Aula 5 - Semiologia cardiovascular - 03 03 2022

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1 AV1 – Cardiologia – Prof.ª Onilmar De Oliveira Kohler – Fernanda Pereira - 6º período – 2022.1 
03/03/2022 – Aula 5 
As ondas de pulso venoso são reflexo do ciclo cardíaco. As 
ondas do pulso venoso correspondem à curva de pressão do 
átrio direito. 
Onda A corresponde a sístole atrial (impulsiona os últimos 
20% de sangue do átrio para o ventrículo) e corresponde a 
onda P. O momento que o átrio começa a relaxar, 
correspondente ao descenso X. 
Exemplos que poderiam aumentar a onda A, BAVT 
(BAV de 3º grau, átrio bate com uma frequencia fixa , e o 
ventrículo bate com uma frequencia fixa diferente da atrial, há 
uma dissociação da frequência átrio ventricular, onda a em 
canhão: o átrio entra em sístole quando a valva atrioventrícular 
está fechada, o sangue bate e volta), hipertrofia severa do 
ventrículo direito, hipertensão pulmonar 
importante, trombo intraatrial (diminui o diâmetro, 
aumenta-se a pressão em uma grandeza à quarta potência, Lei 
de Poiseuille), estenose da tricúspide, mixoma do átrio 
direito com obstrução do orifício valvar e estenose 
pulmonar. 
Há situações em que não se tem onda A, quando 
não há contração atrial, na fibrilação atrial, por 
exemplo. 
A onda C é causada pelo pulso carotídeo, aumento da 
pressão jugular decorrente do aumento da pressão 
ventricular, no início da sístole, durante o relaxamento atrial. 
A onda C, sobressai no início do descenso X. 
O momento de relaxamento atrial, descenso a partir da onda 
A corresponde ao descenso X. Este pode desaparecer na 
fibrilação atrial e diminuir na insuficiência tricúspide (em que 
ocorreria refluxo de sangue do ventrículo para o átrio, aumentando a 
pressão no átrio durante a diástole atrial) 
Onda V corresponde ao enchimento atrial, vai diminuindo a 
capacidade de volume. Onda V pode estar aumentada no 
aumento do volume de sangue no AD. Na insuficiência 
tricúspide e na CIA. 
Descenso Y é quando uma vez que o átrio está cheio, e vai 
começar a ejção, mas antes da ejeção ele precisa abrir a 
valva tricúspide, então o descenso Y corresponde a abertura 
da tricúspide, e o sangue é direcionado do átrio para o 
ventrículo. 
Resumo simples: átrio direito, ventrículo direito, pulmão; 
átrio esquerdo, ventrículo esquerdo, aorta. 
O descenso Y pode estar profundo quando há restrição do 
relaxamento ventrícular, em uma pericardite, ou em 
miocardiopatias restritivas. Uma vez que nada relaxa direito, 
esse descenso vai reduzindo vagarosamente conforme o 
ventrículo vai ficando pronto para receber o sangue. 
 
O descenso Y pode estar diminuído quando o enchimento 
ventricular é reduzido, durante a estenose tricúspide, 
hipertrofia de VD, ou tamponamento cardíaco. Se tiver uma 
onda A gigante o descenso Y vai ser reduzido. 
A onda gigante predispõe 4ª bulha??? Não necessariamente. 
A 4ª bulha corresponde à um aumento de volume na 
cavidade. Quando há aumento de pressão em uma cavidade 
cardíaca pode ser reflexo sobre o que está ocorrendo nas 
demais cavidades. 
Ruídos diastólicos... B3 e B4 
B3 e B4 só se tornam audíveis pelo estetoscópio quando estão 
afetadas, patológicas. 
B3: quando maior o volume residual, maior o ruído. Correlacionada 
com disfunção sistólica, não se consegue ejetar todo o volume de 
sangue, assim o volume residual fica maior, acumulado dentro do 
ventrículo. E, quando ocorre o enchimento rápido do ventrículo se 
dá B3 (ruído mais grave). A B3 dá a sensação do galope de cavalo. 
Ruído protodiastólico (B3, ruído que acontece na fase inicial da diástole, 
fase de enchimento rápido, a B3 acontece quando há um volume residual 
aumentado). 
A B4 depende de uma contração atrial efetiva (30% do volume 
residual) e um ventrículo esquerdo com pouca complacência, 
fazendo vibrar as paredes, gerando o ruido pré-sistólico, 
antecedendo a primeira bulha. B4 é um ruído mais grave que 
contamina a B1. Na hipertensão arterial o VE fica pouco 
complacente, vai ficando forte com pouca elasticidade com 
contração atrial efetiva em cima dele. Ninguém tem B4 se não tem 
contração atrial efetiva. Ruído pré-sistólico (B4, ruído pré-sistólico, 
último ruído da diástole). 
O sinal de Kussmaul nada mais é do que o aumento do pulso 
venoso jugular, quando o paciente em questão realiza uma 
inspiração. Isso acontece quando há uma diminuição da 
complacência do ventrículo direito (VD), ou seja, ele perde a 
sua capacidade de contrair adequadamente. 
Pontos de palpação de pulso 
Ao palpar o pulso, usar a polpa digital do segundo e do 
terceiro dedos de uma das mãos. 
Durante a palpação do pulso devemos definir se ele é: 
Ritmico ou arritmico 
Regular ou irregular 
Regularmente irregular ou irregularmente irregular 
Frequência – pulsação por minuto. 
Intensidade e forma de pulso. 
Pulsos irregulares devem sempre ser contados durante um 
minuto e conferidos com os batimentos cardíacos 
auscultados no precórdio. 
Semiologia cardiovascular 2 
 
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Figura 1: Locais de aferição do pulso arterial. Fonte: 
https://ares.unasus.gov.br/acervo/bitstream/ARES/13948/1/Prop
ed%C3%AAutica%20Cardiovascular%20na%20aten%C3%A7%C3%
A3o%20b%C3%A1sica.pdf. 
Pulso temporal superificial – pré auricular, antes da 
cartilagem da orelha (“tragus”). 
Pulso carotídeo – palpação na borda anteior do 
esternocleidomastoide. Os dois lados devem ser 
comparatods. A palpação dele não pode ser feita 
indiscriminadamente, por tempo indeterminado, 
bilateralmente, uma vez que pode gerar reflexo vasovagal. O 
pulso carotídeo é o que mais reflete o pulso aórtico. 
Lembrar que pacientes mais idosos são 
vasculopatas pela história natural, ao longo da vida 
são acumulados fatores estressores que vão 
deixando a parede das artérias alteradas e isso pode 
alterar o pulso carotídeo 
Pulso apical – palpação no ictus cordis 
Pulso braquial – palpação na fossa cubital 
Pulso radial – palpação na face mais lateral do antebraço, 
posição distal do rádio 
Pulso ulnar – palpação na posição mais distal da ulna e 
medialmente em relação ao corpo. 
Pulso femoral – dois a três dedos abaixo do ligamento 
inguinal, palpa-se no nível do trígono femoral, no ponto 
médio entre a sínfise púbica e a espinha ilíaca ântero-
superior. 
Pulso popléteo – faz-se a palpação na fossa poplítea. Faz-se 
uma pequana flexão do membro para relaxar as estruturas 
tendíneas. 
Pulso tibial posterior – palpação no maléolo medial. 
Pulso dorsal do pé – palpação entre o primeiro e segundo 
tendões dorsais do pé, cerca de 2,0 cm abaixo da articulação 
do tornozelo. Esse pulso é muito importante para avaliar 
qualidade de irrigação distal. Paciente que tem uma doença 
crônica de obstrução arterial periférica. 
Exemplo: paciente tem uma lesão e consegue 
caminhar até 200 metros sem sentir dor. Então, ele 
tem um limite funcional de 200 metros (falha de 
fluxo porque a luz do vaso é muito pequena e o 
estresse pelo aumento de demanda não foi 
suprido). Por que ele sente dor? Porque a demanda 
de sangue pelo esforço aumentou, e em contra 
partida a oferta não seguiu esse aumento, 
ocasionando uma região de hipóxia. 
Pneumotórax (acesso pela veia subclávia) mata muito menos 
que infecção de corrente sanguínea (acesso pela veia 
femoral). Então devemos levar em consideração essas 
informações na hora de escolher o acesso para pegar um 
vaso profundo. 
Ondas de pulso arterial 
Pulso paradoxal de Kussmaul: pulso dependente de pressão 
negativa ou positiva que seja gerado no interior da casa 
toracica. Corresponde ao exagero da diminuição da pressão 
arterial sistólica (e do pulso arterial) durante a inspiração. o. 
É definido como uma diminuição superior a 10 mmHg na 
pressão sistólica durante a inspiração. 
Fisiologicamente, o enchimento do lado esquerdo do 
coração diminui durante a inspiração, diminuindo o débito 
cardíaco. O que torna o pulso menos palpável e reduz aPA 
sistólica. 
Nas seguintes condições patológicas o pulso paradoxal de 
Kussmaul pode estar presente: tamponamento cardíaco, 
tromboembolismo pulmonar, pericardite constritiva, 
doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema, derrame 
pericárdico). 
 
Figura 2: Pulso paradoxal de Kussmaul. 
Pulso alternante: pulsos fortes e fracos alternadamente, 
com pequena incisura dicrótica (quando fecha a valva 
aórtica). Embora o ritmo seja regular, o conteúdo ejetado 
varia. Ocorre quando há variações do enchimento e 
contratilidade do coração com disfunção ventricular 
esquerda. Sugestivo de Insuficiência ventricular esquerda 
(IVE). Mais perceptível no pulso radial. 
 
Figura 3: Pulso alternante. 
 
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Pulso filiforme: pulso com pequena amplitude e baixa 
tensão, de palpação difícil. Ocorre em situações de colapso 
circulatório periférico (hipovolemia, choque e 
vasocontrição). Paciente em choque com ondas de pulso 
pequenas. Se o examinador apertar muito, a onda de pulso 
some. 
 
Figura 4: Pulso filiforme. 
Comparar os pulsos bilateralmente. Diferenças de pulso 
podem sugerir lesão aórtica, especialmente da crossa da 
aorta, se a avaliação for de MMSS. Dissecção aguda de aorta 
pode levar a alteração de pulso bilateral, porque a falsa luz 
da aorta pode estar “roubando” sangue da artéria subclávia 
que emerge depois. 
Trajeto da artéria subclávia 
Do lado esquerdo do corpo a artéria subclávia emerge 
diretamente do arco aórtico, enquanto do lado direito ela 
emerge do tronco braquiocefálico. 
 
Figura 5: Artéria subclávia (verde) - vista anterior. Fonte: 
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/arteria-subclavia-
abordagem-regional-e-mnemonica. 
Aferição da pressão arterial e seus equívocos. 
Perna cruzada, manguito por cima da camisa, uso do celular, 
braço estar distendido. Qualquer coisa que seja capaz de 
alterar a pressão por menor que seja já invalida a aferição da 
pressão arterial, 1 mmHg para mais ou para menos já pode 
alterar a classificação de hipertensão, por exemplo. 
Determinação da pressão arterial 
Débito cardíaco (DC) 
Resistencia vascular periferica (RVP) 
Volume sistólico (VS) 
Frequencia cardíaca (FC) 
PA = DC x RVP 
DC = VS x FC 
Proposta multifatoria de interrelações que influenciam a PA. 
Pressão arterial média = (PAS + (PADx 2))/3 
A pressão arterial média é o que determina a intensidade 
média com que o sangue flui pelos vasos. Esses parâmetro 
deve estar entre 70 e 100 mmHg. 
Lei de Poiseuille 
 
Cateter central que tem 20 centímetro (comprimento muito 
grande) passa menos volume que um jelco 14, porque o 
comprimento do tubo aumenta o tempo em que o líquido 
está sofrendo resistência, e a viscosidade do líquido altera a 
velocidade com que ele corre. 
Determinantes multifatoriais de pressão arterial 
 
Métodos e equívocos 
 
Posicionamento do esfingomanômetro e do estetoscópio. 
2 a 3 dedos acima da fossa cubital se posiciona o manguito. 
Ponto de ausculta é na artéria cubital. 
 
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Orientações para medição da PA 
• O paciente deve estar sentado, com o braço apoiado e à 
altura do precórdio. 
• Medir após cinco minutos de repouso. 
• Evitar o uso de cigarro e de bebidas com cafeína nos 30 
minutos precedentes. 
• A câmara inflável deve cobrir pelo menos dois terços da 
circunferência do braço. 
• Palpar o pulso braquial e inflar o manguito até 30mmHg 
acima do valor em que o pulso deixar de ser sentido. 
• Desinflar o manguito lentamente (2 a 4 mmHg/seg). 
• A pressão sistólica corresponde ao valor em que 
começarem a ser ouvidos os ruídos de Korotkoff (fase I). 
• A pressão diastólica corresponde ao desaparecimento dos 
batimentos (fase V). 
• Registrar valores com intervalos de 2 mmHg, evitandose 
arredondamentos (Exemplo: 135/85 mmHg). 
• A média de duas aferições deve ser considerada como a 
pressão arterial do dia; se os valores observados diferirem 
em mais de 5 mmHg, medir novamente. 
• Na primeira vez, medir a pressão nos dois braços; se 
discrepantes, considerar o valor mais alto; nas vezes 
subsequentes, medir no mesmo braço (o direito de 
preferência). 
 
 
5 fases de Korotkoff 
Fase I – Surgimento dos sons (som confuso), melhor 
percebido no método palpatório – pressão sistólica 
Fase II – Batimento com sopro 
Fase III - Sopro desaparece 
Fase IV - Abafamento dos sons – pressão diastólica 
Fase V - Desaparecimentos dos sons 
Hiato auscultatório 
Corresponde ao desaparecimento de sons durante a última 
parte da fase I e na fase II. O hiato pode cobrir uma faixa de 
30-40mmHg, podendo subestimar a pressão sistólica ou 
superestimar a pressão diastólica. Para evitar isso é 
necessário fazer a palpação antes da ausculta. O hiato 
auscultatório é mais comum aparecer em idosos. 
 
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Focos de ausculta 
Foco aórtico: 2º EIC (ângulo de Louis) junto à borda esternal 
direita 
Foco pulmonar: 2º EIC junto à bora esternal esquerda 
Foco tricúspide: 5º EIC junto à borda esternal esquerda 
Foco mitral: 5º EIC na linha hemiclavicular esquerda. 
Sons do ápice: mitral e tricúspide. 
Sons da base: pulmonar e aórtico. 
B1 (fechmaento das valvas mitral e tricúspide) → TUM 
B2 (fechamento das valvas aórtica e pulmonar) → TÁ 
Quais sons são melhor audíveis usando a campânula do 
estetoscópio? 
São os sons mais graves ou de baixa frequência. São 
exemplos: 
Ruflar diastólico presente na estenose mitral ou, mais 
raramente, na estenose tricúspide 
Terceira bulha (B3) 
Quarta bulha (B4) 
Ao se colocar o estetoscópio no foco mitral ausculta-se o 
fechamento da valva mitral, lembrar que as cordas tendíneas 
conectam a parede do ventrículo ao folheto valvar, elas são 
importantes para manter a valva fechada durante a sístole 
ventrícular. Como o som se propaga bem no material 
(estrutura maciça) ao posicionar o diafragma do 
estetoscópio, consegue-se auscultar com clareza a primeira 
bulha (TUM). 
Na fase incial da estenose mitral (restrição à 
abertura da valva mitral), por exemplo, ocorre a 
sobrecarga do AE, que sofre aumento e hipertrofia, 
podendo gerar uma hiperfonse de B1 e estalido de 
abertura, devido ao fechamento abrupto de 
folhetos valvares tensionados contra um átrio 
esquerdo hipertenso. 
Na fase mais crônica da estenose mitral, ocorre a 
calcificação dessa valva (EM grave), assim ocorre 
hipofonse de B1, sem estalido de aberto. 
Como o ventrículo enche durante a diástole, o 
sopro da estenose mitral é diastólico. O ruflar 
diastólico é o sopro da EM que costuma ser 
meso/holo diastólico com frequência baixa. 
O sopro é mais audível em FM, decúbito lateral 
esquerdo ou após agachamentos (provoca 
taquicardia). Diminui-se o sopro com a 
manobra de Valsalva e com a inspiração. 
➔ Dica: Das lesões valvares do coração 
esquerdo, a única que “poupa” o VE é a 
estenose mitral. 
Ao se colocar o estetoscópio no foco tricúspide ausculta-se, 
com clareza a primeira bulha (TUM), o fechamento da valva 
tricúspide. 
Padrão do sopro 
Proto – perto 
Meso – meio 
Tele – longe 
Holo - todo 
Diastólico (sopro acontece após B2) 
Sistólico (sopro acontece após B1) 
 
Ausculta cardíaca normal: ritmo cardíaco regular em 2 
tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros e extrassístoles. 
Lembrar que a intensidade do primeiro ruído cardíaco 
depende da interrelação entre os vários fatores 
fisiológicos e referentes à anatomia, que são 
determinantes na transmissão das vibrações sonoras. 
Então, podemos pensar que a intensidade do som tem 
uma relação direta com a velocidade de elevação da 
pressão ventricular e com a distância percorrida pelos 
folhetos da valva mitral desde o início da contração 
ventricular até o fechamentovalvar. 
Características anatômicas do tórax podem facilitar a 
ausculta da primeira bulha, como ocorre em pacientes 
com tórax pouco espesso, determinando, hiperfonese 
do ruído ou, em oposição, podem dificultar a 
 
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propagação das vibrações, como documentado em 
indivíduos obesos e com doença pulmonar obstrutiva, 
crônica ou, também, quando há interposição de 
estruturas entre o coração e o ouvido humano, como 
no derrame pericárdico e tamponamento cardíaco. 
Intensidade varia de 1+ a 6+. A máxima intensidade de 
ausculta é quando não é necessário tocar o diafragma 
do estetoscópio na pele do paciente para que se ouçam 
os sons cardíacos. 
Quanto mais grave a lesão, mais longo é o sopro! 
B4 (TU) é um som de ausculta telediastólico (1/3 final da 
diástole), em 3 tempos. Ruído pré sistólico ou telediastólico. 
Associada a sobrecarga de pressão, em alguns casos de 
coronariopatias, miocardiopatias, HAS e estenose aórtica. 
Som grave e de baixa intesnsidade (campânula). Melhor 
audível na ponta do coração. 
B3 (TU) é um som protodiastólico (1/3 inicial da diástole), em 
3 tempos. Fase de enchimento rápido. Vibração da parede 
ventricular. Associada a insuficiência mitral e ventricular. 
Pode ser fisiológica em crianças e adultos jovens. É um som 
grave e de baixa intensidade, melhor audível no foco mitral 
com o paciente em ducubito lateral esquerdo (campânula). 
Ruflar tem que ser diastólico. 
Sopros e epônimos 
Fenômeno de Gallavardin – é u sopro “piante” (ausculta 
mais aguda) da estenose aórtica, é um sopro que irradia da 
estenose aórtica para a ponta, para o foco mitral, mas com 
um intervalo para sua ausculta. Parece que acontece por 
causa de uma transmissão interna das vibrações do anel 
aórtico para o anel mitral. Ausculta-se no foco mitral. 
Sopro do Austin Flint – é um ruflar proto/mesodiastólico 
devido a insuficiencia aórtica grave permitir a regurgitação 
do sangue durante a diástole ventricular. O som é causado 
quando o sangue que retorna ao ventrículo faz uma pressão 
nas cordas tendíneas (como tocar violão) pressas no folheto 
anterior da valva mitral, provocando um fechamento parcial 
da valva mitral, produzindo uma estenose mitral funcional, 
não existe um comprometimento mitral verdadeiro. Assim, 
o som gerado é bem parecido com o da estenose da valva 
mitral, o que diferencia é não ter alteração de intensidade 
de B1 e não ter estalido de abertura mitral. 
Sopro de Carey-Coombs – é um sopro holossostólico de alta 
frequencia e irradiação ampla para a axila esquerda e dorso, 
ou para os focos da base (pulmonar e aórtico), causado por 
hiperfluxo. Ocorre na insuficiência mitral aguda. 
Sopro Graham Still – ocorre quando há regurgitação 
pulmonar, quando há hipertensão da artéria pulmonar, por 
exemplo. É um sopro diastólico, parecido com o sopro da 
insuficiencia aórtica. A diferença está no aumento da 
intensidade do sopro de Graham Still com a inspiração 
profunda (RIveiro Carvalho positivo). 
Voltando ao ciclo cardíaco – revisão bem rápida! 
Sístole ventricular 
-Fechamento valvas A-V (B1) 
-Contração isovolumétrica 
-Abertura valvas semilunares 
-Ejeção rápida (70% volume) 
-Ejeção lenta (30% volume) 
-Fechamento semilunares (B2) 
Diástole ventricular 
-Relaxamento isovolumétrico 
-Abertura valvas A-V 
-Fase enchimento rápido (70% volume –B3) 
-Diástase (enchimento lento –10% volume) 
-Sístole atrial (20% volume) 
-... Fechamento valvas A-V... 
Ciclo cardíaco está bem descrito no resumo da aula 1 da Geruza 
Alguns comentários sobre a ausculta 
Desdobramento fisiológico de B2 acontece quando a pessoa 
respira profundamente → TUM TRA 
Insuficiência aórtica grave – ocorreu a sístole ventricular, era 
para fechar a valva aórtica, mas ela se mantém parcialmente 
aberta, assim há refluxo de sangue para o ventrículo 
esquerdo. Jato regurgitante aórtico batendo nas cordas 
tendineas do folheto anterior da valva mitral. Sopro 
diastólico (sopro aspirativo), ocorre após B2. Tem 
intensidade maior no começo e menor no fim 
(descrescente). 
Estenose aórtica – sopro sistólico (pós B1). Sopro acontece 
quando há restrição de abertura da valva, fluxo fica 
tubrilhonado. É um foco ejetivo, melhor auscultado no foco 
aórtico. Aumenta a intensidade, tem um pico, e vai 
decresento, por isso ele é conhecido como um sopro em 
diamante (formato de losango). 
Ritmo de galope (3 bulhas com frequncias cardíacas 
elevadas) 
Galope atrial = B4 + B1 + B2 (TU TUM TA) 
Galope ventricular = B1 + B2 + B3 (TUM TA TU) 
Soma = B1 + B2 + B3 + B4 (TU TUM TA TU)