Malária - Etiologia, Fisiopatologia, Aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento - Tutoria ASE 16

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Crônica
Íleo paralítico? 
Esquisto�omose
Malária
Chagas
Dengue...
Anemia?
1º percutível
2º palpávelHepatoesplenomegalia + febre dg sindrômico 
infecção
parasitoses geralmente ñ causam
Hepatite!
Baço aumentado?
exce�o de eliminação de GV
Pq o fígado está aumentado??
responder no fechamento
icterícia
posteriormente
medicamentos s/ doses especificidades
p/ gestantes
p/ crianças
...
FECHAMENTO 
CONHECER AS CAUSAS DA HEPATOESPLENOMEGALIA FEBRIL 
Hepatoesplenomegalia aguda: quadro de febre, 
aumento do volume abdominal e podem ter ainda 
linfoadenopatia periférica. 
Causas: 
 Epstein-Barr Vírus 
 Citomegalovírus 
 HIV agudo 
 Chagas Agudo 
 Hepatite B 
 Toxoplasmose 
 Malária 
 Sífilis 
 Febre Tifoide 
 Endocardite Bacteriana 
 Leucemias agudas 
Alguns pacientes com endocardite infecciosa podem 
manifestar-se com hepatoesplenomegalia. Nestes, há 
febre e a presença de sopro cardíaco favorece o 
estabelecimento de diagnóstico. 
Hepatomegalia crônica: diagnóstico diferencial muito 
extenso e envolve muitos meses de investigação. 
 Causas: 
 Neoplásicas 
o Leucemia Mieloide crônica 
o L’’ M’’ aguda 
o Linfoma Hodgkin 
o Macroglobulinemia de 
Waldeström 
o Histiocitose X 
o Sarcomas 
 Infeciosas 
o Tuberculose 
o Histoplasmose 
o Brucelose 
o Abscesso hepático/esplênico 
o Leishmaniose visceral 
o Hepatite virais 
o Endocardite 
o Esquistossomose 
 Autoimunes 
o LES 
o Artrite Reumático 
 Depósitos 
o Doença de Gaucher 
o Hemocromatose 
 Tóxicas 
o Drogas 
o Cirrose alcoólica 
A presença de febre pode sugerir quadro infeccioso, 
mas também é frequentemente encontrada em quadros 
autoimunes (LES) e neoplasias (linfomas e leucemias). 
Perda de peso pode sugerir presença de neoplasia. 
Quando se suspeita de cirrose, marcadores de função 
e inflamação hepáticas avaliam as condições do fígado. 
Marcadores de doenças autoimunes podem também 
ser solicitados. 
Em muitos casos, o diagnóstico definitivo será feito com 
a retirada de algum material para análise histológica e 
cultura. Biópsias de medula óssea com mielograma e 
mielocultura e, às vezes, biópsias de fígado, de baço 
ou linfonodos ajudarão na identificação do diagnóstico 
etiológico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ref.: Biselli PJ, Atta JA. Diagnóstico sindrômico. Rev 
Med (São Paulo). 2005 jul.-dez.;84(3-4):95-101. 
Febre pode 
estar ausente 
Estado geral 
prejudicado 
CAUSAS DA HEPATOMEGALIA 
Hepatite aguda – mecanismo de dano hepático → 
hepatomegalia dolorosa 
Fluxo venoso prejudicado – gera congestão 
hepática/obstrução 
Síndrome de Budd-Chiari (obstrução da via 
de saída venosa hepática) 
Insuficiência cardíaca direta: pacientes 
geralmente apresentam dispneia, fadiga, 
anorexia, desconforto torácico, icterícia, 
distensão venosa jugular e ascite. 
Síndrome de obstrução sinusoidal hepática 
(SOS): dor no QSD, icterícia e ascite, ocorrendo 
mais frequentemente em pacientes submetidos 
a transplante de células hematopoiéticas. 
Peliose hepática: peliose hepática é uma 
condição vascular rara caracterizada pela 
proliferação dos capilares hepáticos sinusoidais 
que resulta em cavidades císticas cheias de 
sangue distribuídas aleatoriamente por todo o 
fígado. 
Distúrbios de armazenamento 
Metabolismo lipídico: acúmulo de lipídeos 
tóxicos, incluindo triglicerídeos 
Os distúrbios comuns que resultam em esteatose 
hepática com hepatomegalia não dolorosa incluem 
doença hepática gordurosa associada ao álcool, 
doença hepática gordurosa não alcoólica e diabetes 
mellitus. O acúmulo de triglicerídeos resulta do 
excesso de liberação e diminuição da exportação de 
ácidos graxos livres do fígado. 
Metabolismo do glicogênio: acúmulo de 
glicogênio nos hepatócitos 
Deficiência de glicose-6-fosfatase (GSD I), 
deficiência de desramificador de glicogênio (GSD III), 
deficiência de fosforilase hepática (GSD IV) e 
deficiência de fosforilase quinase hepática (GSD 
IXa1). 
Doença de Gaucher: uma doença de 
armazenamento lisossomal que afeta a 
reciclagem de glicolipídios celulares, 
resultando em seu acúmulo nos lisossomos de 
macrófagos (por exemplo, fígado, baço). 
Deficiência de alfa-1 antitripsina (AAT): 
resultando no acúmulo intrahepatócito de 
moléculas de AAT. 
Doença de Wilson: acúmulo de cobre no 
fígado. 
 
Doenças infiltrativas 
Doença granulomatosa: presença de 
granulomas. 
Infecção (por exemplo, tuberculose), condições 
autoimunes (por exemplo, sarcoidose) e lesão 
hepática induzida por drogas. 
Tumores malignos (carcinoma hepatocelular e 
colangiocarcinoma) 
Lesões benignas (hemangiomas hepáticos, 
adenomas hepatocelulares e hiperplasia 
nodular focal) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ref.: CURRY, Michael P.; BONDER, Alan. 
Overwiew of the evaluation of hepatomegaly in 
adults. 2020. (Visão geral da avaliação da 
hepatomegalia em adultos) 
EPIDEMIOLOGIA e ETIOLOGIA DA MALÁRIA 
(resumido)
É uma doença endêmica na maior parte dos trópicos, 
sendo registrados 241 milhões de casos e 627 mil 
mortes em 2020. Maioria dos casos se concentra em 
países africanos. (aumento se deve a interrupção de 
serviços devido à pandemia do COVID-19). 
É transmitido pela picada do mosquito fêmea 
Anophelesspp. Outros mecanismos raros de 
transmissão incluem doença adquirida congênita, 
transfusão de sangue, compartilhamento de agulhas 
contaminadas, transplante de órgãos e transmissão 
nosocomia 
▪ P. falciparum (África Subsaariana, Nova Guiné 
e Hispaniola) causando a maior carga de 
doença 
▪ Plasmodium vivax (Américas e pacífico 
ocidental). 
▪ Plasmodium malariae é incomum e é 
encontrado na maioria das áreas endêmicas, 
especialmente na África Subsaariana. 
▪ Plasmodium oval, menos comum, é 
relativamente incomum fora da África e 
compreende < 1% dos isolados. 
▪ Plasmodium knowlesi, semelhante 
morfologicamente a P. malariae, foi identificado 
por métodos moleculares em pacientes na 
Malásia, Filipinas, Tailândia e Mianmar 
▪ Plasmodium simiumé uma espécie de malária 
semelhante P. vivax que ocorre em primatas; foi 
isolado de humanos no Brasil. 
FISIOPATOLOGIA DA MALÁRIA 
CICLO EVOLUTIVO 
Ao picar um ser humano o inocula junto de sua saliva o 
Plasmodium → esporozoítas (média de 20 por picada) 
Cerca de 15 a 45h o plasmodium não se encontra mais 
na circulação (daí os raros eventos de transmissão por 
contato sanguíneo) 
Parasitas invadem os hepatócitos, transformando-se em 
estruturas arredondadas, chamadas de criptozoítas. 
Elas crescem e se reproduzem de forma assexuada → 
ciclo esquizogonia pré-eritrocítica (precede a fase de 
parasitismo sanguíneo e tem duração variável: seis dias, 
no caso de P. falciparum, oito dias no de P. vivax, nove 
dias no de P. ovale e 12 a 16 dias na evolução de P. 
malariae). 
Há o aparecimento de elementos “filhos”: merozoítas 
que são liberadas após o hepatócito parasitado 
(esquizonte) se romper. 
Muitos destes são fagocitados e destruídos pelas 
células de Kupffer. 
Outros sobrevivem, invadem as hemácias e dão início 
ao segundo ciclo de reprodução assexuada dos 
plasmódios: o ciclo hemático ou ciclo eritrocítico. 
Recaídas na malária P. vivox 
Costumam ocorrer meses após o primeiro ataque, 
correspondem ao ciclo pré-eritrocitário e se devem ao fato 
de alguns esporozoítas permanecem quiescentes no 
fígado durante todo esse tempo, sendo característica 
exclusiva da espécie. 
No sangue, o ciclo esquizogônico se repete em prazos 
regulares e característicos para cada espécie: 36 a 48 
horas para P. falciparum, 48 horas para P. vivax e P. 
ovale ou 72 horas para P. malariae, que se relacionam 
com o ritmo das crises febris em cada forma de malária. 
Há o aparecimento do trofozoíto imaturo, que possui 
preferência por sangue dos capilares profundos 
(vísceras), vistas raramente em sangue periférico 
(exceto nas infecções graves) 
Hemácias parasitadas possuem modificações da 
superfície (protuberâncias e moléculas de 
citoaderência→ aderência do GV às cels. endoteliais, 
para favorecer a permanência em vasos profundos de 
peq. calibre). 
Após um período de evolução da infecção, aparecem 
os gamontes ou gametócitos, que não se dividem, eles 
crescem e logo aparecem na circulação geral. 
Estes são retirados do sangue circulante por outros 
mosquitos e continuam o esquema de transmissão. 
Os gametócitos são encontrados nos exames de 
sangue, possuem longevidade de cerca de 60 dias. 
 
Difícil detecção 
Esporozoítas 
Criptozoítas 
Merozoítas 
Trofozoíto imaturo 
(Anel) 
Trofozoíto 
maduro 
Esquizonte 
Gametócitos 
MECANISMOS PATOGÊNICOS 
Acontece basicamente pelo rompimento de hemácias e 
sequestro de hemácias (P. falciparum → grave) 
A gravidade da malária varia devido a mecanismos 
ainda não bem esclarecidos, possuem evidência de 
relação com genes localizados no locus dos sistema 
principal de histocompatibilidade (MHC): 
Na África Ocidental encontrou-se correlação 
altamente significativa entre o alelo B53 (MHC 
classe I) e proteção contra malária cerebral ou 
anemia, o qual reduz de 40% o risco de 
sucumbir por essas patologias. 
O alelo DR1302 (MHC classe II) protege do 
mesmo modo contra a anemia, mas não contra 
a malária cerebral. 
Por sua vez, o gene de TNF, que apresenta 
polimorfismo, quando homozigoto para seu 
alelo TNF-2 aumenta o risco de malária cerebral 
e de sequelas neurológicas. 
De modo geral, a principal ação patogênica dos 
plasmódios é exercida pela anóxia (diminuição de 
oxigenação) de tecidos → redução da capacidade de 
transporte. 
Anóxia é devido a destruição intra e extra vascular das 
hemácias, rompimento dos merócitos ou rosáces 
(esquizontes rompidos) e destruição por macrófagos. 
A destruição por processo autoimune parece ser uma 
hipótese para explicar a anemia na malária, essa 
hipótese não teria relação com o grau de parasitismo, já 
que há casos de anemia mesmo quando a parasitemia 
já se tornou negativa. 
Há também, perturbações locais de fluxo sanguíneo e 
aumento da glicólise anaeróbica nos tecidos. 
Sequestro de hemácias: Na terçã maligna (p. 
falciparum), a aderência das hemácias parasitadas a 
outros eritrócitos e ao endotélio microvascular e 
vênulas pós-capilares do cérebro é facilitada pelas 
protrusões digitiformes e pela presença de antígenos 
(PfEMP-1, isto é, proteínas de membrana de eritrócitos 
infectados por P. falciparum”) 
Em conjunto com leucócitos e plaquetas, essas 
hemácias podem valsar obstrução de pequenos vasos 
→ anóxia tissular ou necrose isquêmica focal. 
A ação das citocinas ainda não é bem esclarecida, mas 
é evidenciado a relação positiva entre a concentração 
de TFN-alfa e os acessos febris. 
A produção de TNF-a pelos macrófagos ativados e de 
outros mediadores (como o IFN-y pelos linfócitos 
T/CD4+) é induzida, aparentemente, por substâncias 
liberadas com a ruptura das rosáceas (possivelmente, 
o glicosil-fosfatidil-inositol ou GPI), no fim de cada 
esquizogonia. 
A perda da consciência também está presente em 
casos mais graves da malária devido a produção de 
óxido nítrico (NO) a partir de arginina. 
Pode ser produzido por: NO-sintetase dependente de 
cálcio, operando nas sinapses e que dispõe de 
mecanismo auto-regulador; ou outra, mais importante 
em patologia, graças à NO-sintetase ativada por 
citocinas, que pode elevar o teor de NO até mil vezese 
prolongar sua ação → bloqueio de sinapses nervosas, 
síntese de DNA nos linfócitos (imunossupressão). 
Além disso, o parasita possui um elevado consumo de 
glicose, o que reduz o glicogênio hepático, do seu 
catabolismo resulta o lançamento na circulação do 
organismo hospedeiro ácido lático, hemozoína e 
detritos celulares residuais das merócitos e restos de 
hemácias destruídas. 
Há redução do CO2 devido a neutralização do ácido 
lático. Nas infecções mais graves isso pode levar a 
redução do pH sanguíneo. 
O acúmulo de hemozoína nos tecidos, principalmente 
nas formas crónicas da malária, leva a uma 
pigmentação escura dos órgãos, especialmente 
daqueles mais ricos em elementos do SFM (Sistema 
Fagocitário Mononuclear) ou daqueles que, como o 
encéfalo, revelam facilmente a pigmentação malárica, 
devido à sua cor própria. 
A hemoglobina das hemácias destruídas, que não foi 
metabolizada pelos plasmódios, é transformada em 
bilirrubina e excretada pelo fígado, voltando o Fe ao seu 
pool de reserva. 
Hipoglicemia pode estar presente (infecções por P. 
falciparum) em formas graves ou em mulheres que 
tiveram filhos recentemente. 
Importante citar: os antígenos maláricos solúveis 
encontram-se no sangue durante as infecções e nas 
primeiras semanas depois da cura. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Deve-se suspeitar de malária em pacientes com 
qualquer doença febril se eles tiveram exposição a uma 
região onde a malária é endêmica 
Cada plasmodium causará um tipo específico que se 
assemelham em alguns aspectos dificultando o 
diagnóstico clínico de qual é o parasito de 
sintomatologia. 
 falciparum → terçã maligna (48h de intervalo) 
 vivax → terçã benigna (48h ou 3d de intervalo) 
 malarie → quartã (72h de intervalo) 
Segundo o livro de parasitologia de Rey 4ª edição: o 
acesso malárico possui três fases definidas 
1º Calafrios, paciente relata sensação subjetiva 
de frio (uso de cobertores). 
Geralmente fica pálido, cianótico e 
apresenta bater de dentes. 
Pulsos se tornam rápidos e finos, 
podendo aparecer náuseas e vômitos. 
2º Após 15min, o frio passa e o paciente relata 
sensação de calor e cefaleia intensa. 
Temperatura alcança 39 a 40ºC. 
Pulso cheio e amplo 
Pele fica quente e seca 
Delírio (incomum) 
3º Após 2-4 horas (ou mais), quadro marcado 
por sudorese, queda da temp., cessar da dor de 
cabeça e sensação de alívio. 
Como resíduo da crise, o doente pode manifestar certo 
grau de fadiga ou, então, recuperar-se totalmente. 
Então o ciclo eritrocitário inicia-se novamente. 
LEMBRAR: intervalo sem febre depende do tipo de 
plasmodium (dia sim, dia não, no caso de infecção por 
P. vivax ou P. ovale, e a cada 72 horas nas infecções 
por P. malariae) 
Malária não complicada 
Começa com sintomas inespecíficos: 
Taquicardia Taquipneia 
Calafrios Mal-estar 
Fadiga Sudorese 
Cefaleia Tosse 
Anorexia Nauseas 
Artralgia Mialgia 
Vômito Diarreia 
 
 
Os achados físicos podem incluir: 
▪ Anemia 
A anemia é comum entre crianças pequenas 
em áreas endêmicas e muitas vezes é devido a 
múltiplas causas além da malária (incluindo 
ferro e outras deficiências nutricionais). 
▪ Icterícia 
▪ Esplenomegalia 
O aumento esplênico é um achado frequente 
entre indivíduos saudáveis em áreas 
endêmicas, ocorrendo devido a: 
• Excesso de eliminação de GV 
• Infecções repetidas da malária 
• Outras infecções 
O baço muitas vezes encolhe devido a infartos 
após múltiplas exposições à malária, de modo 
que não é palpável. 
A malária não complicada pode ocorrer com qualquer 
espécie de Plasmodium. Embora a malária falciparum 
seja a mais virulenta, muitas vezes não é possível 
determinar a espécie de infecção por malária apenas 
com base clínica 
Característica por tipo de plasmódio 
P. vivax e P. ovale – estágio hepático adormecido 
chamado hipnozoíto. 
P. vivax – náusea, vômito, febre alta, calafrios e mialgia. 
Os sintomas geralmente desaparecem rapidamente 
com o tratamento, mas podem persistir por vários dias. 
Sem tratamento imediato, pode ocorrer 
progressão para manifestações graves, 
incluindo anemia, coagulação intravascular 
disseminada, trombocitopenia e lesão 
pulmonar aguda. 
Instabilidade hemodinâmica, insuficiência 
hepática, insuficiência renal e coma também 
foram descritos. A ruptura ou infarto 
esplênico é uma complicação incomum, mas 
séria, da infecção por P. vivax. Altas taxas de 
sepse em pacientes com P. vivax malária foram 
relatadas. 
P. ovale – embora têm sido associado a casos de 
Ruptura esplênica, trombocitopenia e coagulação 
intravascular disseminada na literatura, são eventos 
incomuns devido às rarasinfecções por esse 
plasmodium. 
P. malarie – doença relativamente leve com 
parasitemia relativamente baixa. No entanto, a infecção 
assintomática de baixo nível pode persistir por meses 
ou anos e a anemia associada pode ser grave e resultar 
em mortalidade significativa. 
A infecção crônica tem sido associada à 
síndrome nefrótica devido a uma nefropatia 
mista de imunoglobulina (Ig)M e IgG. 
A febre costuma ocorrer em intervalos irregulares no 
início das infecções (podendo ser superior a 40ºC) e 
pode ocorrer em conjunto com taquicardia e/ou delírio. 
Convulsões febris podem ocorrer entre crianças no 
cenário de malária devido a qualquer espécie. No 
entanto, convulsões generalizadas estão associadas ao 
falciparum e podem anunciar o desenvolvimento de 
malária cerebral. 
Malária grave (P. falciparum) 
Muitos dos achados clínicos são o resultado de 
hemácias parasitadas (e não parasitadas) aderindo a 
pequenos vasos sanguíneos ("citoaderência") 
causando pequenos infartos, extravasamento capilar e 
disfunção orgânica; estes incluem o seguinte: 
Consciência alterada com ou sem convulsões 
Desconforto respiratório ou SDRA 
Colapso circulatório 
Acidose metabólica 
Insuficiência renal, hemoglobina (“febre da água 
negra”) 
Insuficiência hepática 
Coagulopatia com ou sem coagulação intravascular 
disseminada 
Anemia grave ou hemólise intravascular maciça 
Hipoglicemia 
Os achados físicos podem incluir: 
Palidez Petéquias 
Icterícia Hepato e/ou 
esplenomegalia 
A ruptura esplênica foi descrita. 
A avaliação diagnóstica pode demonstrar o seguinte: 
▪ Parasitemia ≥ 4 a 10% 
▪ Anemia 
▪ Trombocitopenia 
▪ Coagulopatia 
▪ Transaminases elevadas 
▪ BUN/creatinina elevados 
▪ Acidose 
▪ Hipoglicemia 
A trombocitopenia tem sido associada ao aumento do 
risco de morte por malária falciparum ou vivax, 
particularmente no cenário de anemia grave 
concomitante 
As manifestações variam de acordo com a idade e 
geografia: 
Malária endêmica → crianças e gestantes mais 
afetados, crianças mais velhas e adultos parecem ter 
certa imunidade a malária febril, não a infecção. 
As complicações mais graves são por P. falciparum, 
mas pacientes graves de malária P. vivax podem 
manifestar complicações pulmonares e SDRA. 
Malária cerebral 
A gravidade depende de diversos fatores (virulência do 
parasita, resposta imune e tempo entre o início dos 
sintomas e início do tratamento) 
Apresenta comprometimento da consciência, delírio 
e/ou convulsões. Além disso podem aparecer 
hemorragias retinianas. 
Os sinais de malária cerebral devem ser avaliados e 
tratados prontamente, pois a malária cerebral pode 
progredir rapidamente para coma e morte. Se não for 
tratada, a malária cerebral é quase universalmente fatal; 
com o tratamento, a mortalidade é de 15 a 20 por cento 
COMPLICAÇÕES: 
Hipoglicemia – comum, apresentam sudorese, 
taquicardia, comprometimento neurológico. Sendo 
associada a um mau prognóstico (crianças e gestantes). 
Deve-se: 
▪ Gliconeogênese hepática diminuída 
▪ Depleção de estoques de glicogênio hepático 
▪ Aumento do consumo de glicose pelo 
hospedeiro 
▪ Hiperinsulinemia induzida por quinina 
Acidose – importante causa de morte na malária grave. 
Tem prognóstico ruim. Deve-se: 
▪ Glicólise anaeróbica em tecidos do hospedeiro 
▪ Produção de lactato do parasita 
▪ Hipovolemia 
▪ Depuração de lactato hepática e insuficiência 
renal 
Insuficiência renal – comum em adultos com malária 
falciparum. Ainda possui uma patogênese incerta, que 
pode ser devido ao sequestro de eritrócitos → interfere 
na microcirculação renal. 
Edema pulmonar não cardiogênico – é observado em 
adultos com malária falciparum grave. Pode estar 
relacionada ao sequestro de eritrócitos parasitados nos 
pulmões e/ou vazamento induzido por citocinas da 
vasculatura pulmonar. 
Anomalias hematológicas – anemia leve a moderada 
(grave por P. falciparum). Deve-se: 
▪ Hemólise das hemácias parasitadas 
▪ Diminuição da sobrevivência de eritrócitos 
▪ Infecções repetidas e tratamentos ineficazes 
Disfunção hepática – icterícia leve a grave (por 
hemólise). Ocorre lesão de hepatócitos e colestase 
(dificuldade da bile em fluir pelo fígado) → queda na 
eficácia de função → tentativa de compensação 
fisiológica → hepatomegalia. 
Infeções concomitantes – depende dos locais 
Infecção bacteriana: septicemia pode 
complicar a malária grave, particularmente em 
crianças; em áreas endêmicas, Salmonela tem 
sido associada a infecções por P. falciparum. 
HIV: Ambas as condições induzem 
imunodepressão medicamentosa por células. 
A infecção pelo HIV está associada ao aumento 
da suscetibilidade à malária, maior parasitemia 
e aumento do risco de infecção recorrente da 
malária. 
Comparação: Criança x Adultos 
Convulsões e anemia grave são mais comuns em 
crianças, enquanto hiperparasitemia, insuficiência renal 
aguda e icterícia são mais comuns em adultos 
Malária cerebral (com coma), choque, acidose e parada 
respiratória podem ocorrer em qualquer idade 
Malária grave em gestantes 
Pode levar a morte materna, aborto ou morte fetal. 
Aumento da imunodepressão natural durante a 
gestação facilita casos mais graves de infecção. 
A placenta é o local preferencial para sequestro de 
hemácia e desenvolvimento do parasita, levando a 
falência e sofrimento fetal. 
Pode aparecer, hipoglicemia, comportamento anormal, 
sudorese ou perda repentina da consciência. (Nestes 
casos, as pacientes respondem logo à dextrose 
hipertônica endovenosa (20 a 50 ml da solução de 
dextrose a 50%) ou ao glucagon parenteral (0,5 a 1,0 
mg). 
Outro risco importante, sobretudo depois do parto, é o 
edema pulmonar agudo, cuja etiologia não está 
esclarecida. 
Febre hemoglobinúrica 
Complicação rara da terçã benigna (P. vivox) 
especialmente em casos tratados com quinina. A 
primaquina também pode ajudar a desencadear o 
processo em pacientes com deficiência de glicose-6-
fosfato-desidrogenase (G6PD) nas hemácias. 
Caracteriza-se pelo aparecimento de crises hemolíticas 
de intensidade e frequência variáveis. Os sintomas são 
os de uma hemólise intravascular aguda, com 
hemoglobinúria, febre, prostração e, mesmo, choque. A 
anemia instala-se rapidamente, com icterícia ligeira. 
 
 
Nefropatias maláricas e Síndrome da esplenomegalia 
hiper-reativa à malária 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
Ref:. Ações de Controle da Malária – Manual para 
Profissionais de Saúde na Atenção Básica 2005 
Diagnóstico epidemiológico 
Investigar: 
 área de procedência do caso; 
 existência de casos na região; 
 tempo de permanência na área endêmica. 
Diagnóstico clínico 
Em situações de EPIDEMIA e em áreas de difícil 
acesso da população aos serviços de saúde, indivíduos 
com febre são considerados portadores de malária. 
São sintomas inespecíficos, portanto, o elemento 
fundamental no diagnóstico clínico da malária, tanto nas 
áreas endêmicas como nas não-endêmicas, é sempre 
pensar na possibilidade da doença. 
Investigar: 
 Transfusões de sangue 
 Uso compartilhado de agulhas/seringas 
O diagnóstico clínico é baseado nas manifestações 
clínicas da doença associado aos achados 
epidemiológicos. Contudo, o diagnóstico de certeza da 
malária é laboratorial. 
Diagnóstico laboratorial 
Exames específicos: 
 Gota espessa (padrão ouro) 
o Por meio da punção digital é feita a coleta 
de sangue e depois é distribuído em lâmina 
de vidro, sendo realizada coloração e 
leitura por microscópio 
o Visualização do parasito → identificar a 
espécie e o estágio de desenvolvimento. 
▪ LEMBRAR: nos P. falciparum não é 
encontrado os trofozoítos 
(sequestro de hemácias) 
o O exame da gota espessa deve ser de 100 
campos microscópicos examinados com 
aumento de 600 a 700 vezes, o que 
equivale a 0,25ml de sangue. 
o A avaliação da parasitemia pode ser 
expressa semiqualitativamente em 
“cruzes” ou quantitativamente em mm3, 
conforme quadro a seguir. 
Esplenomegalia persistente e pronunciada 
Linfocitose sinusoidal hepática 
Elevação exageradados níveis de IgM. 
 
 Esfregaço sanguíneo 
o O diagnóstico parasitológico da malária 
pelo esfregaço sanguíneo tem a vantagem 
de facilitar a identificação da espécie por 
permitir maior detalhe da morfologia dos 
plasmódios, mas, por outro lado, em 
baixas parasitemias, há uma redução da 
sua sensibilidade cerca de dez vezes, se 
comparado à gota espessa. 
 Imunotestes 
o Também chamado de testes rápidos, os 
imunotestes para diagnóstico de malária 
vêm sendo amplamente avaliados. 
o Teste com vantagem para capturar 
antígenos de P. falciparum e não P. 
falciparum. 
o É um teste baseado em fitas de detecção 
por imunocromatografia, o qual utiliza 
anticorpos monoclonais e policlonais, 
marcados com ouro e dirigidos contra a 
enzima desidrogenase do lactato 
específica do parasito (pDHL) presente no 
sangue total do paciente. 
o É um método bastante rápido, de fácil 
manuseio e que, dependendo de seus 
resultados, poderá ser aplicado no campo 
quando indicado, levando-se em 
consideração o seu custo benefício. 
Exames inespecíficos 
 Hemograma 
o Anemia é comum (geralmente 
normocítica e normocrômica) 
o Leucopenia pode estar presente, mas 
os leucócitos podem também se 
apresentar sem alterações. 
o Leucocitose pode ocorrer 
eventualmente, pela depressão 
imunitária → infecção concormitante 
o Plaquetas em geral estão diminuídas 
(na malária falciparum é possível 
encontrar trombocitopenias inferiores 
a 20.000 plaquetas/mm3 de sangue) 
 PCR 
 Alterações biológicas 
o Elevação da uréia, da creatinina, das 
bilirrubinas e das enzimas, por 
exemplo, aminotransferases 
(transaminases), 5’-nucleotidase e 
gama-transpeptidase (GAMA-GT). 
o Os pacientes mais graves estão 
acidóticos, com baixa concentração 
de bicarbonato e baixo pH 
plasmático nos capilares. 
o As alterações hidroeletrolíticas (sódio, 
potássio, cloro, cálcio e fósforo) variam. 
o As concentrações de ácido láctico no 
sangue e no líquido cefalorraquidiano 
são altas tanto nos adultos como nas 
crianças. 
Diagnósticos diferenciais 
Dengue: pode causar mal-estar, dor de cabeça, fadiga, 
desconforto abdominal e dores musculares associadas 
à febre. A mialgia devido à dengue é geralmente 
mais grave. O diagnóstico é estabelecido com 
sorologia 
Chikungunya: assemelha à dengue, mas é mais leve 
e autolimitada, muitas vezes com erupções cutâneas. 
O diagnóstico é estabelecido por sorologia 
Meningite: a dor de cabeça com rigidez de nuca ou 
fotofobia (meningite bacteriana ou viral). A malária não 
está associada a erupção cutânea (ao contrário da 
septicemia meningocócica). O diagnóstico de 
meningite bacteriana é estabelecido por punção 
lombar e cultura. 
Pneumonia: manifestações incluem febre, tosse, 
dispneia e produção de escarro. Pacientes com 
pneumonia podem ter retrações intercostais e outros 
sinais de respiração difícil. O diagnóstico é de 
pneumonia estabelecido por radiografia de tórax e 
cultura de escarro. 
Sepse por bacteremia: pode apresentar febre, 
taquicardia e alteração do estado mental; diagnóstico 
requer hemocultura 
Febre tifoide: eventos incluem febre, bradicardia, dor 
abdominal e erupção cutânea. O diagnóstico é 
estabelecido por fezes e/ou hemocultura. 
Leptospirose: aparece febre, calafrios, mialgia e dor 
de cabeça. A mialgia da leptospirose é geralmente mais 
grave; A leptospirose também pode estar associada a 
hemorragias petequiais na pele ou nas mucosas. O 
diagnóstico é estabelecido por testes sorológicos. 
Febre hemorrágica viral: associada a febre, mal-
estar e sintomas sistêmicos. Pode estar associada a 
hemorragias petequiais na pele ou nas mucosas; 
isso ocorre na malária grave apenas RARAMENTE. O 
diagnóstico é estabelecido por imunoensaio ou teste 
de ácido nucleico. 
 
 
 
 
TRATAMENTO para P. vivax e P. ovale 
Cloroquina VO por 3 dias + Primaquina VO por 7 dias. 
A droga de escolha é a CLOROQUINA por via oral. 
Tanto crianças quanto adultos devem receber uma 
dose total de 25mg/kg, administrada no transcorrer de 
três dias. 
Importante 
Um regime farmacocineticamente adequado 
consiste em administrar uma dose inicial de 10 
mg/kg, seguida de 5 mg/kg seis a oito horas após e 5 
mg/kg em cada um dos dois dias seguintes. 
Outro regime mais prático, utilizado em muitas áreas, 
consiste em 10 mg/kg no primeiro dia, seguida de 7,5 
mg/kg no segundo e terceiro dias. 
 
Cloroquina geralmente é bem tolerada e pode ser 
usada na gestação → sua toxicidade ocular não é 
problema na terapia antimalárica, pois o tempo de 
tratamento é extremamente curto. 
MA (resumido): A cloroquina ataca os esquizontes 
eritrocitários, revertendo a parasitemia. Entretanto, não 
é eficaz contra os hipnozoítas hepáticos. 
Pode haver (extremamente raro no BRASIL) 
P. vivax resistente a 4-aminoquinoleínas (cloroquina 
e amodiaquina). 
 
Para os pacientes que não toleram a terapia via oral, 
indica-se a cloroquina venosa, feita cuidadosamente na 
dose de 5 mg/kg diluídos em 500 ml de soro glicosado 
ou fisiológico, administrados em 4-6h. 
Para combater hipnozoítas: associar a primaquina 
(por via oral, na dose de 0,50 mg/kg de peso, 
diariamente, durante sete dias) 
TRATAMENTO para P. falciparum 
Cloroquina passou a ser ineficaz contra a maioria das 
cepas de P. falciparum. 
 Forma não grave 
Primeira escolha 
Artemeter + lumefantrina VO por 3 dias 
OU 
Artesunato + metfloquina VO por 3 dias 
 
Segunda escolha 
Sulfato de quinino VO por 3 dias 
+ 
Doxiciclina VO por 5 dias 
+ 
Primaquina VO dose única no sexto dia 
MA: derivados da artemisinina são capazes de inibir a 
enzima adenosina-trifosfatase de cálcio, que é essencial 
para o metabolismo do parasito. 
Curiosidade 
O Atovaquone-Proguanil (Malarone) é uma droga 
nova liberada nos EUA, Europa e alguns países da 
Ásia para o tratamento da malária não complicada 
por P. falciparum em adultos (e também para 
quimioprofilaxia). Diversos estudos têm mostrado 
uma eficácia > 95% sem efeitos adversos 
significativos. Porém, esta droga ainda não se 
encontra disponível no Brasil. 
 
Não deve ser usada em crianças com menos de 15 kg, 
pacientes com distúrbios de condução cardíaca, 
distúrbios psiquiátricos ou epilepsia. 
 Forma grave 
O objetivo é a negativação da parasitemia o mais rápido 
possível. 
Com este intuito, as drogas de primeira escolha são os 
derivados da artemisinina para uso parenteral 
Primeira escolha: 
- Artemeter IM: Se o paciente estiver em condições de 
deglutir, a dose diária pode ser administrada em 
comprimidos, por via oral. 
Segunda escolha: 
- Quinina EV (dose de ataque e dose de manutenção 
após 8h e repetir 8-8h → até paciente conseguir deglutir 
→ utiliza-se comp. 8-8h por 7 dias) + Clindamicina EV 
(infundida em gotas por 7 dias, se puder deglutir → 
comp) 
Obs.: esquema para adultos e gestantes no primeiro 
trimestre. Em crianças com idade inferior a um mês é 
administrado APERNAS o quinino (clindamicina não 
pode ser usada nesta faixa etária) 
Suporte: 
Reposição de glicose, já que a hipoglicemia é bastante 
frequente tanto pela forma grave da malária quanto pelo 
uso de quinino. 
A anemia grave sintomática, geralmente com Ht < 20% 
ou Hb < 5,0 g/dl, deve ser tratada com reposição de 
concentrados de hemácia. 
Hidratação venosa com reposição eletrolítica é 
importante, mas deve-se ter o cuidado de evitar a hiper-
hidratação, para não agravar uma possível malária 
pulmonar ou renal intrínseca. 
Insuficiência renal oligúrica pode ser inicialmente 
abordada com uma prova de volume, seguida pela 
administração de diuréticos de alça (diálise em casos 
graves). 
A ventilação mecânica está geralmente indicada nos 
pacientes com malária pulmonar. 
Para a malária cerebral, as medidas convencionais de 
“proteção cerebral” são fundamentais: 
anticonvulsivantes, tratamento agressivo da 
hipertermia e da hipoglicemia, correção de 
distúrbios eletrolíticos, sedação adequada, decúbito 
a 30º etc. 
TRATAMENTO para P. malariae 
Utiliza-se cloroquina VO por três dias, já que nãohá 
hipnozoítas hepáticas 
QUIMIOPROFILAXIA 
 
 
Extra 
DIPIRONA - JC 
ICTERÍCIA - AC 
VALORES DE HEMOGRAMA - LD 
Ref. EXTRAS: 
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia prático 
de tratamento da malária no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância 
Epidemiológica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2010. 
Lopes, AC et al. Tratado de Clínica Médica. 3ª ed. São Paulo: Roca, 2016. 
Lopez, FA.; Campos Jr, D. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 3a ed. São Paulo: Manole, 2014.