Abordagem inicial do paciente grave

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Ester Paiva - P8M1 2024/1
Abo���g�� Ini���� do Pac����e Grave
1. Garantir segurança da cena, garantir a própria segurança (sinalizar via, EPI…),
2. MOV: Monitorização, Oxigenação (Máscara facial com reservatório 10L/min) e Veia
(2 acessos venosos periféricos Jelco 18)
3. Identificar mecanismo de lesão
ABCDE - Lembrar sempre de reavaliar!
X: Exsanguinação
● Compressa (uma em cima da outra e compressão direta no local da ferida -
empacotamento da ferida), comprimir pulso (compressão digital) mais proximal e
torniquete caso compressa não resolva.
● Após isso fazer 2 acessos venosos
● Avaliar pressão, FC, tempo de enchimento nível de consciência para transfundir
sangue
● Tabela verde de choque: sangue classe III e IV
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A: Proteção de via aérea e estabilização da cervical
● Observar via aérea se pérvia (Perguntar nome e como aconteceu)
● Estabilização de cervical se VA não pérvia (Jaw-Thrust (projeção da mandíbula) e
Chin Lift (elevação do mento)). Obs: se fratura, não estabilizar
● Cânula de Guedel para manter VA pérvia
● Avaliar: traqueia centralizada (Pneumotórax hipertensivo), Estase de Jugular
(Tamponamento - punção de Marfan por técnica de Seldinger), Lesões, Traumas
B: Respiração e Ventilação
● Avaliar expansibilidade torácica e simetria (inspeção), cianose, escoriações (tórax
instável = fratura de costela)
● Ausculta pulmonar (hipertimpânico: pneumotórax, maciço: hemotórax, fisiológico:
claro pulmonar); MVF, se estiver reduzido ou diminuído.
● Palpação: fratura e enfisema subcutâneo
● Máscara com reservatório não reinalante 10-12L (cada L de O2 oferta 4 % a mais);
ATENÇÃO para excesso -> acidose respiratória
● Glasgow <9: IOT
● Obs: em crianças menores que 12 anos: não fazer crico cirúrgica; se menor que 10
não utilizar dispositivo naso (lâmina cribriforme fina). Realiza-se a cricotireoidostomia
por punção (só dura 45min) ou traqueostomia.
● Não se faz traqueo de urgência e emergência* (em teoria é pra ser eletivo)
● https://www.youtube.com/watch?v=6PuvoIilb30
https://www.youtube.com/watch?v=6PuvoIilb30
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C: Circulação
Monitorização dos parâmetros mais importantes:
● Palidez cutânea
● Presença de pulso periférico (Pulso ausente - iniciar RCP; ½ inferior do esterno, mão
dominante em contato com paciente, 100-120/min, deprimir 5-6cm de tórax)
● RCP: 30 compressões para 2 ventilações sem interromper a compressão torácica em
adultos; bebês e crianças recebem respirações a cada 2 a 3 segundos (20 a 30
respirações/minuto).
● Tempo de enchimento capilar (TEC)
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● Frequência Cardíaca - Fazer ausculta cardíaca (bulha, ritmo, frequência, ruídos,
sopros)
● Pressão arterial
● Oximetria (Limiar de normalidade pouco claro: SatO2 > 92-95% (DPOC → 88- 92%))
● Eletrocardiograma*
● Pelve instável - estabilizar
Maior risco se:
● Bradicardia >35bpm, pulso filiforme, TEC>4s, pele fria, úmida, com vasoconstrição e
cianose, Débito urinário <0.5mL/Kg/h, estado mental alterado
USG FAST - saber identificar presença de líquido em cada janela!!
● FAST + em paciente estável - Tomografia Computadorizada
● FAST + em paciente instável - Laparotomia Exploradora (Urgente e em CC)
● Líquido livre na USG: hipoecóico (escuro) e homogêneo (>100ml patológico)
● Locais típicos de acúmulo: Espaço de Morrison, Fossa esplenorrenal, Fundo de saco
de Douglas.
Sítios de sangramento
● Tórax (hemotórax)
● Abdômen (baço e pâncreas)
● Pelve instável
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D: Estado Neurológico
● Escala de Coma de Glasgow (na modificada 1-15, na padrão 3-15)
● Avaliação pupilar
● Motricidade dos membros (lateralidade)
● Avaliação de pares cranianos?
Avaliar estado de consciência do paciente:
● Conteúdo: estado pós-ictal, demência, estado confusional agudo…
● Nível: agitação, sonolência, coma…
Exames complementares:
● Glicemia capilar, ureia, creatinina e eletrólitos (Na, Ca, Mg), TGO, TGP, Bilirrubina,
Coagulograma (INR), enzimas canaliculares, exames toxicológicos, ECG, Rx de
tórax, hemograma e urina tipo I (screening infeccioso), Gasometria arterial, função
tireoidiana (TSH e T4L) e adrenal (ACTH).
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Diagnósticos diferenciais para alteração no nível de consciência:
● Metabólicos: hipo/hiper glicemia e natremia, hipercalcemia, hipercalcemia,
insuficiência adrenal, hipotireoidismo, hipercapnia, uremia, sespe…
● Alterações cerebrais difusas: convulsão, álcool, overdose, intoxicação, hipotermia,
● Alterações neurológicas: AVC, TCE, hemorragia, tumor, metástase, edema,
hidrocefalia
● Causas psiquiátricas
E: Exposição e controle de ambiente
● Remoção de toda a vestimenta
● Exposição total
● Movimentação em bloco e retirada da prancha
● Prevenção de hipotermia
Medidas auxiliares à Avaliação Primária e a Reanimação
Exames a nível Primário:
● ABCDE
● Rx, tipagem sanguínea e USG Fast
● História: AMPLA- alergia, medicamento, passado médico, líquidos e alimentos
ingeridos recentemente, ambiente de trauma
Avaliação secundária:
● Exame completo da cabeça aos pés
● Sondagem vesical de demora se ausência de lesão uretral
● Reavaliação
● Transferência se necessário
● História: MIST- mecanismo, tempo da injúria, sinais e sintomas, tratamento
Pneumotórax
Toracocentese 5º EIC entre linha axilar anterior e média
Jelco para pulsão:
● 14 em adulto.
● 26, 24 em crianças
Se pneumotórax aberto, curativo em 3 pontos:
Ester Paiva - P8M1 2024/1
https://www.youtube.com/watch?v=89as9p_70eM;
https://www.youtube.com/watch?v=24fnlzVsE8Q;
https://blog.curem.com.br/topicos/medicina-de-emergencia/toracocentese-e-drenagem-torac
ica-saiba-tudo-sobre-os-procedimentos/;
https://www.youtube.com/watch?v=BPhbrUuJMvw;
EPI, assepsia, campo fenestrado, anestesia local com agulha intradérmica, punção com
agulha grossa (Jelco 14) - retirar 1000-1500ml de líquido
Insuficiência respiratória (IRpA)
Diagnóstico é gasométrico;
Tipo 1: hipoxêmica (PaO2 ≤ 60 mmHg):
● Falência primária na oxigenação, e geralmente se desenvolve em condições em que
a ventilação está inicialmente preservada.
● É decorrente de alteração na relação ventilação/perfusão (V/Q) – efeito shunt ou
espaço morto – ou na difusão dos gases pela membrana alveolocapilar.
● Gasometria arterial: hipoxemia deve estar presente, inicialmente sem hipercapnia. A
PaCO2 pode estar baixa na tentativa, pois pode acontecer hiperventilação na
tentativa de compensar a hipoxemia.
Tipo 2: hipercápnica (PaCO2 ≥ 50 mmHg):
● Hipercapnia é definida como PaCO2 ≥ 50 mmHg. PaO2 < 60mmHg
● A pressão parcial de CO2 é diretamente proporcional à sua produção (VCO2) e
inversamente proporcional à ventilação alveolar (eliminação de CO2). A ventilação
alveolar é dependente da ventilação minuto e da relação entre espaço morto e
volume corrente. Aumento do espaço morto e redução da ventilação minuto são
causas comuns de hipercapnia; já aumento da produção de CO2 raramente resulta
em hipercapnia importante devido aos mecanismos de compensação.
https://www.youtube.com/watch?v=89as9p_70eM
https://www.youtube.com/watch?v=24fnlzVsE8Q
https://blog.curem.com.br/topicos/medicina-de-emergencia/toracocentese-e-drenagem-toracica-saiba-tudo-sobre-os-procedimentos/
https://blog.curem.com.br/topicos/medicina-de-emergencia/toracocentese-e-drenagem-toracica-saiba-tudo-sobre-os-procedimentos/
https://www.youtube.com/watch?v=BPhbrUuJMvw
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EXTRA
Convulsão (Passo a passo caso passo anterior não funcione)
● Diazepam 2 tentativas (Via oral: 10 mg repetindo-se conforme. Em crises epilépticas,
dose de 0,3 mg/kg/EV. Para sedação contínua podem ser necessárias doses por
volta de 10 mg/h)
● Fenitoína (Dose de 20 mg/kg,não ultrapassando a velocidade de infusão de 50
mg/minuto nos adultos e de 25 mg/minuto para as crianças )
● IOT
● Midazolan (Dose de 0,05 a 0,1 mg/kg/h EV contínua. Diluição: 10 ampolas (150 mg)
de midazolam em 120 mL de solução glicosada 5% (solução com 1 mg/mLde
midazolam)) ou
● Propofol (Dose de ataque de 1 a 1,5 mg/kg/EV, seguida de dose de manutenção
titulável entre 1 e 3 mg/kg/h )
Jelcos: numerados em números pares do 14 (maior e mais calibroso) até o 24 (menor e
mais fino).
■ Jelco 14 e 16: usado em adolescentes e adultos, em cirurgias importantes e sempre
que é necessário infundir grandes quantidades de líquidos. Exige veia calibrosa.
■ Jelco 18: usado em crianças mais velhas, adolescentes e adultos, quando é
necessário administrar sangue, hemoderivados e outras infusões viscosas. Exige
veia calibrosa.
■ Jelco 20: para uso em crianças, adolescentes e adultos, é adequado para a maioria
das infusões venosas de sangue e outras infusões venosas (hemoderivados).
■ Jelco 22: indicado para bebês, crianças, adolescentes e adultos (idosos) e para a
maioria das infusões. É mais fácil de inserir em veias pequenas e frágeis, quando
deve ser mantida uma velocidade de infusão menor. Inserção difícil
■ Jelco 24: para uso em recém-nascidos, bebês, crianças, adolescentes e adultos
(idosos). É indicado para a maioria das infusões, mas a velocidade de infusão deve
ser menor. É ideal para veias muito estreitas, por exemplo, pequenas veias digitais
ou veias internas do antebraço em idosos.
Sequência rápida de intubação (SRI) é o método de escolha para a maior parte das
intubações no departamento de emergência. Tal método consiste em utilizar
concomitantemente medicação sedativa e bloqueador neuromuscular no paciente
devidamente pré-oxigenado e com hemodinâmica otimizada. A indução da anestesia por
meio da técnica de sequência rápida (SRI) é utilizada principalmente para proteger as vias
aéreas quando há risco de aspiração do conteúdo gástrico.
● Preparação: EPI, MOV, medicações já escolhidas e aspiradas, laringoscópio testado
(reto mais usado em crianças), tubo endotraqueal (estudar escolha de tubos), fio
guia, equipamentos para via aérea de resgate
● Pré-oxigenação: fornecer oxigênio com a maior concentração disponível ao
paciente, por no mínimo 3 minutos, antes da sedação, com objetivo de fazêlo saturar
o máximo possível (AMBU 15L/min ou Máscara não reinalante com reservatório 40L)
● Pré-intubação: corrigir pressão (volume se desidratação ou drogas vasoativas),
drenar pneumo ou hemotórax
● Sedação e paralisia: bloqueador neuromuscular em bolus
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● Posicionamento: A altura da cama deve corresponder à altura do processo xifoide do
intubador. O paciente deve ser levado o mais próximo da cabeceira da cama quanto
possível. Meato auditivo externo fique na mesma altura do manúbrio do esterno.
● Passagem e posicionamento do tubo: epigloscopia: a abertura da boca com inserção
cuidadosa do laringoscópio pelo lado direito, rebatendo a língua para a esquerda até
a visualização da epiglote. O tubo deve ser introduzido até que as pregas vocais
fiquem na altura da marca preta proximal ao balonete (tubos com uma marca) ou
entre as marcas pretas proximais ao balonete (tubos com duas marcas). TESTAR
● Pós intubação: Após o posicionamento e a confirmação, o tubo deve ser fixado para
evitar extubação ou intubação seletiva acidental. Conectar ao ventilador mecânico
(volume corrente de cerca de 6 mL/kg de peso ideal e pressão de platô não deve
ultrapassar 30 cmH2O)
Sedativos:
● Etomidato (0,3 mg/kg (EV)),
● Quetamina (1-2 mg/kg (EV)), -> droga de escolha mg/kg
● Propofol (1,5-2 mg/kg (EV); pediátrico: 2,5 mg/kg (EV)) -> escolha em gestantes
● Midazolam (0,3 mg/kg)
Bloqueadores neuromusculares e de reversão:
● succinilcolina e rocurônio
Opióides para sedação pós IOT:
● Fentanil (1-3 mcg/kg HIPOTENSOR)
● Propofol
● Lidocaína (1-1,5 mg/kg) é também efetiva em reduzir tosse e broncoespasmo,
isoladamente ou em combinação com opióide.
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