Semiologia cardiovascular

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LFB – 29/03/2023 
1 FPM VII – CARDIOLOGIA 
SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR 
Existem os três pilares da semiologia 
cardiovascular: a anamnese, o exame físico e os exames 
complementares. É importante saber, no entanto, que 
uma boa anamnese e um bom exame físico te contam o 
diagnóstico. 
 
DOR TORÁCICA 
 A dor torácica pode ser sugestiva de isquemia, na 
qual o miocárdio passa por uma situação de hipóxia – 
trata-se de um desbalanço na relação de oferta e 
consumo. Deve-se avaliar a localização da dor, se há 
irradiação e qual a intensidade, além do caráter e a 
duração. 
ANGINA ESTÁVEL 
Classificação funcional de angina estável pela Canadian 
Cardiovascular Society (CCS): 
I. Sem limitação para atividade física habitual, 
angina desencadeada por atividade 
extenuante, rápida ou prolongada; 
II. Leve limitação de atividade habitual, a angina 
ocorre ao caminhar ou subir escadas 
rapidamente; 
III. Acentuada limitação da atividade habitual, 
em que a angina ocorre ao caminhar uma ou 
duas quadras no plano ou subir um andar de 
escadas; 
IV. Incapacidade de realizar qualquer atividade 
física sem desconforto, podendo a angina 
estar presente no repouso. 
Dor torácica típica: é reconhecida como dor ou 
desconforto retroesternal, desencadeada por exercício 
ou estresse e aliviada com repouso ou nitratos – é aquela 
dor que o paciente chega com a mão no peito, apertando. 
Dor torácica atípica: quadros de dor no peito que não 
se aproximam do quadro clássico das síndromes 
coronarianas. 
Obs.: lembrar dos fatores estressantes da placa (de 
aterosclerose), que podem incluir sedentarismo, 
alimentação inapropriada, hipertensão, diabetes, 
colesterol elevado, tabagismo e obesidade. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
A dor torácica pode surgir por outros motivos não 
sugestivos de isquemia, como laceração da mucosa 
esofagogástrica, espasmo esofágico, pericardite, 
dissecção de aorta e tromboembolismo pulmonar. 
DISPNEIA 
 A dispneia é a sensação de que não se está 
recebendo ar suficiente nos pulmões. Este problema de 
saúde pode resultar de um esforço mais intenso, ser 
causado por se estar num local de elevada altitude ou 
pode ser um sintoma de infeção e doença pulmonar ou 
cardíaca. 
 
Dispneia de esforço: acontece quando a 
dificuldades de respirar vem durante a realização de 
atividades que antes fazia sem muito esforço. 
Ortopneia (ou dispneia de decúbito): é a 
dificuldade respiratória que ocorre quando a pessoa está 
deitada, fazendo com que a pessoa tenha que dormir 
elevada na cama ou sentada. 
Dispneia paroxística noturna: é a dificuldade de 
respirar durante o sono. 
Dispneia periódica ou de Cheyne-Stokes: 
corresponde a períodos de respiração lenta e superficial 
que gradualmente vai se tornando rápida e profunda, 
alternando períodos de apneia. 
EDEMA 
 Edema clínico geralmente apresente de 3 a 4kg 
de excesso de volume e dificilmente atinge a raiz de coxa. 
Aumenta no decorrer do dia, mas está muito presente 
principalmente em pacientes acamados. Apresenta pele 
lisa e brilhante ou pele com aspecto de casca de laranja. 
PULSOS ARTERIAIS 
Pulso carotídeo: pulso central mais útil na 
caracterização do padrão ou contorno do pulso. 
Pulso radial: pulso periférico. 
Existem alguns padrões de pulsos arteriais que 
indicam alterações e patologias. Em primeiro lugar, o 
 
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pulso em martelo d’água (ou Corrigan ou célere). Refere-
se a um estranho e anormal pulso associado à 
insuficiência aórtica (IAo). Ele se caracteriza por uma 
ascensão rápida da onda de percussão sistólica, seguida 
de um colapso súbito. 
 
 Temos, também, o pulso parvus et tardus, que é 
o pulso lento e tardio, que geralmente aparece na 
estenose aórtica (EAo) e é melhor observado na carótida 
quando se percebe que o impulso é reduzido em 
amplitude e atrasa na ocorrência. 
 
Comparação entre o pulso em martelo d’água, parvus 
et tardus e normal. 
 
 O pulso filiforme acontece quando há colapso 
circulatório e o pulso alternante aparece em IC avançada. 
 
 O pulso bisferens é o pulso arterial de amplitude 
aumentada com duplo pico sistólico, cujas causas podem 
ser cardiomiopatia hipertrófica, dupla lesão aórtica 
(estenose + insuficiência) e insuficiência aórtica crônica 
(nunca uma aguda!). 
 
 No choque hipovolêmica e BIA, temos o pulso 
dicrótico, um pulso com uma dupla onda em cada 
pulsação, sendo a primeira mais intensa e nítida, seguida 
da segunda de menor intensidade – o pico é na diástole. 
 
 Por fim, o pulso paradoxal, presente em 
situações de obesidade extrema, choque hipovolêmico, 
pericardite constritiva, tamponamento cardíaco, DPOC, 
asma e gravidez. 
 
PULSOS VENOSOS 
 Quando a pressão venosa for normal, o paciente 
deve ficar em posição quase horizontal em relação à 
cama, mas se houver hipertensão venosa, o paciente 
deve ficar em um ângulo mais ou menos de 45° com o 
leito – na hipertensão venosa encontramos turgência 
jugular. A estimativa da pressão venosa jugular é feita 
pela veia jugular interna, pois a veia jugular externa é 
valvulada. 
 É importante lembrar que a pressão venosa 
diminui com a inspiração. Assim, se ela aumentar com a 
inspiração temos o sinal de Kussmaul, que é a 
incapacidade do coração direito de receber volume, 
podendo estar presente na pericardite constritiva, mas 
também na embolia pulmonar, infarto de VD e IC 
avançada. 
ONDAS DO PULSO VENOSO 
 A morfologia do pulso venoso jugular é 
semelhante à da curva de pressão do AD (reflete a 
dinâmica do coração direito), constituindo uma imagem 
transmitida dessa curva de pressão. Entretanto, durante 
 
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o trajeto do AD até a veia jugular, as ondas de pulso 
sofrem pequenas modificações morfológicas, pois 
caminham em vasos de baixa pressão e colapsáveis (veias 
jugulares e cava). 
 
Normalmente, observamos três ondas positivas 
(“a”, “c”, “v”) e duas deflexões negativas ou colapsos (“x” 
e “y”). 
ONDA A 
É uma onda positiva e corresponde à sístole 
(contração) atrial direita. Precede o pulso carotídeo e a 
primeira bulha para fins de localização no ciclo cardíaco – 
imediatamente antes do QRS. Em condições normais, 
apresenta maior amplitude do que a onda “v” (cerca de 
2/3). Qualquer condição que aumente a resistência ao 
esvaziamento atrial e, assim, aumente a força com que 
esta cavidade contrai aumenta a amplitude. 
Onda “a” gigante: grande amplitude, abrupta e 
pré-sistólica, podendo ser duas ou mais vezes maior do 
que a onda “v”. Aumenta com a inspiração e pode ser 
transmitida ao fígado originando uma expansão hepática 
pré-sistólica. As causas mais frequentes estão 
relacionadas a uma grande hipertrofia do VD, a um 
aumento da pressão diastólica final do VD ou a uma 
obstrução ao esvaziamento do AD (estenose tricúspide, 
tumores do AD com obstrução da válvula tricúspide e 
hipertensão arterial pulmonar grave). 
Onda “a” em “canhão”: durante a sístole 
ventricular e em casos em que a sístole atrial ocorre 
simultaneamente à sístole ventricular, estando a válvula 
tricúspide, consequentemente, fechada. Varia muito 
pouco com a respiração, com a compressão abdominal e 
com modificações da postura corporal. As causas mais 
frequentes são: bloqueio atrioventricular do terceiro grau 
(BAV III), taquicardia paroxística ventricular, 
extrassístoles atriais (quando coincidem com a sístole 
ventricular prévia), extrassístoles nodais e extrassístoles 
ventriculares. 
Ausência de onda “a”: por ser uma onda que 
reflete a contração atrial direita, a onda “a” desaparece 
nos casos de fibrilação atrial. 
DESCENSO X 
É produzida pelo relaxamento atrial (diástole 
atrial). Ocupa grande parte da sístole ventricular, sendo 
por este motivo também conhecida como colapso 
sistólico do pulso venoso. 
ONDA C 
 Corresponde à contração ventricular, 
localizando-se entre o QRS e a onda T. Também 
conhecidacomo onda sistólica ou carotídea, traduz o 
aumento transitório da pressão dentro do átrio direito, 
que ocorre ao aumentar a pressão ventricular durante a 
fase de contração isovolumétrica. Interrompe o descenso 
x (empurra a valva tricúspide em direção ao átrio). 
ONDA V 
Também conhecida como onda de enchimento 
passivo atrial ou de estase atrial. Corresponde à súbita 
interrupção do enchimento atrial durante a sístole 
ventricular. Na presença de ritmo cardíaco normal, ocupa 
a última fase da sístole ventricular – imediatamente após 
a onda T. 
DESCENSO Y 
 Trata-se da saída passiva de sangue do átrio para 
o VD, sendo a fase de enchimento ventricular rápido que 
ocorre imediatamente após a abertura da válvula 
tricúspide. Ao abrir-se a válvula tricúspide, rapidamente 
esvazia-se o AD. Consequentemente, a pressão no 
interior do átrio diminui, fazendo com que o fluxo venoso 
jugular → átrio direito se acelere, determinando, dessa 
forma, a vertente mais baixa do colapso “y”. Em 
condições normais, a diferença de pressão AD/VD é 
pequena e as pressões se igualam rapidamente. 
 O descenso é acentuado em casos de resistência 
de enchimento ventricular, como em tamponamento e 
ETricúspide, e o sinal da raiz quadrada (íngreme e término 
abrupto) indica pericardite constritiva. 
 
BULHAS CARDÍACAS – EXAME DO CORAÇÃO 
Realiza-se inspeção, palpação e ausculta, sendo 
necessário muito treino e tempo para uma correta 
 
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interpretação, sem supervalorizações e falsos negativos. 
Deve-se analisar o precórdio em busca de alterações. 
ICTUS CORDIS 
O ictus cordis é a pulsação do ápice do coração. 
Deve-se investigar localização, extensão, mobilidade, 
intensidade e tipo de impulsão, ritmo e frequência. Nos 
adultos normais, este se situa no quarto ou quinto espaço 
intercostal esquerdo, no nível da linha hemiclavicular – na 
hipertrofia ventricular esquerda (HVE) está deslocado 
para baixo e para a esquerda. O tamanho normal máximo 
é de uma e meia polpa digital ou 3,0 cm no adulto. Em 
decúbito lateral esquerdo, é palpável em praticamente 
todas as 
pessoas. É 
melhor 
avaliado com a 
pontas dos 
dedos, 
paciente 
sentado e no 
final da 
expiração. 
Ictus cordis invisível e impalpável pode ser 
indicativo de enfisema pulmonar, obesidade, grandes 
mamas, musculatura muito desenvolvida. 
AUSCULTA CARDÍACA 
Foco mitral: situa-se no 5º espaço intercostal 
(EIC) esquerdo na linha hemiclavicular e corresponde ao 
ictus cordis. 
Foco pulmonar: situa-se no 2º EIC esquerdo, 
junto ao esterno. Nesse espaço podemos avaliar 
desdobramentos da 2ª bulha cardíaca. 
Foco aórtico: 2º EIC direito, justa esternal. 
Porém, algumas vezes, o melhor local para auscultar 
alterações de origem aórtica é a área entre o 3º e 4º EIC 
esquerdo, onde fica localizado o foco aórtico acessório. 
Foco tricúspide: situa-se na base do apêndice 
xifoide ligeiramente para a esquerda. Os fenômenos 
acústicos originados na valva tricúspide (sopro sistólico) 
costumam ser mais percebidos na área mitral. 
 
PRIMEIRA BULHA – B1 
 Corresponde ao fechamento das valvas 
atrioventriculares (mitral e tricúspide), tal que o 
componente mitral antecede o tricúspide. Coincide com 
o ictus cordis e o pulso carotídeo. É mais grave e tem 
duração um pouco maior que a 2ª bulha. O som pode ser 
representado por “TUM”, sendo mais intensos nos focos 
mitral e tricúspide. 
SEGUNDA BULHA – B2 
A segunda bulha corresponde ao fechamento das 
valvas semilunares, em que o componente aórtico (A2) 
vem antes do pulmonar (P2) – na verdade, é constituído 
por 4 grupos de vibrações, porém só são audíveis as 
originadas pelo fechamento das valvas aórtica e 
pulmonar. 
O componente aórtico é audível em toda região 
precordial (principalmente no foco aórtico), enquanto o 
ruído da pulmonar é audível em uma área limitada, no 
foco pulmonar. 
O som é descrito como “TÁ”, mas na inspiração, 
devido ao prolongamento da sístole ventricular (maior 
afluxo de sangue), o componente pulmonar sofre um 
retardamento, sendo possível perceber os 2 
componentes, sendo este o desdobramento fisiológico 
da 2ª bulha que pode ser auscultado como “TLA”. 
 
Já o desdobramento fixo da B2 não depende da 
respiração: ele é fixo, porque ele está sempre presente, 
sendo um sinal semiológico clássico da comunicação 
interatrial (CIA). Na CIA, existe uma comunicação anormal 
(que geralmente não existe em adultos saudáveis) entre 
o átrio direito e o átrio esquerdo do coração. Isso permite 
que parte do sangue do lado esquerdo do coração vaze 
para o átrio direito (através da comunicação interatrial). 
Assim, há algum hiperfluxo no coração direito, em que 
mais sangue chega no átrio direito, mais sangue vai para 
o VD, ele tem mais sangue para jogar para frente, esse 
FRÊMITO CARDIOVASCULAR 
É caracterizado como a sensação tátil 
determinada por vibrações produzidas no 
coração ou nos vasos. Em caso de presença de 
frêmito, deve-se investigar localização, situação do 
ciclo cardíaco e intensidade (avaliado em 
cruzes ++++/IV). Estão associados aos sopros. 
 
 
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sangue demora mais para sair e, portanto, a valva 
pulmonar demora mais para fechar. Assim, o 
componente P2 vem um pouco depois de A2, e ouvimos 
a B2 desdobrada. 
 
 Desdobramentos variáveis podem acontecer, 
como um atraso de P2, que pode indicar BRD e estenose 
pulmonar, ou como a precocidade de A2, que indica uma 
insuficiência mitral importante. 
 O desdobramento paradoxal, em que temos A2 
após o P2, indica BRE, marca-passo, estenose aórtica ou 
CMPH, 
TERCEIRA BULHA – B3 
A terceira bulha é um ruído protodiastólico de 
baixa frequência que se origina da vibração da parede 
ventricular distendida pela corrente sanguínea que 
penetra na cavidade durante o enchimento ventricular 
rápido. É mais audível no foco mitral com o paciente em 
decúbito lateral esquerdo. Pode ser representada por 
“TU”. 
 
QUARTA BULHA – B4 
Trata-se de um ruído débil que ocorre no fim da 
diástole ou pré-sístole e pode ser ouvida mais raramente 
em crianças e adultos jovens normais. É, habitualmente, 
patológico, indicando diminuição da complacência 
ventricular. 
 
SOPROS CARDÍACOS 
Produzidos por vibrações decorrentes de 
alterações do fluxo sanguíneo, que em condições 
patológicas adota um caráter turbilhonar, deixando de 
ser laminar, surgindo ruídos denominados sopros. Os 
sopros podem surgir devido ao aumento da velocidade 
da corrente sanguínea (exercício físico, hipertireoidismo, 
febre), diminuição da viscosidade sanguínea (anemia), 
passagem do sangue por uma passagem estreita 
(estenoses), passagem do sangue por zona dilatada 
(aneurismas) ou devido a membrana de borda livre. 
É importante avaliar a situação do sopro no ciclo 
cardíaco (sistólico, diastólico, sistodiastólicos ou 
contínuos), a localização (qual foco de ausculta o sopro é 
mais audível), a irradiação (deslocar o estetoscópio em 
várias direções para identificar irradiação), a intensidade 
(avaliação subjetiva, feita em graduação + a ++++), timbre 
e tonalidade (“qualidade do sopro”, pode ser suave, 
rude, musical, em jato, piante, ruflar) e se há 
modificações com a fase da respiração e com a posição 
do paciente. 
CLASSIFICAÇÃO DE LEVINE PARA SOPROS SISTÓLICOS 
• Grau I (+) – difícil de ser auscultado; 
• Grau II (++): facilmente auscultado, porém ainda 
discreto; 
• Grau III (+++): sopro mais intenso, porém sem 
frêmito (não precisa de manobras para se ouvir); 
• Grau IV (++++): intenso e com presença de 
frêmito; 
RITMO E FREQUÊNCIA CARDÍACA 
Após reconhecer B1 e B2, o passo seguinte é determinar 
a o ritmo do coração e a frequência cardíaca (batimentos 
por minutos). Havendo apenas 2 bulhas, trata-se de 
ritmo binário ou em dois tempos. Quando se torna 
audível um terceiro ruído, passa a ser ritmo tríplice ou 
em três tempos.Frequência: conta-se os batimentos em um 
minuto. Em adultos, < 60: bradicardia, > 100: taquicardia. 
OBS: ritmo cardíaco pode apresentar arritmias, 
sendo a principal encontrada na ausculta o ritmo de 
galope (PA-TA-TA), em que o ritmo cardíaco imita o som 
semelhante ao galopar de um cavalo devido a B3 
patológica. 
CLIQUES E ESTALIDOS 
Estalidos diastólicos: podem ocorrer nas 
estenoses das valvas mitral (ruído seco, agudo e de curta 
duração, representado por um “TEP”, audível no 3º ou 4º 
EIC e no foco mitral) e tricúspide. 
Estalidos protossistólicos: ruídos de ejeção, de 
alta frequência, agudos e intensos, produzidos na artéria 
pulmonar e na aorta. O estalido protossistólico pulmonar 
(presente na estenose pulmonar, hipertensão pulmonar 
grave) é mais audível no foco pulmonar e na borda 
esternal esquerda, diferenciando-se de B1 pelo timbre 
mais agudo. O protossistólico aórtico (presente na 
dilatação ou aneurismas de aorta, tetralogia de Fallot) é 
mais audível do 4º EIC esquerdo, borda esternal até a área 
mitral. 
 
 
 
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• Grau V (+++++): auscultado com estetoscópio 
ligeiramente tocado na pele; 
• Grau VI (++++++): auscultado mesmo com o 
estetoscópio apenas próximo à pele. 
SOPROS SISTÓLICOS DE EJEÇÃO 
Os sopros sistólicos de ejeção iniciam logo após 
B1, em crescendo e decrescendo e termina antes de B2 – 
conhecido como sopro em diamante. Pode aparecer na 
estenose aórtica, estenose pulmonar e CMPH obstrutiva. 
 
 Estenose aórtica: sopro sistólico ejetivo no 
segundo espaço intercostal direito, sendo mais audível 
com o paciente sentado. É um sopro em diamante ou 
crescendo e decrescendo que irradia para os vasos do 
pescoço. A2 hipofonética com sopro sistólico de pico 
tardio indicam lesão grave. É importante saber que a 
manobra de Valsalva, ortostatismo e handgrip diminuem 
o sopro da estenose aórtica, enquanto o agachamento e 
nitrato de amila, aumentam. Na estenose aórtica 
acontece o fenômeno de Gallavardin. 
 Cardiomiopatia hipertrófica – CMPH: sopro 
sistólico ejetivo no segundo espaço intercostal direito e 
borda esternal esquerda (BEE), em diamante ou 
crescendo e decrescendo, sendo mais audível com o 
paciente sentado. Aqui, a manobra de Valsalva e o 
ortostatismo aumentam o sopro da CMPH, enquanto 
agachamento e handgrip diminuem. 
A manobra de Valsalva e o ortostatismo diminuem 
todos os sopros do lado esquerdo do coração, com 
exceção do sopro da CMPH e o sopro do PVM. 
SOPROS SISTÓLICOS DE REGURGITAÇÃO 
 Iniciam-se junto de B1, holossistólica, e termina 
imediatamente antes de B2, podendo estar presente em 
patologias como insuficiência mitral, insuficiência 
tricúspide e CIV. 
 
 Insuficiência mitral: sopro sistólico regurgitativo, 
holossistólico, audível no foco mitral, melhor audível com 
o paciente em decúbito lateral esquerdo, pois irradia para 
a axila. As manobras de Rivero-Carvalho e Valsalva, o 
ortostatismo e o nitrato de amila diminuem a intensidade 
do sopro, enquanto o agachamento e o handgrip 
aumentam. 
 Comunicação interventricular – CIV: sopro 
sistólico regurgitativo, holossistólico, que irradia em faixa 
no tórax. As manobras de Rivero-Carvalho e Valsalva, o 
ortostatismo e o nitrato de amila diminuem a intensidade 
do sopro, enquanto o agachamento e o handgrip 
aumentam. 
A manobra de Rivero-Carvalho, que se trata da 
inspiração forçada, diminui os sopros do lado direito do 
coração, com exceção do som de ejeção pulmonar. 
SOPROS DIASTÓLICOS 
 Os sopros diastólicos podem ser protodiastólicos, 
mesodiastólicos e telediastólicos ou pré-sistólicos, 
podendo estar presentes na estenose mitral e na 
insuficiência pulmonar e aórtica. 
 Estenose mitral: sopro mesodiastólico no foco 
mitral, apresenta um nítido espaço entre B2 e o início do 
sopro. Apresenta um estalido de abertura juntamente 
com um ruflar diastólico e um reforço pré-sistólico. A 
manobra de Valsalva e o ortostatismo diminuem o sopro, 
enquanto agachamento, handgrip e nitrato de amila 
aumentam. 
 
 Insuficiência aórtica: sopro protodiastólico nos 
focos da base com início imediatamente após B2, sendo 
sopros de alta frequência, em decrescendo e aspirativo. 
Pode causar uma valvopatia em bordo esternal esquerdo 
e uma dilatação da raiz da aorta em bordo esternal 
direito. Manobra de Valsalva, ortostatismo e nitrato de 
amila diminuem o sopro, enquanto agachamento e 
handgrip aumentam. Apresenta o sopro de Austin Flint. 
 
 
 
SOPRO DE AUSTIN FLINT 
Indica uma estenose mitral relativa a uma 
insuficiência aórtica. O sopro de insuficiência aórtica é um 
sopro aspirativo, rude e acontece justamente na diástole. 
FENÔMENO DE GALLAVARDIN 
É uma valvopatia imitando sopro mitral. O fenômeno de 
Gallavardin ocorre quando a vibração da valva aórtica 
reverbera no anel mitral, provocando um sopro de 
irradiação para o foco mitral. É um sopro agudo, piante. 
 
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SOPROS SISTODIASTÓLICOS OU CONTÍNUOS 
 São sopros que são ouvidos durante toda a sístole 
e toda ou parte da diástole. Tratam-se de “sopros em 
maquinaria”, encontrados em PCA, fístulas 
arteriovenosas, rumor venoso, anomalias de septos 
aortopulmonares e “sopro mamário”. 
SOPROS INOCENTES 
Sopros inocentes nunca são diastólicos e nunca 
se irradiam para o dorso. São sopros mesossistólicos, 
sempre suaves, com ausência de frêmito e alterações de 
bulhas. Podem ser encontrados em casos de anemias, 
hipertireoidismo e gravidez.