Abordagem inicial do paciente grave - Medicina de Emergência

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Medicina de Emergência – Abordagem Prática 
ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE GRAVE 
 
Todos os pacientes encaminhados à sala de emergência são elegíveis para 
monitorização multiparamétrica, oxigenoterapia suplementar e acesso venoso. 
 Pressão arterial: 
A monitorização da pressão arterial é uma medida dinâmica de avaliação da 
adaptação do indivíduo ao estresse da patologia emergencial, e serve como um 
preditor de eventos adversos em pacientes na emergência. Os métodos mais 
comuns de mensuração de pressão arterial são auscultatórios (manuais) e 
oscilométricos (monitores). Os métodos oscilométricos demonstram boa acurácia na 
mensuração da PA média (PAM) em relação ao padrão-ouro, que é a monitorização 
invasiva da pressão arterial. No entanto, a monitorização invasiva deve ser 
considerada nas seguintes situações: 
Instabilidade hemodinâmica persistente ou recorrente. 
Monitorização de doenças ou de tratamentos com metas de PA estabelecida 
(hipertensão intracraniana, síndrome neurovascular, dissecção de aorta, 
choque séptico etc.). 
Necessidade de coleta de sangue arterial frequente (pacientes intubados). 
Imprecisões esperadas do método oscilométrico não invasivo (obesidade ou 
arritmias). 
 Oximetria de pulso: 
A oximetria de pulso mede a porcentagem de hemoglobina arterial que está no 
estado de oxi-hemoglobina. Ela reflete uma porcentagem que relaciona a 
quantidade de oxigênio que a hemoglobina está carregando com o máximo que se 
pode transportar; isso é conhecido como a saturação de oxigênio (SatO2). Além da 
SatO2 em tempo real, a oximetria de pulso avalia a eficácia das intervenções 
relacionadas à oxigenação do paciente. A oximetria de pulso tem várias limitações 
clínicas importantes, entre elas: 
Artefato de movimentação e perda de sinal. 
Estados de baixa perfusão, com componente pulsátil baixo e erros de 
mensuração. 
Incapacidade de distinção entre hemoglobina normal e condições como 
metemoglobina (MetHb) e carboxihemoglobina (COHb). 
 Oxigenoterapia suplementar: 
Na emergência, oxigênio é administrado para o tratamento de hipoxemia. No 
entanto, estudos clínicos demonstram que a formação de espécies reativas de 
oxigênio associadas à hiperóxia causa vasoconstrição coronariana e sistêmica, 
resultando em piores desfechos para o paciente. Além disso, a causa da hipoxemia 
deve ser diagnosticada e tratada com urgência. Assim, oxigênio deve ser prescrito 
para alcançar uma SatO2 de 94 a 98% para a maioria dos pacientes com doença 
aguda ou SatO2 de 88 a 92% para pacientes com risco de insuficiência respiratória 
hipercápnica. 
 
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 
 
A primeira avaliação do paciente grave, sem sinais evidentes de traumatismo, é de 
responsividade ou do nível de consciência. Consciência é definida como ciência e 
percepção de si e de sua relação com o meio. As alterações de consciência são 
divididas em alterações de: 
 Conteúdo, como os estados confusionais, demências etc. 
 Nível: agitação, sonolência, coma etc. 
O rebaixamento do nível de consciência é resultante de uma gama de etiologias. Na 
avaliação inicial de pacientes alertas e responsivos, deve-se realizar anamnese e 
exame físico. Já em pacientes irresponsivos, deve-se checar pulso e, se presente, 
realizar a medida de glicemia capilar e a correção de possível hipoglicemia como 
primeiras medidas obrigatórias. 
Pacientes em coma por definição são incapazes de relatar suas histórias, tornando 
necessária uma rápida coleta de informações com familiares, equipe pré-hospitalar 
ou testemunhas. São passos no atendimento desses pacientes: 
 Determinar responsividade: 
Se o paciente estiver de olhos fechados, deve-se tentar determinar se há ou não 
responsividade a estímulos. Uma abordagem para avaliar responsividade é o toque 
vigoroso nos dois ombros do paciente, questionando de forma clara: “Senhor, 
senhor, o que aconteceu?”. Se o paciente estiver irresponsivo, rapidamente cheque 
pulso e respiração. Se o paciente não tiver pulso, inicie as manobras do Suporte 
Básico de Vida. A avaliação do rebaixamento de consciência citada nos tópicos a 
seguir só deve ser realizada em pacientes com pulso e respiração adequados. 
 Utilizar instrumentos para determinar o nível de consciência: 
A avaliação neurológica inicial deve tentar determinar o nível de consciência e, para 
isso, o instrumento mais utilizado é a escala de coma de Glasgow. Alguns cuidados 
devem ser tomados ao se realizar a escala de coma de Glasgow, como verificar se 
não existem fatores limitantes à aplicação, como surdez que impeça de ouvir as 
ordens, por exemplo. Pontuar sempre o valor máximo obtido pelo paciente. 
Recentemente foi proposta a inclusão da avaliação pupilar na escala de coma de 
Glasgow, retirando pontos do escore final conforme resposta pupilar. Assim, 
teríamos: 
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 Resposta pupilar inexistente: nenhuma pupila reage à luz (retira 2 
pontos). 
 Resposta pupilar parcial: apenas uma pupila reage à luz (retira 1 
ponto). 
 Resposta pupilar total: ambas as pupilas reagem à luz (não retira 
pontos). 
Resposta ocular 
Critério Classificação Pontos 
Olhos abertos previamente à estimulação Espontânea 4 
Abertura ocular após ordem em voz normal ou em 
voz alta 
Ao som 3 
Abertura ocular após estimulação na extremidade dos 
dedos (aumentando a intensidade por 10 s) 
À pressão 2 
Ausência de abertura ocular, sem fatores de 
interferência 
Ausente 1 
Olhos fechados devido a fator local Não testável NT 
Resposta verbal 
Resposta adequada relativamente ao nome, local e 
data 
Orientada 5 
Resposta não orientada, mas comunicação coerente Confusa 4 
Palavras isoladas, inteligíveis Palavras 3 
Apenas gemidos ou ruídos ininteligíveis Sons 2 
Ausência de resposta audível, sem fatores de 
interferência 
Ausente 1 
Fator que interfere com a comunicação Não testável NT 
Resposta motora 
Cumprimento de ordens com duas ações Às ordens 6 
Elevação da mão acima da clavícula, ao estímulo na 
cabeça ou 
Pescoço 
Localizadora 5 
Flexão rápida do membro superior no nível do 
cotovelo, padrão predominante não anormal 
Flexão 
normal 
4 
Flexão do membro superior no nível do cotovelo, 
padrão predominante claramente anormal 
Flexão 
anormal 
3 
Extensão do membro superior no nível do cotovelo Extensão 2 
Ausência de movimentos dos membros superiores ou 
inferiores, sem fatores de interferência 
Ausente 1 
Fator que limita resposta motora Não testável NT 
 
 Resposta motora: 
A função motora é avaliada por estímulos nocivos, e é importante distinguir entre as 
respostas reflexas e o ato motor voluntário. As respostas reflexas são de retirada, 
flexão ou extensão em resposta ao estímulo. Pode-se avaliar a resposta motora com: 
Observação da movimentação espontânea do paciente. 
Observação dos movimentos apresentados pelo paciente ao estímulo 
doloroso (leito ungueal, região supraorbitária e esterno). 
Pesquisa de reflexos com atenção à sua presença, simetria e se existem 
sinais patológicos como o sinal de Babinski. 
Pesquisa do tônus muscular pela movimentação passiva, com atenção a 
hipertonia, hipotonia e paratonia. 
 
 
Com isso, caracterizamos alguns padrões motores localizatórios em: 
Hemiparesia dimidiada com comprometimento facial ipsilateral: sugere 
lesão acima da ponte contralateral. 
Decorticação: sugere lesão ou disfunção supratentorial extensa. 
Descerebração: sugere lesão ou disfunção de tronco cerebral. 
Ausência de resposta motora: sugere lesão periférica, pontina ou bulbar. 
 Avaliação de pupilas e de fundo de olho: 
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A fundoscopia pode revelar achados diagnósticos, como papiledema, em pacientes 
com hipertensão intracraniana. Alterações pupilares podem sugerir a etiologia da 
alteração do nível de consciência: 
Pupilas puntiformes (< 2 mm): intoxicação por opioide ou lesão pontina. 
Pupilas médio-fixas (4-6 mm) que não respondem à luz: lesão de 
mesencéfalo. 
Pupilas midriáticas(> 8 mm): intoxicação por anfetaminas ou cocaína ou 
acometimento do nervo oculomotor. 
Pupila fixa unilateral: lesão do terceiro nervo craniano (oculomotor). 
 Padrão respiratório: 
Na maioria das vezes essa avaliação é pouco informativa em relação à etiologia da 
alteração do nível de consciência. As seguintes anormalidades de padrão 
respiratório podem ser úteis: 
Respiração de Cheyne-Stokes: pode ocorrer em muitas patologias, como 
insuficiência cardíaca, e não costuma ser útil no diagnóstico diferencial da 
etiologia do coma. 
Respiração atáxica (respiração de Biot): padrão anormal de respiração 
caracterizada por grupos de inspirações seguidas de períodos regulares ou 
irregulares ou apneia e indica lesão em regiões inferiores, como o bulbo. 
Hiperventilação neurogênica central: padrão anormal de respiração 
profunda e rápida de pelo menos 25 respirações por minuto e indica uma 
lesão na ponte ou no mesencéfalo. 
 Avaliação de nervos cranianos e musculatura ocular extrínseca: 
Alterações de pares cranianos podem ocorrer associadas às alterações do nível de 
consciência, e a avaliação da motricidade ocular extrínseca faz parte dessa avaliação. 
Nos pacientes em coma, o exame da motricidade ocular extrínseca deve ser 
realizado pela manobra dos olhos de boneca ou reflexo oculocefálico. Se os 
movimentos oculares estão preservados, a transição pontomesencefálica está 
provavelmente íntegra. Quando existe comprometimento dos movimentos oculares, 
a etiologia provável é lesão estrutural infratentorial, como lesões de tronco, sejam 
primárias ou secundárias. Se a alteração é do olhar horizontal, possivelmente a lesão 
é pontina. Se a alteração é do olhar conjugado vertical, é provável que a lesão seja 
mesencefálica. 
 Investigação etiológica e diferenciação de encefalopatia focal e difusa: 
Existe uma ampla variedade de diagnósticos diferenciais que podem cursar com 
alteração do nível de consciência. Em cerca de dois terços dos casos, a etiologia é 
tóxico-metabólica-infecciosa, causando uma encefalopatia difusa. Pacientes com 
rebaixamento do nível de consciência e dados sugestivos de lesões focais 
(hemiplegia, disartria ou anisocoria) devem sempre ser submetidos a exame de 
imagem intracraniano. Com exceção de casos de hipoglicemia, intoxicação, 
convulsão e uremia (stroke mimic), o achado de encefalopatia focal quase sempre se 
relaciona a causas estruturais. 
A tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste deve ser realizada em 
todos os casos em que a etiologia do rebaixamento do nível de consciência não é 
rapidamente identificada por anamnese e exame físico. Em caso de dúvida 
diagnóstica, a ressonância magnética (RM) de crânio pode ser realizada. Alguns 
exemplos de achados de imagem nesses pacientes incluem: 
Hemorragia subaracnóidea: hemorragia nos espaços liquóricos (cisternas, 
convexidade). TC tem sensibilidade de 98% quando realizada em até 12 
horas após o início dos sintomas. 
Hematoma subdural: imagem em forma de foice ou crescente. 
Hematoma extradural: imagem côncavo-convexa. 
Acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico: a primeira alteração observada 
é a perda de diferenciação entre substância cinzenta e branca. 
Tumores cerebrais: lesão hipodensa, geralmente cercada por edema (devido 
à quebra da barreira hematoencefálica). 
Hidrocefalia: dilatação dos ventrículos. 
Está indicada a realização de punção liquórica (LCR) nos casos em que o diagnóstico 
não se esclarece com o exame de imagem ou inicialmente em pacientes com 
suspeita de infecção do sistema nervoso central (SNC). Além de fornecer a medida 
da pressão intracraniana, a análise do LCR auxilia no diagnóstico de doenças 
inflamatórias, infecciosas, vasculares (como hemorragia subaracnóidea [HSA]) e 
neoplásicas do SNC. Em geral, a TC precede a punção do LCR devido ao risco de 
herniação cerebral com a punção. 
Exames complementares em alteração do nível de consciência: 
Glicemia capilar (primeira medida) 
Ureia, creatinina e eletrólitos (principalmente sódio, cálcio e magnésio) 
Transaminases hepáticas, bilirrubinas, coagulograma (principalmente o INR) 
e enzimas canaliculares 
Exames toxicológicos 
Eletrocardiograma (ECG) 
Radiografia do tórax: screening infeccioso com hemograma, radiografia de 
tórax e urina 1 
Gasometria arterial, eventualmente com mensuração do monóxido de 
carbono 
Considerar a avaliação de função tireoidiana e adrenal 
Diagnóstico diferencial da alteração do nível de consciência: 
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Alterações metabólicas: Hipoglicemia, Hiperglicemia, Hiponatremia, 
Hipernatremia, Hipercalcemia, Insuficiência adrenal, Hipotireoidismo, 
Hipercapnia, Uremia, Sepse, Encefalopatia hepática 
Alterações neurológicas: Acidente vascular cerebral, Hemorragia cerebral, 
Tumor cerebral, Linfoma cerebral, Metástases cerebrais, Abscesso cerebral, 
Edema cerebral, Hidrocefalia, Trauma craniano 
Alterações cerebrais difusas: Convulsão, Álcool, Overdose de drogas, 
Intoxicação, Hipotermia, Síndrome neuroléptica maligna, Infecção do 
sistema nervoso central, Síndrome serotoninérgica 
Causas psiquiátricas 
 Manejo do paciente com alteração do nível de consciência: 
O manejo terapêutico deve ser realizado paralelamente à avaliação diagnóstica. A 
abordagem deve priorizar as vias aéreas, a respiração e a circulação (do inglês, ABC: 
Airway, Breath, Circulation). Se houver história ou suspeita de trauma, a coluna 
vertebral deve ser imobilizada. 
A intubação deve ser considerada em pacientes que estão inconscientes a ponto de 
não se conseguir proteger a via aérea, mantê-la pérvia (por queda de língua, p. ex.) 
ou que têm respiração ineficaz e hipoxemia. 
Uma das primeiras medidas específicas em pacientes com alteração do nível de 
consciência é checar a glicemia capilar. Quando não for possível aferi-la 
rapidamente pode-se empiricamente realizar um bolus endovenoso de 15g de 
glicose hipertônica (glicose 50% 3 ampolas IV agora). Em pacientes etilistas ou 
gravemente desnutridos, o bolus de glicose deve ser precedido por reposição de 
tiamina 100 mg IV para evitar encefalopatia de Wernicke (confusão mental, ataxia e 
alterações de motricidade ocular, choque e coma). 
Se houver suspeita de hipertensão intracraniana, o paciente deve ser colocado em 
decúbito dorsal horizontal (DDH) com cabeceira elevada a 30°. 
Enquanto a avaliação ABC é realizada, deve-se obter acesso intravenoso (IV), 
oximetria para monitorar a saturação de oxigênio e iniciar a oxigenoterapia se 
indicado. A hipotensão deve ser inicialmente tratada com ressuscitação volêmica, 
com a consideração de uso de suporte vasopressor ou inotrópico precoces. O 
tratamento específico depende da etiologia do rebaixamento do nível de 
consciência (RNC) subjacente. Nos casos em que houver suspeita clínica de 
toxicidade podem ser utilizados antídotos específicos: 
Intoxicação por opioides: naloxone (0,4 e 2 mg IV). 
Intoxicação por benzodiazepínicos: flumazenil (contraindicado em pacientes 
com história de convulsões e o uso indiscriminado desse antídoto deve ser 
evitado). 
 
VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO 
 
Ao se avaliar o paciente grave, após checar responsividade e pulso, deve-se verificar 
se o paciente está respirando normalmente. Se não, a primeira medida é checar se 
há obstrução de vias aéreas: 
 Checar qualquer ruído anormal (estridor laríngeo, sibilos etc.). 
 Observar diretamente a cavidade oral à procura de possíveis causas de 
obstrução (sangue, vômitos, corpo estranho etc.). 
 Procurar por sinais externos de trauma (escoriações ou hematomas, edema 
ou enfisema subcutâneo). 
 Checar outros sinais de obstrução de vias aéreas (movimentos abdominais 
paradoxais, uso de musculatura acessória, hipoxemia ocorrem tardiamente 
e são sinais de extrema gravidade). 
 Excluir a obstrução por queda da língua, elevando o queixo e colocando o 
paciente em posição de hiperextensão cervical (desde que excluído trauma). 
Insuficiência respiratória não reversível com tratamento inicial ou hipoxemiapersistente (SatO2 < 90%), apesar de oferta de oxigênio suplementar em fluxo 
adequado, são indicações de intubação orotraqueal (IOT). Esses são diagnósticos 
sindrômicos que devem levar em consideração o estado geral do paciente, a 
saturação de oxigênio por oximetria de pulso e o padrão ventilatório. Devem ser 
procurados sinais de desconforto ou insuficiência respiratória: 
 Dispneia ou taquipneia (atentar que bradipneia ou respiração de Cheyne-
Stokes são sinais tardios e representam maior gravidade). 
 Movimentos paradoxais podem indicar obstrução de vias aéreas ou 
instabilidade da caixa torácica. 
 Movimentos unilaterais podem indicar pneumotórax, derrame pleural ou 
atelectasia. 
 Sibilos sugerem broncoespasmo. 
 Hipoxemia (oximetria de pulso < 90%). 
 Evidência de hemorragia pulmonar ou aspiração. 
 Percussão com hipertimpanismo ou macicez. 
 Ausculta anormal (sibilos, estertores etc.). 
 Observar a tosse (se necessário, pedir para paciente tossir) e o aspecto da 
secreção. 
 
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA 
 
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A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é uma síndrome clínica definida pela 
incapacidade do organismo em realizar trocas gasosas de forma adequada, de 
instalação aguda, decorrente da disfunção em um ou mais dos componentes do 
sistema respiratório (parede torácica, pleura, diafragma, vias aéreas, alvéolos, 
circulação pulmonar, sistema nervoso central e periférico). É definida 
gasometricamente por PaO2 < 60 mmHg (ou SpO2 < 90%) ou PaCO2 > 45 ou 50 
mmHg. 
Parâmetro Particularidades 
SatO2 Proporção de hemácias cuja hemoglobina está ligada a O2 
Medida pela oximetria de pulso ou gasometria arterial 
Limiar de normalidade pouco claro: SatO2 > 92-95% 
(DPOC → 88-92%) 
PaO2 O2 dissolvido no plasma: medido pela gasometria arterial 
Limiar de normalidade também pouco claro → PaO2 > 80 
mmHg 
Gradiente alvéolo-
arterial de 
O2 (gradiente A-a) 
Diferença entre O2 alveolar (PAO2) e arterial (PaO2) 
Valor normal esperado = 4 + idade/4 ou 2,5 + (0,21 × 
idade) 
Exige FiO2 (fração inspirada de O2) conhecida para o seu 
cálculo 
Em ar ambiente, na pressão atmosférica de São Paulo, o 
valor encontrado é 
130 – (PaO2 + PaCO2) 
PaO2/FiO2 Habitualmente utilizada em pacientes em ventilação 
mecânica 
Valor normal entre 300-500 mmHg; < 200 mmHg sugere 
grave hipoxemia 
A insuficiência respiratória pode ser classificada em: 
Tipo 1: hipoxêmica (PaO2 < 60 mmHg): 
 Há falência primária na oxigenação. 
 Desenvolvida em condições em que a ventilação se encontra 
preservada: a hipoxemia é decorrente de alteração na relação 
ventilação/perfusão (V/Q) – efeito shunt ou espaço morto – ou na 
difusão dos gases pela membrana alveolocapilar. 
 Gasometria arterial: hipoxemia está presente, sem hipercapnia. A 
PaCO2 pode estar baixa na tentativa de se compensar a hipoxemia 
com hiperventilação. 
Tipo 2: hipercápnica (PaCO2 > 45 mmHg): 
 Hipercapnia é definida como PaCO2 > 45 mmHg. 
 A pressão parcial de CO2 é diretamente proporcional à sua 
produção (VCO2) e inversamente proporcional à ventilação alveolar 
(eliminação de CO2). A ventilação alveolar é dependente da 
ventilação minuto e da relação entre espaço morto e volume 
corrente. Aumento do espaço morto e redução da ventilação 
minuto são causas comuns de hipercapnia; aumento da produção 
de CO2 raramente resulta em hipercapnia importante devido aos 
mecanismos de compensação. 
Manejo do paciente com insuficiência respiratória aguda (IRpA): 
 Suplementação de oxigênio como medida de suporte se hipoxemia 
 Abordagem direcionada ao fator precipitante. 
 Considerar ventilação não invasiva (VNI) se: 
Dispneia moderada a grave. 
Frequência respiratória (FR) 24-30 irpm. 
Sinais de aumento do trabalho respiratório. 
Uso de musculatura acessória. 
Gasometria: PaCO2 > 45 mmHg ou piora em relação ao basal em 
retentores crônicos. 
Hipoxemia grave (relação PaO2/FiO2 < 200 mmHg). 
Dispositivo FiO2 Principais indicações 
Cateter nasal 
de O2 
Cada L/min aumenta em 
3 a 4% a FiO2 
Ex.: 3 L/min, FiO2 de 30 a 
34% 
Uso de baixos fluxos, 
máximo: 5 L/min 
Casos menos graves 
Qualquer IRpA sem shunt 
como mecanismo 
predominante 
Máscara facial 
de Venturi 
Mistura ar-oxigênio 
FiO2 definida (24 a 50%) 
Uso de altos fluxos 
Necessidade de precisão de 
titulação de 
FiO2 
Exacerbação de DPOC ou 
IRpA mista 
Máscara facial 
de Aerossol 
Combinações variáveis 
de O2 e fluxos 
moderados 
Qualquer IRpA hipoxêmica 
não refratária a O2 
Máscara facial 
com 
reservatório 
Alta concentração (90 a 
100%) de O2 e altos 
fluxos 
IRpA hipoxêmica com 
predomínio de shunt 
(SDRA, pneumonia grave) 
A ventilação não invasiva (VNI) tem benefícios demonstrados nas seguintes 
indicações: 
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 Desconforto respiratório agudo. 
 Exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) com acidose 
respiratória (PaCO2 > 45 mmHg ou pH < 7,3). 
 Edema pulmonar cardiogênico. 
 IRpA hipoxêmica em pacientes imunossuprimidos. 
 Extubação de alto risco (idade > 65 anos; insuficiência cardíaca congestiva 
[ICC]; DPOC, APACHE II > 12). 
Considerar utilização de ventilação invasiva em pacientes com alteração de nível de 
consciência ou falha na terapia com oxigênio suplementar ou VNI. 
 
CIRCULAÇÃO: 
 
Durante a checagem do ABC do paciente grave, alterações circulatórias e de 
perfusão tecidual são importantes na avaliação inicial. A avaliação inclui exame 
clínico dirigido e monitorização dos parâmetros mais importantes (tempo de 
enchimento capilar [TEC], frequência cardíaca [FC], pressão arterial [PA], 
eletrocardiograma [ECG], oximetria), acesso venoso, exames gerais e ECG de 12 
derivações. 
A história é importante para identificar a causa das alterações circulatórias, por 
exemplo, dor torácica. No exame físico, alguns sinais específicos devem ser 
observados, pois podem indicar gravidade maior do caso: 
 Bradicardia importante (< 35 bpm). 
 Pulso filiforme. 
 Tempo de enchimento capilar > 4 s. 
 Pele: fria e úmida, com vasoconstrição e cianose. 
 Débito urinário < 0,5 mL/kg/h. 
 Estado mental alterado. 
A abordagem inicial do paciente em choque inclui encaminhamento à sala de 
emergência, monitorização cardíaca e oximetria de pulso, oxigênio suplementar (se 
necessário). Em pacientes com quadro de choque hemorrágico, o controle do 
sangramento é prioritário.