AULA 2 - URGENCIA EMERGENCIA1

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AULA 2 – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
VIAS AÉREAS
A princípio, pode ser até pct com Covid, ou pct com Asma e está com dispneia.
Vejam situações onde o paciente possui predisposição para via aérea difícil.
A primeira figura esse paciente ele foi vítima de um choque anafilático, veja como ele está com os olhos bastante edemaciados, a língua.. essa imagem nesse grau de choque de anafilaxia ele pode ser muito bem comparado a um pcte que teve queimadura de face. Lembra que eu disse a vcs na ultima aula que qdo um pcte é vítima de queimadura de face, cheiro de carbonizado saindo pela boca, pelo nariz, tossindo.. aí vc fala “Não vou intubar, já são 18:40h, vou esperar o colega” beleza... Dependendo do tempo que vc posterga essa intubação a língua, os lábios vão ficar dessa forma, totalmente edemaciados e aí vc não consegue intubar.
Pacientes que tem malformações congênitas (2 foto) tumor cervical, aqui já tem uma traqueostomia prévia.
Malformações da face (terceira e ultima foto). Essa ultima foto a criança tem uma síndrome de Pierre Robin, tem uma agenesia de mandíbula.
Na segunda foto abaixo tem retrognatismo e prognatismo que é aquela alteração na mandíbula pra frente ou pra trás, também é um sinal de via aérea difícil.
Por incrível que pareça quem tem a língua grande, macroglossia, tbm é um preditivo de que o paciente não é tão fácil intubar.
Qual pct conhecido de vcs tem macroglossia?
Sindrome de Down.
Então se o pct tem Síndrome de Down vai ser um detalhe que vc vai ter que lembrar.
Lembrar que na Urgência cada detalhe faz a diferença, então se vc pode lembrar de algo que chama atenção, vc tem que tentar fazer métodos que sejam diferentes. Vc perceber e agir.
Obesidade é um fator de difícil ventilação tanto por máscara quanto para intubação.
Então o obeso tbm é considerado um pct de difícil intubação.
Olha esse pct com alteração cervical , tumores cervicais, linfáticos. Esse pct ele não tem mobilidade cervical e nós vamos ver isso. Um pct desse chega na emergência com esse quadro , dispnéia, cianose, ninguém conseguiu intubar... O que vc pode fazer? Ele está deitado na maca, e aí, o que eu tenho pra fazer? Então, sabidamente, vc olha um pcte desse, até nós anestesistas quando nos deparamos com paciente dessa forma gente fica com receio. E o que nós podemos fazer? 
Vão acontecer situações, so respondendo rapidamente, traqueostomia naquele paciente vc não consegue fazer, vcs viram o tanto de tumor que ele tem ali? Ele não tem acesso a traqueia. Traqueostomia ali é muito mais difícil do que vcs podem imaginar. 
Situações assim (foto) paciente sangrando pela boca, vc está na rua, não tem aspirador, improvisaram aspirador aqui ao lado, deve ser do ambú, a sonda de aspiração está aqui. E aí? O que eu tenho pra fazer? Eu só tenho um laringoscópio? Eu tenho outros métodos e mecanismos.
Situações onde o pct está imobilizado (1 foto), aqui uma fratura C4 e C5 (2 foto), Traumas de face (3 foto) como eu vou ventilar esse paciente com máscara? Aqui mostrando quando o pct tem suspeita de fratura coluna cervical , vários colegas ajudando para a correta estabilização da coluna cervical, tentando fazer com que não haja uma hiperextensão, como no primeiro caso, onde se vc precisar intubar vc não vai tirar o colar cervical. 
Como que eu, primeiramente, avaliar uma via aérea?
Eu preciso entender o que é uma via aérea fácil e uma via aérea difícil. 
Então, todo paciente que a gente vai prestar assistência ventilatória, agora, claro que se o paciente estiver em coma, na situação de sangramento, agitação psicomotora, talvez vc não vá conseguir, por exemplo, um dos métodos é vc pedir que o pct, existe avaliação do grau de intubação, intubação eletiva. Aqui chegou um pct eu tenho tempo hábil para poder conversar com ele, ver o que está acontecendo, as vezes é um pct que chegou pra vc com dor precordial, vc já conversou, vc examinou ele, ele está falando, vc consegue ver se ele abre a boca, vc olhou a face dele... Agora situações que o pct chega inconsciente , vc não vai fazer esse teste aqui
· Distância entre os incisivos: maior que 3 cm
O ideal é vc conseguir colocar 2 ou 3 dedos dentro da boca, vc pode pedir pro pct “Por favor, vc pode colocar ...” a grande maioria das vezes vc perceber que o pct está falando, abrindo a boca, já é o suficiente. Agora aqueles pcts que tem a fala mais travada , chama um pouco atenção. 
· Distância tireomentoneana: maior ou igual a 6 cm
· Distância esternomentoneana: maior que 12 cm
A distância tireomentoneana tem que ser maior ou igual a 6 e a distância esternomentoneana tem que ser maior que 12cm pq vc tem essa distância preservada maior que 6 cm ou 12 cm vc pode imaginar que esse pct tem uma mobilidade cervical. Aquele pct com todo aquele infiltrado de linfonodos, tumores, ele não tem essa distância preservada. E aqueles pcts que vc não vê pescoço, vc vai ter uma dificuldade. 
· Comprimento dos incisivos superiores: curtos
Aqui, é a Mônica, pcts que tem o dentão, incisivos mto grandes, as vezes é esse dente que atrapalha a passagem do tubo. 
· Conformação do palato: Não estreito
Aquela boquinha mais fechadinha, é muito comum em pct que tem alteração de via aérea, que as vezes precisam passar por um procedimento bucomaxilofacial, vc olha o céu da boca, o palato bem pequeno.
· Protusão voluntária da mandíbula: Dentes
Qdo vc tem os dentes inferiores a frente dos superiores, isso dificulta a abertura bucal.
Então, vejam, só de vc olhar a face de um pct, seja ele da forma que for, a qtde de dente, se tem muitos dentes ou dentes falhos, “paciente vampiro é o pior que tem”, incisivo lateral atrapalha muito, pode rasgar o cuff na hora de passar o tubo.
Só de vc analisar os dentes, a face, a distância do pescoço, se ele tem ou não algum tumor vc sabe se esse pct vai ser fácil para ventilar, para intubar.
Aqui mostrando Micro e Macrognatia, aqui o alinhamento normal, o micrognata e macrognata ou retrognata. Provavelmente esse pct deve ser passado por uma correção então a intubação é difícil pq vc não consegue ter uma abertura bucal, o côndilo da mandíbula ele está alterado e na hora da abertura vc não consegue visualizar. O que vou fazer então? Vc precisa ter uma estratégia. Eu tenho que está preparado para intubar qqr tipo de pct. 
Aqui os pacientes pré-operatório e pós-operatório, aqui macrognatismo e micrognatismo. A intubação deixa de ser um problema. 
Essa avaliação chama-se Classificação de Mallampati, Mallampati foi um anestesista que estudou a correlação a abetura bucal, da língua com a orofaringe. É classificada no numero 1 ao 4, sendo o numero 1 a intubação mais fácil e o numero 4 a possível intubação mais difícil.
Como é feito esse teste?
Voce vai colocar o paciente sentado ao mesmo nível que você, e vc vai pedir para ele abrir a boca e colocar a língua pra fora o máximo que ele conseguir e vc vai olhar. 
Veja só, na classificação 1 vc vai ver o palato mole, pilares amigdalianos, úvula, amigdalas palatinas visíveis, então, provavelmente a intubação dele é fácil. 
A especificidade desse teste não é tão alta, eu posso ter uma classificação 1 e a intubação ser difícil.
Na classificação 2 eu só vejo palato mole, vejo os pilares amigdalianos, já não vejo a amigdala.
No grau 3 eu só vou ver o palato mole e posso ver parte do que seria a úvula
Grau 4 eu só vou ver praticamente o palato mole
Então, grau 1 e 2 são intubações fáceis e grau 3 e 4 intubações difíceis. 
Esse teste vc vai fazer com o paciente consciente.
Nós temos outra classificação chamada de Cormack – Lehane, eles foram anestesistas que melhoraram e aprofundaram os estudos de Mallampati; O Mallampati é feito a olho nu, Cormack-Lehane a visualização é feita através do Laringoscópio. 
Então, veja, quando eu vou intubar o pct eu vou olhar as estruturas, vcs vão ter que andar com um laringoscópio e vc vão ter que analisar as estruturas. 
A classificação de Cormack-lehane tbm é dividida entre graus, sendo de 1 a 4; Os graus 1 e 2 são intubações possivelmente fáceis e os graus 3 e 4 intubações mais difíceis. O grau4 é uma intubação que vc vai precisar, provavelmente, de outros métodos e técnicas para facilitar a sua intubação.
A classificação 1 eu consigo ver a glote, as cordas vocais, a traqueia, epiglote, cartilagens aritnóides e abaixo o esôfago.
Então se eu vou intubar alguém e eu já vi a epiglote, eu tenho que imaginar que abaixo da epiglote já vai está a entrada das cordas vocais para eu passar a faringe e entrar na traqueia.
Já o grau 2 eu vou ver só a epiglote e posso ver as aritenoides, aqui eu já fico mais ou menos tranquilo pq eu posso pegar o tubo e vir por baixo e entrar nas cordas vocais.
O grau 3 eu só vou ver epiglote, aqui já começa o desespero de qqr médico. 
O grau 4 é quando vc não vê nada, vc só vê língua e a base da língua, nada mais. Desesperador.
Novamente mostrando pacientes que até para vc ventilar esse pct, colocar a máscara facial ao redor do nariz e boca, vc vai ter dificuldade, o ar vai escapar por baixo por causa dessa alteração da mandíbula. 
Uma outra forma de vc avaliar se o pct tem uma facilidade na intubação que vc vai poder poder hiperextender é a flexão e a extensão do pescoço. Quando vcs deitarem o pct, vcs vão conseguir perceber que é mais fácil quando a gente coloca um coxinho na região das costas , entre as escápulas, e aí vc vai ver que consegue fazer essa extensão do pescoço.
Aqui um paciente com pescoço curto, distância tireomentoniana pequena, provavelmente ele não tem facilidade de fazer movimentos de lateralidade, nem de flexão e extensão, por isso que o obeso é considerado um pct de via aérea difícil, somado a isso ele tem uma gordura na circunferência cervical maior e tem aquele acúmmulo de gordura na região occiptal.
Então, o primeiro material que vcs vão utilizar para fazer uma intubação, para fazer o manejo de uma via aérea é o laringoscópio. Nós temos 2 tipos de laringoscópio: o laringoscópio de lâmina reta que é o de Miller (foto1) e tem o laringoscópio de lâmina curva que é o de Macintosh. Qual é a gde diferença entre eles? A princípio, os de lâmina reta a gente utiliza para pcts pediátricos, “Ah, mas eu quero usar para adulto”, também pode, o que muda é só a técnica que o de lâmina reta vc vai introduzir a lâmina por dentro das cordas vocais; já o de lâmina curva vc vai colocar o laringoscópio acima da epiglote.
Outros métodos/ aparelhos de laringoscópio que nós temos, por exemplo o da primeira foto que é o Laringoscópio com a cabeça retrátil, aqui embaixo (ultima foto) está mais fácil de vcs enxergarem, ele tem uma lâmina aqui (olha foto de cima) ele tem essa alavanca, essa alavanca qdo eu aperto ela a pontinha sobe , então eu coloco a lâmina do laringoscópio próxima da epiglote e aí se eu quiser eu posso colocar a ponta dele na própria epiglote e quando eu faço esse movimento eu elevo a epiglote pra facilitar a visualização das cordas vocais.
Os outros aparelhos tbm aqui são aparelhos que facilitam a visualização das cordas vocais.
O que é mais importante em qqr manipulação da via aérea seja para vc fazer uma ventilação por máscara ou uma intubação é o posicionamento do paciente.
Primeiro, o pcte ele vai estar deitado em uma máquina, se ele tiver em cima de um colchão muito gde que ele vai afundar, vc vai ter dificuldade. Então vc vai ter que passar ele para uma maca mais rígida ou colocar aquela barra de transporte de paciente. 
Existe o eixo oral, o laríngeo e o faríngeo.
Vejam só, aqui o paciente está deitado sem nenhum tipo de posicionamento (A), o que acontece, o Eixo Oral, Eixo Faríngeo e o Eixo Traqueal vejam vcs que existem um desalinhamento dos eixos, se eu for entrar para intubar aqui, provavelmente eu vou ter uma dificuldade, o que se faz é colocar um coxim na região occipital (B), fazendo com que o pct eleve um pouco a cabeça em relação ao corpo e vc pode colocar um coxim tbm na região interescapular. O que é um coxim? É um lençol, 2 lençóis que vc vai ter que colocar um nível acima do nível que ele está na maca. Qdo vc simplesmente faz esse alinhamento dos eixos, vejam só que visualmente (B) vc consegue fazer com a abertura da boca, vejam só, aqui está a epiglote, aqui está o esôfago e aqui está a faringe/ a traqueia. Olha so a diferença com o A, epiglote aqui, esôfago e faringe, vc não tem um alinhamento. O simples fato de vc fazer isso, quando vc coloca o laringoscópio (C) veja que aqui a lâmina é reta, vc entrou por dentro da epiglote, a epiglote ficou escondida aqui , uma técnica diferente, vcs vão ver nos próximos slides, a lâmina curva fica por cima da epiglote, vc consegue visualmente facilitar a intubação.
“Ah, eu não vou intubar”, tudo bem, vc pode fazer isso (B), acoplar a máscara ao rosto e fazer a ventilação de forma que a língua vai estar elevada e vai ficar mais fácil pra vc ventilar. Vai ter um slide que vc vai ver melhor isso. 
Então, vejam só, (foto 1) aqui o pct não está alinhado, quando vc coloca um coxim, a cabeça fica acima do tronco, vc pode colocar um coxim tbm entre as escápulas. Ai vc tem esse alinhamento, ocorre uma extensão cervical, em uma posição chamada Posição Olfativa. Na imagem com o homem está o coxim, anestesista segurando a màscara, eu vou ensinar a técnica de ventilar pra vcs, e aqui fica mais fácil pra vc fazer a intubação pq vc elevou a cervical do pct, um simples posicionamento faz a diferença.
Aqui a diferença da lâmina que eu disse, onde aqui está a língua e aqui a epiglote a de Macintosh (curva) entrou com a lâmina por cima da epiglote. E aqui a de Miller (reta – foto 2) ele entrou dentro das cordas vocais.
O posicionamento da lâmina, a ponta do laringoscópio ela não pode estar voltada para cima, para o teto, ela tem que estar voltada para os pés do pcte, pra ficar mais fácil a intubação. Vou mostrar pessoalmente.
Aqui mostrando o posicionamento e o alinhamento dos eixos. 
Vejam só, esse paciente ele é obeso, olha a gordura da região occipital, o simples fato dele estar deitado, olha a distância que esse paciente tem tireomentoneana, vc praticamente não tem né? Ele não tem extensão do pescoço, colocamos um coxim apenas na região occipital, já melhorou um pouco, mas ainda continua ruim, o que nós fazemos então? Colocamos mais coxim na região occipital e na região entre as escápulas, olhem só a diferença no pescoço do pcte, a extensão dele foi maior, ele veio para trás, eu ganhei esse espaço aqui, eu alinhei os eixos, certo? 
Olha aqui essa paciente, ela não é obesa mas o simples fato de colocar um coxim na região occipital vc vê a diferença, olha a extensão cervical que nos ganhamos, veja a distância tireomentoneana.
Ou seja, é muito mais fácil intubar com o coxim.
Olha só, com o coxim e sem o coxim, aquela imagem daquele obeso.
Mais uma imagem mostrando aqui um pct com obesidade mórbida e aqui na mulher tem um outro fato, a pct está praticamente sentada, existe um nome que se dá, um travesseiro que é chamado Trapézio de Simoni, em Manaus não tem. Mas qdo a gente está diante de um pct obeso a gente pega muito lençol e como é mulher, existe um fato que ainda agrava a dificuldade de intubação, que são as mamas. Então essa paciente deitada, vejam vcs, os seios dela caíram por cima, isso dificulta a mobilidade cervical. Qdo a gente colocou o coxim pra ele ficar bem alto a mama não está mais caindo na região cervical, vejam vcs, a extensão cervical que foi ganha. 
Veja esse obeso aqui do outro lado, o simples posicionamento de coxim na região interescapular e occipital me deu essa área toda, eu consigo manipular a via aérea dele.
Aqui é um vídeo que vai mostrar como é feita a intubação. Minuto 35:50
Como faz a intubação? Laringoscópio com a mão esquerda.
Vc sempre vai intubar com a mão esquerda.
E a mão direita vai passar o tubo.
Os preditores de intubação difícil, já falamos vários mas é Trauma de via aérea, qdo vc tem fratura e instabilidade de coluna cervical que o pct vai ficar com o colar cervical, pequena abertura da boca, pescoço curto ou musculoso, obeso que vc não consegue ter extensão...
Trismo é quando vc não consegue abrir a boca pq vc tem trauma, por exempli,da articulação da ATM e aí o paciente não consegue abrir a boca, e aí o que eu faço? Quebro o dente para intubar? Não ne! Vc vai chamar o anestesista. 
História de intubação difícil, “Eu fui fazer uma cirurgia há 10 anos e disseram que minha intubação foi difícil e eu quase morri”, se chegou um pct pra vc na urgência com falta de ar e fala assim “Dr, ninguém conseguiu me intubar da ultima vez, foi mto difícil a minha intubação”, meu amigo, corre pra chamar um anestesista pq vc está lascado.
Sequela de queimadura. Não sei se eu mostrei uma imagem de uma criança que teve uma queimadura de pescoço e ela não conseguia fazer hiperextensão, era no Adriano Jorge essa cirurgia e nós usamos um Fibroscópio, vcs vão ver depois.
Tumores/ abscessos cervicais.
Olha só, essa paciente aqui (a primeira) ela não consegue abrir a boca, ela não conseguir fazer uma extensão. Olha essa paciente com Bócio de Tireoide (a última) e crianças ou adultos que tem essa sequela, vejam cicatriz na região cervical (foto do meio) fez com que ela não conseguisse fazer a movimentação. A criança que atendemos no Adriano Jorge foi bem parecida com essa, era uma criança menor e caiu em cima dela a gasolina do lampião, aí ela não conseguia abrir a boca, nem virar a cabeça para o lado.
 
Síndromes também, em pacientes sindrômicos eu tenho que ficar atento que possivelmente vai ser um pcte que pode ter intubações e a ventilação difícil pq tem alterações na face, alterações orofaríngeas e vc vai ter que ter tudo isso em mente.
Então, veja só, eu estou na Urgência e tem um pcte que eu preciso prestar assistência ventilatória, eu tenho que conhecer a via aérea dele, eu tenho que saber se ele usa prótese dentária, pq pode ser que pode ser que se vc for colocar a ventilação na face, na hora que vc for ventilar com o ambú vc pode empurrar a prótese pra dentro, ele pode engolir, saber se ele tem qqr sinal e se preparar.
Existe uma situação que vc pode presenciar, obstrução das vias aéreas por corpo estranho é chamado OVACE. Qdo é adulto vc pode tentar dar um tapa nas costas, criança tbm, mas existe uma técnica mais apropriada.
Crianças acima de 1 ano de idade, o ideal é vc fazer a manobra de Heimlich, vc fica atras do pct e coloca a mão dominante próximo a região do estomago e vai fazer com as mãos aquele abraço por trás tentando fazer aquele movimento de baixo pra cima. Qual a finalidade disso? Aumentar a pressão torácica e fazer com que aquele alimento seja expelido.
Como vou fazer isso em uma criança de 5 anos, 2 anos? Eu vou ficar em pe? Não... Você vai ter que ajoelhar próximo a ela e fazer o movimento. 
Crianças menores, lactentes, vc pode fazer como na segunda imagem, colocar a cabeça dela para baixo e com a sua mão não dominante o toráx e vc vai bater nas costas pegando de baixo e empurrando via cabeça, fazendo pressões mesmo, bater e apertar pra frente, ou vc pode apertar com a ponta dos 2 dedos, pcte em decúbito dorsal, barriga pra cima, sua mão não dominante embaixo e com a outra mão fazendo compressão na região epigástrica.
Vítima consciente, Manobra de Heimlich, vc fica atras do paciente para fazer a manobra, vc puxa, eleva e comprime o máximo que dá.
Mas se ele estiver inconsciente, ele não está respirando e ele pode ficar com hipóxia, vai diminuir o nível de oxigênio no cérebro dele e ele vai perder a consciência e ele vai depois evoluir para uma parada. Ele para de momento? Não, o coração vai parar daqui uns 2 a 5 minutos; Qdo ele está inconsciente o pct tem que deitar e fazer a manobra em cima dele, da forma da foto, e a mão tem ficar no Manubrio do esterno fazendo um movimento nesse sentido, do estômago para o tórax.
Passa o vídeo do rapaz que se engasgou na Grécia.
Continuando sobre manipulação das vias aéreas, nós temos 2 manobras que nós podemos fazer simplesmente fazendo a elevação da mandíbula e do mento, que é o queixo. Se o pct se encontra inconsciente, ou se encontra com dificuldade respiratória a Manobra de Chin Lift que é elevação do mento, faz com que ocorra um alinhamento/nivelamento dos eixos.
A Manobra de Jaw Thrust é vc tracionar a mandíbula, então ao mesmo tempo que eu elevo o mento eu tbm traciono a mandíbula; Com essa tração da mandíbula e elevação do mento vc faz com que a língua saia da obstrução. 
É só vcs pensarem, se vcs já viram alguém roncando, o ronco é a língua que cai na base da garganta e ela obstrui a passagem do ar. Se vc quiser fazer um teste, qdo a pessoa estiver roncando da uma levantada de leve no queixo, puxa pra cima de leve se ele não acordar e continuar respirando vcs vão ver que ele vai parar o ronco na hora.
Aqui está a língua (vermelho), paciente está deitado com dificuldade respiratória. Olha a elevação do mento, qdo eu traciono (foto 2) veja que a língua ela cai na orofaringe, só em fazer a elevação eu puxo a língua e esse espaço fica pérvio. Então p pct ele está inconsciente, mas ele está respirando. Qdo eu faço a elevação a passagem do ar continua. 
Pois bem, eu vou fazer isso quando eu precisar ventilar o pcte. Então, o paciente chegou na urgência, ele está com dificuldade respiratória, ele está precisando de Oxigenoterapia, suporte ventilatório. Primeiro, eu vou pegar um Ambú (foto acima), vou conectar esse ambú a uma rede de oxigênio pq eu preciso ofertar 100% de oxigênio a esse paciente. Não adianta eu pegar só o ambú e não ligar ele na rede de oxigênio, existe um Kit Ambú, que já vem a máscara, o kit ambu e aqui vc já conecta o oxigênio através de uma borracha. Aí em vou fazer a técnica dos 3 dedos aqui na região mento e da mandíbula (foto acima) e com 2 dedos a letra C, isso é muito fácil vou mostrar na prática pra vcs.
O simples fato de eu acoplar os 3 dedos aqui, eu vou fazer a traçãoda mandíbula e a elevação do mento, e esses 2 dedos, o polegar e o indicador, eu vou pressionar a máscara na face e vou ventilar.
Esse Kit aqui é utilizado em paradas cardíacas qdo a gente está na rua. Vai ser falado sobre isso depois. Não há necessidade de vc fazer respiração boca a boca se vc mantiver apenas a massagem cardíaca pq pacte pode ter doença orofaríngea, pcte pode estar vomitado e os estudos mostraram que o simples fato de fazer massagem cardíaca, a manobra de ressuscitação, é muito melhor do que vc parar de massagear para ventilar; mas existe uma máscara que tem um filtro (essa da foto) que vc acopla e vc pode soprar. 
E aqui é a técnica de ventilação qdo vc está com mais de 1 médico, onde vc faz ventilação a quatro mãos, onde eu coloco as minhas 2 mãos na face , onde coloco 3 dedos e fraço tracionamento da mandíbula e elevação e esses 2 dedos aqui eu faço a pressão na face e uma segunda pessoa vai ter que ventilar pra mim.
Evitar compressão das partes moles, não adianta, se eu estou fazendo a tração e elevação do mento, é justamente pq eu quero que as partes moles que é a traqueia, a língua, a musculatura fique livre. Então eu tenho que puxar é o osso, é a mandíbula. 
O dispositivo de Guedel. Existe um dispositivo que a gente pode utilizar para facilitar o deslocamento da língua, então toda vez que eu faço tração da mandíbula e elevação do mento a finalidade é tirar a língua do trajeto. Existe umas cânulas de Guedel, que elas tem esse formato (foto acima), de plástico que a gente utiliza ela para tirar a língua , como ela é um dispositivo rígido a língua não cai e aí agora eu posso acoplar por cima da Guedel vedando o nariz e boca a máscara e fazer a ventilação da melhor forma. 
Então esse é o passo para fazer ventilação sob máscara, eu elevo o mento e traciono a mandíbula e posso passar uma Guedel. 
Não está adiantando, o pct continua dessaturando eu vou ter que intubar, aí eu vou ter que optar pela intubação, vou colocar o coxim na região occipital, vou usar o Laringoscópio.
Vai ter que fazer anestesia no pct ;
 Uma coisa é intubar paciente parado, se o pct parou eu não tenho que fazer nada de drogas, de anestesia eu vou ter que fazer a intubação do jeito que ele está, ele está morto, eu vou fazer drogas de reanimação, totalmente diferente; 
Agora se o pcte estácom dispneia, esforço respiratório, sofreu um trauma abdominal, está com choque hemorrágico, eu preciso intubar ele. Vamos aprender no sétimo período.
Aqui (foto) é um tubo endotraqueal, ele é composto por esse Cuff que vai ficar preso nas cordas vocais. Existe uma marcação depois do cuff, que é o limite máximo, se eu introduzir além dessa marcação existe um risco do tubo ficar seletivo, o tubo vai introduzir muito, eu posso passar da Carina e ter uma intubação seletiva. 
Todos os tubos possuem numerações, e vai variar de criança para adulto, nós temos o tubo de 2,5 até 10, quanto maior o número maior o calibre. 
Mulheres Adultas: 7 – 7,5
Homens adultos/ adolescentes acima de 15/18 anos: 7,5 – 8
Crianças: existe uma regra que vai falar depois, que é por idade
Indicações de fazer intubação:
Pacientes que tem risco de fazer broncoaspiração, por exemplo, um cara sofreu um trauma, teve um acidente, está de estômago cheio foi na festa, bebeu todas, pegou o carro e bateu, chegou no Hospital com TCE grave e ele vai precisar passar por uma cirurgia e aí ele está de estômago cheio e precisa ser intubado. Se eu não intubar ele rapidamente ele pode perder um nível de consciência e pode antes de perder o nível de consciência vomitar, é muito comum aquelas histórias de bêbado que foi dormir e acordou todo vomitado, olha o risco de broncoaspiração!
Um outro exemplo de broncoaspiração é paciente que está obstruído, paciente tem um tumor abdominal, uma apendicite e ai ele não consegue ter evacuações, começa a distender a barriga, todo o liquido entérico começa a voltar pro estômago ele começa a vomitar fezes e aí se esse paciente não for intubado ele corre o risco de cair no pulmão. 
Outra indicação pra intubação é quando vc não consegue ventilar por máscara, é aquilo que eu falei, vc acoplou a máscara, colocou o Guedel, está ventilando por ambú e não melhora a saturação vc vai ter que intubar.
Outra situação é Ventilação controlada prolongada. Aqui no caso é na cirurgia ne, vc vai manter o pct a nível de UTI , paciente precisa ficar intubado. Por ex. COVID pra ele ficar o tempo que for necessário na ventilação prolongada.
Métodos de intubação:
Laringoscopia Direta, nós já vimos, usa a lâmina reta e curva;
Tem uma técnica que usa Intubação nasal e aqui, provavelmente, vcs clínicos e cirurgiões não vão fazer intubação nasal, quem faz é o anestesista; e a indicação dela é quando o pct vai fazer uma cirurgia de boca, por ex. a cirurgia bucomaxilo facial , tirar a amigdala pq vcs vão ver na imagem que o tubo passa por tars, na faringe posterior e facilita a cirurgia.
E tem os Videolaringoscópios que é um método padrão ouro.
Aqui são ferramentas que eu vou mostrar pra vcs que é o Bouge, a Fibroscopia, a intubação retrógrada e a cricotireoidostomia.
Vou usar Intubação nasal onde o tubo oral poderia atrapalhar, o problema é que se o paciente tiver suspeita de fratura de base de crânio, fratura nasal, história de sangramento nasal, ou de alteração de coagulação, quando vc passa o tubo, é uma técnica que força muito, passa pelo nariz de forma agressiva, passa pelo nariz de forma posterior, vc pode ter uma lesão de base de crânio e no politrauma, ate que se prove o contrário, todo paciente vítima de TCE é suspeita que ele pode ter uma lesão de base de crânio. 
Então veja a técnica é: eu vou entrar com o laringoscópio pela boca como se fosse uma intubação e vou passar o tubo pelo nariz, quando o tubo passar pela faringe posterior, quando ele entrar próximo da cavidade eu vou ver o tubo e eu continuo introduzindo com a minha mão e ele vai entrar na traqueia. 
Quais são os métodos indiretos que podem me ajudar?
Posso usar o videolaringoscópio, intubações as cegas eu não recomendo e Bougies.
O videolaringoscópio hoje é um método padrão ouro, ele é um aparelho que vc conecta ele numa televisão e aí vc introduz o tubo, essa imagem aqui (lado direito acima) é melhor, vc consegue ver pela imagem, vc conecta ele a um aparelho eletrônico e aí vc vai introduzindo, ele tem uma curvatura igual o do laringoscópio e aí vc vai ver essa imagem. Então ele é muito mais fácil , custa mais caro. Método padrão ouro para intubações em pacientes com via aérea difícil.
A maior indicação pra ele, que eu vejo, é para pacientes que tem instabilidade na coluna cervical, quando vc não consegue manipular;
 ou qdo vc faz a laringoscopia e vc não enxerga nada.
O Bougies é um dispositivo que é um fio guia rígido que tem essa ponta curva, a ponta tem quer ser atraumática, tem que ser polida. 
O Bougie ele é um fio guia, ele tem essa curvatura (foto 1), eu vou fazer a intubação , eu vou fazer a laringoscopia e eu vou introduzir o Bougie por dentro da epiglote. Eu vou ver passar, quando passar as cordas vocais eu vou sentir os anéis traqueais, a gente vai sentir os cliques e vai deslizar pela traqueia.
Quando eu uso o Bougie? Naqueles casos em que o Mallapati é 3 ou 4, que o Cormack-Lehane é 3 ou 4 , ou seja, eu só estou vendo a epiglote, eu não estou vendo nada. Se eu sei que as cordas vocais estão abaixo da epiglote eu passo o Bougie, por isso que ele tem essa curvatura, pra ele entrar por baixo da epiglote e eu vou sentir os anéis traqueais. Quando sentir os anéis traqueais eu pego o tubo passo o tubo por dentro, seguro o Bougie e passo o tubo por dentro ele serve como um fio guia. 
Sabe quanto custa isso? $90,00
Hoje em dias os Bougies já vem com acoplamento para vc acoplar o ambú e na ponta sai o Oxigênio então se vc não está conseguindo intubar , pode passar o bougie e ventilar o paciente, ambuzar o paciente pelo próprio Bougie. Vai melhorar a saturação, da tempo de vc pensar, pedir ajuda. 
Fibroscopia, método padrão ouro. Aqui (no fio) vc tem um fibroscópio flexível, vc conecta essa ponta mais grossa na câmera, na televisão. E vc entra pela boca ou pelo nariz e vai olhando as estruturas. O tubo ele fica aqui dentro e qdo vc vê as imagens vc progride o tubo, ou seja, funciona como um fio guia. A diferença é que o Bougie vc não vê, vc sente os anéis da traqueia.
Intubação retrógrada: Saber que existe.
Vc vai fazer uma punção na cartilagem cricotireoidea, vai passar um fio guia, isso tudo com o paciente acordado, aí vc passa um arame flexível pela cricotireoide que vai subir, vai raspar a traqueia e vai sair na boca do cidadão. Aí vc pega o tubo e passa pela boca ate bater aqui, vc vai sentir bater , ai vc tira o fio guia para fora e ventila o paciente. 
Ou seja, não se usa mais isso!
Traqueostomia, uma outra forma de vc ventilar o pct.
Quando vc vai fazer traqueostomia? 
Qdo vc não conseguiu intubar o paciente, qdo vc não tem Bougie, quando vc não tem anestesista perto de vc, quando vc não tem um Fibroscopio... paciente está parado, precisa ser ventilado e vc vai ter que fazer alguma coisa.
Ou tbm quando o paciente está entubado por muito tempo, casos de Covid, por exemplo, paciente já está a 7/10 dias entubado , opta-se por fazer traqueostomia pq o Balonete que fica do tubo na traqueia durante muito tempo faz com que ocorre uma necrose dos arcos traqueais, e aí se o pcte ficar acima de 2 semanas ele pode desenvolver uma estenose de traqueia.
Existe um kit tbm, que custa uns $300, é um kit próprio que vc faz uma perfuração cricotireoidiana entra com ele, perfura e ele já serve para fazer a ventilação.
A gde complicação da Crico pra quem não sabe fazer é o Barotrauma e o Pneumotorax que as vezes vc pode fazer uma laceração muito grande. Enfisema Subcutaneo cervical 
É supraglótico pq ficam acima da epiglote, eles não são intraglóticos. 
Quais são os intraglóticos? O tubo, a crico e a traqueostomia, ou seja, estão dentro, passaram a glote.
Nós temos vários tipos de máscaras laríngeas. 
Ela é uma via aérea que vc vai conseguir ventilar o pct, porém, vc não pode deixar esse pct o tempo todo ventilando pela máscara laríngea pq ela tem alto risco de regurgitação pq o tubo ele protege vias aéreas, qdo passa por dentro da epiglote, das cordas vocais, insulfo o balonete, eu protegi; se ele vomitar, se voltar secreção do estômagoo balonete impede que caia na via aérea; a máscara laríngea não, por esse motivo aqui 
Só para mostrar que ela tem várias complicações de laceração, se o paciente tiver uma boquinha pequena tbm pode ser difícil pra posicionar e o que mais pode causar é um laringoespasmo e aí vcs vao entender pq. Pq o laringoespasmo é o fechamento da laringe da epiglote pq a ponta da máscara laríngea vai ficar exatamente próximo a epiglote.
Existe variação de numero, na foto vcs podem ver a menorzinha que é do tamanho 1 chega ate o tamanho 6 
Então esse aqui é um modelo de uma máscara laríngea, onde vc, nesse balonete é pra insuflar ao redor, aqui vai ficar próximo do esôfago, então vc consegue fazer a aspiração do conteúdo e por aqui vc vai ventilar.
Indicação é qdo vc não consegue entubar, ai vc passa a ML
A passagem dela é: introduz via oral, faz uma força com os dedos entrando com ela e ela se posiciona na base da língua, próximo da epiglote 
A ponta da ML geralmente fica na entrada do esôfago. 
A ponta da ML não consegue fechar totalmente e por isso pode haver regurgitação do estômago e cair conteúdo gástrico no pulmão.
Mascara fica ao redor da epiglote.
Um outra Ml é essa, a diferença é que essa abertura me faz passar o tubo endotraqueal . então eu passo a máscara laríngea, paciente expandiu o pulmão, eu introduzo um tubo de menor calibre endotraqueal e, as cegas, eu vou colocar o tubo la dentro.
E ai depois eu posso retirar a ML ou deixar ele entubado.
O que muito vcs vão ver em paciente que está preso em ferragens é Tubo Laringeo e o Combitube.
Tanto o tubo laríngeo quanto o Combitube eles são métodos de ventilação que tem essa finalidade, os 2 possuem 2 balonetes, um balonte maiorzão e um menor, esse menor ele vai ficar no esôfago, e esse maior vai ficar acima da epiglote. A ventilação vai ser no meio. 
ML e outros dispositivos supraglóticos eu sempre vou utilizar pra manter o pct vivo eu não posso mandar um pct pra UTI com esses dispositivos pq tem risco de broncoaspiração. 
São estratégias para manter o paciente ventilando.
1 erro: Não colocar coxim na região occipital ou interescapular
Língua tem que ficar jogada para a esquerda