal, o que sugere abscesso pélvico
profundo, adenite ilíaca ou osteomielite pélvica; perda
sanguínea oculta pode sugerir colite granulomatosa ou
colite ulcerativa.
teste cutâneo para tuberculina deve ser efetuado pela
introdução intradérmica de 5 unidades do derivado
proteico purificado (PPD).
estudos de imagens do tórax, seios paranasais, mastoides
ou do trato GI podem ser indicados - o Rx do trato GI
para doença inflamatória intestinal.
exame da medula óssea pode revelar leucemia,
neoplasia metastática, infecções por micobactérias,
fungos ou parasitárias, histiocitose, hemofagocitose; ou
doenças de depósito - deve acompanhar uma culturas
para bactérias, micobactérias e fungos.
testes sorológicos podem auxiliar no diagnóstico da
infecção por vírus Epstein-Barr, CMV, toxoplasmose,
salmonelose, tularemia, brucelose, leptospirose, doença
da arranhadura do gato, doença de Lyme, doenças
causadas por riquétsia e, em algumas ocasiões, AIJ.
exames cintilográficos com radionuclídeos são úteis para
detectar abscessos abdominais e osteomielites.
ecocardiogramas podem demonstrar a presença de
vegetação nos folhetos de valvas cardíacas, sugerindo
uma endocardite infecciosa. 
ultrassonografia pode identificar abscessos intra-
abdominais do fígado, espaço subfrênico, pelve ou baço.
TC ou RM corporal total permitem a detecção de
neoplasias e de coleções de material purulento, além de
identificar lesões da cabeça, do pescoço, tórax, dos
espaços retroperitoneais, fígado, baço, linfonodos intra-
abdominais e intratorácicos, rins, pelve e mediastino.
broncoscopia, laparoscopia, mediastinoscopia e
endoscopia GI podem proporcionar a visualização direta
e material de biópsia na presença de manifestações em
órgãos específicos. 
contagem absoluta de neutrófilos <5.000/μL indica
infecção bacteriana indolente que não a febre tifoide.
contagem de leucócitos polimorfonucleares >10.000/ μL
ou uma contagem de leucócitos polimorfonucleares não
segmentados >500/μL indica infecção bacteriana grave.
VHS >30 mm/h indica inflamação e necessidade de
investigar doenças infecciosas, autoinflamatórias ou
malignas, tuberculose, doença de Kawasaki ou doença
autoimune.
exame direto do esfregaço pela coloração de Giemsa ou
de Wright pode revelar microrganismos causadores de
malária, tripanossomíase, babesiose ou febre recidivante.
hemoculturas são obtidas para microrganismos aeróbios.
hemoculturas múltiplas ou repetidas podem detectar
bacteremia associada a endocardite infecciosa,
osteomielite ou abscessos profundos.
bacteremia polimicrobiana sugere uma infecção factícia
autoinduzida ou uma patologia gastrointestinal (GI).
Avaliação inicial: hemograma completo com contagem
diferencial de leucócitos e exame de urina.
Avaliação complementar: 
Avaliação laboratorial
medicamentos antimicrobianos não devem ser usados
como antipiréticos e em geral se deve evitar ensaios
empíricos de medicação.
Deve ser ajustado ao diagnóstico subjacente, em geral,
antipiréticos podem ser indicados após avaliação completa
para controlar a febre associada a sintomas adversos. 
tratamento
em muitos casos, a febre remite espontaneamente sem
estabelecimento do diagnóstico.
em até 25% das crianças em que a febre persiste, a causa
não é esclarecida, mesmo após uma avaliação exaustiva.A evolução final numa criança depende do processo
mórbido primário, que é geralmente a manifestação inicial
atípica de uma doença comum da infância.
prognóstico